Хирургическое лечение больных раком п

Рак - это название группы однородных заболеваний, при которых клетки начинают безостановочное деление, изменяя вид и функции органов (или тканей). Часто при раке атипичные клетки растут, образуя твердую (солидную) опухоль, в других случаях (при лейкозах, миеломной болезни) - патологические клетки распространяются по организму без формирования такой структуры. Если имеется солидная опухоль, то хирургическое вмешательство - основной способ лечения.

Виды хирургических операций в лечении рака

Основной способ - это удаление измененных тканей режущим хирургическим инструментом - скальпелем. Им можно рассекать кожу, мышцы, фасции и удалять измененные ткани. Все операции проводят с анестезией.

Иногда используются другие хирургические методы, которые не предполагают разрезов инструментом:

• Криохирургия (иногда говорят "криотерапия") - это замораживание жидким азотом или аргоном. Метод применяют при предраковых новообразованиях шейки матки, при ретинобластоме ранней стадии.
• Лазерная хирургия, когда для рассечения тканей используют мощные световые лучи. Лазерный луч фокусируют на небольшом участке ткани, что особенно важно при операциях, требующих большой точности. Лазерное удаление проводят при наличии хорошего доступа к опухоли, если она расположена на поверхности тела или внутри некоторых полых органов - например, при раке пищевода.
• Гипертермия - относительно новый метод, при котором на опухоль воздействуют очень высокой температурой. Такое нагревание повреждает раковые клетки, которые при этом или погибают, или становятся более чувствительными к воздействию других методов лечения, например, химиотерапии или лучевой терапии. К этому способу относят радиочастотную абляцию, которая позволяет достичь высоких температур. Из-за новизны метод не слишком широко доступен, его возможности еще продолжают изучать в клинических исследованиях: при проведении экспериментальных операций по удалению рака прямой кишки, мозга, легких, органов шеи, желчного пузыря, печени.
• Фотодинамическая терапия (ФДТ) проводится с применением специальных препаратов - фотосенсибилизаторов. После введения этого фотосенсибилизирующего вещества, например, порфимера натрия, опухоль облучают светом с определенной длиной волны, что вызывает активное выделение кислорода и гибель атипичных клеток. Кроме прямого повреждающего действия, ФДТ уничтожает кровеносные сосуды, питающие опухоль и стимулирует иммунную систему. Такой способ применяют при хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого.

Варианты хирургического вмешательства в зависимости от объема удаляемой опухолевой ткани:

• Радикальные операции. В этом случае есть техническая возможность удалить всю измененную раком ткань, тем самым добиться полного излечения. Показания к хирургическому лечению рака определяют индивидуально, обычно операция успешна при небольших размерах опухоли и отсутствии ее прорастания в соседние органы. Иногда даже в этом случае после хирургического лечения проводят дополнительное лечение. Так, хирургическое лечение рака поджелудочной железы дополняется 6-месячным курсом химиотерапии для того, чтобы снизить риск рецидива.
• Паллиативные операции. Они не излечивают пациента от рака, но проводятся для улучшения состояния. Например, если опухоль проросла в соседние органы, удаление всех раковых клеток может привести к повреждению этого органов. В этом случае опухоль удаляется частично, для уменьшения боли или для уменьшения других симптомов.
• Диагностические операции. Выполняются они, если другие методы не позволяют полностью диагностировать состояние инструментальными и лабораторными методами. Эти операции относятся к малоинвазивной хирургии, обычно проводится лапароскопия, т.е. введение специальных миниатюрных инструментов через небольшие разрезы.

Во время хирургических операций по удалению рака врачи придерживаются методов, которые не позволяют опухолевым клеткам распределяться по зоне вмешательства.

Абластика

Метод работы в операционной ране, который не позволяет опухолевым клеткам распространяться по сосудам и соседним тканям. Для этого используется лазерное излучение, операционное поле отграничивается от здоровых тканей специальным операционным материалом, после удаления опухоли оперирующие хирурги проводят смену перчаток.

Антибластика

Этот метод подразумевает максимальное удаление злокачественных клеток в операционной ране. Для этого рану обрабатывают противоопухолевыми препаратами, жидкостями со свойствами коагулировать белок, проводят лучевую обработку места операции.

Противопоказания к хирургическому лечению рака

В каждом конкретном случае вопрос о необходимости и возможности хирургического вмешательства решают несколько специалистов, включая хирургов-онкологов, анестезиологов, терапевта и специалиста по химиотерапии. Обычно операцию не проводят, если вреда от ее проведения будет больше, чем пользы или если есть более эффективные консервативные методы лечения.

Выживаемость после онкологических операций

Прогноз зависит от:

• объема операции
• стадии заболевания
• наличия отдаленных метастазов
• возраста
• общего состояния здоровья (наличия сопутствующих заболеваний)

Ошибки и осложнения при хирургических операциях по поводу рака

Онкохирурги - высококвалифицированные специалисты, которые делают все возможное, чтобы предотвратить проблемы во время и после операции. Так как операции при онкологических заболеваниях очень часто требуют длительного наркоза, подразумевают удаление большого участка органа или ткани, то высок риск развития осложнений, как во время хирургического вмешательства,так и после.

• Инфекционные осложнения. Из-за неправильного или бесконтрольного применения антибиотиков в течение жизни у пациента может быть резистентность (нечувствительность) к лечению определенными препаратами. В настоящее время это актуальная проблема, поэтому важно четко следовать указаниям врача относительно длительности приема и дозировки антибиотиков.
• Кровопотеря во время онкологических операций и так достаточно велика (из-за большого объема вмешательства), но может быть кровотечение из поврежденного кровеносного сосуда при удалении проросшей в его стенку опухоли.
• Повреждение близлежащих тканей. Иногда во время операции оказывается, что объем поражения гораздо больше предполагаемого. Хирург стремится удалить как можно больше измененной ткани для проведения радикальной операции и при этом затрагивает соседние органы.
• Послеоперационные боли в той или иной степени испытывают все пациенты. Порог чувствительности к ней разный, поэтому для снятия (или значительного уменьшения) болевого синдрома применяют разные методы.

Во время проведения операции часто выполняют экстренное (внутриоперационное) исследование удаленных тканей и на основании полученных результатов решают вопрос об объеме операции (например, об удалении регионарных лимфоузлов при раке молочной железы). Конечно, тщательное исследование затем проводят и после операции, и в некоторых случаях получают дополнительные данные, меняющие дальнейшую тактику ведения больного и даже прогноз.

Распространенные онкологические операции

Отражают общую статистику по заболеваемости раком. 5 самых распространенных злокачественных новообразований

• рак молочной железы
• рак толстой и прямой кишки
• рак легких
• рак шейки матки
• рак желудка

• рак легких
• рак предстательной железы
• колоректальный рак
• рак желудка
• рак печени

Соответственно, чаще всего проводят хирургическое лечение рака молочной железы (удаление участка железы или модифицированная радикальная мастэктомия, т.е. полное удаление железы с последующей реконструкцией) и оперативное лечение рака легких и предстательной железы.

Выбор метода операции зависит от стадии заболевания, операция в более тяжелых стадиях дополняется проведением химиотерапии, лучевой терапии или других методов. Также во время операции проводят удаление измененных близлежащих тканей и удаление регионарных лимфоузлов для предотвращения метастазирования опухоли.

Хирургическое лечение колоректального рака

Проводят хирургическую резекцию участка, пораженного раком и удаление регионарных лимфатических узлов.

При операциях по удалению рака ободочной кишки применяют лапароскопический способ, т.е. без широкого доступа в брюшную полость.

Операция по удалению рака прямой кишки

При раке прямой кишки возможны несколько типов хирургической помощи:

• Если опухоль небольшая и не проникает в стенку кишки, проводят иссечение измененных тканей.
• Резекция. При прорастании в стенку кишки удаляется участок кишки, врач может иссекать ткань между кишкой и передней брюшной стенкой.
• Радиочастотная абляция, когда в кишку вводят зонд с электродами и проводят деструкцию рака.
• Криохирургическое лечение.
• Вывод стомы. При обширном разрастании опухоли удаляют не только кишку, но и пораженные органы малого таза. При невозможности анастомоза, т.е. соединения участков органа, здоровый участок кишки выводят на переднюю брюшную стенку. Затем, после восстановления пациента, возможна реконструктивная операция с удалением стомы.

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей остается доминирующим, хотя его отдаленные результаты можно считать удовлетворительными лишь в I-II стадии заболевания, а в остальных — операция рассматривается как обязательный компонент специального лечения.

Совершенствование хирургической техники, достижения анестезиологии и реаниматологии, фармакологии и терапии позволили достичь значительного прогресса в хирургической онкологии и значительно уменьшить противопоказания к оперативному лечению.

И вместе с тем, опасность возникновения осложнений не должна заставлять забывать, что злокачественная опухоль есть заболевание с абсолютно смертельным исходом, а, значит, необходимо еще шире ставить показания к выполнению операций.

Так как многие онкологические операции обширны, функционально неблагоприятны (ампутация конечности, мастэктомия, экстирпация прямой кишки), то обязательным является морфологическое подтверждение наличия злокачественной опухоли до оперативного вмешательства.

Классификация хирургических вмешательств

Хирургическое вмешательство в зависимости от степени распространения опухолевого процесса, объема и характера операции может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим (рис. 9.3).

Рис. 9.3. Виды оперативных вмешательств, применяемых в онкологии.

К ним относятся такие операции, при которых полностью удаляется опухоль и/ипи все видимые опухолевые очаги вместе с пораженным органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования при отсутствии клинически диагностируемых отдаленных метастазов.

Вместе с тем, операции при III-IV стадии рака, даже если удалены все обнаруженные опухолевые очаги, относятся к условно-радикальным, требующим дополнительного химиолучевого воздействия.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от общехирургических объемом удаляемых органов и тканей, обязательным удалением регионарых лимфоузлов (лимфодиссекция) и зачастую калечащими характером с выраженными функциональными нарушениями в послеоперационном периоде. В свою очередь радикальные операции подразделяются на ряд вариантов.

В хирургической онкологии для всех локализаций злокачественных опухолей разработаны стандартные хирургические операции, предусматривающие yдаление пораженного опухолью органа или его части одним блоком вместе с регионарным лимфатическим аппаратом.

То есть типовая операция — это тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного, радикализма. Причем главным критерием стандартности является выполняемый объем лимфодиссекции, а не удаляемый объем пораженного органа. Типовые радикальные хирургические вмешательства выдержали испытание временем и являются основной базой для практикующих онкологов.

Стремление к максимальному радикализму, как правило, сопряжено с удалением большей части или всего пораженного органа, а также вовлеченных в процесс окружающих тканей и органов.

Поэтому в онкологии существует понятие комбинированной радикальной операции. К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль.

Применение комбинированных операций оправдано в тех случаях, когда имеется только распространение опухоли на соседние анатомические структуры, но нет отдаленных метастазов. В настоящее время подобного типа операции совершенствуются и активно внедряются в клиническую практику.

Современное анестезиологическое обеспечение, достижения химиолучевого, иммуно- и гормонального, а также и других видов дополнительного лечения позволяют с успехом осуществлять эти обширные операции и получать отдаленные результаты лечения, достоверно лучшие, чем при консервативных методах терапии.

Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей вынужденно (в связи с юкстарегионарным, метастазированием) или включают дополнительные (за пределами стандартных) группы лимфатических узлов.

Вследствие такого подхода границы резекции органа и главным образом — лимфодиссекции, оказываются значительно шире типичных схем. Расширенные операции, как правило, дополняются адъювантной противоопухолевой терапией.

На уровне современных знаний и достижений в онкологии, но главным образом в связи с развитием методов микрохирургической аутотрансплантации, предусматривающих немедленную, после удаления опухоли, пластическую реконструкцию органа с восстановлением его функции, создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций.

В связи с этим появилась возможность, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, использовать в онкологии органосохраняющие и функциональнощадящие операции, отвечающие всем необходимым требованиям онкологического радикализма с минимальным функциональным ущербом [В.И. Чиссов, 1999].

К ним относятся, например, органосохраняющие операции на молочной железе, конечностях и т.д. не только в ранних стадиях, но даже при местно-распространенном опухолевом процессе и рецидивах новообразований. Наиболее оправданы такие операции при облигатных предраковых заболеваниях, карциноме in situ и при I стадии рака некоторых локализаций.

Под эти термином понимают одновременное удаление (радикальное или паллиативное) опухолей различных локализаций, или выполнение онкологической операции в сочетании с операцией по поводу общего заболевания.

По мере повышения качества анестезиологического обеспечения, возможностей сопроводительного лечения и оснащенности современными сшивающими и другими аппаратами, в онкологии будет неуклонно увеличиваться тенденция к выполнению симультанных операций.

Паллиативные операции подразумевают удаление первичной опухоли в объеме радикального вмешательства при наличии отдаленных или неудалимых регионарных метастазов с целью продления жизни больного и улучшения ее качества. При технической доступности и небольших размерах одновременно могут быть удалены и одиночные метастазы.

Следовательно, паллиативные хирургические вмешательства не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, в организме остаются определимые по локализации одиночные местно-регионарные опухолевые очаги или отдаленные метастазы, подлежащие затем специальной терапии.

Чаще всего показанием к паллиативной резекции служит угроза развития жизненно опасных или уже развившиеся осложнения. Так. например, при небольшом пилороантральном раке со стенозом, с метастазами в печени и лимфатических узлах за пределами регионарного лимфатического коллектора может оказаться более оправданным не наложение обходного гастроэнтероанастомоза, а резекция желудка.

В отдельных случаях при реальной угрозе развития жизненно опасных осложнений (например, перфорации или развитии профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа и т.д.) также оправдана паллиативная резекция.

Безусловно, в этих ситуациях должно быть чувство меры. Выдающийся онколог Б.Е. Петерсон (1976) указывал, что важным условием выполнения онкологических операций должен быть их минимальный риск.

К паллиативным операциям можно отнести также операции, выполняемые в плане комплексного лечения генерализованных форм гормонозависимых форм рака (например, овариэктомия, адреналэктомия, орхиэктомия). Операции такого рода позволяют приостановить рост, а во многих случаях добиться полного регресса очагов опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь больных на многие годы.

Циторедуктивные операции, как разновидность паллиативных операций, рассчитанные в последующем на применение дополнительных методов лечения, показаны при диссеминированных опухолях, чувствительных к лучевым и/или лекарственным методам лечения.

Такие операции оказались, в частности, вполне оправданными при раке яичников, семиноме яичка, распадающейся опухоли молочной железы, ниэкодифференцированных местно-распространенных, рецидивных и метастатических формах сарком мягких тканей, колоректальном раке и др.

В последние годы показания к циторедуктивным хирургическим вмешательствам расширяются, так как существенно возросли возможности дополнительных методов противоопухолевой терапии.

Симптоматические операции производятся чаще всего в неотложном и экстренном порядке и никакого вмешательства по ликвидации опухоли не предусматривают.

Они выполняются для восстановления жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей), нарушения которых обусловлены отдаленными метастазами или прорастанием опухоли (трахеостомия, гастростомия, гастроэнтеростомия, билиодигестивные анастомозы, наружные кишечные свищи, перевязка сосудов при кровотечениях и т.д.).

Симптоматические операции не продлевают продолжительность жизни, но улучшают ее качество.

Диагностические операции (типа лапаротомий, торакотомий) весьма распространены в онкологии. Они показаны, как заключительный этап диагностики, в случаях, когда исчерпаны все возможности уточнить диагноз иным путем, а также в целях получения материала для морфологической верификации диагноза.

Они также позволяют осуществить полноценную ревизию и наиболее объективно обосновать отказ от радикальной операции или перевести диагностическое вмешательство в лечебную хирургическую операцию.

В ходе диагностических оперативных вмешательств могут быть также решены вопросы целесообразности лекарственной и/или лучевой терапии при отказе от радикальной операции и обозначены клипированием границы полей облучения.

Цель таких операций — полное удаление остаточной опухоли после химиотерапии или лучевого лечения, когда во время первой операции опухоль была неоперабельной или удалена частично.

Second-look операции могут также применяться и как средство контроля эффективности проведенной противоопухолевой лечебной программы и при необходимости — ее коррекции.

Онкологические операции, как правило, являются достаточно травматичными, часто приводят к нарушению функции органов, сопровождаются существенными косметическими дефектами, чем значительно ухудшают качество жизни таких пациентов.

В последние годы, по мере улучшения результатов противорецидивного и противометастатического лечения, появились реальные предпосылки для выполнения в плане осуществления реабилитационной программы в широком смысле так называемых реабилитационных операций. Эти вмешательства направлены на максимальную социальную, психологическую, а подчас и трудовую адаптацию онкологических больных.

Разумеется, эти понятия условны и в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода, глубокого анализа и коллегиального решения.

Операбельность и резектабельность

Операбельность — это возможность выполнения вообще хирургического вмешательства конкретному больному. Операбельным или неоперабельным является пациент, а не опухоль. Оценка операбельности (неоперабельности) — это, по сути, решение вопроса о показаниях (противопоказаниях) к операции.

Операбельность как термин, основывается на распространенности опухоли и функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного.

Различают следующие виды операбельности: техническая — возможность удаления опухоли по условиям ее местного распространения; онкологическая — определяется отсутствием отдаленных метастазов; функциональная — определяется состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной систем организма, степенью метаболических расстройств.

В качестве показателя операбельность имеет также определенное значение и в оценке работы онкохирургических стационаров. Если рассчитать отношение (в %) количества оперированных больных к общему числу поступивших в данный стационар, то можно получить достаточно объективную характеристику его работы (в целом и по отдельным, нозологическим формам рака).

Очевидно, что чем выше показатель операбельности, тем выше хирургическая активность, тем выше уровень догоспитального обследования и, вероятно, уровень профессиональной подготовки сотрудников.

В тоже время, высокий уровень операбельности при низкой резектабельности свидетельствует о неоправданном расширении показаний к оперативному лечению и/или низком уровне дооперационного обследования, а возможно — и квалификации хирургов.

Резектабельность — это наличие технической возможности радикального или паллиативного удаления опухоли, что зависит от стадии процесса и общего состояния больного. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть подтверждена морфологическим (цитологическим или гистологическим) исследованием.

В тоже время, отношение (в %) числа радикально оперированных больных к общему числу оперированных больных с данным видом опухоли также может характеризовать работу конкретного хирургического онкологического стационара.

В заключение необходимо указать, что хирургические вмешательства при распространенных формах новообразований иногда трудно уложить в какую-либо определенную схему, так как невозможно в каждом конкретном случае предугадать особенности складывающейся клинической и жизненной ситуации.

В связи с этим перед хирургом возникает задача как можно правильнее оценить общее состояние больного, распространенность опухоли, характер ее роста, возможные интра- и послеоперационные осложнения с тем, чтобы избрать наиболее рациональный план и вид хирургического пособия.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Для лечения большинства злокачественных опухолей внутренних органов (рак желудка, легких, почек, толстой кишки) применяют в основном хирургический метод, так как всякая злокачественная опухоль в начале своего развития является местным процессом и удаление ее в разных стадиях — наиболее надежный способ излечения больного. В настоящее время хирургические методы лечения злокачественных опухолей хорошо разработаны и внедрены в практику. Нет ни одного органа, на котором не производились бы подобные операции. За последние годы успешно развивается хирургия легких, средостения, кардии желудка, мозга и т. д.

Наличие опухоли служит несомненным показанием к хирургическому лечению онкологического больного. Противопоказанием к радикальной операции является наличие отдаленных метастазов. Вторым противопоказанием к операции считается совокупность отягчающих состояние больного моментов: тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст, большие размеры опухоли, ее сложная локализация, вызывающая необходимость производить трудную операцию, т. е. все то, что можно объединить в понятие повышенного риска операции для больного, хотя каждый отдельно взятый признак (преклонный возраст, сопутствующие заболевания и т. д.) может не являться противопоказанием к радикальной операции.

Показания и противопоказания к радикальной операции должны ставиться строго индивидуально, только на основании объективных признаков. Отказ от оперативного лечения у онкологического больного должен быть хорошо аргументированным. Необоснованный отказ от операции часто лишает больного единственного средства реальной помощи. Хирург должен производить операции в случаях сомнительной операбельности, так как лапаротомия, торакотомия и другие вмешательства явятся последним диагностическим шагом, рассеивающим сомнения относительно возможности или невозможности выполнить операцию. Отказ от операции при сомнительной операбельности является грубой тактической ошибкой врача.

Хирургические операции по поводу злокачественных опухолей часто являются самыми сложными вмешательствами с большой степенью риска для жизни больного, поэтому для их выполнения необходимо специальное оснащение хирургического отделения. Такие операции, как гастрэктомия, пульмон- и лобэктомия, чресподвздошнобрюшная ампутация и пр., могут выполняться только в крупных хирургических стационарах. В настоящее время оперативное лечение многих онкологических больных включает в себя специальный послеоперационный уход, который можно обеспечить не в каждом хирургическом отделении.

Наряду с основными распространенными методами хирургии в онкологии довольно широко применяют методы электрохирургии. Эти операции производят при помощи аппарата хирургической диатермии. Активный электрод представляет собой нож, иглу и т. д„ а пассивный фиксируется на какой-либо части тела. Это принцип применения моноактивных электродов, когда действующим является один электрод. В последнее, время применяют биактивные электроды (действующими являются оба электрода). Электрохирургический метод обеспечивает абластичность операции в большей степени, чем обычный хирургический метод. Он бескровен, асептичен и уменьшает опасность диссеминации опухоли.

Электрохирургические операции применяют для сжигания опухоли, расположенной на поверхности тела или в органах, доступных вмешательству при эндоскопическом обследовании (шейка матки, мочевой пузырь, гортань и т. д.) и при обычных операциях для рассечения тканей (при операциях на органах брюшной полости и при раке молочной железы).

Онкологические операции проводят с соблюдением принципов абластики, т. е. оперирования в пределах здоровых тканей. Радикальная хирургическая операция по поводу злокачественной опухоли должна заключаться в удалении всего пораженного органа (молочная железа, матка и т. д.) или значительной части органа (желудок, кишка и т. д.) с обязательным удалением регионарного лимфатического аппарата. Удаление лимфатических узлов необходимо и в том случае, если опухоль мала и не определяется метастазов в лимфатических узлах. Детали оперативной техники и объем операции зависят от локализации опухоли в органе и от самого органа, пораженного опухолью.

Операции должны проходить с минимальной травматизацией тканей, особенно опухоли и лимфатических узлов. Разрез производят как можно дальше от опухоли; излишнее протирание, пальпация тканей, близлежащих к опухоли, способствуют диссеминации клеток.

Оперировать необходимо с учетов анатомического расположения лимфооттока. Если нет необходимости уточнять диагноз во время операции, недопустимо разрезать и пунктировать опухоль. Всегда нужно помнить, что в тканях, на вид совершенно здоровых, могут быть раковые клетки.

Всякая операция должна начинаться с тщательного осмотра, выяснения связи опухоли с соседними органами. До мобилизации органа обязательным и очень важным является оценка состояния регионарных лимфатических узлов. Приступая к радикальной операции, надо исключить наличие отдаленных метастазов. Пути метастазирования для разных опухолей специфичны. При операциях на органах брюшной полости обязательным является тщательный осмотр печени, забрюшинных лимфатических узлов брыжейки и у женщин яичников.

Отказ от радикальной операции должен базироваться на невозможности удалить опухоль с регионарными лимфатическими узлами в пределах здоровых тканей. При этом следует иметь в виду, что метастатические лимфатические узлы далеко не всегда можно определить их ощупыванием и осмотром. Плотными и малоподвижными лимфатические узлы могут быть и при воспалительных изменениях в них. Поэтому прежде чем отказываться от выполнения радикальной операции, необходимо произвести срочное гистологическое исследование лимфатических узлов.

Прорастание опухоли в соседние органы при раке желудка — в поджелудочную железу, поперечноободочную кишку и т. д., при раке легкого — в перикард, грудную стенку и т. д., при раке матки и яичников — в кишечную стенку и мочевой пузырь и т. д. не всегда является противопоказанием к радикальной операции. Удаление органа с опухолью и резекция соседних органов при отсутствии отдаленных метастазов дают не худшие результаты, чем простая резекция. Такие операции называют комбинированными.

Комбинированные операции следует выполнять в тех случаях, когда, кроме местного распространения опухоли, нет метастазов в лимфатических узлах и опухоль действительно является местной. Это говорит о благоприятной ситуации в организме больного, что препятствует генерализации процесса (наблюдается у больных с выраженными иммунозащитными реакциями). Такой благоприятной ситуацией хирург должен воспользоваться для выполнения операции, сопровождающейся вмешательством на нескольких органах.

Комбинированные операции более показаны при экзофитной форме роста опухоли и при дифференцированных гистологических типах. Они сопровождаются большим риском и должны выполняться в высококвалифицированных специализированных стационарах опытными хирургами. Однако при опухолях разных органов такие операции выполнимы не в одинаковой степени. Наибольшее распространение комбинированные операции получили при опухолях полости рта и шеи, органов брюшной полости и таза. При раке легкого и пищевода они применяются чрезвычайно редко, так как прорастание этих опухолей в соседние жизненно важные органы, как правило, знаменуют неоперабельность.

Например, при раке легкого резекция легкого с резекцией грудной стенки, резекцией диафрагмы мало оправдана, так как прорастание рака легкого в соседнее анатомическое образование часто идет параллельно с доклинической генерализацией процесса. Наоборот, при аденокарциноме желудка, проросшей в поперечноободочную кишку, левую долю печени без метастазов, оперативным лечением достигают хороших результатов. При опухолях, обладающих большой злокачественностью, комбинированные операции дают плохой результат.

От комбинированных операций следует отличать расширенные операции. Расширенной операцией в онкологии называют такую операцию, при которой расширяется граница резекции вплоть до полного удаления органа или расширяется граница удаления лимфатических барьеров. Расширенные операции производят с целью повышения радикализма операции или по вынужденным обстоятельствам, когда хирург стремится удалить уже пораженные метастазами дополнительные лимфатические барьеры. Такими операциями являются расширенная экстирпация матки с придатками, когда объем удаляемых органов расширяется до удаления клетчатки таза с лимфатическими узлами; расширенная мастэктомия, при которой, кроме удаления железы, грудной мышцы и подмышечных лимфатических узлов, удаляют еще и загрудинные лимфатические узлы, и т. д. Пневмонэктомия с удалением клетчатки средостения также является расширенной операцией.

Кроме радикальных операций, производимых с целью полного удаления опухоли с регионарными лимфатическими узлами, в онкологии применяют паллиативные операции. Они бывают двух типов: паллиативные резекции и различные паллиативные операции, устраняющие осложнения. Паллиативные резекции заключаются в том, что, резецируя орган с опухолью, оставляют неудалимые метастазы. Такие операции целесообразно делать в том случае, если есть химиопрепарат, действующий на данный вид опухоли, и есть основание надеяться на успех в лечении метастазов (рак молочной железы, рак яичников).

Если оставление опухоли в организме может повести к тяжелым осложнениям для больного (стеноз, кровотечение, появление распадающихся язв и т. д.), то это также может явиться показанием к паллиативной резекции. Паллиативные резекции последнего типа делают редко и при условии, если они не являются трудно выполнимыми и не представляют большого риска для больного.

Например, при стенозирующем раке пилоантрального отдела желудка и при наличии отдаленных метастазов при небольшой опухоли, подвижном желудке иногда выгоднее произвести паллиативную резекцию желудка, чем наложить гастроэнтероанастомоз, или в ряде случаев резекция толстой кишки при раке с метастазами в отдаленные органы иногда более выгодна, чем оставление опухоли и наложение противоестественного заднего прохода или обходного анастомоза.

Другой вид паллиативных операций не направлен на удаление самой опухоли, а состоит в устранении осложнений, вызываемых растущей опухолью. К ним относятся гастростомии, обходные анастомозы при раке желудка и пищевода, кишечника и головки поджелудочной железы, трахеостомии при раке гортани, наложения противоестественного заднего прохода при раке толстой кишки, пересечение нервных стволов при болях, перевязка сосудов при кровотечениях, вызванных распадающейся опухолью, и т. п. Паллиативные операции при некоторых формах опухолей значительно облегчают состояние больного.

При рецидиве опухоли в некоторых случаях допускаются повторные операции. Кроме специального хирургического, медикаментозного и лучевого лечения, онкологический больной должен получать весь комплекс терапевтических средств, направленных на профилактику и лечение осложнений, вторичных воспалительных явлений, на поддерживание функций органов. После радикальной операции или курса лучевой терапии онкологический больной должен находиться под постоянным наблюдением онкологического диспансера, проходить профилактическое обследование и получать соответствующее лечение при обнаружении рецидива или метастазов.

Комбинированные или расширенные операции вызывают значительную перестройку в организме, которая протекает не у всех больных одинаково благоприятно. Особенно трудно адаптируются к новым условиям пожилые люди. После обширных и комбинированных гастрэктомий развиваются анемия, агастральный синдром и т. п.

После пневмонэктомии у больных появляются сколиоз деформация грудной клетки, смещение органов средостения, расстройства со стороны сердечно-сосудистой деятельности, легочная недостаточность, болевые ощущения и т. п. Поэтому необходимо постоянно наблюдать и лечить таких больных, причем лечить своевременно, а профилактику подобных расстройств начинать тотчас после произведенной обширной операции. Такого же наблюдения требуют больные, перенесшие операцию после массивной лучевой терапии и медикаментозного противоопухолевого лечения. Возможные осложнения со стороны крови (анемия, лейкопения, иногда агранулоцитарная реакция), местные реакции в виде лучевых язв, остеонекрозов также требуют профилактики и лечения (см. соответствующие разделы частной онкологии).

После некоторых операций (ампутация, экстирпация гортани, удаление прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода и т. п.) страдает психика больного, он должен привыкать к новым обстоятельствам, и здесь важную роль играет врач. Он обязан научить больного ходить на протезе, пользоваться противоестественным задним проходом, гастростомой и т. д. Поскольку онкологические операции среди массовых операций являются самыми сложными, а многие из них — с большим процентом послеоперационной летальности, хирургическое лечение онкологических больных должно сопровождаться специальной предоперационной подготовкой и послеоперационным уходом.

Предоперационная подготовка в основном заключается в правильной оценке функционального состояния основных жизненно важных органов и лечения сопутствующих заболеваний, которые выявляются почти у половины онкологических больных старше 60 лет. Послеоперационный период при полостных операциях должен проходить активно, что особенно важно для пожилых больных, которым операция должна минимально нарушать стереотип. Главнейшим условием правильной нормальной организации послеоперационного периода является адекватное послеоперационное обезболивание.

На современном урбвне развития медицины больной не должен ощущать боли после операции. Отсутствие боли в ране дает возможность больному правильно дышать, вести себя активно (рано садиться, вставать, самостоятельно кашлять и пр.) и не волноваться. Активное ведение послеоперационного периода (при отсутствии болевых ощущений) является профилактикой пневмоний, сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболий. Степень активности послеоперационного периода определяют, кроме особенностей операции, установленные при обследовании сопутствующие заболевания.

Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.