Злокачественные формы вирусных гепатитов у детей
Фульминантный гепатит — это особо тяжелый скоротечный вариант гепатита, сопровождающийся прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени.
Фульминантный вирусный гепатит вызывает HBV, чаще в сочетании с HDV. Несравненно реже фульминантное течение обусловливает HCV. В литературе имеются сведения о фульминантном гепатите, вызванном вирусами Эпштейна—Барр, цитомегаловирусами, вирусами простого герпеса, парвовирусами и другими агентами.
Неинфекционные причины фульминантной печеночной недостаточности могут быть следующие:
• токсические (алкоголь, отравления хлорзамещенными углеводородами, фосфором, грибами);
•лекарственные (передозировка парацетамола, препараты группы тетрациклина, туберкулостатики и др.);
• метаболические расстройства (синдром Рея, острый жировой гепатоз беременных);
1. начальный период фульминантной формы ВГВ:
• острое начало заболевания;
• повышение температура тела до фебрильных цифр;
• выраженные симптомы интоксикации (вялость, адинамия, сонливость или беспокойство, возбуждение) как в преджелтушном, так и в желтушном периодах;
• выраженные диспепсические расстройства (тошнота, повторная рвота, боли в животе);
• появление желтухи в ранние сроки — сокращение преджелтушного периода до 3—5 дней,
• быстрое нарастание желтухи,
• выраженный геморрагический синдром;
• нейтрофильный лейкоцитоз в анализе крови;
• снижение протромбинового индекса, уровня протромбина, альбумина;
• повышение уровня общего билирубина свыше 200 мкмол/л, увеличение доли непрямой фракции.
• психомоторное возбуждение (постоянное или периодическое), сменяющееся периодами сонливости, апатии,
• нарушение концентрации внимания;
• тремор (у 1/3 больных возможны клонико-тонические судороги).
Продолжительность прекомы от 12 ч до 3—4 сут.
3. Кома I степени характеризуется:
• стойким отсутствием сознания;
• сохранением реакции только на сильные раздражители — боль, холод;
• вялой реакцией зрачков на свет;
• снижением сухожильных рефлексов;
• появлением патологических рефлексов;
• атонией гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря.
Продолжительность комы I степени — 1—2 сут.
4. кома II степени:
• полная утрата сознания;
• отсутствие реакции на любые раздражители;
• широкие зрачки с отсутствием реакции на свет,
• дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса;
Продолжительность комы II степени — от нескольких часов до суток.
Основные осложнения фульминантного ВГВ:
• отек — набухание головного мозга;
• массивные желудочно-кишечные кровотечения;
- госпитализация в палату интенсивной терапии или реанимацию
- лечебное питание – дозированное, с ограничением белка
- детоксикация – инфузия (глюкозо-солевые р-ры, р-ры аминокислот), белковые препараты (альбумин), плазмозаменители (реополиглюкин, реамберин, гемодез) 50-100 мл/кг.
- внепочечные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)
- специфический иммунный глобулин – гепатект
- лечение ДВС – дезагреганты, свежезамороженная плазма.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Общая информация
Вирусный гепатит А — острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печёночных функций, доброкачественностью течения.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Вирусный гепатит А у детей
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Шифр: В 15. 9
В 15 острый гепатит А
В15.0 гепатит А с печеночной комой
В15.9 гепатит А без печеночной комы
Дата разработки протокола: 22.08.2013
Сокращения, используемые в протоколе:
1. АЛТ – аланинтрансфераза
2. АСТ – аспартаттрансфераза
3. Анти-ВГА – JgM, JgG – иммуноглобулины M,G против ВГА.
4. ВГА - вирусный гепатит А
5. ИФА - иммуноферментный анализ
6. ОВГ- острые вирусные гепатиты
7. ОПЭ – острая печёночная энцефалопатия
8. ПТИ – протромбиновый индекс
9. ПЦР – полимеразная цепная реакция
10. РИА – радиоиммунный анализ
11. ЩФ – щелочная фосфатаза
12. ВОП – врачи общей практики
13. в/в - внутривенное введение
Категория пациентов: дети в возрасте от 0 до 18 лет.
Пользователи протокола: врачи-педиатры, инфекционисты, врачи-ВОП.
Классификация
Клиническая классификация
Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи
Острый вирусный гепатит А
I. Типичная желтушная форма – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни: преджелтушный, желтушный, реконвалесценция.
Типичная желтушная форма с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы. Более продолжителен желтушный период болезни.
Типичная форма по степени тяжести делится:
- легкая,
- среднетяжелая,
- тяжелой степени тяжести.
II. Атипичная безжелтушная форма – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.
Существует злокачественная форма – фульминантный гепатит. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни. Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 - 0,5случаев. Летальность высокая: 80-100%.
По течению ОВГ
Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни.
При ВГА иногда отмечается затяжное течение у детей с отягощенным преморбидным фоном, но завершается полным выздоровлением.
Диагностика
ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM)
Дополнительные лабораторные обследования:
1. Протеинограмма и коагулограмма по показаниям
2. Исследование щелочной фосфатазы
Обследования до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV Ig M)
Специфические методы диагностики:
Кровь на маркеры вирусного гепатита А - anti-HAV IgM, IgG:
- ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG
- ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности диагностики)
Жалобы и анамнез
а) преджелтушный период – повышение температуры (70-80%), слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, боли в животе, гиперемия слизистой ротоглотки, объективный симптом - гепатомегалия;
б) желтушный период – улучшение самочувствия с появлением желтухи, желтушность склер, кожных покровов, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, гепатомегалия;
в) в анамнезе – контакт с больным ВГ А, косвенно осенне-зимний период года, нарушение санитарно-гигиенических норм;
г) Критерии оценки степени тяжести острых вирусных гепатитов
1. Легкая степень тяжести:
- слабо выраженные явления интоксикации или их полное отсутствие;
- аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная;
- рвота не характерна;
- степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями;
- интенсивность и стойкость желтухи минимальная.
2. Среднетяжелая степень тяжести:
- симптомы интоксикации умеренно выражены;
- аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты;
- гепатомегалия умеренная, край тупой, эластической консистенции, селезенка не увеличена;
- желтуха выраженная и стойкая.
3. Тяжелая степень тяжести:
- выраженное нарастание признаков интоксикации;
- может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, "асептическая лихорадка" с нейтрофильным лейкоцитозом;
Фульминантный гепатит. При ВГ А встречается очень редко. Клинический синдром с внезапным развитием тяжелого нарушения функции печени с энцефалопатией, коагулопатией и другими метаболическими расстройствами.
Физикальное обследование:
а) Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, возможные следы расчесов;
б) Определить край, консистенцию, болезненность и размеры печени.
Лабораторные исследования
При легкой степени тяжести:
- Общий билирубин (за счет прямой фракции) в крови не превышает 4-х кратных нормальных параметров, показатель коагулограммы (протромбиновый индекс) - без отклонений от нормы.
При средней степени тяжести:
- Уровень общего билирубина в сыворотке крови достигают до 160мкмоль/л с преобладанием прямой фракций, наиболее информативным является уровень протромбинового индекса, который снижается до 60-70%.
При тяжелой степени:
- билирубинемия свыше 160-180 мкмоль/л с тенденцией быстрого их роста.
- протромбиновый индекс снижается до40-60%;
- при нарастании тяжести отмечается билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови, что может указывать на угрозу развития острой печеночной недостаточности, особенно при нарастании непрямой фракции билирубина)
- необходимо помнить, что у детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм (система СИ).
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки при тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте, затяжном течении ВГА.
Показания для консультации специалистов
В зависимости от состояния, фоновых и сопутствующих заболеваний пациента (хирурга, онколога).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ВГА
| Диагноз или причина заболевания | В пользу диагноза |
| 1. Острое респираторное заболевание | Дифференциальная диагностика необходима только в начальный период заболевания ВГ, при котором не выражены катаральные проявления и после снижения температуры самочувствие ребенка не улучшается. Объективным симптомом ВГ является раннее увеличение печени |
| 2. Синдром Жильбера | Встречается в подростковом и молодом возрасте. Заболевание характеризуется относительной недостаточностью фермента УДФГТ и повышением уровня непрямого билирубина в крови. |
| 3. Острая кишечная инфекция | Дифференциальная диагностика требуется в начальный период заболевания ВГ, когда может быть диарейный синдром, который не имеет выраженности и купируется без лечения. Объективным симптомом является гепатомегалия |
| 4. Гемолитические желтухи – Надпеченочные желтухи | Характеризуются повышением непрямого билирубина вследствие усиленного гемолиза, а также желтухой на фоне анемии. Для гемолитических желтух не характерны синдромы паренхиматозного поражения печени (мезенхимально-воспалительный, цитолиз и холестаз). |
| 5. Острый живот: аппендицит, мезаденит, панкреатит | При ВГ А, как правило, выраженной болезненности всего живота нет, лишь умеренная болезненность в области правого подреберья. Объективный симптом ВГ - гепатомегалия |
| 6. Механические желтухи: | Возникают вследствие закупорки желчевыводящих путей камнями, клубком гельминтов, опухолью. При таких состояниях повышается общий билирубин за счет прямой фракции как при ВГ, но при этом активность трансаминаз, как правило, нормальное или слегка повышено и выражен чаще болевой синдром |
| 7. Гепатиты при ряде инфекций, например: иерсиниоз, листериоз, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция | Кроме клиники и лабораторных данных характерных для гепатита, при таких заболеваниях много других симптомов, в том числе лихорадка, как правило, продолжительная нежели при ВГ А и кроме гепатомегалии имеется поражение других систем и органов |
| 8. Токсические поражения печени на фоне приема лекарств( например противотуберкулезные), токсических веществ | Клиника паренхиматозного поражения печени. Диффдиагностическим признаком служит исчезновение признаков заболевания после отмены вызвавшей причины |
Лечение
Цели лечения: купирование интоксикации, желтушного синдрома, цитолиза гепатоцитов.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение (базисная терапия):
1. Режим – постельный в преджелтушный, желтушный периоды ВГА независимо от степени тяжести на протяжении всего острого периода заболевания.
2. Диета – стол №5а,5, соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4,5, количество их соответствует возрастным нормам.
3. Дезинтоксикационная терапия – прием жидкостей через рот.
Медикаментозное лечение:
1. Лечение больных с легкой и средней степенью тяжести ВГА проводят в домашних условиях.
2. Основные средства патогенетической терапии, используемые при тяжелой степени тяжести ВГА:
- средства дезинтоксикационной терапии: 5%-10% растворы декстрозы, кристаллоиды (натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат), реополиглюкин, рефортан;
- антихолестатические средства - урсодезоксихолевая кислота;
- желчегонные препараты холекинетического действия (в периоде снижения желтушного синдрома) –5-10% раствор магния сульфат через рот,холосас;
- ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и др.);
- антиоксиданты и гепатопротекторы (аскорбиновая кислота, токоферол, эссенциальные фосфолипиды,препараты силимарина;
- гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота и др);
- посиндромная терапия.
Перечень основных лекарственных средств: нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
1. 5-10% растворы декстрозы
2. кристаллоиды
3. свежезамороженная плазма
4. ингибиторы протеаз
5. урсодеоксихолевая кислота
6. препараты силимарина
7. антиоксиданты
8. холосас
Другие виды лечения: не показаны
Хирургическое вмешательство: не требуется.
Профилактические мероприятия вирусного гепатит А
Стратегия профилактики и контроля:
- Обеспечить население доброкачественной питьевой водой;
- Обеспечить надлежащие санитарно-гигиенические условия в детских дошкольных организациях, школах и других учебных заведениях для профилактики контактно-бытового пути передачи инфекции обратив особое внимание на создание питьевого режима и элементарных условий для соблюдения личной гигиены (мыло, туалетная бумага);
- Категорически запретить привлечение школьников к проведению уборки помещений школы;
- Лабораторные обследования контактных лиц на биохимические анализы крови назначаются врачом при наличии клинических показаний;
- Специфическая профилактика ВГА – вакцинация.
Контингенты, подлежащие вакцинации:
1. Дети в возрасте с 2-х лет;
2. Контактные в очагах ВГА в возрасте до 14 лет включительно в первые 2 недели со дня контакта;
3. Дети до 14 лет, больные хроническими вирусными гепатитами В и С в период ремиссии.
Вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев. Побочные реакции на введение вакцины не характерны. Разрешается вводить вакцину против ВГА одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение:
Первый осмотр через 15-30 дней после выписки из стационара, повторный — через 3 месяца. При отсутствии остаточных явлений и полной нормализации печёночных проб реконвалесценты снимаются с учёта. При наличии остаточных явлений диспансерное наблюдение проводится до полного выздоровления.
Индикаторы эффективности лечения:
- исчезновение интоксикации (восстановление аппетита, улучшение самочувствия);
- нормализация пигментного обмена, размеров печени;
- полное клинико- лабораторное выздоровление.
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ТЯЖЕЛЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.
Общее время занятия: 7 часов. Время занятия: 8.00 – 14.15.
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ.
Значение проблемы вирусных гепатитов определяется не только высокой заболеваемостью в детском возрасте, но и возможностью особо тяжелого течения заболевания с развитием злокачественных форм болезни с печеночной комой, что является основной причиной летальных исходов при вирусных гепатитах. Поскольку злокачественные формы болезни встречаются преимущественно у детей первого года жизни при парентеральных гепатитах, это диктует необходимость подробного изучения данной патологии педиатрами. Современная диагностика и адекватная терапия любых форм болезни улучшает прогноз заболевания.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научиться диагностировать тяжелые и злокачественные формы гепатитов у детей, зная их патогенез и особенности клинического течения. Научиться составлять программу лечения конкретному больному в зависимости от формы и тяжести болезни.
Углубить знания студентов по клинике, диагностике злокачественных форм гепатитов у детей. Изучить патогенез и особенности клинического течения. Дать понятие о лечении в зависимости от степени тяжести. Обозначить особенности вирусных гепатитов у детей раннего возраста.
ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
Знать основные причины развития злокачественных форм болезни у детей и патогенез печеночной комы в свете современных научных данных.
Изучить основные клинические симптомы злокачественных форм болезни, стадии печеночной энцефалопатии у детей разного возраста.
Уметь собирать анамнез заболевания у больных со злокачественной формой болезни или его родных.
Научиться проводить осмотр больного со злокачественной формой болезни (оценивать симптомы интоксикации, выраженность желтухи, размеры и консистенцию печени, наличие геморрагического синдрома и др.).
Уметь назначить обследование больному со злокачественной формой болезни.
Научиться интерпретировать данные лабораторных методов обследования у детей со злокачественной формой болезни.
Назначить интенсивную терапию больному со злокачественной формой болезни в зависимости от стадии печеночной энцефалопатии.
Научиться назначать лечение конкретному больному с острым вирусным гепатитом в зависимости от тяжести болезни и возраста больного, этиологии заболевания.
ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:
Для полного освоения темы студенту необходимо повторить:
из патологической анатомии: морфологические изменения в печени при массивном и субмассивном некрозе;
из пропедевтики детских болезней: анатомо-физиологические особенности печени у детей;
из биохимии: обмен белков;
из патологической физиологии: механизм развития некроза клетки;
из фармакологии: гормонотерапия, основные дезинтоксикационные растворы, препараты, улучшающие метаболизм печеночных клеток, противовирусные препараты;
из терапии: диета при заболеваниях печени;
из инфекционных болезней: течение печеночной комы у взрослых при вирусных гепатитах.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН:
Что такое некроз клетки?
Какой процент печеночной паренхимы погибает при массивном и субмассивном некрозе печени?
Каковы постнекротические изменения в печени?
Что такое кома? Её основные симптомы?
Как происходит обмен аммиака в организме?
Из чего и где образуется индол, фенол, скатол?
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
Критерии тяжести вирусных гепатитов у детей?
Тяжелая форма гепатита?
Отличие тяжелой формы от злокачественной?
Причины развития злокачественных форм болезни?
Что является морфологическим субстратом злокачественных форм болезни?
При каких гепатитах могут развиваться фульминантные формы болезни?
У детей какого возраста чаще встречаются злокачественные формы болезни? Почему?
Классификация злокачественных форм болезни?
В какие сроки от начала болезни может развиться печеночная кома?
Основные клинические симптомы злокачественных форм болезни?
Какие стадии печеночной комы Вы знаете?
Клиника прекомы и комы у детей до года?
Клиника прекомы и комы у детей старшего возраста?
Основные лабораторные данные больных со злокачественными формами болезни?
Что такое билирубин-ферментная диссоциация?
Какие маркеры гепатита В обнаруживаются при развитии злокачественных форм болезни?
В каких случаях возможно развитие фульминантных форм болезни при гепатитах Д; Е?
Лечение злокачественных форм гепатитов?
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ:
Вопрос, почему у некоторых больных развивается злокачественная форма болезни, до сих пор не имеет однозначного объяснения. Причину ищут как в особенностях возбудителя, так и в индивидуальной ответной реакции организма на инфекцию:
-- поиск особого вируса, вызывающего фульминантный гепатит не увенчался успехом. Но установлено, что провоцирующим фактором, повышающим вероятность фульминантного течения ВГВ является наслоение дополнительных вирусов гепатропного действия (НДV, НСV, НАV).
-- допускают определенную роль высокой инфицирующей дозы вируса, полученной при посттранфузионном заражении.
-- в последние годы есть указания на преимущественное обнаружение у больных фульминантным ГВ мутантных штаммов вируса НВV, в частности, е-минус штаммов. Это объясняет давно отмеченное частое отсутствие НВе Ад в крови таких больных.
-- учитывая патогенез ВГВ, основную роль в развитии злокачественной формы отводят чрезмерному (гипериммунному) гуморальному ответу, что подтверждается быстрым исчезновением НВе Ад и НВс Ад еще в докоматозном периоде и появлением в необычайно ранние сроки анти-Нве и анти-НВс.
-- частое развитие злокачественной формы у детей до года (особенно недоношенных в возрасте 2-6 мес.) объясняют несовершенством иммунной системы организма и признаками эмбриональной незрелости печеночной паренхимы.
Подчеркиваем, что морфологическим признаком злокачественной формы является массивный или субмассивный некроз печени. Основное значение имеет не сама обширность поражения печени (ведь резекция 90% печени у животных не обязательно ведет их к гибели), а подавление механизмов регенерации гепатоцитов. Некроз печени, единожды начавшись, бурно прогрессирует, и до настоящего времени не найдено средств, которые могли бы его целенаправленно приостановить. Восстановление нормальной структуры печени после массивного некроза наблюдается крайне редко.
Клиника, диагностика, неотложная помощь.
Тема занятия: Тяжелые и злокачественные формы вирусных гепатитов
2. Значение изучения темы:
В клинической практике во все времена был широко известен особо тяжелый вариант гепатита острейшего течения, большей частью с предопределенным летальным исходом. В клинической практике данный вариант ВГ принято обозначать как злокачественную или фульминантную форму ВГ, которые представляют традиционно трудную клиническую проблему. Согласно опубликованным сводным материалам, в США ежегодно регистрируется порядка 2000 больных с фульминантной печеночной недостаточностью. На их долю приходится 0,1% общей смертности и 6% летальных исходов, связанных с патологией печени. К настоящему времени установлено, что фульминантный ВГ с наибольшей частотой вызывает HВV, сам по себе, или в сочетании с HDV. Среди детей злокачественные формы встречаются в возрасте до 1 года. В группе больных острым ВГВ у 10-15% детей развивается злокачественная форма с летальным исходом.
3. Цель занятия: научиться своевременно диагностировать злокачественные формы ВГ у детей, дифференцировать с другой тяжелой патологией и оказывать неотложную помощь при них.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Студент должен знать, что
- Фульминантный ВГснаибольшей частотой вызывает HВV, сам по себе, или в сочетании с HDV, реже HCV. У беременных летальные исходы возможны при ВГЕ.
- Фульминантные формы ВГ по своей клинической и морфологической характеристике существенно отличаются от острых. Печеночная недостаточность при них достигает особой степени выраженности, трансформируется в гепатоцеребральную, т.е. протекающую с токсическим поражением ЦНС.
- Морфологическим субстратом злокачественной формы ВГ являются массивный некроз печени, представляющих собой вершину тех изменений, которые свойственны ВГ.
- Клинические проявления злокачественных форм ВГ зависят от распространенности массивных некрозов печени, темпа их развития, стадии патологического процесса.
Злокачественные формы ВГ протекают циклично с чередованием периодов прекомы I (предвестников комы), прекомы II, комы I и комы II, определяемых степенью церебральных нарушений (синдром острой печеночной энцефалопатии). Клинические проявления и критерии диагностики стадии печеночной комы. Наряду с поражением ЦНС злокачественными формами проявляются: нарастанием желтухи, геморрагического синдрома, быстрым сокращением и изменением консистенции печени (размягчением), появлением печеночного запаха, повышением непрямой фракции билирубина, падением ПТИ, билирубино-ферментной диссоциации. Исход фульминантных форм ВГ во многом определяется своевременностью диагностики и проведения адекватной неотложной терапии (в периоде прекомы I). В случае развития глубокой печеночной комы, лечение малоэффективно.
В основе лечения злокачественных форм ВГ лежит патогенетическая терапия, включающая дезинтоксикацию и детоксикацию, кортикостероидные гормоны и др. посиндромную терапию.
Б) Студент должен уметь:
- Собрать анамнез, определить тяжесть ВГ,
-Диагностировать стадию печеночной комы и в первую очередь прекомы I (предвестников) ВГ.
- Провести объективное обследование ребенка со злокачественной формой ВГ.
- Назначить и интерпретировать результаты лабораторного и параклинического обследования у больного со злокачественной формой ВГ.
- Охарактеризовать параметры печени у больных с острым, хроническим, фульминантным гепатитом и циррозом печени.
- Охарактеризовать изменения мочи и кала при ВГ и других заболеваниях печени.
- Оценить результаты биохимического анализа крови у больных ВГ.
-Расшифровать результаты серологического маркерного спектра у больных ВГ А, В, С, Д.
- Провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге ВГ.
- Провести вакцинацию против ВГВ.
- Оценить данные УЗ сканирования печени у больных с острыми и хроническими гепатитами.
- Лечить больного со злокачественной формой ВГ.
В) Студент должен иметь представление о:
- Этиологии злокачественных форм ВГ,
- Патогенезе основных клинических проявлений печеночной комы,
- Морфологических изменениях в печени и других органах и системах при фульминантном гепатите,
- Региональных особенностях этой патологии,
- Исходах и последствиях фульминантных форм ВГ.
Структура содержания темы
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы
Иммунная система взрослого человека в значительной мере отличается от иммунитета ребенка. Юный организм более восприимчив к различным бактериальным и вирусным инфекциям, заболеваниям и травмам. К тому же, далеко не все лекарства, которыми можно лечить взрослых пациентов, подходят для терапии в детском возрасте.
Но что делать в случае вирусных гепатитов у детей? По какой причине в юном возрасте проявляются эти заболевания? Как проводится лечение хронических гепатитов у детей? Каковы симптомы заболеваний? Возможно ли лечение гепатита у детей до года? Как лечатся самые распространенные типы вирусного воспаления печени в РФ у маленьких пациентов? Ответы на каждый из этих вопросов вы сможете найти в нашей статье.
Причины появления гепатитов у детей и диагностика
Прежде чем говорить о вирусных гепатитах у детей, их симптомах и лечении, следует понять причины, по которой эти заболевания возникают. Ведь чем быстрее диагностировать заболевание, тем проще и быстрее будет с ним справиться. При малейшем подозрении на воспалительные процессы в печени следует как можно быстрее обратиться к врачу. Методами диагностики у разных гепатитов являются следующие мероприятия:
- Первичное консультирование у лечащего врача. Это может быть педиатр или инфекционист, но лучше, если ребёнка осмотрит гепатолог. Этот врач является узкопрофильным специалистом и занимается исключительно проблемами печени.
- Анализы крови. Ряд гепатитов передается через кровь, меняя биохимический состав этой биологической жидкости. Таким образом, основным тестом будет биохимический. Также к необходимым анализам относятся полимеразная цепная реакция и генотипирование.
- Анализ мочи. Содержание белков в моче поможет определить состояние печени.
- Аппаратное исследование органов брюшной полости. Чаще всего применяется УЗИ. Это поможет выявить степень поражения железы и площадь поврежденных тканей.
В свою очередь, способы передачи различных гепатитов зависят от типа гепатовируса. Варианты инфицирования могут быть следующими:
- Фекально-оральными
- Перинатальными
- Парентеральными
Рассмотрим причины возникновения гепатитов у детей, в зависимости от типа вируса.
В свою очередь, гепатит Е (он же гепатит ни А ни В) в наших широтах встречается довольно редко. Эта болезнь предпочитает более теплый климат. Возбудителем болезни является вирус из семейства гепевирусов.
Лечение вирусных гепатитов у детей, а также профилактика болезней, во многом зависит от выявления причины болезни. Рассматриваемые типы гепатовируса передаются преимущественно фекально-оральным путем. Это значит, что ребёнок может заразиться:
- При пользовании общим туалетом в детском саду или школе
- При употреблении зараженной патогеном воды
- При недостаточной термической обработке продуктов, в которые попал гепатовирус
- При недостаточном соблюдении норм личной гигиены
Чаще всего данными гепатитами ребенок заражается, если перед едой не моет руки.
Гепатиты В, С и D
Гепатиты В, С и D преимущественно передаются через кровь пациента, миную желудочно-кишечный тракт (парентерально). Это означает, что заразиться этими болезнями в общественных местах сложнее. Тем не менее, на территории РФ гепатиты рассматриваемых групп в достаточной мере распространены.
Каждый из штаммов отличается своими особенностями:
Заразиться ребенок может:
- Во время инъекции, диализа или переливания крови
- В случае пользования чужой зубной щеткой
- При прямом контакте с инфицированной кровью больного
Симптомы вирусных гепатитов
Хронические фазы вирусных гепатитов могут протекать совершенно бессимптомно. Однако острый период, вне зависимости от штамма, характеризуется следующей симптоматикой:
- Боли в области правого подреберья
- Депрессивное состояние, апатия
- Обесцвечивание кала и потемнение мочи до оттенка темного пива
- Желтуха, или пожелтение кожных покровов и белков глаз
- Зудящая сыпь, локализующаяся в области шеи и конечностей
- Набухание печени, ощущаемое при пальпации
- Приступы тошноты и рвоты
На поздних стадиях заболевания могут также возникать отеки лица и конечностей.
Лечение самых распространенных в РФ гепатитов у детей
Терапия вирусного воспаления печени у детей и подростков в возрасте до 18 лет в значительной мере отличается от терапевтических мер в отношение взрослых больных. Многие препараты не используются в полной мере, а другие и вовсе находятся под запретом.
В случае проявления заболевания в младенческом возрасте, многие гепатологи рекомендуют повременить с терапией до достижения пациентом шестилетнего возраста. Но как обстоит дело с лечением старших детей?
В настоящее время особое распространение в нашей стране получили вирусные гепатиты штаммов А, В и С. Рассмотрим подробнее особенности терапии данных болезней у юных пациентов.
Лечение гепатита А у детей носит симптоматический характер. Это означает, что при проявлении заболевания следует в первую очередь купировать острые симптомы. Однако следует помнить, что прием Ацетаминофена, Парацетамола и противорвотных лекарств в случае гепатита А противопоказан. Любые препараты при подобном диагнозе не следует принимать без согласования с лечащим врачом.
Если у ребенка не диагностирована печеночная недостаточность, терапия не требует госпитализации. При лечении гепатита А у детей следует докладывать лечащему врачу о любом изменении в состоянии больного. Так как пациента в острый период может регулярно рвать, следует поддерживать водно-электролитный баланс в его организме.
Терапия вирусного гепатита В у ребенка зависит от тяжести заболевания. При легких и среднетяжелых формах ВГВ пациентам назначается симптоматическая терапия. Больным показано обильное питье, специальная диета, желчегонные препараты.
Тяжелая форма заболевания требует назначения короткого курса кортикостероидных гормонов. Дозировка лекарства рассчитывается лечащим врачом в зависимости от веса ребенка. Также внутривенно-капельным путем вводятся Альбумин, Реополиглюкин, 10% раствор глюкозы. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать 50-100 мл/кг в сутки.
При злокачественной форме ВГВ ребенка госпитализируют и переводят на интенсивную терапию. Пациенту назначают:
- Внутривенно 10—15 мг/кг Преднизолона равными дозами через каждые 4 часа без ночного перерыва.
- Капельницы: Альбумин, 10% раствор глюкозы, Полидез, Реополиглюкин.
- Ингибиторы протеолиза: Апротинин, Трасилол, Контрикал, или Гордокс. Дозировка зависит от возраста больного.
- Фросемид по 1-2 мг/кг. Лекарство вводится медленно.
- Гепарин 100—300 ЕД/кг, в случае угрозы развития ДВС-синдрома.
- Промывание желудка, очистительные клизмы.
Прогноз болезни зависит от ее формы и стадии.
Вирусный гепатит С у юных пациентов опасен по следующим причинам:
- Быстро переходи в хроническую форму
- Часто протекает бессимптомно
- Вызывает серьезные осложнения
Лечение хронических гепатитов у детей всегда осложнено повышенной восприимчивостью детского организма к большинству препаратов. Поэтому самостоятельно определять терапию для ребенка не следует. Нужно своевременно обратиться к врачу.
В качестве терапии гепатита С у ребенка старше 6 лет или подростка назначаются:
- Иммуномодуляторы
- Симптоматическое лечение
- При злокачественной форме заболевания назначаются кортикостероиды
- Вспомогательные медикаменты – гепатопротекторы и сорбенты
В 2019 году Минздрав России официально одобрил схему Софосбувир + Рибавирин для лечения подростков старше 12 лет. Обязательным условием для применения подобной терапии является достаточный вес пациента – более 35 кг.
Лечение вирусных гепатитов у детей до 6 лет проходит симптоматически. Исключение составляют злокачественные формы болезней.
Специальная диета
Итак, мы получили необходимую информацию о причинах возникновения вирусных гепатитов у детей, симптомах и лечении. Но ни одна терапия не поможет справиться с болезнью без соблюдения правильной диеты. В случае заболеваний печени, это стол №5:
| Исключить из рациона | Можно есть/пить |
| Жирное мясо, рыбу | Диетическое мясо (кролик, куриная грудка), нежирную рыбу |
| Жирную молочную продукцию | Молочные продукты с невысокой жирностью |
| Копчености, колбасы, консервированные, квашеные и маринованные продукты | Котлеты на пару |
| Фаст-фуд, мясные бульоны | Овощные рагу, свежие овощи, бульоны на овощах, легкие супы |
| Орехи, бобовые, цитрусовые | Свежие сладкие фрукты и ягоды |
| Газированные напитки, квас, крепкий чай, какао | Слабый чай, компоты |
| Шоколад, торты, пирожные, конфеты | Зефир, пастилу, натуральный мед, варенье |
| Свежую выпечку, белый хлеб | Сухари, черный хлеб |
| Пряности, острые и насыщенно соленые приправы | Небольшое количество соли |
Принимать пищу ребенок должен не реже 5 раз в день небольшими порциями. При лечении гепатита у новорожденных детей до 1 года о постепенном прикорме следует посоветоваться с врачом.
Читайте также: