Препараты химиотерапии при множественной миеломе

Лечение злокачественных опухолей направлено на то, чтобы полностью либо удалить, либо разрушить пул изменённых клеток.Так как множественная миелома поражает костный мозг сразу в нескольких местах, ее оперативное лечение невозможно, поэтому обычно применяют лучевую терапию, химиотерапию и, пересадку стволовых клеток, а в некоторых случаях — сочетание этих методов.

Кровь состоит из различных компонентов, каждый из которых выполняет определенную функцию.

Плазмоцитома — это заболевание кроветворной системы, характеризующееся усиленным накоплением плазмоцитов.

Назначить лечение множественной миеломы можно только после комплексной диагностики.

мНаблюдение и реабилитация являются важными составляющими лечения онкологических больных.

Полное излечение множественной миеломы на сегодняшний день возможно лишь в очень редких случаях. Однако если опухоль возникает только в одном месте (солитарная плазмоцитома), то возможно её успешное излечение при помощи лучевой терапии.

За последнее время специалисты разработали ряд новых методов лечения множественной миеломы, применение которых позволяет значительно продлить жизнь пациенту.

Лечение обычно начинают в случае повышения уровня кальция в крови, возникновения почечной недостаточности, анемии и костных поражений. Кроме того, основанием для проведения терапии является повышенный уровень общего белка крови, повышенная вязкость крови и другие проявления.

Препараты, применяемые при химиотерапии, подавляют рост опухолевой массы.

Для лечения множественной миеломы чаще всего применяют такие цитостатические (алкилирующие) препараты, как мелфалан или циклофосфамид в сочетании с препаратами, из группы глюкокортикоидов.

Для наибольшей эффективности курсы химиотерапии необходимо повторять через определенные промежутки времени.

Некоторые препараты пациенты получают в форме таблеток или коротких инфузий, поэтому, если состояние здоровья позволяет, курс химиотерапии можно проходить амбулаторно.

Если химиотерапия даёт положительный эффект, то зачастую, чтобы уменьшить количество парапротеинов и злокачественных плазмоцитов в организме, ее проводят в течение долгого времени. Иногда она длится более года. Исследования показали, что большинству пациентов химиотерапия позволяет добиться ремиссии. Однако полная ремиссия достигается только в очень редких случаях. В основном множественная миелома через некоторое время проявляется снова, то есть возникает рецидив.

Также эффективным препаратом считается бендамустин. Его применяют на II и III стадии множественной миеломы в сочетании с преднизоном.

Одним из наиболее действенных препаратов для лечения множественной миеломы является талидомид, с которым был связан крупный скандал в 60-х годах двадцатого века: прием этого медикамента во время беременности привел к рождению детей с врожденными дефектами, наиболее частыми из которых было отсутствие верхних и нижних конечностей. Поэтому пациентки, использующие этот препарат, должны принимать соответствующие меры, чтобы не забеременеть. Действие этого препарата заключается в том, что он подавляет образование новых кровяных сосудов, необходимых для роста опухоли. Исследования показали, что в случае неэффективности терапии первой линии или возникновения рецидива для многих пациентов талидомид является единственным препаратом, замедляющим рост опухоли. Он особенно эффективен в сочетании с кортизоном в рамках полихимиотерапии.

Еще один препарат, применяемый для лечения множественной миеломы — леналидомид. Обычно его используют в случае рецидива в комбинации с кортизоном. Он является структурным аналогом талидомида, поэтому его прием во время беременности также может привести к развитию у плода врожденных дефектов.

Кроме того, для лечения множественной миеломы применяют препарат бортезомиб. Принцип его действия заключается в подавлении активности протеасомы (крупного белкового комплекса, содержащегося в клетке), в результате чего клетка перестает расти. Этот препарат в сочетании с химиотерапией применяют и на ранних стадиях заболевания, зачастую. В некоторых случаях его используют и в качестве индукционной терапии.

Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и имеют ряд побочных эффектов.

Цитостатические препараты сильно воздействуют на костный мозг и на кроветворную систему, в связи с чем сокращается и содержание лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови.

Сокращение количества лейкоцитов ведет к повышенной подверженности инфекциям. В некоторых случаях назначают медикаменты, стимулирующие образование лейкоцитов (так называемые стимуляторы лейкопоэза). Снижение концентрации эритроцитов может стать причиной анемии, которая приводит к вялости, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания и расстройству кровообращения. На фоне химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям.

Самым частым побочным эффектом химиотерапии является тошнота и рвота. Они возникают потому ,что цитостатические средства напрямую влияют на рвотный центр головного мозга. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их еще до начала химиотерапии, но при наличии сильных жалоб они могут применяться во время и после нее.

Цитостатики могут также негативно влиять на слизистые оболочки. Воспаление языка и слизистой оболочки полости рта приводит к болезненным ощущениям при глотании, из-за чего пациент даже при хорошем аппетите почти ничего не ест. В некоторых случаях поражается слизистая оболочка кишки, в результате чего возникает диарея/ жидкий стул.

Кроме того, в большинстве случаев химиотерапия приводит к временной потере волос, причем не только на голове, а на всем теле. Особенно часто этот побочный эффект возникает при применении мелфалана и доксорубицина.

Химиотерапия может также оказать негативное влияние на нервную систему: поражаются как длинные нервы конечностей, так и структуры центральной нервной системы. Следствием могут быть нарушения чувствительности и шаткость походки. При возникновении этих побочных эффектов терапию либо прекращают вообще, либо снижают дозу препарата.

При приеме кортизона многие отмечают повышение аппетита и прибавление в весе. В этом случае необходимо регулярно проводить анализ крови, особенно пациентам, страдающим от сахарного диабета, так как кортизон влияет на уровень глюкозы в крови. Кроме того, кортизон может повреждать слизистую оболочку желудка и приводить к развитию язвы.

Кортизон может также оказывать влияние на психику — у пациентов возникают перепады настроения, чувство беспокойства и нарушение сна. Этих побочных эффектов можно избежать, если делать перерывы в приеме препарата.

При множественной миеломе сильно ослабляется иммунная система, поэтому пациент сильно подвержен различным инфекциям. Это связано с малым количеством правильно функционирующих иммунных клеток и иммуноглобулинов.

Кроме того, в ходе химиотерапии снижается количество лейкоцитов, в частности, нейтрофильных гранулоцитов. Если их количество опускается ниже 500/мкл, такое состояние называется агранулоцитоз. В этом случае инфекционные заболевания протекают очень тяжело.

Ослабленный иммунитет наблюдается и при приеме препаратов, содержащих кортизон (преднизона и дексаметазона), а также после проведения аллогенной трансплантации стволовых клеток.

После окончания терапии риск возникновения инфекции резко снижается, но при рецидиве основного заболевания повышается снова.

Первым признаком инфекции чаще всего является повышенная температура (выше 38°С). Тем не менее, жар может не только свидетельствовать об инфекционном заболевании, но также возникать вследствие переливания крови или приема определенных медикаментов.

Для предотвращения инфекционных заболеваний перед началом курса химиотерапии пациенту назначают антибиотики.

В некоторых случаях проводят внутривенное введение правильно функционирующих иммуноглобулинов. Тем не менее, при переливании компонентов крови есть риск, что в них самих присутствовать возбудители инфекции.

Повысить уровень лейкоцитов в крови могут факторы, стимулирующие рост клеток, например, G-CSF (грануллоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор).

Пациентам, страдающим от множественной миеломы, также рекомендуется проводить вакцинацию от гриппа.

Применение мелфалана позволяет добиться полной ремиссии, однако приводит к сильным повреждениям костного мозга. Поэтому специалисты пришли к выводу, что в ряде случаев после химиотерапии необходимо восстановление костного мозга посредством трансплантации стволовых клеток.

Этот метод имеет множество побочных эффектов, а в 2% случаев приводит к летальному исходу.

Исследования доказали, что у пациентов моложе 60 лет с множественной миеломы II и III стадии по классификации Дюри-Сальмон данный вид лечения позволяет значительно увеличить продолжительности жизни. В случае, если при первой трансплантации стволовых клеток ремиссии добиться не удалось, рекомендуется снова провести высокодозную терапию с последующей трансплантацией. Этот метод терапии не приводит к полному выздоровлению, но в 20% случаев позволяет добиться ремиссии на 6–8лет.

Для лечения более пожилых пациентов этот метод применяется лишь в исключительных случаях, так как риск осложнений слишком высок.

Аллогенная трансплантация стволовых клеток может стать потенциальным методом излечения множественной миеломы. Он заключается в том, что пациенту после проведения химиотерапии, иногда в сочетании с лучевой терапией всего тела, трансплантируют стволовые клетки донора. Для этого лучше всего подходят стволовые клетки брата или сестры пациента, так как необходимо, чтобы они обладали теми же свойствами, что и клетки реципиента. Этот метод позволяет добиться противомиеломного эффекта, который может быть усилен за счет применения лимфоцитов донора.

Для минимизации побочных эффектов перед трансплантацией можно проводить менее интенсивную химиотерапию и лучевую терапию, в результате которой клетки костного мозга разрушаются не полностью.

Предполагается, что этот метод будет эффективен для лечения молодых пациентов без сопутствующих заболеваний, у которых возник рецидив после аутологичной трансплантации.

Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов в лечении онкологических заболеваний. Ионизирующее излучение вызывает изменения в клетках, и в то время как здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких воздействий, опухолевые клетки не могут справиться с повреждениями, нанесенными излучением, и поэтому погибают.

Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна.

Лучевая терапия действует только на тех участках, на которые поступают большие дозы излучения. Определить необходимую дозу очень непросто. Лучевая терапия должна быть тщательно спланирована. Доза должна быть достаточно сбалансирована так, чтобы уничтожить опухолевые клетки, не повреждая здоровую ткань.

Область и необходимая доза облучения, измеряемая в греях (Гр), рассчитывается при помощи компьютера. Для облучения используется специальный прибор — линейный ускоритель.

При множественной миеломе лучевая терапия используется в основном для лечения болей в костях.

В некоторых случаях лучевая терапия применяется перед трансплантацией стволовых клеток. В этом случае производят облучение всего тела.

Чтобы как можно меньше повредить здоровую ткань, планирование лучевой терапии осуществляется при помощи компьютерной томографии. Области облучения обозначают на коже водостойким карандашом. Дозу облучения пациент получает не за один раз, а за несколько сеансов, каждый из которых длится всего несколько минут. Это позволяет минимизировать побочные эффекты. Зачастую лучевая терапия проводится амбулаторно. Пять раз в неделю, а в выходные пациент отдыхает.

Наличие побочных эффектов после лучевой терапии во многом зависит от того, какое лечение Вы получали до этого, например, проходили ли Вы курс химиотерапии. Также имеют значение вид и объем лучевой терапии.

Различают острые побочные эффекты, возникающие в ходе курса лучевой терапии, и отсроченные побочные эффекты.

К острым побочным эффектам относится повреждение кожи: в местах, воздействия ионизирующее излучение на кожу, иногда появляется сухость или покраснение.

Один из наиболее частых симптомов множественной миеломы — анемия — обычно отмечается уже при постановке диагноза. Признаками ее являются утомляемость, снижение работоспособности, бессонница, сердцебиение, похолодание кожных покровов и нарушение сексуальной функции. В некоторых случаях могут возникать опасные для жизни осложнения, затрагивающие сердечно-сосудистую систему. Причиной анемии может являться как само заболевание, так и недостаток эритропоэтина (гормона, необходимого для кроветворения) или повреждение костного мозга в ходе химиотерапии. Если при помощи химиотерапии удается добиться ремиссии, анемия проходит. Для лечения анемии помимо переливания крови применяют инъекции эритропоэтина.

Также множественная миелома зачастую сопровождается болями в костях. Ослабить эти боли или вовсе избежать их помогает прием бисфосфонатов. Их можно применять как при уже начавшемся остеолизе, так и для его профилактики. В некоторых случаях при приеме этих препаратов может нарушаться функция почек.

В случае перелома костей или сильного истончения костной ткани показана операция.

При деформации и компрессии позвонков иногда применяется корсет. Для каждого пациента он изготавливается индивидуально.

У пациентов, страдающих от множественной миеломы, часто возникают сильные боли. Иногда от них удается избавиться при помощи симптоматического лечения, в противном случае назначают обезболивающие. Причинами болей в костях и окружающих тканях может быть разрастание опухоли. Если опухоль давит на спинномозговые нервы, возникает жжение и внезапные боли, по ощущениям похожие на электрический разряд. Кроме того, боль может возникать вследствие опоясывающего лишая — вирусного заболевания кожи, а также грибковых заболеваний ротовой полости, причиняющих боли при глотании. Очень важно как можно раньше начать обезболивающую терапию: в этом случае будет необходима более низкая дозировка медикаментов. Обычно лечение начинают со слабых медикаментов, а если они перестают помогать, переходят на более сильные. Самым сильным обезболивающим препаратом является морфин. Его прием может сопровождаться тошнотой и повышенной утомляемостью, а также запорами. Иногда он вызывает у пациентов чувство страха и напряжения, усиливающее болевые ощущения. В этом случае назначают психотропные средства.

Миелома — зло злокачественная опухоль, которая происходит из клеток лимфоидной ткани, а если быть точным — из плазматических клеток. Для нее характерны следующие признаки:

Инфильтрация костного мозга злокачественным клоном плазматических клеток. В норме в костном мозге располагается около 5 % плазмоцитов, но при миеломе их количество превышает 10%.
В костях возникают очаги деструкции — из-за токсического действия опухолевых клеток происходит расплавление костной ткани. Это могут быть единичные очаги, либо диффузное поражение.
В крови и моче обнаруживается специфический белок. У него много названий — М-белок, М-градиент, М-протеин, М-компонент и др. Это моноклональный иммуноглобулин, который имеет высокую молекулярную массу и негативно влияет на весь организм.

Причины миеломной болезни

Причиной миеломы является злокачественное перерождение клеток-предшественниц В-лимфоцитов, при этом образуются специфические мутации. Причины образования данных мутаций пока неизвестны. Пока речь идет только о факторах риска, при наличии которых вероятность развития заболевания увеличивается:

Мужской пол.
Возраст старше 40 лет.
Негроидная раса.
Наличие в анамнезе моноклональной гаммапатии. У 1% таких пациентов обязательно развивается миелома.
Наличие вторичных иммунодефицитных состояний. К вторичным иммунодефицитам приводит иммуносупрессивная терапия, показанная при трансплантации органов, химиотерапия при злокачественных заболеваниях, ВИЧ и др.
Наличие миеломы у кровных родственников.
Наличие в анамнезе радиационного воздействия, в том числе прохождение лучевой терапии.

Виды миеломы

Миелома представляет разнородную группу заболеваний, часть из которых могут долгое время протекать относительно доброкачественно, а другие приводят к быстрому ухудшению состояния больного.

Симптоматическая миелома. В данном случае имеется развернутая клиническая картина заболевания, с наличием характерных симптомов и признаков, полученных с помощью инструментального обследования.
Вялотекущая, или тлеющая миелома. При ней нет повреждения костей, но в плазме крови обнаруживается М-протеин в концентрациях, превышающих 30г/л, или в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%.
Плазмоцитома. Имеется единичный очаг миеломы в костях (солитарная плазмоцитома), либо во внутренних органах — экстрамедуллярная плазмоцитома.

Есть также редкие варианты множественной миеломы:

Несекретирующая миелома.
Биклональная миелома.
Плазмоклеточный лейкоз и др.

Стадии болезни

1 стадия. Имеется анемия легкой степени (гемоглобин не менее 100г/л), кальций остается в норме, количество очагов остеодеструкции не превышает 5, уровень М-протеина низкий.

2 стадия. Анемия усугубляется, гемоглобин может опуститься до 85г/л, повышается уровень кальция до 3 ммоль/л, увеличивается количество очагов расплавления кости (их уже более 5, но менее 20), повышается уровень М-белка, а в моче определяется протеин Бенс-Джонса в количестве 4-12 г/сутки.

3 стадия выставляется, когда есть хотя бы один из следующих признаков:

Тяжелая анемия, при которой гемоглобин не превышает 85 г/л.
Уровень кальция в сыворотке крови превышает 3 ммоль/л.
Уровень М-протеина более 70 г/л.
Более 30 остеолитических очагов.

Проявления и осложнения миеломы

Проявление заболевания зависит от его стадии. В некоторых случаях оно может никак не проявлять себя, но по мере нарастания опухолевой массы, заболевание будет прогрессировать. При миеломе возникают следующие симптомы:

Рецидивируют ли миеломы

К сожалению, на сегодняшний день миелома является неизлечимым заболеванием. Даже после самого мощного лечения — тандемной высокодозной полихимиотерапии с трансплантацией стволовых клеток все равно развивается рецидив. Задача лечения отсрочить его развитие и затормозить прогрессирование заболевания.

Диагностика миеломы

Лабораторные анализы:
- Общий анализ крови — определение уровня гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы. Характерным, но не ключевым признаком миеломы является значительное увеличение СОЭ, у 70% больных оно превышает 30 мм/час, у отдельных пациентов — 100мм/час.
- Анализ мочи — определение уровня общего белка и М-протеина в частности.
- Биопсия костного мозга. Проводится подсчет миелограммы с определением процентного количества плазматических клеток, а также молекулярно-генетические тесты, которые позволяют выявить характерные для миеломы мутации.
- Иммунофенотипирование — позволяет выявить клон опухолевых клеток в пунктате костного мозга.
Рентгенологические методы исследования, в частности рентген костей или компьютерная томография костей. Эти исследования позволяют выявить очаги остеодеструкции и определить их количество.
МРТ проводится при наличии неврологической симптоматики для оценки поражения корешков спинномозговых нервов опухолевой массой или разрушенным позвонком. Также МРТ является обязательным исследованием при подозрении на солитарную миелому костей.

Лечение

На сегодняшний день лекарств, которые могли бы полностью излечить миелому, нет. Основные усилия направлены на достижение ремиссии и ее пролонгирование. Схема лечения миеломы будет определяться возрастом пациента и его состоянием. Используется несколько подходов к терапии:

Стандартная химиотерапия с использованием мелфалана, преднизолона и бортезомиба. Такое лечение миеломы показано ослабленным пациентам и людям старше 65 лет, которые не смогут перенести более серьезное лечение. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью проводят лечение с использованием бортезомиба и дексаметазона. В ряде случаев дексаметазон можно заменить на преднизолон, чтобы снизить токсическое действие. Также используются схемы лечения, включающие талидомид.
Высокодозная полихимиотерапия. Наилучшие результаты достигаются при применении высокодозной полихимиотерапии (ВПХ) с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Такое лечение показано пациентам младше 65 лет, а также пациентам 65- 70 лет при удовлетворительном состоянии и отсутствии противопоказаний. Возрастные ограничения обусловлены высокими рисками трансплантат-ассоциированной летальности, которая в данном случае может достигать 8%. Почечная недостаточность, даже в терминальной стадии, не является противопоказанием к ВПХ с аутотрансплантацией стволовых клеток при наличии в центре возможностей для проведения гемодиализа.

Схема лечения ВПХТ включает несколько этапов:

1 этап индукционный. На этапе индукции ремиссии рекомендуется применять трехкомпонентные схемы, не включающие мелфарман. Обычно это схемы PAD и VCD, но может использоваться и VD. При достижении полной ремиссии или очень хорошей ремиссии, пациенты направляются в трансплантационный центр для проведения ТГСК. Если опухоль оказалась резистентной, назначают терапию второй линии. Если и после нее нет хорошего эффекта, рассматривают вариант высокодозной полихимиотерапии.

2 этап лечения — трансплантационный. Он, в свою очередь, состоит из нескольких этапов:

Мобилизация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). На этом этапе необходимо собрать, выделить и заготовить достаточное количество CD 34+. Обычно их выделяют из крови (периферические ГСК), но при необходимости допускается забор из костного мозга. Для мобилизации СК применяется химиотерапия циклофосфаном + гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (он провоцирует пролиферацию стволовых клеток). Если не удалось собрать достаточное количество СК, или при проведении повторной мобилизации, вместо циклофосфана используют плериксафор.
Предтрансплантационное кондиционирование. Этот этап должен начинаться не позже 6 недель после забора ГСК. Его целью является улучшение качества противоопухолевого ответа, которого добились на индукционном этапе. Кондиционирование проводится с использованием высоких доз мелфалана.
После этого проводится ТГСК, которая для пациента выглядит, как обычное переливание крови.
При миеломе лечение может включать две ТГСК. Такой режим называется тандемная ТГСК. При этом, повторная трансплантация планируется в период 3-6 месяцев после первой (оптимальные сроки — 3 месяца). Особенно она актуальна для пациентов, не достигших полной ремиссии. Помимо трансплантации собственных СК, по показаниям могут применяться СК донора.

Поддерживающая терапия назначается как после ТГСК, так и после стандартной ХТ. Ее целью является уничтожение остаточного клона миеломных клеток. Используется леналидомид или бортезомиб.

Хирургическое лечение используется в качестве паллиативных вмешательств при патологических переломах, компрессии спинного мозга или корешков спинногмозговых нервов . С этой целью проводятся различные реконструктивные операции, призванные устранить компрессию и зафиксировать костные отломки в нужном положении. Также могут быть проведены профилактические операции, при которых кости укрепляют с помощью металлических конструкций, не дожидаясь их переломов.

В ряде случаев при солитарной плазмоцитоме операция может применяться как самостоятельное лечение.

Как узнать, что лечение работает

Для оценки эффективности лечения, разработаны специальные критерии, включающие определение плазматических клеток в костном мозге, М-белка в крови и моче, а также количество очагов остеодеструкции. По этим критериям выделяют следующие формы ответа:

Полная ремиссия — количество ПК входит в норму и не превышает 5%, в сыворотке и моче отсутствует М-белок, нет новых очагов остеодеструкции.
Почти полная ремиссия — критерии такие же, как у ПП, но при использовании иммунофиксации в моче определяется М-белок.
Очень хорошая частичная ремиссия — М-белок в крови снижается на 90% от исходного уровня или определяется только с помощью иммунофиксации.
Частичная ремиссия — М-белок в крови снижается на 50% от исходного уровня, в моче — на 90%. Если это солитарная плазмоцитома, очаги также должны уменьшится на 50%.

Также могут быть варианты минимального ответа, стабилизации процесса, прогрессирования и развития рецидива.

Что будет, если лечение не дает результатов

Если опухоль резистентна к терапии первой линии, используют препараты второй линии с другим механизмом действия. Например, если в первой схеме применялся бортезумаб, его меняют на леналидомид.

При развитии рецидивов, возможно назначение ХТ первой линии, а также использование препаратов с более высокой противоопухолевой активностью в отношении миеломы — помалидомид, карфилзомиб и др.

Побочные эффекты от лечения миеломы

Побочные эффекты при лечении миеломы аналогичны таковым при любой химиотерапии. Сюда входят:

Тошнота.
Рвота.
Общая слабость.
Общетоксическое действие.
Диареи.
Анемии.
Иммунодефициты.
Кровотечения.

Боль при миеломе

Костные боли при миеломе являются очень серьезной проблемой. Для их купирования и предупреждения дальнейшей резорбции кости применяют бисфосфонаты. Препаратом выбора является золедроновая кислота. Также для устранения боли используется лучевая терапия и сильные анальгетики, вплоть до наркотических препаратов.

Продолжительность жизни при болезни

Продолжительность жизни определяется формой заболевания, его стадией и ответом на лечение. Тлеющая миелома может годами не прогрессировать и не угрожать жизни пациента. При активной миеломе средняя продолжительность жизни при 1 стадии составляет 6-7 лет, при 2 стадии — 3-4 года, при 3 — 2 года.

Терапия множественной миеломы должно учитывать в первую очередь степень распространения болезни.

В вялых, асимптомных формах, то есть когда речь идет о больном, у которого единственным симптомом является наличие моноклональной гиперграммаглобулинемии, не следует назначать никакого специфического лечения, а лишь установить систематический надзор. В момент, когда появляются общие симптомы, или уровень патологических глобулинов явно возрастает, назначается специфическое лечение.

На единичную плазмоцитому оказывает благоприятное действие хирургический эксерез и/или рентгенотерапия в туморицидной дозе — 4000 рад.

Лечение явной множественной миеломы сделало некоторый прогресс за последние годы, что привело к продлению среднего срока выживания; но постоянно испробуются новые медикаменты и новые формулы лечения с целью получения все более положительных результатов.

Хорошим ответом на лечение множественной миеломы считаются следующие результаты:
а) IgM в сыворотке и моче спадает ниже 50% первоначального значения;
б) сокращение минимум на 50% объема опухоли;
в) рекальцификация костных повреждений;
г) рост гемоглобина более чем на 2 г по сравнению с первоначальным значением (Chronik leukaemia myeloma task).

При множественной миеломе наиболее активными медикаментами являются: L-сакролизин, циклофосфамид и преднисон.

L-сарколизин (melphalan, alkeran) — алкикирующее средство с формулой [bis-(2-chliretilamino)-L-phenila lamine], которое оказывает цитос-татическое действие на туморальные плазмоцитарные клетки. Метод применения варьирует от одного автора к другому:
1) Ударное лечение : 7 мг/м2 поверхности тела в день, в течение 10 дней, затем продолжается лечение поддерживания по 7 мг/м2 еженедельно до рецидива, когда возобновляется ударное лечение тем же медика ментом или с переменной препарата (Berceanu, Hoogstraten).
2) Непрерывное лечение: 4 мг/сутки за все время болезни (Medical Research Council).
3) Интермиттирующее лечение: по 0,25 мг/кг веса тела/сутки в течение 4 дней, — курсы, которые повторяются через 4—б недель и продолжаются в течение всей эволюции болезни (Alexanian и сотр., Bergsagel и сотр.).

Все эти лечения применяются под строгим гематологическим контролем и прерываются при цифре 2500—3000 лейкоцитов и/или 50 000 тромбоцитов.

Монохимиотерапия сарколизином, независимо от применяемой формулы, дает сходные результаты, а именно: ремиссии в 34—40% случаев, при средней продолжительности выживания в 21—33 месяца.

Циклофосфамид (endoxan, Cytoxan) — тоже алькилирующее средство, которое, как и сарколизин, оказывает цитостатическое действие на миеломатозную клетку. Препарат применяется либо в непрерывном лечении (150 мг/сутки перорально) (Medical Research Council), либо в виде интермиттирующих курсовых лечений (300 мг/сутки в течение 4 дней с 4—6 недельными промежутками).

Процент ремиссий и средняя продолжительность выживания приблизительно одни и те же в обоих случаях и подобные результатам, полученным от лечения сарколизином. Установлено, что не существует перекрестной резистентности между сарколизином и циклофосфамидом так что, если возникает устойчивость к одному из веществ, можно применять другое с возможным улучшением состояния больного.

Кортикоидные гормоны, хотя и не оказывают прямого действия на миеломатозную клетку, были включены в лечение множественной мие ломы, так как они корригируют гиперкальцемию благодаря сокращению костной резорбции (Bentzel и сотр.), снижают уровень сывороточных протеинов, в том числе миеломатозных Ig благодаря повышению их катаболизма, понижают протеинурию и корригируют анемию (Mass, Salmon и сотр.). Применяемый в качестве единственного лечения, преднисон дает лишь улучшение субъективных явлений, без того, чтобы оказывать какое-либо влияние на продолжительность жизни или приводить к объективным ремиссиям.

Поэтому преднисон употребляется только в комбинации с одним из вышеупомянутых цитостатиков. Приводим схему ассоциированного лечения: сарколизин 0,25 мг/кг веста тела/ сутки и преднисон 2 мг/кг веса тела/сутки в течение 4 дней, с повторением этого курса через каждые 6 недель. Такое лечение дало более высокий процент ремиссий (74%) по сравнению с монохимиотерапией, но не продлило среднюю выживаемость, полученную при помощи сарколизина или циклофосфамида (George и сотр.).

В последнее время, в лечении множественной миеломы испробуется эффективность других препаратов, а именно:

Peptichemio, комплекс из 6 синтетических аминокислот ковалентно связанных с m-[di-2-chloretil)amino]-L-phfenil-аланином, применяемый в лечении еще ограниченного числа больных, дал обнадеживающие результаты (Marmont и сотр.). В нашей личной казуистике мы получили при помощи этого медикамента 2 полные ремиссии продолжительностью более 20 месяцев. Ударное лечение состоит в ежедневном инъецировании 40 мг п пептихемио, до общей дозы 280—360 мг.

Прокарбазин (natulan) оказался активным при плазмоцитарной асцитогенной опухоли мышей. У больных с миеломой этот препарат вызвал сокращение количества сывороточного миеломатозного протеина.

1,3 bis (2 chloretil) 1-nitrosurea (BCNU) — активный медикамент при плазмоцитарной опухоли мышей, и повидимому столь же активный при человеческой миеломе, как и сарколизин или циклофосфамид (Bergsagel).

Винкристин, применяемый одиночно, не оказывает действия при множественной миеломе. В комбинации с другими цитостатиками, он повидимому вызывает повышение ответной способности, а также и продление срока выживания.

В настоящее время, в лечении множественной миеломы применяются комплексные схемы лечения, из которых мы приводим ряд наиболее часто применяемых:
1. VMCP (Alexanian)
Винкристин 1 мг в.в. 1-й день
Мелфалан 6 мг/м 2 п.о. дни I—V
Циклофосфамид 100 мг/м 2 п.о. дни I—V
Преднисон 40 мг/м 2 п.о. дни I—V .
Курс лечения повторяется через каждые 4 недели до получения ремиссии.

2. МСВР (Bergsagel)
Мелфалан 3 мг/м2 п.о. дни I—IV
Циклофосфамид 108 мг/м 2 п.о. дни I—IV
BCNU 50 мг/м 2 в.в. 1-й день
Преднисон 100 мг/м 2 дни I—IV.
Курс повторяется чзрез каждые 4 недели.

3. CAPV (Alexanian)
Циклофосфамид 100 мг/м 2 и.о. дни I—IV
Адриабластин 25 мг/м 2 в.в. П-й день
Преднисон 60 мг/м 2 п.о. дни I—IV
Винкристин 1 мг в.в. 1-й день.
Курс повторяется через каждые 3 недели.

К перечисленным специфическим лечениям множественной миеломы добавляется и тестостерон, оказывающий стимулирующее действие на эритропоэз. Применяются дозы в 50 мг/сутки, в течение 10—14 дней. С целью ускорения окостенения костных повреждений делались попытки лечения солями фтора, но без получения убедительных результатов.

Лечение множественной миеломы может давать следующие осложнения: ингибиция гематопоэза с лейкопенией и/или тромбопенией, бактериальные или вирусные инфекции. Поэтому, в течение всего лечения цитостатиками надо обязательно производить гематологический контроль, по крайней мере раз в неделю.

Лечение осложнений множественной миеломы. Патологические переломы нуждаются, наряду со специфическим лечением основного заболевания, и в ортопедическом лечении, с иммобилизацией. В случае необходимости, можно прибегать к наложению металлического стержня.

Параплегии, происходящие по поводу провала позвонков и/или эпидуральной туморальной инфильтрации, могут улучшаться вследствие ламинектомии, к которой добавляется очаговая рентгенотерапия.

Легкая хроническая почечная недостаточность обычно стихает в результате применения специфического лечения миеломы. Суровая почечная недостаточность нуждается в симптоматическом лечении и улучшается путем хронического гемодиализа.

Острую почечную недостаточность, вызываемую обычно урографией по интравенозному пути можно предупредить посредством, хорошей гидратации до исследования. Возникнувшая почечная недостаточность нуждается в немедленной гидратации в сочетании с перитонеальным диализом и гемодиализом.

Синдром гипервязкости хорошо отвечает на плазмаферез. Этот метод состоит в извлечении 500 мл крови, которая центрифугируется при 2000—2500 оборотов/мин. в течение 3—10 минут и собственные гематии реинъецируются в взвеси в соляном растворе. В суровых случаях плазмаферез можно повторять 6—8 раз в сутки (Cohen и Rundles).

Гиперкальцемия корригируется обычно благодаря лечению преднисоном, который сочетается с физиологическими соляными перфузиями. Выведению кальция через мочу способствует применение фуросемида.

Инфекционные осложнения множественной миеломы нуждаются в антибиотическом лечении. Это лечение следует назначать лишь йри возникновении инфекции, так как профилактические лечения не имеют никакого значения.

Читайте также: