Как быть если от больного раком отказалась медицина

Больные с онкологией в 4 стадии — это отдельная группа раковых больных, которым требуется индивидуальное лечение, дорогие лекарственные препараты и еженедельный контроль состояния при помощи различных диагностических методик.

Это самая сложная категория больных, работать с которыми могут далеко не все онкологи и в силу своих профессиональных навыков, и в силу психологических возможностей.Однако, зачастую, такие больные не получают не только индивидуального лечения и эффективных препаратов, но клиники вообще отказываются их принимать и оставляют их со своей проблемой один на один.4 стадия рака – наша общая проблема

Больной с 4 стадией рака – это проблема. Причем проблемой он становится и для себя, так как такие больные зачастую не могут себя самостоятельно обслужить. И для родственников, которые не знают, чем помочь, как прекратить сильные боли, как вообще все это выдержать. И для больниц, клиники не госпитализируют

больных с 4 стадией рака, так как ничем им помочь больше не могут.Эта проблема характерна не только для нашей страны. Такое наблюдается на всем постсоветском пространстве и в странах , которые иногда называют странами третьего мира.Вообще говоря, отношение к тяжелым, обреченным больным есть очень сильный индикатор состояния медицины в частности и общества в целом. В Европе все происходит совсем по-другому, но об этом чуть позже.

Если мы посмотрим продолжительность жизни больных 4 стадии рака, то мы увидим, что с момента выявления отдаленных метастазов до момента смерти проходит, как правило, 7-8 месяцев. Большая часть пациентов с отдаленными метастазами (60-70%) умирают в этот период.

Нельзя сказать, что всем пациентам с 4 стадией рака у нас отказывают в госпитализации, в крупных городах в ряде случаев могут и госпитализировать и немного пролечить. Но Россия — это страна не только крупных городов.

нужно. Зачем его хоронить раньше времени, если в Европе такие состояния лечатся и дают человеку еще год, два жизни. Сегодняшнее отношение нашего общества к людям с 4 стадией рака – это наша общая проблема, ведь никто не застрахован от того, что эта беда случится и в его семье.

Сейчас, к сожалению, эту проблему каждому приходится решать самостоятельно и за свой счет, если все-таки хотят ее решать.Поэтому у родственников часто встает вопрос — следует ли что-то предпринимать или не имеет смысла.Если отказали в госпитализации — это еще не конец!Если государственная клиника отказала вам в госпитализации – это еще не значит, что никак нельзя продлить или улучшить качество жизни больного, снять боли, раковую интоксикацию и т.п.Если это относительно незапущенная 4 стадия и есть свободные деньги,

Накладывается огромное количество факторов, начиная с общего уровня подготовки врачей, перегруженности клиник (в последнее время наблюдается вал онкозаболеваний), и, заканчивая, негласным принципом – госпитализировать в первую очередь больных с 1, 2, 3 стадией рака, т.е. тех, кому можно помочь выжить, а не дожить.

Также имеет место недофинансирование больниц и много

других факторов, которые приводят к тому,что больные на 4 стадии рака лишаются полноценного бесплатного лечения.

С точки зрения статистики и системы здравоохранение – такой подход правильный, но с точки зрения трагедии конкретного человека – это негуманно. Общество должно заботиться обо всех своих членах и по максимуму помогать тем, кто попал в беду, а не отворачиваться от них.

Сейчас ситуация такова, что очень часто забота о больном на 4 стадии рака лежит на его семье. Но семья не знает всей ситуации, раньше времени прекращает лечение, родственники просто устают, и больной умирает в муках за несколько месяцев.

Куда отправляют онкобольных с 4 стадией

Но надо понимать, что хосписы – это не то место, где лечат. Это место, где умирают. Если пациента отказались стабилизировать в клинике, то в хосписе этим заниматься точно никто не будет.

Терапия, проводимая в хосписах исключительно симптоматическая. В первую очередь – это обезболивание, общий уход и вспомогательные процедуры на минимальном уровне. В хосписах людей не лечат, там только дают возможность умереть без болей.

Поэтому решайте сами – стоит сдавать больного в хоспис или все-таки ухаживать за ним самостоятельно, с помощью приходящей мед. сестры, с регулярными консультациями у опытного онколога.Я сейчас нисколько не хочу обидеть коллег-врачей, за то, что они рекомендуют хосписы.Врач оценивает, что в клинике больному уже не помогут, перед ним стоит измученный родственник, которого хоть самого в больницу клади, настолько он угнетен болезнью своего родственника. Врач прекрасно знает, насколько тяжело ухаживать за безнадежно больными, поэтому советует Вам хоспис. Выбор за вами.

Что делать, если не берут в клинику

Официальные причины, почему государственные клиники отказывают пациентам с 4 стадией рака в дальнейшем лечении (в проведении химиотерапии или паллиативной лучевой терапии), могут быть разные. Они могут сослаться на низкий гемоглобин в анализах или на повышенный билирубин и т.п.

В ряде случаев действительно дальнейшее лечение нецелесообразно, а иногда – это всего лишь повод для отказа, либо в связи с отсутствием мест, либо по нежеланию возиться с больным. Для больницы 4 стадия рака — это тоже проблема. Что же делать, если не берут в больницу с 4 стадией рака?

Однако, как бы то ни было, нужно бороться за продолжение лечения. Раз клиники не берутся готовить пациента к дальнейшему лечению, отказывают по той или иной причине и отправляют домой, значит это ложится на ваши плечи.

И сдаваться ни в коем случае нельзя! Если исправить эту причину – повысить гемоглобин или понизить билирубин, то больного могут принять на дальнейшее лечение, и его жизнь будет продлена.

Чтобы улучшить анализы, понадобится опытный врач, который бы вел пациента и добился бы улучшения нужных показателей, без помощи опытного онколога, самостоятельно или только с помощью мед. сестры, вы это не сможете сделать.

Если, после того, как вы добились нужных показателей, вам продолжают отказывать в госпитализации, попросите врача, который помогал вам подготовить больного к госпитализации в другой клинике, связаться с вашей клиникой и пообщаться на тему госпитализации.

Врачу будет проще пообщаться со своими коллегами, привести свои аргументы в пользу госпитализации, он ведь не просто так вас направил госпитализироваться, значит, с его профессиональной точки зрения состояние пациента позволяет проводить дальнейшее лечение.К какому-то компромиссу они в итоге должны прийти.

Лечится ли рак 4 стадии

Здесь, конечно, встает вопрос, стоит ли тратить много денег – ведь больной все равно умрет.Не будет ли продление жизни больного продлением его мучений и т.д. Стоит ли бороться, если в лечении отказали 4 стадия рака все таки?

На этот вопрос любому врачу ответить очень сложно. Но когда мой близкий человек оказался в подобной ситуации, правда с другим, но тоже очень тяжелым заболеванием, я очень хотел, что бы он прожил лишний месяц, и он тоже этого хотел, я это знаю.

И многие родственники пациентов, также ищут любую возможность продлить жизнь, и самое страшное для них не трудности ухода за тяжелобольным, а чувство того, что они не все сделали, что могли для своего близкого человека.

Ухаживать за больным в 4 стадии очень тяжело и физически, и морально, и материально, но если вы можете – не оставляйте своих родных без помощи. Вы будете помнить об этом всю жизнь.Сколько можно прожить с раком 4 стадии,если не опустить руки

Сейчас постоянно выпускаются новые препараты для химиотерапии, разрабатываются новые схемы лечения на основе этих препаратов, улучшаются возможности лучевой терапии.
Продлить жизнь, снять сильные боли – это вполне реально для современной химио- и лучевой терапии. А значит, за это стоит бороться!

Эти новые методы активно применяются в Европе и некоторых крупных российских городах. Это дает больным на четвертой стадии рака шанс прожить существенно больше, чем среднестатистические 7-8 месяцев, с момента появления отдаленных метастазов. И, что не менее важно, прожить это дополнительное время без сильных болей, в активном состоянии.

Именно поэтому я всегда говорил и продолжаю говорить больным в терминальной (4) стадии рака и их родственникам — сходите на консультацию еще к одному двум, или даже к трем хорошим врачам.

Покажите свои анализы, расскажите, почему вам отказывают в дальнейшем лечении. Спросите, возможно ли улучшить эти показатели, чтобы продолжить лечение. Услышьте их непредвзятое мнение, вы же к ним в клинику не проситесь, а только консультируетесь по поводу того, как улучшить конкретные показатели крови и т.д.Если у вас есть возможность, не опускайте руки, старайтесь получить второе и даже третье.мнение о возможности терапии больного на 4 стадии рака.Если вам отказали в одном месте, то совсем не обязательно, что вам откажет другой или третий врач.В ряде случаев, подчеркиваю, не во всех, с 4 стадией рака можно прожить дольше и качественнее (сохраняя активность), чем сейчас проживает среднестатистический больной.

Насколько можно продлить жизнь — примеры из практики

Рак 4 стадии не излечим. Не верьте тем, кто говорит, что можно вылечить рак на 4 стадии. Это, действительно, приговор. Но во многих случаях, его исполнение можно оттянуть на достаточно долгое время. Причем это время пациент может прожить весьма комфортно, самостоятельно себя обслуживая, гуляя по паркам.Насколько можно продлить жизнь? Ответ на этот вопрос – очень индивидуален. Зависит и от опыта врача и от ответа пациента на проводимую терапию и от сопутствующих заболеваний.

Приведу несколько примеров из практики.

В случае с множественными метастазами в печени использование современных схем химиотерапии с включением в них таких препаратов как Авастин, Эрбитукс и ряда других позволяет больному прожить 14-16 и даже более месяцев.Понятно, что в большинстве случаев покупка этих препаратов, а Авастин на момент написания статьи стоит порядка 80 000 рублей за 400 мг ложится на плечи родственников.

На четвертой стадии рака нужны нестандартные схемы лечения. Все случаи сугубо индивидуальны. Пациент или родственник, который за ним ухаживает, должны постоянно быть на связи с врачом. Иногда придется созваниваться по нескольку раз в день, чтобы отследить реакции на те или иные препараты и, при необходимости, скорректировать дозировку или снять нежелательные побочные эффекты.

Пациенты в такой стадии рака очень часто требуют не шаблонного, а индивидуального подхода. Именно поэтому терапия таких больных очень плохо совмещается с массовой общей системой здравоохранения. Здесь приходится лечить не просто заболевание, а человека в целом, так как на этой стадии у больного многие системы организма ослаблены.

Чтобы вам не говорили, получите второе или третье мнение — сходите на бесплатные или платные консультации в другие клиники. Зачастую вы сможет увидеть, что ситуация не настолько безнадежна. Такое бывает и бывает нередко

Лучшей пропагандой успехов онкологии может служить получивший радикальное лечение, выздоровевший, работоспособный и живущий полноценной жизнью больной.

Однако среди онкологических больных есть и такие, которые отказываются от лечения.

Так, в 2005 г. 3,2% больных (в 1993 г. — 8,1%) отказались от специального лечения (половина из них — II клинической группы).

Большинство из них могли бы рассчитывать на выздоровление, но лишили себя этой возможности.

Об актуальности этой проблемы свидетельствует и тот факт, что отказ больного от лечения рассматривается как один из показателей организации работы лечебного учреждения.

Проблематика отказа от лечения

Отказ от лечения, от операции — пока еще нередкое явление в онкологии и ему есть и объективные факторы. Так, при диагнозах общесоматических заболеваний больному дается полная информация о состоянии, что позволяет понять ему необходимость операции, строгого режима, проведения соответствующего лечения и т.д. Несколько иная ситуация сложилась в онкологии.

Атмосфера безнадежности, которая и до сих пор существует вокруг онкологических заболеваний, частое отсутствие симптомов заболевания приводят к тому, что некоторые больные отказываются от лечения. Этому способствует и недостоверная информация о характере заболевания.

Н.Н. Бпохин (1977) писал, что отказ больного от операции на основе дезинформации, сделанной по ложным деонтологическим соображениям, сводит на нет деонтологические принципы, которые превыше всего ставят интересы больного Поэтому все чаще говорится о необходимости сообщения онкологическому больному истинного диагноза.

Наиболее частыми мотивами отказов онкологических больных являются страх перед специальным лечением, отсутствие жалоб и хорошее самочувствие, решение попробовать народные методы лечения, неверие в возможность излечения, недоверие врачам данной больницы.

Как правило, больной понимает необходимость лечения, но страх настолько велик, что он не находит смелости решиться на него. Для того, чтобы устранить страх, врач должен выяснить его причину. Игнорировать опасения больного нельзя. Лишь выяснив истинную причину страха можно успокоить больного и найти нужные аргументы в пользу лечения.

Порой больному можно сказать, что после тщательного обследования состояния сердечно-сосудистой системы и при условии активной медикаментозной подготовки будет решен вопрос не только о необходимости операции, но и возможности ее выполнения.

Назначение медикаментозной терапии (не более 2 нед) часто позволяет устранить патологические отклонения, что имеет большое психотерапевтическое значение. Больной убеждается, что с его мнением считаются, к его опасениям относятся серьезно и старается ему помочь. После контрольного обследования можно сообщить больному об улучшении его состояния и возможности проведения операции.

Иногда негативной установкой на операцию могут быть примеры онкологических больных в семье или среди близких знакомых, умерших через какой-то срок после хирургического лечения. Здесь требуется спокойная разъяснительная беседа. Врачебной задачей является использование всех возможностей для того, чтобы поколебать это мнение.

Если страх пациента вызван непониманием или равнодушием родственников, необходимо встретиться с ними, объяснить важность их поддержки.

Большинство больных, понимающих серьезность своего положения, свыкаются с мыслью о неизбежности операции довольно легко. Тем не менее, есть пациенты, которые отрицательно относятся к необходимости операции. Преодоление негативизма может занять время. Иногда необходимо дать больному адаптироваться к обстановке в стационаре.

Общение с другими больными, уже перенесшими операцию или готовящимися к ней, особенно того же возраста и с аналогичной сопутствующей патологией значительно укрепляет мысль о возможности успешного хирургического вмешательства.

Известно, лечение больных злокачественными новообразованиями включает кроме операции химио-, гормоно- и лучевую терапию. Порой у пациентов возникает чувство страха перед этими методами, вследствие возможных осложнений в виде выпадения волос, тошноты и рвоты, выраженной общей слабости и т.д. В таких ситуациях целесообразно заранее предупредить о возможности и временном характере подобных реакций и доступных больному и врачу способах уменьшать их проявления.

Мотивом отказа может явиться неверие больного в возможность излечения рака. Иногда они основываются на личном печальном опыте больного — наблюдениях за лицами, погибшими от рака. В таких случаях необходимо провести спокойную разъяснительную беседу, в процессе которой убедить больного, что окончательный диагноз станет ясным только после исследования удаленного препарата под микроскопом.

Некоторые больные после первого разговора с врачом просят дать время подумать, посоветоваться с близкими, исчезают с поля зрения и появляются нередко спустя продолжительное время уже с симптомами запущенной болезни. В таких ситуациях врачу нужно проявлять настойчивость вплоть до активного посещения или вызова больного на повторную беседу.

Отказ от терапии может быть связан и с хорошим самочувствием больного, особенно если опухоль обнаружена случайно на фоне полного здоровья или при профилактическом осмотре. Известно, что злокачественные новообразования зачастую, особенно на ранних стадиях, протекают мало- или бессимптомно, не страдает общее самочувствие, и порой больные неадекватно оценивают свое состояние.

В возникшей ситуации пациент надеется на ошибку в диагнозе и не верит в необходимость лечения (реакция отрицания). Нужно постепенно и аккуратно дать понять человеку серьезность его положения, подчеркнув, что без лечения заболевание будет прогрессировать и в последующем будут сложности при лечении.

Следует рассказать, что в начальных стадиях онкологическое заболевание может протекать бессимптомно. Таким больным разъясняют серьезность положения, говорят об опухоли в виде предположения, и только в крайней ситуации — о ее наличии.

При этом уместно подчеркнуть, что опухоль, к счастью, выявлена в ранней, излечимой стадии, время для лечения не только упущено, а, наоборот, диагностика оказалась своевременной (здесь многое зависит от авторитета врача).

В определенных случаях, учитывая личностные особенности больного, можно объяснить, что речь идет, по всей вероятности, о злокачественной опухоли и что в настоящий момент больной может быть излечен только хирургическим путем. При согласии, таких пациентов желательно оперировать в ближайшее время после госпитализации.

Иногда причиной отказа может явиться необоснованное, но очень стойко сохраняющееся среди части населения представление о возможности излечиться травами, другими народными средствами или с помощью целителей. При этом больные ошибочно полагают, что с операцией никогда не опоздают.

О своих намерениях они, как правило, не говорят врачам. Между тем врачи, понимая всю пагубность отказа больного от операции и не зная их намерений, из гуманных соображений не сообщали в свое время истинный диагноз и не разъясняли значение фактора времени.

Получался заколдованный круг. А через много месяцев больной в тяжелом состоянии вновь поступает в клинику, и, если еще возможно, производится уже крайне рискованная операция.

В случаях, когда пациент осведомлен о предполагаемом злокачественном характере заболевания, причиной отказов от операции иногда являются психогенные реакции.

Мотивы отказов от лечения

Мотивы отказов сводятся к главным двум тезисам:

1) операция все равно бесполезна, поскольку болезнь неизлечима (стадия депрессии);
2) вопреки всем аргументам врача, даже при наличии развитой клинической картины, больной уверен, что в операции нет необходимости (стадия отрицания).

Несомненно, отказы от операций и лечения свидетельствуют о наличии выраженных изменений в психике онкологических больных.

Поэтому необходимо время, что бы психологически подготовить больного к информации о результатах обследования, заболевании, к предстоящему лечению путем внимательного сочувственного общения.

Подход здесь должен быть индивидуальным, с учетом всех обстоятельств, порой требующий неоднократных бесед, затрат времени и психологического напряжения. Стандартных рекомендаций здесь не бывает, их выбирает врач с учетом своего опыта работы, а также интеллекта и психологических особенностей больных. Большую помощь в таких случаях может оказать психотерапевт.

В отдельных случаях против хирургического лечения возражают родственники больного, в основном руководствуясь теми же мотивами отказа, что и больные. В этих случаях близких и родственников следует пригласить для беседы, которая должна быть проведена в более откровенных тонах, чем с самим больным, но конечно, в его отсутствие.

Правда и здесь должна быть соблюдена осторожность в формулировке диагноза и прогноза, т.к. несмотря на предупреждение не сообщать полностью полученные сведения больному, слова врача иногда передаются ему буквально. Уместно предупредить родственников, что в случае отказа от операции по их инициативе они будут нести моральную ответственность за судьбу больного.

Порой причиной отказа от лечения могут быть и непродуманные действия врачей. В этом плане ретроспективно быпи выявлены поучительные подробности обстоятельств, заставивших некоторых больных отказываться или откладывать лечение.

Среди них: слишком поспешное и однократное предложение операции; недостаточно авторитетный, с точки зрения больного, лечащий врач; неубедительные аргументы в пользу необходимости лечения, дискуссии в присутствии больного о целесообразности хирургического или другого лечения и т.д.

К сожалению, часто корни подобных отказов появляются уже на уровне общей лечебной сети, когда больной ориентируется на лечение вообще или определенный его вид по высказываниям врача неонкологического лечебного учреждения.

Впоследствии, при обследовании в стационарных условиях, может быть установлена возможность проведения специального лечения в том или ином варианте. И специалистам онкологического стационара будет стоить большого труда, чтобы преодолеть уже сформировавшуюся негативную установку больного на лечение вообще или на его конкретный вид, а иногда, в связи с этим, и к лечащему врачу.

Если имеет место недоверие пациента к врачу, следует переубедить, больного в обратном, охарактеризовав врача с положительной стороны, а если это не удается, то принять решение о смене оперирующего хирурга, или лечащего врача.

Очевидно, основной задачей врача общей лечебной сети является не разъяснение больному характера предстоящего лечения, а убеждение его в необходимости госпитализации в онкологический стационар и психологическая подготовка к предстоящему лечению.

Надо помнить, что окончательное заключение о необходимости выполнения хирургического вмешательства или применения другого метода лечения принимается исключительно в специализированном лечебном учреждении, куда госпитализирован больной.

Почти всегда больные, которые отказывались в свое время от операции, впоследствии говорят: «Как я сожалею, что не согласился раньше на операцию. Как много я потерял, испытывая на себе многие нетрадиционные методы лечения. Ведь все это время и я, и родственники были в состоянии психологического напряжения, тревоги. А сейчас этот груз снят.

Решающая беседа с отказывающимся от лечения больным должна проводиться с участием старших коллег и представителя администрации лечебного учреждения.

Необходимость такой представительности связана с тем, что одной из серьезных причин отказа больных от лечения является неполная информированность их о характере заболевания.

Коллегиальная беседа в широком составе с одной стороны, иногда заставляет больного по-другому взглянуть на свое заболевание и в конечном итоге помогает достигнуть цели, а с другой — дает больному деонтологически грамотную полную информацию о диагнозе.

Если в процессе общения все методы убеждения исчерпаны, а упорное несогласие с предлагаемым обследованием и лечением остается, то необходимо объявить диагноз. В этом случае, как правило, информация дается дозированно.

Вначале принято сообщать больному об имеющемся подозрении на онкологическое заболевание, а слово рак объявляется в последнюю очередь. Конечно, этим не всегда удается убедить больного в необходимости лечения, но у врачей будет хоть какое то моральное удовлетворение, что в этом плане было сделано все возможное.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Знать свои права и уметь их защищать – крайне важный навык, особенно в контексте тяжелой болезни. Юридическая служба “Ясного утра” подготовила материал, где освещены основные права онкологических пациентов. В первой части статьи – о праве онкобольных на своевременное лечение, на бесплатные лекарства и обезболивание, праве на больничный и на полную информацию о состоянии своего здоровья.

Как и любой другой пациент, онкологический больной имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья, возможных методах лечения, их побочных эффектах и прогнозе развития заболевания. Во-первых, это означает, что пациент всегда может просить разъяснений о своем заболевании у лечащего врача. Во-вторых, больной имеет право сам или с помощью своего законного представителя знакомиться с медицинскими документами, их копиями и выписками из них (1).

Согласно закону, условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента. Перед началом лечения врач должен предоставить больному полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, риске, возможных вариантах лечения, их последствиях и предполагаемых результатах. Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения на любом из этапов, если речь не идет об оказании экстренной помощи (2).

Большой объём медицинской помощи при онкологических заболеваниях финансируется из средств ОМС. Это прием врачей различных специальностей, многие виды лечения, диагностика. Объём программ ОМС различается в разных регионах. Точный объём бесплатной помощи можно узнать в страховой компании, выдавшей полис. Если в фонде подтвердили, что получить какую-то услугу можно бесплатно, нужно обращаться в администрацию лечебного учреждения для получения направления.

Начать оказание специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями должны не позднее, чем через 14 календарных дней после гистологической верификации или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза, если гистология не нужна (1). Сроки проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических инструментальных и лабораторных исследований также регламентированы законодательством. В случае нарушения сроков можно жаловаться в вашу страховую компанию или региональный орган здравоохранения. Лечение можно получать как в региональных, так и в федеральных медицинских центрах.

Онкологические пациенты имеют право на лекарственное обеспечение из регионального перечня льготных лекарственных препаратов. Списки лекарств утверждены в Территориальной программе госгарантий и могут отличаться в зависимости от региона проживания. Пациенты с установленной инвалидностью могут получать лекарства как из регионального, так и из федерального перечня препаратов одновременно (1). При этом, онкопациенты с инвалидностью могут бесплатно получать лекарства из федерального списка при условии сохранения “соцуслуг” в любом из регионов России вне зависимости от его места проживания и прописки. Для получения рецепта достаточно обратиться в поликлинику с пакетом документов (2).

Высокая стоимость или отсутствие необходимых медикаментов в аптеках не является основанием для отказа в выписке рецепта. Если выписанного лекарства нет в наличии, аптека обязана принять рецепт на отсроченное обслуживание и в течение 10 рабочих дней (15 – если рецепт выписывался по решению врачебной комиссии) с даты обращения обеспечить пациента выписанным препаратом (3).

Если врач отказывает в выписке лекарства, показанного пациенту, обратитесь к главному врачу больницы и в вашу страховую компанию (контакты страховой указаны на полисе ОМС). Возникли проблемы с отсутствием препарата в аптеке? Обратитесь с жалобой в региональный орган здравоохранения и территориальный орган Росздравнадзора.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) включает применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, ресурсоемких методов лечения с научно-доказанной эффективностью. При наличии медицинских показаний и заключения медицинской комиссии её также можно получить бесплатно – как в федеральных медицинских центрах, так и в региональных учреждениях здравоохранения (1). Однако следует учитывать, что срок ожидания госпитализации при оказании ВМП законодательством не установлен.

Право на облегчение боли имеет каждый пациент (1). Получить обезболивающие препараты можно как амбулаторно, так и в стационаре. Выписать рецепт на обезболивающие (в том числе, содержащие наркотические вещества) может онколог, врач-терапевт, врач общей практики или фельдшер в случае, если в вашем населенном пункте нет учреждений здравоохранения, кроме фельдшерского пункта (2).

Диагностирование онкологического заболевания, равно как и установление инвалидности, не является основанием для увольнения сотрудника (1). Трудовые права онкологических пациентов не отличаются от прав других граждан, при этом онкопациенту полагается листок нетрудоспособности. Оформить больничный можно как на стадии диагностики, если состояние здоровья пациента не позволяет ему работать, так и в момент постановки диагноза и начала лечения.

Если клинический и трудовой прогноз, по заключению врача, благоприятный, и онкологический пациент в ближайший год сможет вернуться к работе, больничный разрешено продлевать на срок до 10 месяцев. Неблагоприятный прогноз лечения означает, что процесс выздоровления будет непростым и может занять более года. В этом случае лечащий врач в срок, не превышающий 4 месяцев от даты начала нетрудоспособности, должен направить пациента на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности. Присвоение инвалидности не лишает пациента права пользоваться листком нетрудоспособности (2).

Листок нетрудоспособности можно оформить и в случае, если пациент – не вы, а ваш близкий родственник – ребенок или взрослый. Листок нетрудоспособности по уходу за ребенком в возрасте до 7 лет, за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, а также за детьми в возрасте до 18 лет при их болезни, связанной со злокачественными новообразованиями, выдается за весь период лечения. В случае болезни ребенка старше 15 лет или взрослого члена семьи больничный выдается на срок до 3 дней по каждому случаю заболевания при амбулаторном лечении. По решению врачебной комиссии срок может быть продлен до 7 дней (3).

Возникли проблемы с продлением больничного? Можно направить жалобу главному врачу поликлиники, в департамент здравоохранения региона, в Росздравнадзор или в вашу страховую компанию (контакты страховой указаны на полисе ОМС).

• 
  Пороки клапанов сердца: классические подходы и новые альтернативы

Когда из больницы выписывают умирать

- Поэтому и появились хосписы для тех, у кого нет надежды на выздоровление. Она, конечно и раньше была – 5 коек выделялось в стационарах для так называемого симптоматического лечения, но при том уровне смертности от рака, что был прежде, это капля в море. К сожалению, современный принцип оказания паллиативной помощи в стационарных учреждениях у нас искажен, - считает Георгий Манихас. - В хосписах может не хватать мест, потому что в них привозят умирать – это вынужденная мера в нашем неустроенном обществе (нет возможности ухаживать за смертельно больным человеком, маленькие дети в тесной квартире, проживание в коммуналке…). Главное предназначение хосписа на самом деле - подобрать своевременную терапию, например, чтобы вместо 4-6 уколов в день пациент мог получать 4-2 укола, чтобы процесс обезболивания не был обременительным ни для больного, ни для родственников. Основная нагрузка по лечению болевого синдрома должна ложиться на выездные бригады. От ее специалистов зависит климат в семье, где страдает человек, и качество симптоматической терапии на месте.

Мы лечим неправильно

Весь мир давно уже пришел к выводу, что начинать противоболевую терапию, если есть боли, надо задолго до того момента, когда их можно снять только наркотическими анальгетиками. – рассказывает главный врач хосписа №2, председатель правления Ассоциации паллиативной медицины, Заслуженный врач России Зоя Софиева. - Потому что чем позже мы ее начинаем, тем более агрессивно включаются психологические аспекты боли, и порог ее восприятия снижается. Период от терпимых болей до мучительных у каждого разный – у одного он длится два месяца, у другого, как это происходит с раком предстательной железы, – годами.

Чтобы поднять болевой порог надо сразу же определить характер боли. Она может быть разная. Вызванная висцеральными органами – печенью, желудком, снимается одними препаратами, от костных болей никакие обезболивающие средства не спасут, требуются лекарства, снимающие мышечный спазм. У пациента может быть инфаркт миокарда, прободная язва, осложнение после операции, то есть это необязательно онкологическая боль. Но врач поликлиники и даже хосписа не может поставить диагноз – онкологических больных в стационары не берут, если они неоперабельны, на амбулаторную диагностику им не добраться.

В чем причина мучительных болей?

Наши больные мучаются от того, что в общей лечебной сети не организована грамотная противоболевая терапия, – продолжает Зоя Софиева. - Я читаю лекции для врачей поликлиник о том, что такое коррекция хронических болей в онкологии, когда и как ее начинать. Не представляете, сколько визиток я оставляла врачам после лекций, чтобы они задавали вопросы, как откорректировать болевой синдром. Ни одного звонка за годы проведенных лекций. И больные действительно остаются без помощи, несмотря на то, что условия для ее оказания существуют. Есть небольшие перебои с лекарствами, но их можно пережить с помощью заменяемых препаратов - человек не должен страдать.

Да, в городе все есть – и лекарства и выездные бригады и хосписы, но организационные вопросы запущены донельзя. В результате нередко оказывается, что семьи, в которых умирает от рака родственник, остаются наедине со своей бедой. А службы, созданные, чтобы помочь с нею справиться, работают сами по себе. И из-за этой разрозненности, мы теряем большую группу больных, которым необходима паллиативная помощь в хосписе, например, та же коррекция болевого синдрома.

Как пояснил главный онколог Петербурга профессор Алексей Барчук, отказавшийся от федеральной льготы пациент может вернуть ее через полтора-два месяца.
Значит, до этого момента, он должен покупать обезболивающие препараты самостоятельно. Доживет ли он до возвращения льготы, неизвестно.

Выбора нет

При этом у профессионалов хосписов больные от инъекционных препаратов не превращаются в решето от уколов по 4-6 раз в сутки, в первую очередь потому, что там умеют разными средствами снимать хронические боли, а наркотическую терапию пациенты получают недолго. В домашних условиях нередко на фоне длительного использования инъекционных наркотиков или из-за локализации злокачественной опухоли больного некуда колоть (морфин депонируется под кожей и не поступает в кровоток), пластырь тоже бесполезен. На западе в таких случаях используется разные аптечные формы наркотических анальгетиков: больному дают несколько капель на язык или кладут таблетку кодеина за щеку, и препарат с кровотоком попадает куда надо. У нас этого нет.

При сильно выраженном болевом синдроме, распадающихся ранах, метастазах в кости, скоплении жидкости в брюшной полости в Америке и Европе больных везут не в хоспис, а в обычный госпиталь, где проводится хирургическое лечение, которое облегчит последние дни жизни. А у нас, согласно регламенту Минздравсоцразвития, "противопоказаниями для госпитализации в отделения интенсивной терапии и палаты интенсивной терапии являются все инкурабельные (неизлечимые) состояния, бесперспективные для клинической ремиссии".

Наркодилеров среди врачей нет

Служба по контролю за легальным оборотом наркотиков (СКЛОН) управления Госнаркоконтроля по Петербургу и Ленинградской области утверждает, что у нас нет перетекания из легального оборота наркотиков в нелегальный. Но бесконечные проверки соблюдения жесткого антинаркотического законодательства в отношении законного оборота наркотических препаратов не ослабевают. И это одна из серьезных причин, по которым врачи амбулаторной сети и аптеки не любят иметь дело с наркотическими препаратами. Жестким это законодательство можно назвать местами, местами оно просто абсурдное и невыполнимое. Ни в одной стране мира таких драконовских мер нет. И сколько не ставили бы медики вопрос о его смягчении, оно только ужесточается.

Кроме правил Госнаркоконтроля врачи должны выполнять еще и правила Минздравсоцразвития. Скажем, если больному требуется 6 обезболивающих инъекций наркотического средства в сутки, надо собрать консилиум, который и примет решение по этому поводу под протокол. А кто ему будет делать уколы? По закону к наркотическому анальгетику могут подойти только врач и медсестра. Медсестра должна набирать шприц в присутствии доктора. Но амбулаторно обеспечить выполнение этого правила невозможно, поэтому чаще всего, в этом случае медицина держится на доверии – родственники часто колят лекарство сами по договоренности с врачом. Но если они случайно выбросят или раздавят пустую ампулу, у врача будут большие неприятности.

Как научить врачей нарколечению

- Есть масса препаратов, которыми можно заменить наркотики – я использую два лекарства, перекрывающих те же рецепторы боли, что и морфин. И если по каким-то причинам нельзя использовать наркотические обезболивающие, это выход из положения. Но очень мало докторов, особенно поликлинического звена знают о таких возможностях – в институтах паллиативная медицина не преподается, противоболевой терапии на дипломном этапе нет. Потому что до сих пор в номенклатуре Минздрава такой специальности, как паллиативная медицина, не было. Раньше хирурги, онкологи, терапевты амбулаторной сети обязаны были пройти обучение в Институте онкологии или в Городском онкологическом диспансере, потом об этом просто забыли. Сейчас мы начинаем образовательную программу по паллиативной помощи в новом вузе – СЗГМУ им. Мечникова.

Чего не хватает врачам и пациентам?

2. Расширенного спектра препаратов для снятия хронического болевого синдрома и разумных правил контроля их применения.

3. Обязательной подготовки терапевтов в плане противоболевой терапии. Они вовсе не заинтересованы в мучениях пациента, но чаще всего не умеют квалифицировать болевой синдром и назначить грамотную противоболевую терапию.

4. Внедрения в практику обязательных стандартов оказания паллиативной помощи. Сегодня в амбулаторной сети все зависит от человеческого фактора – образования и опыта врача, его желания найти лучший способ облегчения состояния умирающему человеку. Если пациенту с врачом не повезло, он вынужден терпеть нечеловеческие боли.

6. Медицинских психологов – специалистов, которые знают и медицину и психологию. Наши психологи не имеют такого образования, а значит, у них нет клинического мышления, необходимого не только, чтобы снять стресс, но и чтобы рассказать пациенту как можно больше о его состоянии. Участковые врачи, которые больше других контактируют с онкологическими больными, теряются, потому что мало знают онкологию.

7. Информированности: пациент и его родные должны знать, что по закону каждый имеет право на противоболевую терапию, на достойное качество жизни, несмотря на то, что она исчисляется месяцами или неделями. Если вам отказывают в этом, обращайтесь в районный отдел по здравоохранению или комитет по здравоохранению.