Эхографическая картина первичного рака печени

286. Эхинококковая киста печени в ультразвуковом изображении характеризуется:
• определении округлой инкапсулированной кисты с пристеночным образованием

287. Эхинококковая киста селезенки чаще локализуется:
• в средней части органа

288. Эхогенность паренхимы печени и сосудистый рисунок при жировой инфильтрации печени следующие:
• "обеднение" сосудистого рисунка и повышение эхогенности паренхимы печени

289. Эхогенность паренхимы поджелудочной железы при жировой инфильтрации:
• повышена

290. Эхогенность ткани неизмененной печени:
• сопоставима с эхогенностью коркового вещества почки

291. Эхографическая диагностика кист печени основывается на:
• определении округлых гипоэхогенных или анэхогенных образований с четкими контурами располагающимися в паренхиме печени

292. Эхографическая картина — визуализация области шейки желчного пузыря в виде неоднородной ячеистой структуры с гипо-, гипер- и анэхогенными участками в утолщенной стенке, часто с практически полным перекрытием просвета полости желчного пузыря в это м месте, сохранением внешнего контура желчного пузыря возможна при следующих заболеваниях:
• инфильтративная форма рака желчного пузыря
• начальная стадия рака желчного пузыря
• ограниченный аденомиоматоз желчного пузыря

293. Эхографическая картина — утолщение стенки преимущественно за счет слизистой и подслизистой оболочек с наличием в ней гипер- и анэхогенных участков небольшого размера, полипообразные структуры по внутреннему контру стенки, неоднородная структура стенки с вовлечением всех отделов желчного пузыря — характерна для:
• распространенного аденомиоматоза желчного пузыря

294. Эхографическая картина несмещаемого камня большого дуоденального сосочка (БДС) при ультразвуковом исследовании часто отличается от эхографической картины рака БДС только:
• наличием стойких акустической тени или эффекта дистального ослабления за зоной БДС

295. Эхографическая картина опухолевого узла поджелудочной железы является достаточным условием для определения его гистологической структуры:
• никогда

296. Эхографическая картина первичного рака печени характеризуется:
• полиморфизмом эхографических проявлений с поражением большей или меньшей части печени

297. Эхографическая картина структуры стенки желчного пузыря в фазу физиологического сокращения у лиц не имевших ранее заболеваний желчевыводящей системы чаще имеет вид:
• трехслойной структуры

298. Эхографически абсцесс селезенки в острой фазе имеет следующие признаки:
• эхонегативное образование с нечеткими контурами и гиперэхогенными включениями

299. Эхографически в воротах нормальной селезенки при исследовании пациента натощак визуализируется:
• селезеночная вена, селезеночная артерия

300. Эхографически острый спленит характеризуется:
• увеличением селезенки, округлением ее концов, сохранением однородной мелкозернистости, снижением эхогенности


Как правило, новообразование печени впервые обнаруживают при УЗИ, однако чувствительность метода не позволяет выявить все малые опухоли и все имеющиеся узлы. К примеру, для выявления мелких метастазов, которые могут быть наряду с первичной опухолью, разрешающих возможностей ультразвукового исследования недостаточно. В то же время УЗИ навигация помогает контролировать выполнение чрескожной биопсии, что неотъемлемо при интервенционных вмешательствах и полезно в наблюдении за течением процесса.

Для первичной диагностики рака печени УЗИ не пригодно.

Как ставят диагноз рака печени?

В стандарты диагностики рака печени включены компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) обязательно с контрастными веществами, выявляющие типичную для гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) васкуляризацию (сосудистую структуру) опухоли. Кровоснабжение опухоли идёт из других сосудов, нежели остальная ткань печени. В большинстве случаев злокачественные опухоли печени возникают на фоне хронической патологии, что тоже вносит изменение в картину КТ и МРТ, но есть типичные для каждого состояния моменты выведения контрастного вещества, которые хорошо знают специалисты.

Международные рекомендации считают доказанным гепатоцеллюлярный рак при независимой фиксации изменённого кровоснабжения печени во время динамической КТ и МРТ.

В России выполнение сразу двух исследований обычно не проводят, бывает достаточно и одного, но с совершенно типичной для рака картиной васкуляризации, не оставляющей каких-либо сомнений. Это может быть на выбор КТ с контрастным усилением или МРТ, то есть любой доступный метод объективной лучевой визуализации. Исследования позволяют оценить распространение злокачественного процесса, установить его стадию, оценить состояние всей печени.

Позитронно-эмиссионная томография для первичной диагностики рака печени пока не рекомендуется.

Биопсия печени

Полученный при биопсии материал может быть малоинформативным совсем не по вине хирурга, а из-за особенностей строения и патологических изменений печени пациента, тем более при наличии цирроза или хронического гепатита.

Манипуляция малоприятна, но больше психологически, чем физически. В хороших хирургических руках осложнения довольно редки. Вероятность кровотечения из-за повреждения сосуда составляет едва ли 1-2%. Опасения распространения опухолевых клеток по пункционному каналу оправданы, но при среднем полуторагодичном наблюдении такое возможно максимально в 11% случаев.

Биопсию печени не проводят, если изменённой в результате цирроза печени во время мультифазной компьютерной томографии выявлена васкуляризация, характерная для гепатоцеллюлярного рака, и диагноз подтверждается на контрастной МРТ.

Биопсия опухоли обязательна, если:

  • новообразование печени без признаков цирроза;
  • опухоль больше 2 см и на КТ и МРТ нетипичная васкуляризация;
  • опухоль менее 2 см с типичным для ГЦР кровотоком, выявленном любым методом объективной визуализации;
  • неоднозначная трактовка исследований при отсутствии изменений альфа-фетопротеина (АФП).

Биопсия не показана:

  • не предполагается лечение из-за тяжёлой сопутствующей патологии;
  • не планируется лечение из-за декомпенсированного цирроза печени;
  • планируется резекция печени.


Лабораторные тесты

Анализы показывают функциональные возможности печени, но не способны что-либо сообщить о наличии или отсутствии злокачественной опухоли. То есть расскажут о циррозе и гепатите, но рак на показателях не отражается.

Роль альфа-фетопротеина (АФП) в диагностике рака печени несколько преувеличена. Этот маркёр повышается при любой патологии печени (и не только печени). При выявлении небольшого гепатоцеллюлярного рака АФП повышается у пятой части больных. Но при высоких показателях в несколько сот единиц и нарушениях васкуляризации при КТ или МРТ опухоли более 2 см, конечно, сомнений в злокачественности быть не может.

Наряду с методами визуализации маркёр АФП используется для контроля эффективности лечения рака печени, поскольку увеличивается при формировании сосудов в растущей опухоли.

Первичный рак печени по гистогенезу разделяют на гепатоцеллюлярный рак, исходящий из гепатоцитов, холангиоцеллюлярный рак или холангиокарцинома), исходящий из эпителия желчных протоков, и смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак. Основная доля поражений приходится на гепатоцеллюлярный рак, в то время как холангиоцеллюлярный рак считается относительно редким заболеванием и составляет около 10% всех злокачественных опухолей печени [Parkin et al., 1993].

Ультразвуковая картина при первичном раке печени весьма разнообразна. Обычно первичный рак печени характеризуется наличием объемных образований в печени, одиночных или множественных (узловая форма). Вместе с тем существует диффузная форма первичного рака печени, эхографическое изображение которой в ряде случаев напоминает цирротические изменения органа (надежные критерии дифференциальной диагностики этих заболеваний отсутствуют до настоящего времени).

Выделяют несколько типов ультразвукового изображения узловой формы первичного рака печени [Догра, Рубенс, 2005]:

1) гиперэхогенный, наиболее часто встречающийся;

Наиболее часто первичный рак печени локализуется в правой доле, в толще паренхимы. Поверхностное субкапсульное расположение встречается значительно реже. Размеры и форма первичного рака печени вариабельны. При выявлении достаточно крупных образований (более 4-5 см в диаметре) определяется увеличение размеров печени, сопровождающееся неровностью контуров в месте поражения. Отмечается аномальный ход сосудов и желчных протоков в проекции опухоли, ампутация крупных сосудистых стволов, а в ряде случаев сегментарное либо генерализованное расширение желчных протоков.

Прорастание первичного рака печени в магистральные сосуды органа в итоге приводит к нарушению печеночной гемодинамики: поражение системы воротной вены в 30-68% случаев заканчивается формированием опухоли или тромба в полости сосуда; вовлечение в неопластический процесс печеночных вен и реже нижней полой вены вызывает развитие синдрома Бадда—Киари. Злокачественные новообразования обильно кровоснабжаются. В цветовом, особенно энергетическом, допплеровском режиме может визуализироваться хаотический рисунок сосудистой сети опухоли [Митьков В.В. и др., 1999].

Ультразвуковые признаки узловой формы первичного рака печени отличаются вариабельностью и не являются патогномоничными в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярного рака с холангиоцеллюлярным раком.

Около половины очаговых образований при гепатоцеллюлярном раке (53%) имеют изоэхогенное изображение относительно печеночной паренхимы, при холангиоцеллюлярном раке этот признак наблюдается только у 30% больных. Гиперэхогенная картина опухоли выявлена у 40% больных с холангиокарциномами и только в 13% случаев при печеночноклеточном раке. Эхонегативные участки внутри объемных образований чаще наблюдают при гепатоцеллюлярном раке.

Нечеткость и неровность контуров более характерна для холангиоцеллюлярного рака. Вероятность диагноза холангиоцеллюлярного рака повышается, если наличие опухоли сопровождается внутрипеченочной сегментарной или генерализованной билиарной гипертензией.

Дифференциально-диагностическим признаком первичного рака печени относительно других солидных образований печени может быть эхонегативная окантовка изображений опухоли или отдельных узлов в ней (встречается одинаково часто при гепатоцеллюлярном и холангиоцеллюлярном раках: в 60-70% случаев).

Диффузная форма первичного рака печени при ультразвуковом исследовании может быть представлена 2 вариантами изображений: множественные узлы различного размера и эхогенности во всех отделах печени и крупноочаговая неоднородность печеночной паренхимы смешанной эхогенности, при которой отдельные узлы практически не дифференцируются.

В обоих вариантах печень обычно увеличена, часто с бугристыми контурами. Структура паренхимы неоднородна, по типу множественного очагового либо крупноочагового диффузного поражения. Наблюдаются выраженные нарушения сосудистого рисунка печени. При многоузловом варианте диффузной формы первичного рака печени отмечается деформация и сдавление венозных сосудов органа. Для крупноочагового диффузного поражения печени характерно обеднение сосудистого рисунка, включая крупные ветви воротной и печеночных вен, деформация и ампутация сосудов.

Изменения сосудистой архитектоники печени и хаотический рисунок сосудистой сети опухоли лучше выявляются в цветовом и особенно энергетическом допплеровском режимах. При диффузной форме первичного рака печени часто наблюдается быстрое развитие портальной и билиарной гипертензии, обусловленных выраженными нарушениями структуры печени и ее анатомических образований.

При ультразвуковом исследовании возникают сложности в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, первичного и вторичного рака, а также злокачественных опухолей и других очаговых поражений печени (абсцесс, альвеококк).

Метастазы — наиболее часто встречаемые злокачественные опухоли печени. Могут быть одиночными и множественными (в 90% случаев). При метастатическом поражении наблюдается деформация контуров, локальное или генерализованное увеличение, очаговая неоднородность структуры печени. Одиночные метастазы приводят к локальному сдавлению и смещению сосудистого рисунка печени. Массивное очаговое поражение вызывает выраженное изменение ангиоархитектоники органа с обеднением сосудистого рисунка. Ультразвуковая картина вторичных опухолей весьма разнообразна и может быть представлена несколькими вариантами.

• Гиперэхогенный (образования с четкими контурами, повышенной эхогенности, чаще неоднородные).

• Изоэхогенный (образования по структуре и эхогенности практически неотличимы от печеночной паренхимы). Дифференциальная диагностика с очаговой узловой гиперплазией печени, ПРП.

Имеют ряд черт, присущих опухолям: отсутствие капсулы, неоднородная внутренняя структура при полипозиционном исследовании с применением соответствующей частоты датчика в режиме двойной гармоники, отсутствие эффекта дистального псевдоусиления тканей, увеличение размеров и количества образований при динамическом исследовании в относительно короткие промежутки времени.

Дифференциальная диагностика с простыми, нагноившимися и малигнизированными кистами, некротизированным первичным раком печени, абсцессами печени, кавернозными гемангиомами, эхинококкозом.

• Смешанной эхогенности или диффузный (образования с неоднородной внутренней структурой, часто плохо дифференцируемые на фоне паренхимы печени, особенно при наличии диффузных изменений органа).

Очаговые поражения печени, обусловленные описторхозной инвазией

Такие осложнения описторхоза, как кисты, абсцессы и холангиогенные опухоли печени требуют динамического наблюдения либо оперативного лечения.

Существование описторхозных кист, как самостоятельного поражения печени, доказано патоморфологическими исследованиями. Описторхозные кисты развиваются у лиц с массивной и супермассивной степенью инвазии в результате длительной желчной гипертензии. Они представляют собой резко расширенные желчные ходы с сохраненной или частично разрушенной стенкой, окруженной фиброзной тканью. Содержат желчь, слизь, экссудат, яйца описторхов или самих паразитов.

Описторхозные кисты вариабельны по форме, как правило, небольших или средних размеров, чаще множественные. Обычно они расположены в периферических отделах печени, субкапсульно или по ходу портальных трактов с преимущественной локализацией в левой доле, что связано с худшими условиями желчеоттока.

Ультразвуковая картина описторхозных печеночных кист соответствует признакам простых кист: в 95,5% наблюдений это жидкостные образования с однородным анэхогенным содержимым, тонкостенные, с неровными, чаще фестончатыми контурами. В 4,1% случаев в просвете кист отмечались хлопьевидные включения, а в 2,7% наблюдений — единичные внутренние перегородки [Толкаева М.В., 1999].

В дифференциальной диагностике помогают дополнительные ультразвуковые признаки описторхозного поражения, наблюдаемые у 83% пациентов с кистами печени: повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков и перипортальных тканей, наличие холангиоэктазов в периферических отделах печени, увеличение желчного пузыря с внутриполостными осадочными и хлопьевидными включениями.

Описторхозные абсцессы печени относятся к редким, но наиболее тяжелым по течению и трудным для диагностики осложнениям описторхоза.

По данным Н.А. Бражниковой (1989), в общей структуре хирургических осложнений описторхоза абсцессы составляют 2,56%.

Описторхозные абсцессы обычно развиваются на фоне гнойного холангита, но в ряде случаев возникают как следствие нагноения кист печени или тромбоза сосудов портальной системы.

Существует два типа ультразвукового изображения гнойников при описторхозе [Толкаева М.В., 1999].

• Абсцессы I типа. Располагаются в задних сегментах правой доли печени (S6-S7) и являются следствием локального нарушения дренирования сегмента или субсегмента органа. Представляют собой крупные неоднородные фрагменты печеночной паренхимы повышенной эхогенности без четких границ, от 6,5 до 9,0 см в диаметре, соответствующие зоне воспалительной инфильтрации. Участки деструкции внутри инфильтрата определяются в виде небольших очагов пониженной плотности или жидкостных включений неправильной, иногда древовидной формы с размытыми контурами.

Описторхозные абсцессы I типа при адекватной консервативной терапии не нуждаются в оперативном лечении. Дифференциальная диагностика с пиогенными абсцессами может вызывать затруднения.

• Абсцессы II типа. Имеют холангиогенное происхождение, развиваются на почве холангиоэктазов вследствие желчной гипертензии и гнойного холангита. Представляют собой множественные локально расширенные внутрипеченочные желчные протоки с утолщенными и уплотненными стенками на фоне общего повышения эхогенности ткани печени вследствие ее воспалительной инфильтрации. В просвете холангиоэктазов определяется слабоэхогенное содержимое, обусловленное гноем и детритом.

Для абсцессов II типа характерна множественная локализация в обеих долях печени, небольшие размеры, быстрое развитие печеночной недостаточности. Холангиогенные абсцессы требуют экстренного хирургического вмешательства. Отсутствие своевременного лечения (причиной чего может быть трудность диагностики) приводит к перфорации абсцессов с развитием гнойного перитонита, поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов, забрюшинных флегмон. Описторхозные абсцессы II типа эхоскопически не имеют существенных отличий от холангитических абсцессов непаразитарной этиологии.

Наиболее серьезное осложнение длительно существующего описторхоза — первичный рак печени. В регионах, эндемичных по описторхозу, частота первичного рака печени в 3—9 раз выше, чем на остальных территориях [Шайн А.А., 1972]. Преобладающей формой первичного рака печени при описторхозе является холангиоцеллюлярный рак. Развитие холангиоцеллюлярного рака — многофакторный процесс, при котором паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста.

В зависимости от уровня поражения желчных протоков у больных описторхозом, существует 3 типа эхоскопической картины холангиоцеллюлярного рака печени [Толкаева М.В., 1999].

• Опухоли внутрипеченочной локализации. Развиваются из мелких внутрипеченочных желчных протоков и характеризуются диффузно-инфильтративными изменениями паренхимы периферических отделов печени. Визуализируются в виде фрагментов гиперэхогенной ткани сглаженной структуры, без четких границ, с внутренними мелкими очагами пониженной или повышенной плотности и кальцинатами.

Часто сопровождаются мелкими холангиоэктазами в периферических отделах печени в зоне поражения. Дополнительный признак описторхозной инвазии — выраженные перидуктальные фиброзноинфильтративные изменения тканей, местами с элементами обызвествления. Опухоли внутрипеченочной локализации при описторхозе наиболее трудны для ультразвуковой диагностики в связи с диффузно-инфильтративным характером роста и невозможностью определения истинных границ поражения.

• Опухоли с поражением ворот печени (центральная локализация). Характеризуются наличием в области портальных ворот печени объемного образования небольших размеров (до 3—5 см), без четких контуров, гипер-, изо- или гипоэхогенного относительно печеночной паренхимы. Сопровождаются обструкцией желчных протоков в зоне поражения и расширением проксимальной части внутрипеченочных желчных протоков.

• Опухоли с поражением дистальных желчных протоков. Для холангиоцеллюлярного рака характерно длительное бессимптомное течение заболевания. Сложности визуализации опухолей при ультразвуковом исследовании определяют позднюю диагностику. К моменту постановки диагноза у 85,7% больных имеется метастатическое поражение печени и лимфатических узлов.

Ультразвуковое исследование благодаря своей неинвазивности, информативности и точности получаемой информации является ценнейшим диагностическим методом, дающим возможности в большинстве случаев верифицировать диагноз очагового поражения печени до такой степени достоверности, что использование других диагностических методов становится необязательным. Сочетание ультразвукового метода исследования с допплерографией позволяет выяснить взаимоотношения патологического очага с сосудисто-протоковыми структурами печени и достаточно точно планировать объем и характер предстоящего оперативного вмешательства.

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
2. Синонимы:
• Гепатома
• Первичный рак печени
3. Определение:
• Наиболее распространенная злокачественная опухоль печени, обычно возникающая на фоне цирроза

б) Визуализация:


(Слева) На рисунке показано неравномерно гиперваскулярное образование, прорастающее в воротную вену. Печень цирротически изменена, имеет бугристые края; определяется асцит. Доминирующий узел ГЦР окружен множественными сателлитными очагами.
(Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления визуализируется гиподенсное образование в цирротически измененной печени, прорастающее в заднюю ветвь правой воротной вены и вызывающее ее окклюзию. В основном стволе воротной вены также визуализируется тромб, не приводящий к ее окклюзии. В артериальной фазе контрастного усиления опухоль интенсивно накапливала контраст.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме в венозной фазе контрастного усиления у мужчины 54 лет, страдающего алкогольным циррозом печени, визуализируется мультифокальное гипоинтенсивное образование, напрямую прорастающее в воротную вену и вызывающее обструкцию внутрипеченочных желчных протоков. Обратите внимание на асцит и наличие типичных признаков цирроза.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента визуализируется объемное образование (метастаз) в правом надпочечнике, выглядящее аналогично опухоли в воротной вене. Надпочечники - одна из наиболее распространенных локализаций вторичных очагов при ГЦР, хотя в целом опухоль редко дает отдаленные метастазы.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления визуализируется объемное образование, в котором имеются гиподенсные включения жира, различимые также в портально-венозной фазе (томограммы не продемонстрированы).
(Справа) На продольной сонограмме у этого же пациента визуализируется нетипично эхогенное образование, соотносящееся с включениями жира в узле ГЦР, обнаруженном на КТ. Наличие макроскопических включений жира в опухоли на фоне цирроза печени является крайне подозрительным на ГЦР признаком, но, тем не менее, обнаруживается в меньшинстве случаев.

2. КТ признаки гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) печени:

4. УЗИ признаки гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) печени:

• Цветовая допплерография:
о Позволяет визуализировать большое количество сосудов и шунтов в опухоли
о Небольшие очаги ГЦР неотличимы от регенераторных и диспластических узлов

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Мультифазная КТ или МРТ у пациента с циррозом печени
о Трехфазная КТ или МРТ (артериальная, венозная и отсроченная фаза):
- МРТ с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты: большая чувствительность и специфичность

в) Дифференциальная диагностика гепатоцеллюлярного рака печени:

2. Периферическая холангиокарцинома:
• Периферическая опухоль, часто вызывающих обструкцию желчных протоков
• Ретракция капсулы, уменьшение объема (пораженного участка)
• Отсроченное контрастное усиление на КТ или МРТ

3. Нодулярная регенераторная гиперплазия:
• Очаговая форма: крупные регенераторные узлы
• Обычно обнаруживаются при синдроме Бадда-Киари
• Множественные образования (1-4 см) с персистирующим повышенным контрастным усилением в артериальной и портально-венозной фазе
• Накапливают контраст (соли гадоксетовой кислоты) в гепатобилиарной фазе МРТ
• Вокруг образования или в центральном рубце могут обнаруживаться участки, не накапливающие контраст

4. Гиперваскулярные метастазы:
• Напоминают мелкоузловую или мультифокальную форму ГЦР
• Метастазы редко встречаются на фоне цирроза печени
• Реже инвазируют воротную вену
• Обычно обусловлены первичной эндокринной опухолью

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Цирроз (60-90%), обусловленный хроническими вирусными гепатитами В и С или злоупотреблением алкоголем:
- Даже при отсутствии цирроза у пациентов обычно имеется хроническое поражение печени, обусловленное, например, гепатитом В
о Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ):
- Становится все более частой причиной цирроза печени и ГЦР
о Канцерогены:
- Афлатоксины, сидероз, торотраст, андрогены
о Дефицит альфа-1 -антитрипсина, врожденный гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, тирозиноз
• Генные нарушения:
о Внедрение ДНК вируса гепатита В в ДНК хозяина приводит к образованию опухолевых клеток

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солитарное образование, нодулярная или мультифокальная форма, наличие капсулы; диффузная форма
• Мягкая опухоль, в которой могут обнаруживаться очаги некроза, кровоизлияния, кальцинаты, включения жира; возможна также инвазия сосудов

3. Микроскопия:
• Солидный (целлюлярный) или ацинарный вариант
• Повышенное количество жира и гликогена в цитоплазме

д) Клинические особенности:

1. Проявления гепатоцеллюлярного рака печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ГЦР выявляется преимущественно при скрининговых исследованиях пациентов с циррозом печени или хроническим гепатитом
о При разрыве капсулы печени может возникать острая боль
• Другие признаки/симптомы:
о Остальные симптомы не являются специфическими; их сложно дифференцировать с симптоматикой, обусловленной циррозом печени и портальной гипертензией
• Клинический профиль:
о Пожилой пациент, страдающий циррозом печени; с жалобами на боль в правом подреберье, снижение веса; с асцитом; с повышенным уровнем альфа-фетопротеина
• Лабораторные данные: повышение уровня альфа-фетопротеина, нарушение функциональных печеночных проб
• Диагноз:
о Выявление на КТ и МРТ специфических изменений часто достаточно для начала лечения даже без гистологического подтверждения

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:
о Спонтанный разрыв и массивный гемоперитонеум
о Инвазия нижней полой вены, опухолевая эмболия легких
о Метастазы (чаще всего в надпочечники и легкие)

• Прогноз:
о Смертность превышает 90%; резектабельность 17%:
- Трансплантация печени при правильном выборе кандидатов позволяет добиться высокой выживаемости:
Пятилетняя выживаемость составляет около 85%
о Средняя продолжительность жизни после установления диагноза ГЦР при наличии симптоматики составляет шесть месяцев:
- Средняя продолжительность жизни выше, если ГЦР был выявлен при скрининговом исследовании
- Целью скрининга является обнаружение опухолей

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.2.2020


Гепатоцеллюлярный рак печени – наиболее частая форма появления онкологических новообразований в этом органе. Диагностируется практически в 80% случаев и отличается стремительным развитием, тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом, по сравнению с другими формами онкологического поражения печени.

Основными причинами появления первичного рака печени являются хронические заболевания, которые поражают этот орган. Кроме этого, существует широкий спектр предрасполагающих факторов.

Клиническая картина такого заболевания проявляется несколькими синдромами – интоксикации организма, печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Основу диагностических мероприятий составляют инструментальные обследования, на которых определяется эхографическая картина первичного рака печени. Лечение заболевания заключается в осуществлении радикального хирургического вмешательства и в проведении химиотерапии.

Этиология

Формированию гепатоцеллюлярной карциномы способствует большое количество факторов, главными из которых является наличие патологических процессов, в которые вовлечена печень. Среди таких расстройств можно выделить:

  • поражение печени циррозом;
  • хроническое течение вирусного гепатита;
  • гемохроматоз;
  • порфирию – что представляет собой нарушение пигментного обмена;
  • жировой гепатоз печени;
  • синдром Вильсона-Коновалова;
  • аутоиммунные заболевания, при которых организм вырабатывает антитела к собственным клеткам;
  • портальную гипертензию;
  • поражение печени паразитами;
  • травмирование печени.

Кроме этого, существует несколько предрасполагающих факторов, способствующих появлению ГЦК. Среди них:

  • многолетнее пристрастие к пагубным привычкам;
  • мужской пол;
  • ожирение;
  • длительный приём некоторых лекарственных препаратов, в частности, противозачаточных средств или анаболических стероидов;
  • вредные условия труда, при которых человек вынужден постоянно контактировать с мышьяком или другими гепатоканцерогенами;
  • попадание на протяжении длительного периода времени такого вещества, как афлатоксин, который может содержаться в крупах, орехах и других продуктах, поражённых грибком из семейства аспергиллы;
  • употребление загрязнённой химикатами воды.


Классификация

В гастроэнтерологии существует несколько разновидностей первичного рака печени. Согласно первой выделяют несколько стадий протекания онкологического процесса:

  • начальная – характеризуется тем, что новообразование визуально не определяется и отсутствуют метастазы;
  • средней тяжести – при обследовании наблюдается опухоль небольших объёмов, которая не распространяется метастазами;
  • тяжёлая – эхографическая картина первичного рака печени показывает наличие нескольких опухолей по размерам на менее пяти сантиметров. При этом происходит их распространение на кровеносные сосуды, однако метастазирования не происходит;
  • осложнённая – отличается образованием опухолей размерами начиная от пяти сантиметров. В патологию вовлекаются региональные лимфатические узлы, а также происходит формирование региональных и отдалённых метастазов. В таких ситуациях говорят про метастатический рак печени.

Существует несколько форм гепатоцеллюлярной карциномы:

  • массивная – присутствует крупный узел и происходит распространение метастазов печени;
  • узловая – выделяется несколько опухолевидных узлов, которые имеют практически одинаковые объёмы и могут локализоваться как на одной, так и на двух долях этого органа. Вокруг основных узлов может сформироваться большое количество маленьких, в центре каждого присутствует очаг некроза. По мере развития патологического процесса узлы могут сливаться между собой и покрывать большую часть этого органа;
  • диффузная – самая редкая форма, во время которой онкологические клетки распространяются по всему органу.

В зависимости от гистологического строения, подобная разновидность рака печени бывает:

  • трабекулярным – раковые клетки формируют трабекулы, которые разделяются синусоидными сосудами;
  • псевдожелезистым – в таких случаях в печени обнаруживаются железистоподобные структуры по форме напоминающие канальцы. В них может содержаться желчь или фиброзная жидкость;
  • компактным – отличается тем, что трабекулы настолько близко соприкасаются друг с другом, что синусоиды практически не различаются;
  • скиррозным – аналогичен трабекулярной разновидности, но отличается только обильной фиброзной стромой.

По степени тяжести гепатоцеллюлярный рак печени подразделяется на несколько стадий:

  • компенсации – печень функционирует нормально;
  • субкомпенсации – требует регулярного врачебного вмешательства;
  • декомпенсации – для продления жизни пациента необходима постоянная медицинская помощь.

В зависимости от клинической картины существует несколько вариантов течения гепатоцеллюлярной карциномы:

  • гепатомегалический – самая распространённая разновидность протекания такого заболевания;
  • кистозный – по внешним признакам напоминает предыдущую форму, но отличается более медленным течением;
  • гепатонекротический;
  • обтурационный – характеризуется сдавливанием общего желчного протока;
  • замаскированный – выражается симптомами того заболевания печени, на фоне которого развивается рак.

Симптоматика

Опасность такой разновидности онкологии состоит в том, что она довольно быстро развивается, а характерные признаки начинают проявляться на поздних этапах развития рака. Как было указано в общем описании, клиническую картину подобного заболевания составляет несколько синдромов, каждый из которых имеет собственные признаки. Таким образом, симптомами первичного рака печени со стороны раковой интоксикации являются:

  • сильная слабость и быстрая утомляемость;
  • частое головокружение и головные боли;
  • незначительное возрастание показателей температуры тела;
  • тошнота без рвотных позывов;
  • выделение холодного пота;
  • одышка и озноб;
  • понижение работоспособности;
  • снижение концентрации и внимания.


Проявление болезни синдромом печёночно-клеточной недостаточности:

  • приступы тошноты, которые заканчиваются упорной рвотой, не приносящей облегчения состояния человека;
  • появление болевого синдрома в области под правыми рёбрами, который, по мере увеличения объёмов опухоли, выражается более ярко;
  • появление сосудистых звёздочек на коже;
  • покраснение ладоней;
  • приобретение языком ярко-красного оттенка;
  • желтушность кожи и слизистых оболочек;
  • импотенция;
  • увеличение размеров молочных желез;
  • потемнение мочи;
  • обесцвечивание каловых масс.

Клинические признаки синдрома портальной гипертензии:

  • частая рвота. Рвотные массы при этом имеют вид и консистенцию кофейной гущи, что указывает на внутреннее кровоизлияние;
  • увеличение размеров брюшной полости – по причине скопления большого количества жидкости;
  • лихорадка;
  • дегтеобразный кал;
  • проявление подкожных вен на животе;
  • резкое снижение массы тела.

Диагностика

Заподозрить нарушение функционирования печени опытный гастроэнтеролог может во время первичного осмотра, однако для установления окончательного диагноза потребуется осуществление лабораторно-инструментальных обследований. Перед их назначением врачу необходимо:

  • провести детальный опрос;
  • ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента;
  • выполнить тщательный физикальный осмотр.

Подобные мероприятия помогут не только выяснить причины появления гепатоцеллюлярной карциномы печени, но и определить интенсивность проявления симптоматики и установить стадию протекания онкологического процесса.

Только после этого проводится лабораторная диагностика, состоящая из:

  • общего анализа крови – при подобном расстройстве будет отмечено снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов. В то время, как будут увеличены СОЭ и количество ретикулоцитов;
  • биохимии крови – наблюдается снижение уровня общего белка, сахара и альбумина. Увеличение мочевины, креатинина и фиброгена;
  • общий анализ мочи – покажет наличие белка, который в норме должен отсутствовать;
  • коагулограммы;
  • липопротеинограммы;
  • печёночных проб.

Однако наибольшей диагностической ценностью обладают инструментальные обследования, которые предполагают осуществление:

  • УЗИ поражённого органа;
  • КТ и МРТ;
  • биопсии.


Именно такие методики не только подтвердят наличие онкологии, при помощи получения изображения эхографической картины первичного рака печени, но также покажут локализацию, количество и объёмы опухолей, а также распространённость метастазов.

Лечение

Устранение гепатоцеллюлярной карциномы носит комплексный характер и состоит из приёма лекарственных препаратов, химиотерапии и врачебного вмешательства.

Медикаментозная терапия состоит из приёма:

  • наркотических анальгетиков – для устранения болевых ощущений;
  • кровоостанавливающих веществ;
  • энтеросорбентов;
  • ферментативных средств;
  • мочегонных препаратов;
  • витаминного комплекса.

В химиотерапии принимают участие такие макропрепараты, как:

  • Циклофосфан;
  • Рубомицин;
  • Лейкеран.

Комбинирование, дозировка и количество инъекций определяется только лечащим врачом в зависимости от эхографической картины первичного рака печени.

Операбельная терапия осуществляется несколькими методами:

  • сегментарной резекцией – удаление поражённого сегмента печени;
  • лобэктомией – иссечение доли этого органа;
  • полным удалением печени;
  • трансплантацией донорского органа.

Осложнения

В случаях несвоевременно начатого лечения рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы существует вероятность развития таких осложнений:

  • острая печёночная недостаточность;
  • асцит;
  • кровоизлияния из ЖКТ;
  • печёночная кома.

Подобные последствия могут привести к смерти пациента.

Профилактика

Специфических профилактических мероприятий от гепатоцеллюлярной карциномы не существует. Необходимо лишь соблюдать общие правила. К ним стоит отнести:

  • полный отказ от пагубных привычек;
  • правильное и рациональное питание;
  • занятие спортом;
  • соблюдение правил безопасности и защиты при работе с опасными веществами;
  • своевременное устранение заболеваний печени, которые могут привести к первичному раку;
  • приём медикаментов только по назначению врача и строго установленной дозировкой;
  • удержание в норме массы тела;
  • прохождение несколько раз в год профилактических осмотров.

Первичный рак печени характеризуется тем, что относится к группе заболеваний, которые всегда заканчиваются неблагоприятным исходом.

Читайте также: