Повторная операция при папиллярном раке

Щитовидная железа эндокринный орган, который синтезирует гормоны, регулирующие различные процессы в организме. Как и другие органы, щитовидка может подвергаться раковым заболеваниям. Разделяют 4 вида рака ЩЖ: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак (ПРЩЖ) самый распространенный. На его долю приходится около 80% всех онкологических патологий органа. Опухоль формируется в тиреоцитах в виде узлового образования, в котором фиброзные участки чередуются с кистозными полостями. Код заболевания по МКБ 10- C73. Данный вид рака достаточно хорошо лечится. Чем раньше выявлено заболевание, тем более благоприятный прогноз выздоровления.

Причины развития онкопатологии

Папиллярный рак высокодифференцированное образование, клетки которого схожи со здоровыми клетками щитовидки. Непосредственные причины патологии до конца не изучены. Но большинство специалистов считают, что формирование опухоли происходит из-за генетических сбоев. Генные мутации толкают клетки к избыточному делению и росту.

Специалисты выявили несколько модификаций генов, которые связывают с возникновением папиллярной карциномы щитовидки:

RET/PTC (20% случаев),
BRAF (40-70%).

На этапе изучения находится влияние мутаций генов NTRK1 и MET на формирование ПРЩЖ.

Прогрессированию развития рака способствует воздействие предрасполагающих факторов:

возраст 30-50 лет,
принадлежность к женскому полу,
проживание в регионах, загрязненных радиацией,
лучевая терапия,
частые рентгеновские исследования,
дефицит йода в организме,
наличие в семейном анамнезе заболеваний щитовидной железы,
бесконтрольный прием оральных контрацептивов,
наличие доброкачественных опухолей, склонных к малигнизации,
вредные привычки.

Что такое ренин и какова роль прогормона в организме? Прочтите полезную информацию.

О признаках и первых симптомах лактоацидоза при сахарном диабете, а также о лечении опасного осложнения узнайте из этой статьи.

Симптомы и стадии папиллярного рака

Папиллярный рак на начальных этапах развития практически всегда протекает бессимптомно. Это может происходить годами. Единственным признаком изменений в ЩЖ может быть уплотнение в области шеи, которое можно прощупать при пальпации. Как правило образование плотное, подвижное. Если опухоль локализуется в более глубоких слоях, то визуализировать ее бывает очень сложно.

Не всегда обнаруженные узловые образования в щитовидке выявляются папиллярным раком.

Сначала опухоль не имеет капсулы и не оказывает влияния на функциональность ЩЖ. В процессе роста карциномы (более 10 мм) могут возникать характерные симптомы:

слабость,
болевые ощущения в области шеи,
затруднение глотания,
осиплость голоса.

Поскольку формируется папиллярная карцинома из тироцитов, то постепенно появляется их дефицит с характерными проявлениями гипотиреоза. Такая симптоматика, как правило, возникает на более поздних стадиях рака, когда нарушена функциональность щитовидки. Разрастание опухоли провоцирует усиление общей слабости, увеличение шейных лимфоузлов, резкую потерю веса.

ПРЩЖ проходит 4 стадии развития:

I опухоль до 2 см, размещена обособлено, функциональность щитовидки не нарушена, метастазы отсутствуют.
II узел увеличен до 4 см, влияет на форму ЩЖ, но не выходит за ее пределы.
III образование выходит за пределы капсулы, сдавливает соседние органы, метастазы распространяются в лимфоузлы, общее состояние ухудшается.
IV опухоль большая, деформирует щитовидку. Метастазы распространяются не только в ближайшие органы, но и в другие участки тела.

Важно! Не стоит затягивать с визитом к специалисту. Чем раньше обнаружен папиллярный рак, тем благоприятнее исход заболевания.

Диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз, при подозрении на онкопатологию в щитовидной железе, необходимо пройти комплекс исследований. Сначала следует обратиться к эндокринологу. Он проведет пальпацию ЩЖ, оценит степень состояния ближайших тканей, лимфоузлов.

Следующая ступень диагностики УЗИ щитовидки. Исследование дает возможность обнаружить новообразование, его размер, локализацию. Чтобы установить характер опухоли, проводится тонкоигольная биопсия, а взятый биоптат отправляется на гистологическое исследование. Иногда, чтобы уточнить диагноз, дополнительно назначают МРТ, КТ. Среди лабораторных исследований проводят общий анализ крови, определяют концентрацию гормонов ЩЖ.

Общие правила и методы лечения

Единственным эффективным методом удаления папиллярного рака ЩЖ является хирургическое вмешательство. Кроме удаления образования иссекается также часть органа или проводится полное удаление щитовидной железы. Такие радикальные меры необходимы для предупреждения возможных рецидивов и для продления жизни пациента.

Чаще всего врачи прибегают к тотальной тиреоэктомии. Хирург иссекает обе доли щитовидной железы и перешеек. При необходимости удаляются шейные лимфоузлы. Средняя продолжительность операции 3-4 часа. После вмешательства больному назначается лечение синтетическими аналогами гормонов ЩЖ, чтобы компенсировать их дефицит. Через 1,5 месяца проводят сканирование с применением радиоактивного йода, которое может показать остаточные метастазы или раковые клетки.

Частичная тиреоэктомия проводится при маленьких размерах опухоли (до 1 см), которая локализуется обособленно, не выходит за пределы капсулы, не метастазирует в ближайшие ткани. Операция длится около 1,5-2 часов. При сохранении части ЩЖ, как правило, заместительную терапию не проводят.

Узнайте о норме ацетона в моче при сахарном диабете, а также о причинах и симптомах отклонений.

Перечень и характеристику препаратов с антиандрогенным эффектом для женщин можно увидеть в этой статье.

Прогноз после операции

В большинстве случаев прогноз при ПРЩЖ благоприятный. На исход заболевания влияет несколько факторов:

размеры опухоли,
стадия рака,
объем проведенного вмешательства.

Большинство прооперированных после вмешательства могут прожить 5-15 лет. Такой прогноз актуален в случае обнаружения рака на 1 стадии. 97% пациентов проживают еще 5 лет, 90% 10 лет, 75% более 10 лет. На 2 стадии рака 5-летняя выживаемость наблюдается в 55-60% случаев.

Метастазирование в костные ткани и дыхательные органы снижает шансы на выздоровление и на оптимистичный прогноз. Чем моложе пациент, тем быстрее может восстановиться его организм после операции.

После частичной тиреоэктомии качество жизни человека существенно не меняется. В некоторых случаях может временно меняться голос, появляется охриплость. Это происходит часто от отека голосовых связок, повреждения нервных окончаний во время вмешательства. Если повреждены паратиреоидные железы, может быть нарушен обмен кальция в организме. Тогда больным назначают прием препаратов кальция.

Осложнения после удаления папиллярной карциномы бывают только в 1-2% случаев. Смертельные исходы встречаются после тиреоэктомии только в случае повторного роста раковой опухоли в сохранившемся фрагменте ЩЖ.

Меры профилактики

Специфических профилактических мер, защищающих от рака ЩЖ, нет. Но можно снизить риски возникновения онкопатологии, если придерживаться определенных правил.

Рекомендации:

избегать облучений,
обеспечить достаточное поступление йода в организм,
своевременно диагностировать и лечить эндокринные заболевания,
исключить вредные привычки,
избегать стрессовых ситуаций,
рационально и сбалансированно питаться,
при наличии в семейном анамнезе рака ЩЖ пройти генетические обследования.

Папиллярный рак щитовидки заболевание, которое, при своевременном обнаружении, эффективно лечится и имеет благоприятный прогноз выздоровления. Пациентам, перенесшим операцию по удалению опухоли, рекомендуется каждые полгода обследоваться у эндокринолога, сдавать необходимые анализы, делать УЗИ. Это дает возможность предупредить и своевременно выявить рецидивы онкозаболевания.

Видео о хирургической тактике лечения папиллярного рака щитовидной железы и о целесообразности оперативного вмешательства:

Папиллярный рак получил свое название из-за особого строения опухоли — она образует сосочковые структуры, в которых имеются соединительнотканные стержни, пронизанные кровеносными и лимфатическими сосудами мелкого калибра. При этом часто зоны папиллярных образований чередуются с зонами солидного или фолликулярного строения. В подавляющем большинстве случаев папиллярный рак поражает щитовидную железу. Реже папиллярные злокачественные новообразования возникают в почках, органах ЖКТ, молочной железе и яичниках.

Причины возникновения папиллярного рака
Классификация
Локализация папиллярного рака
Симптомы папиллярного рака
Диагностика папиллярного рака
Лечение папиллярного рака
Прогноз при папиллярном раке щитовидной железы
Профилактика папиллярного рака
Осложнения папиллярного рака щитовидной железы

Причины возникновения папиллярного рака

Причины возникновения папиллярного рака сложны и многогранны. При этом для разных органов могут быть разные факторы риска. Например, к развитию папиллярного рака щитовидной железы приводят следующие факторы:

Хроническое воздействие на орган тиреотропного гормона в высоких дозах. Такие состояния наблюдаются при хронических гипертиреозах и при тиреотоксикозе.
Воздействие ионизирующего излучения, в том числе радиоактивных изотопов йода.
Наличие доброкачественных новообразований щитовидной железы.
Дефицит йода.
Наследственные синдромы — синдром Карни, Каудена, МЭН и др.

Для новообразований других органов может быть своя специфика. Например, папиллярный рак желудка может возникать на фоне полипов, язвенной болезни, инфицирования хеликобактером и др. Рак яичников и молочной железы часто имеет гормональнозависимую природу, при этом новообразования чаще встречаются у нерожавших женщин. Практически для всех локализаций большую роль играют химические канцерогены, курение, неблагоприятная экологическая обстановка, несбалансированное и избыточное питание.

Классификация

Папиллярный рак классифицируют в зависимости от его гистологического варианта, места первичной локализации и стадии заболевания. Ключевое значение имеет первично пораженный орган, поскольку именно от этого будет зависеть гистологический вариант новообразования и прогноз его течения. Что касается стадии заболевания, то здесь учитывается размер опухоли, инвазия в соседние ткани, наличие метастазов в лимфоузлы и отдаленные органы. В целом для каждого органа определены параметры установления стадии рака по системе ТNM (опухоль, лимфогенные и гематогенные метастазы).

Локализация папиллярного рака

Чаще всего папиллярный рак локализуется в щитовидной железе. В других органах он встречается значительно реже. В целом папиллярные новообразования могут развиваться в следующих органах:

Молочная железа.
Почки.
Яичники.
Кожа.
Желудок.
Поджелудочная железа.

Поскольку в подавляющем большинстве случаев локализацией папиллярного рака является именно щитовидная железа, в данной статье рассмотрим данную нозологию.

Симптомы папиллярного рака

На ранних этапах папиллярный рак щитовидной железы не вызывает никаких симптомов. В более позднем периоде могут возникать некоторые признаки, но они неспецифичны и часто присутствуют при других заболеваниях эндокринной системы:

Наличие узловых образований в органе. Узлы в щитовидной железе еще не являются критерием постановки диагноза, поскольку часто они являются доброкачественными. А вот что должно насторожить, так это возникновение узлов у молодых людей в возрасте до 20 лет, поскольку в этой возрастной группе доброкачественные узловые гиперплазии встречаются редко.
Лимфаденопатия шейных лимфоузлов (увеличение лимфоузлов). Это также неспецифический признак, поскольку может быть симптомом инфекций верхних дыхательных путей или лимфом.
Симптомы гипертиреоза: нестабильность настроения, снижение веса, учащенное сердцебиение, повышение аппетита, потливость, слабость и др.
На распространенных стадиях, когда опухоль выходит за пределы органа, может меняться конфигурация шеи, ее объемы и контуры. Некоторые больные могут отмечать необычные ощущения, например, першение, комок в горле, изменение голоса, затруднение глотания, боль в горле и др.

Все эти симптомы могут быть и при других заболеваниях, поэтому для подтверждения диагноза требуется специальное обследование.

Диагностика папиллярного рака

Для диагностики папиллярного рака применяется ряд специальных тестов:

Ультразвуковое исследование щитовидной железы. При папиллярном раке будут обнаруживаться узловые новообразования. Заподозрить их злокачественную природу можно по нечеткому контуру и размытым краям.
Биопсия обнаруженных новообразований. Как правило, для диагностики папиллярного рака используется тонкоигольная аспирационная биопсия, с помощью которой пунктируют узловые новообразования и аспирируют их содержимое. Полученный материал направляется в лабораторию для цитологического исследования. Увеличенные лимфатические узлы также пунктируют. Чтобы результат был максимально достоверным, материал берут из нескольких точек. Если лаборатория выдает неопределенный результат, исследование следует повторить.
Радиоизотопное сканирование. Это исследование позволяет максимально точно определить объем опухолевой ткани и обнаружить метастазы при их наличии.
Лабораторные анализы. Всем пациентам, при подозрении на папиллярный рак, назначают анализ на тиреоидные гормоны, а также на тиреоглобулин. При успешном лечении его уровень снижается, а при развитии рецидива или прогрессировании заболевания опять начинает нарастать.

Лечение папиллярного рака

Ключевым моментом в лечении папиллярного рака щитовидной железы является хирургическая операция. Как правило, проводится тотальное удаление органа вместе с капсулой. Также выполняется шейная диссекция, которая подразумевает удаление жировой клетчатки лимфатических узлов. Если рак распространился на окружающие ткани и органы, по возможности проводится их резекция.

Следующим этапом лечения папиллярного рака является радиойодтерапия. Ее суть заключается в следующем — пациент принимает радиоактивный йод, который избирательно аккумулируется в клетках щитовидной железы, в том числе и злокачественных. Это приводит к их локальному облучению и гибели. Перед тем как начинать такую терапию, искусственно создают дефицит йода в организме. Для этого отменяют прием заместительной гормональной тиреоидной терапии на несколько недель и исключают из рациона продукты, богатые йодом (йодированная соль, морепродукты и др).

Кроме того, крайне не рекомендуется в это время проходить компьютерную томографию с контрастированием, поскольку в контрасте содержится йод. На момент начала радиотерапии уровень ТТГ должен превышать 30 мЕд/л. Лечение проводится курсами до полного исчезновения очагов накопления йода и снижения ТГ до 2 нг/л и менее.

И, наконец, заключительным этапом лечения является гормональная терапия. Поскольку при операции полностью удаляется щитовидная железа, продуцировать тиреоидные гормоны просто нечему, и у человека развивается тяжелый гипотиреоз. Чтобы его компенсировать, назначается искусственный гормон, аналогичный тироксину — L-тироксин. Однако его назначают в дозировках, значительно превышающих заместительные уровни гормона. Это необходимо для подавления гормона гипофиза, который стимулирует ткань щитовидной железы, и в том числе злокачественные клетки. Уровень L-тироксина подбирается таким образом, чтобы ТТГ было в пределах 0,05-01 мЕд/л.

Прогноз при папиллярном раке щитовидной железы

Прогноз при папиллярном раке щитовидной железы благоприятный, поскольку эта опухоль является высокодифференцированной. Более чем у 95% пациентов удается добиться полного выздоровления. Однако они вынуждены будут пожизненно принимать искусственный тироксин.

Профилактика папиллярного рака

Профилактика папиллярного рака заключается в следующих мероприятиях:

Восполнение дефицита йода для людей, проживающих в эндемичный районах. Для этого подходит йодированная соль, увеличение в рационе количества морепродуктов, применение специальных препаратов.
Своевременное лечение заболеваний щитовидной железы.
Динамический контроль пациентов из группы риска — лица, проживающие в эндемичной по йод-дефициту районах, лица с обнаруженными узлами в щитовидной железе, пациенты, подвергавшиеся облучению.

Осложнения папиллярного рака щитовидной железы

Осложнения при раке щитовидной железы могут быть связаны с действием опухоли и с лечением заболевания. При прорастании новообразования за пределы органа может происходить поражение органов шеи и головы. При этом отмечается выраженная боль и неврологическая симптоматика. При прорастании в крупные кровеносные сосуды может возникнуть тяжелое кровотечение. Если объем опухоли большой, она может сдавливать пищевод и даже трахею, приводя к нарушению дыхания и прохождению пищевого комка.

Что касается лечения, то как мы уже говорили, удаление щитовидной железы приводит к тяжелому гипотиреозу, который при отсутствии лечения может привести к инвалидизации больного и даже его гибели. Поэтому очень важно принимать L-тироксин.

В этой статье вы узнаете:

Папиллярный рак щитовидной железы, называемый также папиллярной карциномой, считают самой частой разновидностью злокачественных опухолей в этом органе. К счастью, она же и самая безопасная, насколько это вообще возможно для рака.

Симптомы заболевания

Все признаки рака, врачи делят на 2 группы: появляющиеся из-за самой опухоли и из-за метастазов.

Образуется сперва небольшой узел в щитовидке, но он растет быстро. Раковая опухоль давит и прорастает в трахею, и человек начинает задыхаться. Голос меняется из-за повреждения нервов шеи. Если на груди появились заметно расширенные вены, то рак пророс глубоко в грудь, и полностью его хирургически не удалить.
Сначала рак дает свои метастазы в лимфоузлы груди и шеи. В запущенных случаях они увеличиваются настолько, что это заметно при взгляде на человека.

Примерно 8% больных папиллярным карциноидом имеют метастазы в легких. Это может вообще никак не проявляться, но крупные могут заставить человека задыхаться, кашлять кровью.

Несколько реже появляются метастазы в плоских костях (череп, таз, грудина и ребра, позвоночник), что обычно не вызывает никаких симптомов. Кость становится более хрупкой, и иногда на этом месте без видимой причины появляется перелом.

Есть два признака, которые должны заставить здравомыслящего человека заподозрить у себя рак щитовидной железы и обратиться к врачу:

Достоверно установить, что рак в щитовидной железе именно папиллярный можно только после изучения его кусочка под микроскопом. Для этого берут биопсию или используют материал, полученный при удалении щитовидки.

Лечение рака

Эта болезнь является одной из немногих злокачественных опухолей, при которых возможно излечение. Более того, вероятность выздоровления или, по крайней мере, стойкой ремиссии при этом заболевании необычайно велика.

Главный и наиболее действенный метод лечения папиллярного рака щитовидной железы – хирургический. При операции любой разновидности рака всегда необходимо удалять не только саму опухоль, но и значительную часть окружающих тканей. Это позволяет избежать повторной хирургии по тому же поводу и, главное, значительно продлевает жизнь. Объем удаляемых тканей всегда зависит от размера опухоли, наличия/отсутствия метастазов и их местоположения:

Папиллярная форма карциноида наименее агрессивна, поэтому при опухоли до 1 см и отсутствии метастазов у молодых людей, можно оставить не пораженную раком долю щитовидки. Перешеек и другую долю, где выросла злокачественная опухоль, удаляют.
Если размер раковой опухоли меньше 4 см, допустимо оставить лишь небольшую часть щитовидной железы. Это делается для того, чтобы ограничить прием щитовидных гормонов после операции, а то и вовсе воздержаться от него.
При более крупном папиллярном карциноиде без метастазов щитовидную железу удаляют целиком.
Если есть метастазы в лимфоузлах, их необходимо тоже удалить, иначе рак будет распространяться. Чем дальше от щитовидной железы метастаз рака, тем больше лимфоузлов приходится удалять.

После операции, особенно если она была щадящая, щитовидную железу облучают. Для того, чтобы злокачественная опухоль выросла снова, достаточно одной не удаленной клетки. Лучевая терапия убивает рак.

Введение радиоактивного йода в организм считается достаточно эффективным при папиллярном карциноиде, даже с метастазами. Йод накапливается в этих местах, облучает их своей радиоактивностью и убивает этим раковые клетки.

Если перед началом лечения исключить йод на 10–30 дней из диеты, то он лучше будет накапливаться и, соответственно, будет эффективнее. В течение первых трех суток рекомендуют побольше пить. Радиоактивный йод выводится с мочой, а частое мочеиспускание позволяет свести время облучения мочевого пузыря к минимуму.

Химиотерапию в лечении папиллярного рака назначают только в случае очень крупных опухолей, когда хирургическое лечение не имеет смысла.

Все описанное выше лечение проводят курсами, повторяя их несколько раз, чередуя и в различных комбинациях.

Лечение папиллярной формы рака проходит тяжело, но должно быть длительным: только тогда оно дарует надежду на выздоровление.

Продолжительность жизни

Выживаемость по форме рака

Форма рака	10-летняя выживаемость	20-летняя выживаемость
Папиллярный	75 – 90%	Описаны случаи выздоровления
Медуллярный	63%	44%
Анаплазированный	16%	Единичные случаи

Понятие 10-летняя продолжительность жизни 75% означает, что по истечении 10 лет живы 75% больных папиллярным раком щитовидной железы. Для ракового заболевания эти цифры очень оптимистичны.

Каждый рак, в том числе и папиллярный, принято разделять на стадии в зависимости от наличия, отсутствия метастазов и их местоположения. Первая стадия самая легкая, вообще без образований. Четвертая стадия предполагает метастазы не только в лимфоузлах, но и в легких, костях, других органах.

Выживаемость по стадиям рака

Стадия папиллярного рака	Процент 5-летней выживаемости
1, 2 стадия	Почти 100%
3 стадия	95%
4 стадия	45%

Особенно хороший прогноз для молодых пациентов. У них даже в случае рецидива опухоли после операции (происходит примерно у 10%) и последующего облучения, вероятность выживания по статистике не меняется. Чего, увы, нельзя сказать о пациентах более старшего возраста. Кроме того, среди них выше процент превращения папиллярной опухоли в анаплазированную, при которой продолжительность жизни значительно ниже.

VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

А.Ф. Романчишен, В.А. Колосюк, Г.О. Багатурия
Центр эндокринной хирургии, Санкт-Петербург

Среди нерешенных проблем хирургического лечения рака щитовидной железы (РЩЖ) остаются вопросы о повторных, расширенных и комбинированных вмешательствах. Немногочисленные данные различных исследований не дали пока определенные ответы на вопросы о показаниях, хирургической технике, ближайших и отдаленных результатах таких операций.

В настоящем сообщении мы хотели бы рассмотреть некоторые противоречивые аспекты хирургического лечения РЩЖ на основе опыта Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии. За период с 1973 по 2003 гг. в клинике оперированы 1828 больных РЩЖ.

Для представленных ниже позиций нашей клиники в лечении местно-распространенных и рецидивных форм РЩЖ считаем необходимым изложить ряд общих положений.

В течение этого периода применялся органо-сберегающий хирургический подход в лечении дифференцированных форм РЩЖ, к которым мы относим папиллярный и фолликулярный раки, а также спорадическую форму медуллярной карциномы. Тиреоидэктомии производились при мультицентрических раках, семейных формах медуллярной карциномы, в случае обширного распространения опухолей за пределы органа, а также при явной необходимости дальнейшего лечения радиоактивным йодом. У абсолютного большинства пациентов диагноз рака устанавливался до операции или во время вмешательства на основании макроскопической оценки. То есть, в подавляющем большинстве случаев (более 90%) была дана правильная оценка характера и распространенности опухоли. Если рак выявлялся после операции по результатам гистологического исследования, при условии полного удаления пораженной доли, повторное вмешательство обычно не производилось.

Одномоментная шейная лимфаденэктомия предпринималась при наличии макроскопически или сонографически определяемых метастазов. При неизмененных шейных лимфатических узлах в последние полтора десятилетия мы выполняем биопсию клетчатки из зон наиболее вероятного метастазирования – лимфатических узлов средне-югулярной и паратрахеальной групп (III и VI уровни по современной классификации). Данная классификация предложена R. Spiro с соавт. (1994) и J. Moley с соавт. (1994) и подразумевает разделение клетчатки шеи с лимфатическими узлами на 7 уровней:

В случае обнаружения опухолевых клеток при микроскопическом исследовании через 1-2 мес. выполняем модифицированную футлярно-фасциальную диссекцию (ФФД) клетчатки шеи (боковую шейную лимфаденэктомию). Как показало изучение отдаленных (10-15 лет) результатов у 275 больных, такой подход позволил выявлять метастазы на доклиническом этапе и не ухудшал отдаленных результатов лечения.

В ситуации с парными органами это могут быть также градации R1 и R2, или появление другой, новой опухоли (доброкачественной или злокачественной) по прошествии ряда лет после адекватной первичной операции. Непременным условием для подтверждения данного утверждения является регулярный диспансерно-диагностический контроль на протяжении многих лет с использованием современных диагностических методик.

Единой классификации повторных операций пока не существует. Составление такой классификации с учетом разнообразия этиологических, патогенетических и клинических критериев представляет значительные трудности. В целом повторные вмешательства при РЩЖ в зависимости от причины можно разделить на следующие группы:

Следует также выделить повторные операции по поводу осложнений раннего послеоперационного периода (кровотечение, парезы возвратных нервов, гнойно-септические осложнения в ране).

Расширенные и комбинированные операции

Местно-распространенные карциномы щитовидной железы (ЩЖ) встречаются, по данным литературных источников, с различной частотой. Наиболее часто приводятся показатели от 8% до 25% среди злокачественных опухолей этого органа. Местное распространение часто обусловлено поздним обращением пациентов, ошибочной и поздней диагностикой (неоправданным длительным наблюдением и консервативным лечением на догоспитальном этапе). Одной из особенностей течения дифференцированного РЩЖ считают преимущественно местно-регионарный характер роста. Этот факт определяет относительно высокую частоту местно-распространенных форм указанных опухолей и относительно невысокий удельный вес гематогенно-распространенных карцином. Однако у пожилых пациентов или в случае запоздалой диагностики в опухолях могут возникать процессы дедифференцировки. В подобных случаях течение заболевания становится агрессивным со значительным ухудшением прогноза. По-видимому, дедифференцировка часто обусловливает агрессивность течения рецидивных папиллярных и фолликулярных карцином.

Согласно традиционным представлениям в онкологии, к местно-распространенным новообразованиям ЩЖ относят опухоли, которые сопровождаются инвазией окружающих анатомических структур первичной опухолью, а также обширное лимфогенное распространение с метастатическим поражением лимфатических узлов средостения и шеи с двух сторон. В последней международной редакции классификации TNM (2003 г.) прорастание коротких мышц шеи отнесено к градации Т3, при этом в предыдущих вариантах подобные ситуации для большинства злокачественных образований были унифицированы, и градация Т4 подразумевала любой выход опухоли за пределы органа. Таким образом, в последней редакции классификации TNM произошел возврат к варианту классификации РЩЖ по стадиям, предложенному в 1976 г. проф. А.И. Пачесом.

В наших наблюдениях местное распространение карцином отмечалось у 377 больных, что составило 20,6% от всех случаев РЩЖ. Среди пациентов с местно-распространенным РЩЖ было 88 (23,4 %) мужчин и 289 (76,6 %) женщин. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,3. Средний возраст больных был равен 56,1±1,5 г. и колебался от 17 до 73 лет, то есть, большую часть больных (277 или 73,5% наблюдений) составляли лица в возрасте 50–60 лет. Около трети больных местно-распространенными формами РЩЖ были лицами старше 60 лет (131 наблюдение или 34,7%).

Гистологическая структура опухолей была следующей: папиллярный рак выявлен у 71 (18,8%) больного; фолликулярный рак был обнаружен у 44 (11,7%) пациентов; медуллярная карцинома – у 51 (13,5%) больных; недифференцированный рак – у 180 (47,7%), плоскоклеточный – у 17 (4,5%) и лимфома ЩЖ – у 14 (3,7%) пациентов.

Среди всех больных медуллярным раком, оперированных за указанный период, местно-распространенные опухоли составили 47,2 %. При папиллярном и фолликулярном раках местно-распространенные формы наблюдались реже: соответственно у 7,2% и 8,4% больных. Около половины наблюдений составили пациенты с недифференцированным РЩЖ, что связано с особенностями течения данной опухоли (в классификациях TNM все случаи анапластической карциномы относятся к IV стадии заболевания). У абсолютного большинства пациентов с недифференцированным раком (97,8%) опухоль инвазировала окружающие ткани. Плоскоклеточный рак и лимфома ЩЖ во всех наблюдениях сопровождались выходом опухолей за пределы органа.

В анализируемой группе 377 пациентам произведены 412 оперативных вмешательства. Повторные вмешательства по поводу рецидивов рака выполнялись в 30 наблюдениях (8%), среди этих пациентов пятеро оперированы трижды. В 23 наблюдениях производилась продольно-поперечная стернотомия для удаления метастазов (иногда вместе с первичной опухолью) из средостения.

Принятая в клинике неполная стернотомия сохраняла каркасную функцию грудной клетки, обеспечивала благоприятные условия для заживления раны, и, вместе с тем, обеспечивала достаточный обзор для медиастинальной лимфаденэктомии. Этот же доступ позволял при необходимости выполнять вмешательства на грудных отделах трахеи и пищевода, крупных сосудах средостения.

В большинстве наблюдений расширенных вмешательств (90,2 %) также удавалось полностью удалить опухоль и метастазы. В 9,2% случаев расширенные операции были паллиативными. В 2 наблюдениях при обширной инвазии медиастинальных метастазов, резецировались плечеголовная и подключичная вены. Пластика указанных сосудов не проводилась, поскольку длительное их сдавление вызвало развитие достаточной коллатеральной сети кровоснабжения.

Паллиативные операции выполнялись при нерезектабельных новообразованиях, тяжелом общем состоянии больных на фоне обширного распространения опухоли. Чаще всего частичное удаление новообразований сопровождалось трахеостомией, нередко проводилось по срочным и неотложным показаниям в связи с расстройствами дыхания.

Среди послеоперационных осложнений следует отметить несостоятельность швов гортани с формированием свища в 1 наблюдении. У 1 пациента сформировался свищ после боковой резекции пищевода, что потребовало временной гастростомии.

При наблюдении в сроки от одного года до 30 лет возникновение гематогенных метастазов наблюдалось у 6 пациентов. При дифференцированных формах РЩЖ средняя продолжительность жизни больных составила 8,6 года, 5-летняя выживаемость – 68%, 10-летняя – 24%. При недифференцированных формах опухолей все пациенты умерли в течение 1–1,5 лет.

После расширенных вмешательств 5-летняя выживаемость была равна 70,6%. При комбинированных операциях 5-летняя выживаемость составила 71,1%. После паллиативных операций 29,9% пациентов прожили 5 лет и более.

Повторные операции

В течение 30-летнего периода повторно были оперированы 222 пациента с карциномами ЩЖ, что составило 12% от всех больных данной опухолью. Кроме того, 51 пациент оперирован в два этапа после обнаружения микрометастазов по данным интраоперационной биопсии. Эти пациенты не включались в анализ. 72 (32,4%) больных были ранее оперированы в других учреждениях. 208 больных оперированы по поводу РЩЖ дважды, 9 (4,0%) – трижды, 3 (1,3%) пациентов перенесли четыре операции, 1 пациент оперирован 5 раз. Среди повторно оперированных пациентов было 36 мужчин (16,2%) и 186 (83,8%) женщин. Средний возраст больных составлял 50,4±0,2 г. и колебался от 11 до 83 лет. Средний возраст мужчин и женщин различался мало и был равен, соответственно, 52,2 годам и 49,5 годам.

Мы выполняли повторные вмешательства в следующих ситуациях.

Появление метастазов в лимфатических узлах средостения.
В таких ситуациях мы применяли медиастинальную лимфаденэктомию путем продольно-поперечной частичной стернотомии (22 наблюдения), о чем подробнее сказано выше.

Повторное возникновение метастазов на шее после лимфаденэктомии.
В наших наблюдениях было 8 таких пациентов. Все больные были женского пола, в 6 наблюдениях отмечен папиллярный рак, у 2 больных была медуллярная карцинома. Безрецидивный период составил от 4 мес. до 2 лет, в среднем – 12,0±5,1 мес. Повторные метастазы в 7 случаях возникали в подчелюстной области или в верхней трети кивательной мышцы. Две пациентки умерли в течение нескольких месяцев вследствие продолженного местного роста опухоли (повторные вмешательства были паллиативными). При ограниченных поражениях повторные вмешательства привели к выздоровлению больных при наблюдении в сроки от 4 до 12 лет. Случаи рецидивирования опухолей в зоне проведенной ФФД связаны, по-видимому, с нарушениями методики операции.

Поводом к повторным операциям могут быть также доброкачественные заболевания ЩЖ, возникшие в тиреоидном остатке. В наших наблюдениях таких пациентов было 8, морфологически обнаруживались аденомы или аутоиммунный тиреоидит.

Причиной поздних повторных операций при РЩЖ могут быть и другие доброкачественные состояния – гранулемы и свищи операционного рубца, гипертрофические и келоидные рубцы.

Еще одним показанием на сегодняшний день считают крупные солитарные гематогенные метастазы в костях, легких, головном мозге. Эти операции все активнее применяют в зарубежных клиниках. В наших наблюдениях таких пациентов не было.

Неотложные и срочные повторные операции.

Эти вмешательства выполнялись в раннем послеоперационном периоде по поводу угрожающих жизни осложнений – кровотечений (12 пациентов) и двухсторонних парезов возвратных нервов (11 наблюдений). Таким образом, необходимость в неотложных реопеациях по поводу осложнений раннего послеоперационного периода при РЩЖ возникала в 1,2% наблюдений. В последние годы при повторных вмешательствах мы широко использовали методику электрофизиологического контроля нейропроводящих структур и убедились в ее эффективности. Интраоперационный мониторинг позволяет надежно избегать случайного повреждения возвратного и добавочного нервов.

В результате различных причин в раннем послеоперационном периоде после повторных операций умерли 12 пациентов (послеоперационная летальность составила 5,4%). В течение 5 лет наблюдения и более жив 171 больной (77,0%).

комбинированные, расширенные и повторные операции (даже при паллиативном их характере) при дифференцированном РЩЖ (включая формы со значительным местным распространением) обеспечили выздоровление или значительное продление жизни большинству больных, которые нередко рассматриваются как инкурабельные;
в случае рецидивирования дифференцированных форм РЩЖ наиболее эффективным является хирургическое лечение, которое обеспечивает выздоровление большинства пациентов. При этом необходимо индивидуальное планирование оперативного вмешательства;
применение расширенных и комбинированных вмешательств при недифференцированном РЩЖ нецелесообразно, поскольку не улучшает показатели выживаемости больных;
у пожилых и соматически отягощенных пациентов допустимо разделение хирургического лечения на два (иногда три) этапа, так как, это улучшает непосредственные результаты операций, не ухудшая при этом отдаленных результатов лечения;
при поражении метастазами клетчатки средостения эффективным мероприятием является медиастинальная лимфаденэктомия путем продольно-поперечной стернотомии.

Поделиться |

Читайте также: