Заместительная гормональная терапия при раке щитовидки

Заместительная гормональная терапия при раке ЩЖ

Лечение тиреогормонами после операции удаления органа по поводу злокачественной опухоли щитовидной железы входит в обязательную программу. Такая заместительная терапия назначается в каждом случае заболевания. С этой целью применяют левотироксин (препарат выбора), синтетический аналог природного тироксина (Т4), отлично всасывается из пищеварительного тракта, причем его поступление из кишечника в кровь не нарушено даже при послеоперационном гипотиреозе.

Различают два вида гормональной терапии тиреоидными гормонами после тиреоидэктомии по поводу рака ЩЖ:

заместительная;
супрессивная (подавляющая).

Операцией выбора при любой опухоли ЩЖ является тотальная и расширенная тиреоидэктомия, когда орган удаляется полностью. Редко сегодня выполняются частичные резекции ЩЖ при злокачественных образованиях, ведь, если оставить даже маленькую часть органа, то риск рецидива опухоли значительно возрастает.

Ввиду того, что орган удаляется полностью, а после операции в большинстве случаев назначается еще и радиойодтерапия, то закономерным явлением оказывается послеоперационный гипотиреоз. Как известно, организм не может полноценно функционировать в условиях дефицита гормонов ЩЖ, от этого страдает каждая клетка и все органы. Потому, с целью достичь состояния эутиреоза, гормоны ЩЖ вводятся извне в виде синтетических фармакологических препаратов. Такая терапия назначается пожизненно.

Рекомендуемая доза такой заместительной терапии рассчитывается на кг веса человека – 1,6 мкг для взрослых и 2 мкг для детей. Контроль нужной дозы оценивают по состоянию пациента (присутствуют симптомы гипотиреоза или нет), а также по уровню тиреотропного гормона – его количество должно находиться в пределах 0,3-2,0 мМЕ/л.

Современные препараты для заместительной тиреоидной терапии очень удобно дозировать и корректировать дозировку, потому что таблетки производятся в широком диапазоне доз (от 25 до 150 мкг).

Вторым видом гормональной терапии рака щитовидной железы является супрессивное лечение левотироксином. Суть заключается в следующем. Гормоны ЩЖ назначаются в дозах, которые намного выше физиологических. Пациента вводят в состояние легкого медикаментозного гипертиреоза. Это делается с супрессивной целью – необходимо подавить синтез тиреотропного гормона гипофизом, чтобы выключить его стимулирующее влияние на ткань щитовидной железы или возможные ее остатки после операции.

ТТГ гипофиза играет немало важную роль в росте злокачественной опухоли (исполняет роль фактора роста фолликулярного и папиллярного рака ЩЖ) и чем выше этот показатель, тем больше риск рецидива опухоли и появления отдаленных метастазов.

Левотироксин назначается в высоких дозах – 2,5-3 мкг на килограмм. В дальнейшем дозировка контролируется концентрацией ТТГ. Необходимо достичь уровня ТТГ в диапазоне 0,1-0,5 мМЕ/л для пациентов высокого риска рецидива опухоли и 0,3-2,0 мМЕ/л для людей из группы низкого риска. Определять ТТГ нужно раз каждые три месяца на первом году после операции и раз в шесть месяцев на протяжении дальнейшей жизни.

Случается, что супрессивная терапия сопровождается выраженными побочными эффектами, например, остеопороз, сердечные аритмии и другие признаки тиреотоксикоза. Если не удается достичь компенсации назначением корректирующей медикаментозной терапии, то пациента переводят на заместительную гормональную терапию. Также перевести человека с супрессивной на заместительную терапию можно при полном излечении и очень низком риске рецидива опухоли. В остальных случаях супрессивная терапия проводится пожизненно.

Домашняя
Пациентам
Информационные материалы
Заместительная терапия гормонами щитовидной железы

Заместительная терапия гормонами щитовидной железы

После хирургического удаления щитовидной железы пациентам назначается заместительная гормональная терапия (левотироксин) на всю жизнь.

При медуллярном или анапластическом раке щитовидной железы назначается доза, необходимая для поддержания тиреотропного гормона (ТТГ) в норме.

При папиллярном или фолликулярном раке, а также при одном из их подтипов доза гормона щитовидной железы подбирается для поддержания ТТГ на уровне, соответствующем риску персистенции или рецидива болезни в каждом индивидуальном случае. Доктор будет периодически назначать вам анализ крови, чтобы быть уверенным в том, что вы принимаете должную дозу гормона. - У пациентов c низкой вероятностью рецидива цель состоит в подержании ТТГ на уровне 0,1-0,5 мЕ/л, что немного ниже или почти равно нижнему порогу нормального диапазона. Со временем возможно изменение цели и повышение ТТГ до нормального уровня. - Для пациентов, принадлежащих к группам умеренного и высокого риска, доза должна быть достаточно высокой, чтобы подавить тиреотропный гормон (ТТГ) до уровня ниже допустимого для лиц, не страдающих раком щитовидной железы. Цель заключается в том, чтобы предотвратить рост раковых клеток и при этом обеспечить организм необходимым гормоном щитовидной железы. Первоначально ТТГ у вас, вероятно, будет подавлен до уровня ниже 0,1 МЕ/л. В зависимости от реакции организма на лечение этот уровень может меняться.

Знайте свои лекарства

Получая лекарства по рецепту, необходимо всегда проверять выданные вам препараты, чтобы удостовериться, что вы получаете именно то, что вам прописал доктор. Это касается всех рецептурных препаратов, а не только левотироксина.
Левотироксин – это фармацевтическое название синтетического гормона щитовидной железы, который назначается больным раком щитовидной железы. В настоящее время на рынке предлагается несколько патентованных препаратов синтетического левотироксина. Несмотря на то, что все эти препараты представляют собой левотироксин, они отличаются друг от друга технологией производства и используемыми красителями и наполнителями. Эти различия могут сказаться на всасывании препарата.
По этой причине врачи-специалисты по раку щитовидной железы рекомендуют пациентам с таким раком постоянно принимать левотироксин одного и того же производителя. После смены производителя по какой-либо причине следует через 6-8 недель проверить показатели щитовидной железы, потому что уровень ТТГ мог измениться и больше не соответствует рекомендациям врача.
Также необходимо помнить, что левотироксин чувствителен к изменениям температуры, особенно к температуре выше комнатной. Приобретение левотироксина в местной аптеке поможет избежать экстремального колебания температур.
Храните таблетки левотироксина в сухом, прохладном и темном месте. В солнечную или теплую погоду не оставляйте их в припаркованной машине, потому что она может прогреться. В поездках избегайте воздействия на таблетки высоких температур.
Принимайте левотироксин ежедневно в одно и то же время в одинаковых условиях. Как правило, пациенты принимают лекарства с утра. Лучше всего принять таблетку за час до еды и питья, запив ее полным стаканом воды. Это обеспечит надлежащее всасывание препарата, поскольку пища, минералы, витамины и другие лекарства могут ухудшить процесс всасывания левотироксина.

После приема левотироксина рекомендуется в течение четырех часов не принимать препараты, содержащие кальций и железо. На усвоение левотироксина могут влиять другие лекарственные препараты. Проконсультируйтесь c врачом или фармацевтом.
Изучите информацию о левотироксине, предоставленную фармацевтом, и сообщите своему врачу, если вы испытываете любой из симптомов, указанных на упаковке.
После операции по удалению щитовидной железы, чтобы подобрать необходимую дозу левотироксина, вам, возможно, придется менять ее один или несколько раз.

Лечение рака щитовидной железы определяется его типом и стадией. В целом это онкозаболевание неплохо лечится. Если оно диагностировано на I или на II стадии, пятилетняя выживаемость достигает 100%, и даже на III стадии она составляет 93%, снижаясь на IV стадии до 51%.

Основной метод лечения – хирургический. На ранних стадиях он зачастую является единственным.

Хирургическое лечение

Чаще всего выполняют тиреоидэктомию – удаление щитовидной железы. Это вмешательство показано большинству пациентов. Оно бывает двух видов:

При тотальной тиреоидэктомии удаляют всю ткань щитовидной железы. Операцию проводят через разрез на передней части шеи.
При субтотальной тиреоидэктомии удаляют большую часть железы.

В некоторых случаях возможна лобэктомия – удаление одной доли вместе с перешейком, при этом вторая доля остается на месте. Вмешательство, так же, как и тиреоидэктомию, проводят через разрез на передней части шеи. Преимущество лобэктомии в том, что оставшаяся ткань щитовидной железы продолжает производить гормоны, и многим пациентам, возможно, не потребуется заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы (в то время как после тиреоидэктомии заместительная гормональная терапия проводится пожизненно).

Но у лобэктомии есть и существенный недостаток: после нее становится сложнее диагностировать рецидив с помощью радиоизотопного сканирования с препаратами йода и анализа крови на тиреоглобулин.

Органосохраняющая операция может быть выполнена в следующих случаях:

При высокодифференцированных гистологических типах рака: фолликулярном и папиллярном.
При небольшом диаметре опухоли – менее 1 см.
Если не обнаружено признаков распространения опухолевой ткани за пределы щитовидной железы, очагов в лимфатических узлах.

Если обнаруживают опухолевые очаги в близлежащих по отношению к щитовидной железе лимфатических узлах, их также удаляют. Это особенно актуально в случаях с операбельным анапластическим и медуллярным раком, так как они являются более агрессивными по сравнению с папиллярным и фолликулярным. После операции иссечения лимфатических узлов нередко проводят радиойодтерапию.

Заместительная гормональная терапия

Все пациенты, перенесшие удаление щитовидной железы, пожизненно получают заместительную гормональную терапию (ЗГТ) препаратом левотироксин. Он помогает восполнить недостаток тиреоидных гормонов и предотвратить развитие гипотиреоза.

Но ЗГТ преследует и еще одну цель. Выработка тиреоидных гормонов регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ) гипофиза. Чем больше в крови ТТГ, тем активнее работает щитовидная железа. Существует и обратная связь: при снижении уровня тиреоидных гормонов уровень ТТГ повышается и наоборот. Левотироксин помогает уменьшить уровень ТТГ и снизить вероятность рецидива рака.

Сергеев Пётр Сергеевич

к.м.н ведущий хирург-онколог, химиотерапевт, зав.отделения онкологии

Радиойодтерапия

В норме щитовидная железа поглощает практически весь йод, который поступает в организм. И это свойство можно использовать в терапевтических целях. В качестве терапевтического агента применяют радиоактивный изотоп йода I-131 в растворах или капсулах. Препарат полностью поглощается клетками щитовидной железы (в том числе раковыми) и оказывает локальное воздействие, не повреждая окружающие здоровые ткани.

Показания к радиойодтерапии:

Лечение опухолей, которые не могут быть удалены хирургически.
Борьба с очагами в лимфатических узлах и отдаленными метастазами. Важное условие эффективности радиойодтерапии – достаточно высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в организме. Этот гормон стимулирует поглощение йода клетками щитовидной железы. Есть два способа повысить уровень ТТГ после того, как щитовидная железа была удалена:
Отменить на несколько недель прием препаратов гормонов щитовидной железы. Развивается гипотиреоз, гипофиз реагирует на него и начинает вырабатывать больше ТТГ. Этот способ не очень комфортен для пациента, так как гипотиреоз приводит к увеличению веса, депрессии, болям в мышцах, запорам, снижению концентрации внимания.
Ввести пациенту препарат ТТГ. Его вводят в течение 2 дней, на третий день начинают проводить радиойодтерапию.

Сергеев Пётр Сергеевич

к.м.н ведущий хирург-онколог, химиотерапевт, зав.отделения онкологии

Лучевая терапия

Лучевую терапию не применяют при раке щитовидной железы, который хорошо реагирует на препараты йода. Как правило, этот вид лечения используют при медуллярном и анапластическом раке, который не реагирует на радиойодтерапию и распространился за пределы щитовидной железы. Лучевую терапию можно применять при локальных рецидивах в области шеи и отдаленных метастазах, она помогает справиться с болью и другими симптомами.

Обычно облучение проводят 5 дней в неделю в течение нескольких недель.

Химиотерапия

В большинстве случаев при раке щитовидной железы химиопрепараты неэффективны. К счастью, в них, как правило, не возникает необходимости: с опухолью удается успешно бороться с помощью хирургии и радиойодтерапии. Химиотерапию применяют при анапластическом раке (в сочетании с лучевой терапией), при опухолях, которые не реагируют на другие виды лечения.

Таргетная терапия

Особенно актуален поиск новых таргетных препаратов против анапластического и медуллярного рака, так как они не реагируют на радиойодтерапию, и в целом с ними сложнее бороться.

В настоящее время существуют следующие виды таргетных препаратов:

Где можно получить эффективное лечение? Центр Комплексной медицины работает с лучшими клиниками онкологии России:

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Классификация

Классификация применима только для рака, который должен быть подтвержден гистологически. Регионарными считаются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.

Факторы и группы риска

Диагностика

Диагностические критерии

На основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментального и лабораторных видов обследования необходима консультация онколога.

Диагностические исследования при карциномах щитовидной железы

Исследование	Цель
Ультразвуковое исследование	Оценка щитовидной железы, опухоли и лимфатических узлов шеи
Пункционная биопсия узла щитовидной железы	Верификация диагноза
Пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузла шеи	Верификация диагноза
Рентгенография, томография шеи и средостения	Определение локализации и размеров опухоли
Рентгенография органов грудной полости	Диагностика метастазов в легких и лимфатических узлах средостения
Сканирование	Диагностика медиастинальных новообразований щитовидной железы или отдаленных метастазов рака (технеций-99м, йод-123, йод-131, таллий-201)
Компьютерная томография	Определение точных размеров, локализации и распространения опухоли
Ларингоскопия	Диагностика вовлечений в опухолевый процесс возвратного нерва
МРТ, томография	Уточнение данных о сосудистых структурах шеи и средостения. Выявление возможной инвазии пищевода, трахеи, магистральных сосудов
Эзофагоскопия, эзофагография	Диагностика инвазии пищевода
Бронхоскопия	Выявление инвазии опухоли в трахею
Гормональные исследования	Диагностика гипертиреоза, гипотиреоза и определение маркеров рака щитовидной железы

Дифференциальный диагноз

Нозологическая форма	Клинические проявления
Узловой зоб	Пальпаторно определяемое узловое образование в проекции щитовидной железы. Необходима пункционная биопсия.
Диффузно-токсический зоб	Влажность кожных покровов, тремор, тахикардия, видимое увеличение щитовидной железы. Необходим радиоиммунологический анализ.
Аутоиммунный тиреоидит	Диффузное увеличение щитовидной железы, равномерная деревянистая плотность. Поверхность однородная, зернистая. Необходимо проведение трепан-биопсии.

Лечение

Цели лечения - ликвидация опухолевого очага и метастазов.

Лечение: основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.

Немедикаментозное лечение: режим - свободный. Диета стол - №1, №15.

Супрессивная терапия тироксином (стт)

Заместительная гормональная терапия (згт)

Дистанционная лучевая терапия

Хирургическое лечение

Радиойодтерапия

Госпитализация

Информация

Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
1. 1. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5507. 2. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002. 3. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382 4. Медицинские клинические рекомендации Европейского общества медицинских онкологов (ЕSМО. Москва 2006г) 5. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancer-specific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179. 6. Hall SF, Groome PA, Rothwell D. The impact of comorbidity on the survival of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 2000;22:317-322. 7. de Graeff A, de Leeuw JR, Ros WJ, et al. Pretreatment factors predicting quality of life after treatment for head and neck cancer. Head Neck 2000;22:398-407 8. Piccirillo JF, Costas I, Claybour P, et al. The measurement of comorbidity by cancer registries. J Reg Management 2003;30:8-14. 35. Johnson JT, Barnes EL, Myers EN, et al. The extracapsular spread of tumors in cervical node metastasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1981;107:725-729. 9. Horiot JC. [Controlled clinical trials of hyperfractionated and accelerated radiotherapy in otorhinolaryngologic cancers] [Article in French]. Bull Acad Natl Med 1998;182:1247-1260; discussion 1261.]. 10. Mittal BB, Kepka A, Mahadevan A, et al. Tissue/Dose Compensation to reduce toxicity from combined radiation and chemotherapy for advanced Head and Neck Cancers. Int J Cancer (Radiat Oncol Invest) 2001;96:61-70. 11. Teh BS, Mai WY, Grant WH 3rd, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) decreases treatment-related morbidity and potentially enhances tumor control. Cancer Invest 2002;20:437-451. 12. De Neve W, Duthoy W, Boterberg T, et al. Intensity Modulated Radiation Therapy: Results in Head and Neck cancer and Improvements ahead of us. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:460. 13. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952. 90 14. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944. 15. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 2005;27:843-850. 16. Vokes EE, Stenson K, Rosen FR, et al. Weekly carboplatin and paclitaxel followed by concomitant paclitaxel, fluorouracil, and hydroxyurea chemoradiotherapy: curative and organ-preserving therapy for advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:320-326. 17. Hitt R, Grau J, Lopez-Pousa A, et al. Phase II/III trial of induction chemotherapy (ICT) with cisplatin/5-fluorouracil (PF) vs. docetaxel (T) plus PF (TPF) followed by chemoradiotherapy (CRT) vs. CRT for unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC) (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition).J Clin Oncol 2005;23:5578. 18. Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, et al. Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectableor head and neck cancer: a phase I-II feasibility study. Ann Oncol 2004;15:638-645.

Организационные аспекты внедрения протокола

1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием щитовидной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака щитовидной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака щитовидной железы) х 100%;

2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/количество всех больных раком щитовидной железы после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%;

3. Процент рецидивов рака щитовидной железы у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака щитовидной железы в течение двух лет/все прооперированные пациенты с диагнозом рака щитовидной железы) х 100%.

2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

А. Ф. Урманчеева, доктор медицинских наук
М. М. Бурнина

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

Одним из сдерживающих моментов при назначении ЗГТ является риск возникновения злокачественных опухолей, особенно рака молочной железы и половых органов. Злокачественные опухоли репродуктивных органов составляют от 35 до 45% в структуре онкологической заболеваемости женщин в развитых странах. В России в 1997 году у 210 144 женщин впервые в жизни было диагностировано злокачественное новообразование, подавляющее большинство заболевших было в возрасте 60-69 лет. Рак молочной железы лидирует в структуре онкологической заболеваемости, его удельный вес составил 18,4%, гинекологический рак занимает второе место (17,0%), третье место принадлежит колоректальному раку (11,2%) и четвертое — раку желудка (9,9%).

За последние годы в мире накоплен значительный опыт применения ЗГТ, что позволяет провести анализ некоторых исследований и сделать соответствующие выводы о возможном риске заболевания злокачественными опухолями в женской популяции, а также о применении ЗГТ у онкологических пациенток.

Результаты опубликованных с 1970 года более 50 когортных эпидемиологических исследований (выборочных, нерандомизированных) о ЗГТ и РМЖ были крайне противоречивыми и несопоставимыми по численности обследуемых и составу препаратов. Проведенные в 90-е годы метанализы этих исследований показали, что прием ЗГТ в период времени до 5 лет не увеличивал риск РМЖ, тогда как более длительное назначение способствовало росту РМЖ. Последний наиболее полный реанализ 51-го эпидемиологического исследования, охватывающего 52 тыс. больных РМЖ и 108 тыс. женщин без РМЖ, показал, что относительный риск РМЖ составляет 1,31% для женщин, принимавших ЗГТ в течение 5 лет и более. Риск одинаков для различных видов применяемых эстрогенов (конъюгированных или 17b-эстрадиола). С 1980 года с целью протективного действия на эндометрий в ЗГТ применяются прогестагены как в циклическом, так и в постоянном режиме. В первом крупномасштабном исследовании, проведенном в США, по комбинированной ЗГТ не было установлено увеличение риска РМЖ при добавлении прогестинов, хотя дальнейший метанализ выявил относительный риск при длительной (более 5 лет) комбинированной ЗГТ в странах Европы и США. В то же время в клиниках, где проводился опрос больных РМЖ, число пациенток, получавших ранее ЗГТ, было таким же, как и в общей женской популяции страны. Анализируя случаи РМЖ, развившиеся у пациенток, длительно принимавших ЗГТ, все клиницисты отмечают более прогностически благоприятное течение заболевания за счет высокой дифференцировки опухоли, меньших размеров и низкой потенции к метастазированию по сравнению с РМЖ у больных, ранее не получавших ЗГТ. Таким образом, ЗГТ длительностью до 5 лет не увеличивает риск РМЖ, но, учитывая повышение вероятности РМЖ при долговременной ЗГТ (более 5 лет), необходимо рекомендовать маммографию до начала ЗГТ и далее ежегодно. При этом надо помнить, что интерпретация маммограмм может быть затруднена из-за увеличения плотности ткани молочной железы на фоне ЗГТ.

Дискуссионным является вопрос о назначении ЗГТ больным РМЖ после излечения. Однако в настоящее время уже накоплен некоторый опыт в лечении климактерических расстройств у пациенток, ранее подвергавшихся лечению по поводу РМЖ. Несколько ретроспективных анализов исследований, включавших от 25, 65, 77 до 146 больных РМЖ, не выявили ухудшения прогноза заболевания, т. е. увеличения риска рецидивов заболевания по сравнению с контрольными группами больных РМЖ, не получавших ЗГТ. Исходя из этого, авторы полагают, что недлительная ЗГТ может быть назначена больным РМЖ, имевшим начальные формы рака без метастатического поражения лимфатических узлов. Однако учитывая тот факт, что длительная ЗГТ (более 5 лет) увеличивает риск РМЖ в популяции в 1,3-1,4 раза, необходимы рандомизированные исследования по ЗГТ больным РМЖ. Такого рода пилотное исследование запланировано в Англии и Италии. Нужно также отметить, что у больных, излечившихся от РМЖ, в два-пять раза выше риск развития РМЖ контрлатеральной молочной железы, а у женщин, у которых РМЖ был в молодом возрасте, — в десять раз.

Рак эндометрия (РЭ). В 70-е годы была отмечена отчетливая взаимосвязь между эстрогенной ЗГТ (ЭЗГТ) и увеличением риска РЭ. Впоследствии метанализ различных исследований позволил уточнить эту взаимосвязь; относительный риск сохранялся у больных, получавших эстрогены, и был минимален для не получавших. Риск РЭ возрастал в зависимости от длительности приема эстрогенов: от 1,4 при приеме менее 1 года до 9,5% при длительности более 10 лет. После прекращения приема эстрогенов риск снижался к концу второго года до показателей, отмеченных у больных, не использовавших ЭЗГТ, хотя он мог оставаться более высоким в течение 10 лет после прекращения ЭЗГТ. В дальнейшем с целью защиты эндометрия от пролиферативного влияния эстрогенов в ЗГТ были включены прогестины. При добавлении прогестинов риск РЭ зависел от длительности приема прогестинов: менее 10 дней он был 2,4%, более 10 дней — 1,1%, т. е. сохранялся на том же уровне, что и у использующих комбинированную ЗГТ. Хотя, по данным Бересдорфа, длительная комбинированная ЗГТ (5 лет и более) увеличивает риск РЭ в два раза, РЭ, развившийся на фоне ЗГТ, так же как и РМЖ, протекает менее агрессивно (в большинстве случаев он высокодифференцированный, стадии IA), и риск смерти от РЭ значительно ниже у пациентов, получавших ЗГТ, чем у не получавших.

Другим спорным моментом остается вопрос о применении ЗГТ больными РЭ после радикального лечения. К 1998 году были известны три когортных исследования по применению ЗГТ больным РЭ (153 человека) после радикальных экстирпаций матки с придатками. Анализ, проведенный в 1999 году, касается еще 130 больных РЭ, получавших ЭЗГТ. Как и предыдущие научные изыскания, он не выявил увеличения риска рецидивов РЭ, однако для окончательного утверждения также необходимы рандомизированные исследования. Следует считать, что ЗГТ может быть назначена больным РЭ с благоприятным прогнозом при безрецидивном периоде более 5 лет после радикального лечения, а также больным саркомой матки, исключая эндометрильностромальные формы.

Рак яичника (РЯ). Более чем в 300 публикациях по ЗГТ и РЯ не отмечено роста заболеваемости РЯ на фоне приема ЗГТ. Только в девяти работах говорится о некотором увеличении риска при длительной ЗГТ. В то же время клиническое исследование, проведенное Гвидоззи, Папонтом среди 130 больных РЯ, части из которых в послеоперационном периоде назначалась ЭЗГТ в течение 6-8 недель, не выявило ее негативного влияния на безрецидивный интервал и общую выживаемость по сравнению с лечением без ЭЗГТ.

Рак шейки матки (РШМ). РШМ не является гормонозависимой опухолью, в его этиологии основная роль отводится папилломавирусной инфекции, передающейся половым путем. При ретроспективном анализе риск инвазивного рака шейки матки у женщин, принимавших ЗГТ, оказался ниже, чем в общей популяции. Возможно, это связано с более тщательным скринингом, проводимым среди пациенток, которым назначается ЗГТ. Больным, подвергавшимся хирургическому вмешательству в объеме радикальных расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу РШМ, как правило, назначается ЭЗГТ для ликвидации явлений постовариэктомического синдрома. Наш небольшой опыт ЗГТ диветреном (эстрадиол валерат + медроксипрогестерон ацетат) и дивигелем (17b-эстрадиол) среди больных РШМ (21 человек) в различные сроки после хирургического или комбинированного лечения (операция + облучение) представлен в табл. 1, 2. После шестимесячного приема препаратов модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) снизился более чем на 40% (на 45,0% — при приеме дивитрена и на 42,4% — дивигеля). Положительная динамика в лечении постовариэктомического синдрома характеризовалась в первую очередь снижением почти на 50% выраженности психоэмоциональных и нейровегетативных симптомов. Изменение ММИ при оценке метаболических изменений также указывало на положительный эффект ЗГТ. Тем не менее сохранялись урогенитальные расстройства, свойственные не столько урогенитальному синдрому, сколько особенностям лечения рака шейки матки (радикализм операции в сочетании с лучевой терапией). Степень их выраженности, однако, значительно снижалась за счет исчезновения дизурических явлений, диспареунии, недержания мочи, никтурии. При исследовании гормонального спектра у 11 больных, получавших дивитрен, отмечено снижение на 20% уровня ФСГ при одновременном повышении на 90% уровня эстрадиола. При оценке липидного спектра крови установлено, что его показатели через 6 месяцев после начала лечения статистически не отличались от исходных. Благоприятным фактором, указывающим на безопасность данного метода лечения, является и снижение атерогенного индекса на 20%. Ни у кого из пациенток за время проведения ЗГТ и далее в течение последующих 12 месяцев не отмечено рецидива заболевания. По данным Плоха, пятилетняя выживаемость больных РШМ, получавших ЗГТ и не получавших ЗГТ, была одинаковой. В настоящее время в наших онкологических клиниках больным РШМ (более 60 человек) после радикального хирургического лечения уже в раннем послеоперационном периоде назначается ЗГТ дивигелем, эстрофемом, прогиновой, климара или комбинированная ЗГТ фемостоном, цикло-прогиновой, клименом, дивиной.

Рак вульвы и влагалища. Плоскоклеточный рак вульвы и влагалища, так же как и РШМ, не является гормонозависимым и развивается у женщин пожилого и старческого возраста. Работ по применению ЗГТ у больных раком вульвы и влагалища не проводилось.

Во всех исследованиях по изучению риска колоректального рака на фоне ЗГТ отмечается статистически достоверное снижение на 30-40% заболеваемости среди получавших ЗГТ. В опубликованном в 1996 году в Швеции отчете о статистическом исследовании заболеваемости и смертности среди женщин, получавших и не получавших ЗГТ, также указывается на значительное снижение заболеваемости колоректальным раком, небольшое снижение частоты гепатоцеллюлярного и церебрального рака и отсутствие влияния ЗГТ на частоту меланом, рака легкого и почек.

Представленные материалы свидетельствуют о возможности широкого применения ЗГТ не только в общей женской популяции, но и в реабилитации части онкологических больных после их излечения при тщательном динамическом наблюдении. Тем не менее необходимо продолжение кооперированных научно-клинических исследований по изучению онкологических аспектов ЗГТ.

Читайте также: