Вич и лимфома можно ли вылечить

В настоящее время, развитие неходжкиновских лимфом (НХЛ) у ВИЧ-инфицированных лиц, рассматривается как одно из проявлений СПИДа. Введение в практику методов активной антиретровирусной терапии (ААРТ) привело к снижению частоты заболевания СПИДом и сопутствующими патологиями, включая некоторые виды НХЛ. Раньше риск развития лимфом у ВИЧ-инфицированных больных был в 60 раз выше, чем у неинфицированных.
По-видимому, снижение частоты заболеваемости лимфомами непосредственно связано с восстановлением подавленного иммунитета.

К этой категории относятся болезнь Ходжкина, лимфомы узлов, первичная лимфома ЦНС и первичная эффузионная лимфома. Обычно эти лимфомы представлены диффузными иммунобластными или мелкоклеточными лимфомами (похожими на лимфому Беркитта), а также другими диффузными крупноклеточными лимфомами.

У больных также может развиваться Ki-1 анапластическая крупноклеточная лимфома, состоящая из В-клеток. В настоящее время иммунобластные лимфомы стали встречаться реже, в то время как число случаев лимфомы Беркитта и болезни Ходжкина не уменьшилось. Развитие первичной лимфомы ЦНС и эффузионной лимфомы связано с инфекцией ВЭБ. В клетках эффузионной лимфомы всегда обнаруживается геном ННV8.

Обычно НХЛ развиваются у больных СПИД по прошествии 1-2 лет после заболевания, и при очень низком содержании в крови клеток, несущих маркер CD4. У большинства больных опухолевый процесс носит распространенный характер и сопровождается поражением внутренних структур. Поражение ЦНС наблюдается в 40% случаев, костного мозга — в 35%, желудочно-кишечного тракта — в 25%.

Остальные органы и структуры поражаются реже. Мелкоклеточные лимфомы как правило развиваются в ЦНС и в костном могзе, а крупноклеточный тип — в органах желудочно-кишечного тракта. Опухоли, вызванные ВЭБ, особенно часто возникают в мозговых оболочках, костном мозге, носовых синусах и яичках. В этих случаях необходимо обследовать ЦНС. Показано, что по мере увеличения продолжительности жизни больных СПИДом (после лечения антибиотиками), у одной трети из них развиваются НХЛ.

Все более важную роль, особенно у наркоманов, начинает играть сопутствующая инфекция HTLV-1. При лекарственном лечении выживаемость больных увеличивается. Гематологическую токсичность можно снизить при введении гранулоцитарного колониеобразующего фактора, но подавление иммунитета остается серьезной проблемой.

У больных СПИДом эффективность лечения относительно невелика, и их средняя выживаемость составляет порядка 6 месяцев. К числу факторов неблагоприятного прогноза относятся заболевание СПИДом до диагносцирования НХЛ, плохое общее состояние больного, низкий уровень клеток, обладающих антигеном CD4, а также обширное распространение опухолевого процесса.

Если лимфомы развиваются у незараженных СПИДом больных с нормальной иммунной системой, то назначение им химиотерапевтических препаратов в полной дозе, приводит к более продолжительной ремиссии заболевания.

КТ органов грудной клетки при лимфоме у больного ВИЧ

При ВИЧ лимфома — одно из самых частых злокачественных процессов и развивается буквально в 200 раз чаще, чем в прочих популяциях взрослых. При носительстве вируса иммунодефицита появление клинических признаков лимфомы свидетельствует о переходе инфекционного заболевания в терминальную стадию, когда значительно снижается численность иммунных клеток. Среди всех больных СПИД, страдающих злокачественными новообразованиями, пятая часть приходится на пациентов с лимфопролиферативным процессом.

Какие лимфомы развиваются при ВИЧ

Лимфомы многообразны, их десятки, но при вторичном иммунном дефиците возникают только несколько разновидностей.

Как правило, из десяти ВИЧ-пациентов с лимфопролиферативным процессом диагностируется:

• крупноклеточная В-лимфома — у половины;
• лимфома Беркитта — у трети;
• первичная лимфома ЦНС — головного мозга — только одна;
• болеет высоко агрессивной плазмобластной лимфомой тоже один.

По российской статистике на одного больного лимфомой Ходжкина приходится 13 страдающих другими неходжкинскими вариантами, не столь благоприятными по прогнозу.

На фоне нормального иммунитета — без признаков дефицита лимфома Беркитта чаще развивается в детском возрасте, взрослых пациентов с таким вариантом очень немного. Так же очень нечасто в клинической практике встречается и первичное поражение головного мозга.

При СПИД и Т-клеточные лимфомы — большая редкость, хотя именно Т-клетки становятся местом внедрения и воспроизводства вируса иммунодефицита.

Чем отличается течение лимфом при СПИД

Замечено, что СПИД-лимфомы агрессивнее аналогичных процессов у не инфицированных, ярче их клинические проявления и больше вероятность рецидива после успешной терапии.

Особенность лимфопролиферативных злокачественных процессов при ВИЧ и в преимущественно нетипичной локализации, когда опухолью поражена не только лимфатическая система, но и другие органы. У большинства пациентов скорость замещения опухолью нормальных тканей так высока, что болезнь диагностируется уже в продвинутой стадии.

Чаще всего при СПИД-лимфоме поражается желудочно-кишечный тракт, легкие, печень. Поражение лимфоидного аппарата кишечника, слизистая оболочка которого изобилует фолликулами, у больного без дефицита манифестирует переход давнего злокачественного процесса в стадию лейкоза, у ВИЧ-инфицированных с этого симптома может начинаться заболевание.

Для не компрометированных ВИЧ онкогематологических пациентов совсем не характерно изначальное поражение костного мозга или выстилающих внутренние полости серозных оболочек — плевры, брюшины и перикарда, что довольно часто отмечается у инфицированных в дебюте болезни.

Как лечат лимфомы при ВИЧ

Тактику лечения злокачественной лимфомы определяет агрессивность процесса, который на раннем этапе может проявляться многообразием клинических симптомов с интоксикацией в виде высокой температуры, сильнейшей слабости и ночной потливости.

Все страдающие злокачественными новообразованиями ВИЧ-пациенты должны получать противовирусную терапию (ВААРТ), но у некоторых её приходится откладывать из-за необходимости спасения жизни, которой угрожает генерализованный злокачественный процесс, с помощью химиотерапии. Первый курс химиотерапии, как правило, оказывает позитивное действие, и тогда присоединяют ВААРТ.

Если состояние пациента и скорость прогрессии лимфопролиферативного заболевания позволяют, лечение начинается именно с ВААРТ, как минимум, двухнедельного курса до начала химиотерапии. Противовирусные препараты прописываются с перспективой пожизненного приёма.

При СПИД лимфомы лечатся также, как и у обычных пациентов, но не без особенностей. СПИД проявляется не только снижением иммунных клеток, но и развитием на этом фоне инфекций и воспалительных процессов, причиной которых становятся не патогенные для обычных людей микроорганизмы. Оппортунистические заболевания протекают тяжело, трудно лечатся и часто рецидивируют, что накладывает ограничения на схемы противоопухолевой терапии.

Какая химиотерапия проводится при СПИД-лимфоме

При злокачественных лимфомах рекомендуется проводить стандартную высокодозную химиотерапию с последующей пересадкой донорских стволовых клеток. Лучевая терапия не помощник химиотерапии, поскольку не повышает эффективность лечения ВИЧ-инфицированных.

Начать химиотерапию можно при наличии в миллилитре крови более двухсот CD4-лимфоцитов. Для применения в схемах химиотерапии ритуксимаба важно содержание CD4-лимфоцитов и отсутствие носительства хронического гепатита В.

Соблюдение стандартных доз цитостатиков и интервалов между инъекциями — залог успешности лечения. Недостаточность популяции клеток крови в процессе курсовой химиотерапии часто приводит к тяжёлой гематологической токсичности, поэтому невозможно обойтись без стимуляторов кроветворения и даже переливания компонентов крови.

Одному онкогематологу не справиться с таким объёмом медицинской помощи, с пациентом постоянно должен работать инфекционист и специалист по реабилитационным программам, диетолог и диагносты, вовремя выявляющие нежелательное и направляющие клинический вектор в правильную сторону.

Далее под катом.

Когда начали падать тромбоциты, медленно, но уверенно, за полгода упали до отметки 16(это критично), было принято решение начинать АРВТ-это терапия помогающая сдерживать развитие ВИЧ-клеток, в моем случае они напали на тромбоциты в первую очередь, ведь все остальные показатели были в норме (Иммунный статус около1200 клеток, вирусная вообще не определялась), врачи даже засомневались а был ли ВИЧ? Но сделав иммуноблот (по-моему, так называется этот анализ) пришли к выводу что все-таки есть.

После начала приема Калетры и Кивексы (АРВТ) анализы быстро восстановились, очень быстро, что в общем- то и ожидалось. Но вот усталость не прошла, я все списывала на бессонные ночи, маленьких детей. В один прекрасный день я почувствовала комочек в горле, мне что-то мешало глотать, я запаниковала, понимала, что-то не так, СОЭ было 50. Врачи ничего не находили, и дальше полгода меня мучили то потливость по ночам, то ощущения стянутости, как будто тебя душили, отекали мышцы на шее. Одним словом, решив, что это хондроз, я отправилась к доктору-остеопату в областной центр. Доктор назначил мне УЗДГ шейных артерий. ВОТ тут -то все и началось. Мы заехали в первое попавшееся платное УЗИ, которое показало множество увеличенных лимфоузлов по обеим сторонам шеи и вокруг яремной вены (что как раз мешало мне глотать). Доктор посоветовал сразу обратиться в онкоцентр. Мы с мужем сразу поехали туда, быстро за деньги сделали нужные обследования (бесплатные надо было бы дольше ждать).

И всю дорогу только и думала, хоть бы это был туберкулёз лимфоузлов, ведь это лечится гораздо проще и с меньшими осложнениями. После рекомендации московского доктора, как-то все веселее пошло, меня быстренько взяли на биопсию. Одно хорошо, наш Самарский онкоцентр хорошо знает Пивника А.В., да и в принципе Москве доверяет. Легла на биопсию (оформили с утра, в 14.00 вынули лимфоузел, в 16.00 я уже ехала домой). Пока доктор вынимала лимфоузел (это делается под местной анестезией) поделилась со мной, что лимфоузел очень приличный, не похожий на больной и вряд ли мы здесь что-то найдем. Дома меня все успокаивали, что доктора пачками вырезают эти опухоли и уж точно на глаз бы сразу определили все. НО… сама доктор, которая делала мне операцию позвонила через 3 дня и попросила приехать, сказала нашли, а что нашли при встрече обсудим.

На четвертые сутки начинают падать лейкоциты, меняется кровь, падает гемоглобин, растут тромбоциты. В эти 5 дней пока мне делают стимуляцию костного мозга (нейпомакс, лейкостим, граноген) самый ужасный период, это когда я не могу встать, болит все, кишечник не работает, везде грибы. Со мной ложится моя сестра, т. к. капельницы практически 24 часа в сутки и еще кто-то должен выносить судно. После того как начинают расти лейкоциты, что-то начинаешь соображать, отвечать на вопросы внятно. Кушать невозможно, я питалась специальной смесью. Поддерживающая терапия: флуконазол (противогрибковое) что-нибудь для сердца(рибоксин), потом плазмолит, калий, антибиотики , каждые 6 часов, метрогил, уколы железа, снотворные и обезболивающие, в плечо - нейпомакс. Все системы утром и вечером, то есть по нескольку пузырьков подряд, перерыв между ними 4 часа. Это очень тяжело, когда все болит и ещё нужно под системой лежать и не корчится от боли, т. к. вены очень плохие, и ни дай бог игла вылетит, вен просто нет(спасибо бурному прошлому)- вот это испытание. Мне потом это в кошмарах снилось. Пытались поставить подключичный катетер , опытные реаниматоры всю меня расковыряли, но опухоль сдвинула все вены с привычных мест так ,что в итоге ничего не получилось. В общем через неделю, все становится не так плохо, растут показатели крови, снижается количество лекарств, начинаю совершать мелкие выползки по коридору.

Так оно и произошло, он еще и обнял меня, мне тоже этого хотелось, так как нравится мне этот человек. Хороший доктор, опытный, всегда деликатно настойчивый, это значит, если ты ему доверился, будь добр исполнять все от и до. Всегда я могла позвонить или написать и проконсультироваться по ходу лечения. Даже как-то грустно, что вроденаше общение закончилось. Но я, когда в церкви пою, все время его вспоминаю, молюсь о его здравии.

ВЫВОД опытным путём такой:
Желание жить и лечиться
Найти доктора, которому доверяешь
Поддержка близких людей.

И ещё, все способы хороши, ведь это твоя жизнь. Я говорю о том, что лечение может быть трудным, но надо искать способы и силы, проделать этот путь. Буду очень рада, если эта история кому-то поможет.

Если есть желание пообщаться пишите на [email protected] Ирина

Но АРВТ творит чудеса, и через 3 года я почувствовала прилив сил, начала активно заниматься спортом. Что я в принципе делать не любила. Помню иду в спорт зал, а сама всех ненавижу вокруг, до того не охота было, но сказать надо, что после занятий чувствовала себя намного лучше, такое ощущение, что, разогревшись все тело дает разгон всей системе и кровеносной, и лимфатической. И я втянулась и детей своих втянула.

Они серьезно занимаются спортивной аэробикой и я с радостью езжу с ними на соревнования по разным городам. Разводились мы долго, а разъезжались еще дольше, хотя на момент его ухода из нашей жизни я уже была вполне себе симпатичная и молодая и уже полна сил. Но отношения испортились в конец. После того, как мой муж покинул наше совместное жилище, буквально сразу на группе АН мы познакомились с парнем. На тот момент я вспоминала слова профессора, который говорил, что через год я могу рожать…Я загорелась этой идеей. Для меня это было как цель, как возможность доказать всему миру и себе конечно, что я что-то могу, что я не беспомощная, не инвалид, хотя по документам мне дали бессрочно 2 группу.

Так вот , чувствуя большую его симпатию ко мне. Я подошла первая и предложила просто стать любовниками. Самое смешное - он не согласился, захотел серьезных отношений. И окружил меня такой заботой, которую я никогда не встречала раньше. На тот момент у детей началась школа 1 и 2 класс, разные смены. Он учил с ними уроки, помогал собирать портфели, гладил им брюки и во всем мне помогал. Расчет был верный. Меня можно было подкупить только любовью к моим детям. И через 3 месяца мы узнали, что у нас будет ребенок. Как восприняли эту новость? Все по-разному. Родные боялись за меня и отговаривали. Врачи естественно пугали, гормональный всплеск и т. д. Пивник А.В., которому я верю безгранично сказал, что это вполне нормально и что все несчастья от подорванного ВИЧ-инфекцией здоровья и, когда теперь я стабильно на АРВТ, мои шансы такие же как у людей без ВИЧ.

Девочки, кто сам рожает, вы просто героини для меня. Хотелось бы закончить все на позитивной ноте, но это было бы неправда. Год назад умерла от рака моя сестра, я очень переживаю до сих пор. ВИЧ-инфекции у нее не было. Просто так угодно было, чтоб болезнь оказалась сильнее. А в декабре под новый 2019 год умер мой муж… ХОБЛ на фоне астмы…как сказали врачи на фоне ВИЧ. Это уже другая история, в ней много непонятно.

За несколько последних лет эффективность и безопасность лечения пациентов с ВИЧ, принимающих антиретровирусную терапию (АРВТ), значительно возросла; в настоящее время ожидаемая продолжительность жизни для этой группы пациентов составляет от 72 до 75 лет и приближается к среднему показателю по общей популяции. Тем не менее, рак, особенно неходжкинская лимфома, остается одной из наиболее распространенных причин смерти среди пациентов с ВИЧ. В рамках обзорной статьи, опубликованной на этой неделе в журнале Blood, сотрудница департамента медицины в онкологическом центре Memorial Sloan Kettering в Нью-Йорке Ариэла Ной, рассказала, как эпидемиология ВИЧ-ассоциированной лимфомы изменилась с помощью АРВТ.

Патогенез и диагностика

На патогенез ВИЧ-ассоциированной лимфомы могут оказать влияние сразу несколько факторов, включая иммуносупрессию и коинфекцию онковирусов, дисрегуляцию В-клеток, виремию ВИЧ и глубину надира CD4. Например, рандомизированное исследование по пролонгированному лечению выявило 3,7-кратное увеличение риска развития лимфомы с запланированными короткими прерываниями АРВТ.

Подтипы ВИЧ-ассоциированной неходжкинской лимфомы (НХЛ) аналогичны тем, о которых сообщалось в общей популяции; большинство из них имеют B-клеточное происхождение, включая диффузную крупную B-клеточную лимфому (DLBCL), лимфому Беркитта и плазмобластическую лимфому. Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС), которая была более распространена в первые годы эпидемии СПИДа, сегодня редко наблюдается при применении АРВТ.

Клинически у большинства пациентов диагностируются быстрорастущие лимфомы III или IV стадии и симптомы DLBCL. Экстранодальное поражение костного мозга, желудочно-кишечного тракта и ЦНС также часто встречается при диагностике онкозаболеваний.

Лечение DLBCL

Диффузная крупная B-клеточная лимфома является наиболее распространенной агрессивной лимфомой, биологически характеризующейся индексами MYC и BCL6 перестройки и распространения выше 80%. В эпоху до распространения АРВТ пациентов с DLBCL, ассоциированной с ВИЧ, лечили химиотерапией пониженной интенсивности, но в настоящее время АРВТ больше не требуется.

Этопозид, преднизон, винкристин и циклофосфамид с ритуксимабом (DA-EPOCH-R) с поправкой на дозу, как было показано, обеспечивают лучшую безрецидивную и общую выживаемость (ОС) по сравнению с ритуксимабом, циклофосфамидом, доксорубицином, винкристином и преднизоном (R- CHOP) и стал передовым методом лечения DLBCL, ассоциированной с ВИЧ, с 2-летней выживаемостью без прогрессирования заболевания и ОС примерно 70%. Более того, схема лечения, включающая 5-дневную инфузию DA-EPOCH-R, может преодолеть высокий индекс пролиферации ВИЧ-ассоциированного DLBCL.

Профилактика ЦНС при ВИЧ-ассоциированной DLBCL аналогична профилактическим схемам, используемым в общей популяции, хотя более высокая доля пациентов с ВИЧ получает профилактику ЦНС вследствие распространенности экстранодальных заболеваний по сравнению с пациентами, у которых нет ВИЧ. Рекомендуется использовать проточную цитометрию для оценки наличия скрытого заболевания.

Иммунный статус пациента может влиять на исходы DLBCL. Таким образом, число CD4, вирусная нагрузка ВИЧ и предыдущая история СПИДа включены в оценки ВИЧ-специфической лимфомы в дополнение к Международному прогностическому индексу и количеству вовлеченных экстранодальных участков.

Лечение других НХЛ

Лимфома Беркитта чаще встречается у пациентов с ВИЧ по сравнению с населением в целом. Профиль мутаций ВИЧ-ассоциированной лимфомы Беркитта аналогичен профилю спорадической лимфомы Беркитта, хотя пациенты с ВИЧ-ассоциированной лимфомой Беркитта сообщают о более высокой распространенности вируса Эпштейна-Барра (EBV). После нескольких исследований, демонстрирующих приемлемую токсичность и сопоставимую эффективность у пациентов с ВИЧ-ассоциированной лимфомой Беркитта по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами с БЛ, в настоящее время рекомендуются интенсивные стандартные методы лечения, такие как DA-EPOCH-R.

ВИЧ-инфекция у взрослых: лимфомы

• Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

Список сокращений

АРТ - антиретровирусная терапия

ауто-ТГСК - аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЭБ - вирус Эпштейна — Барр

ДВКЛ - диффузная В-крупноклеточная лимфома

МКБ- международная классификация болезней

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ARL-IPI- шкала международного прогностического индекса, адаптированного по возрасту (aaIPI), при ВИЧ-ассоциированных лимфомах

HHV-8 вирус герпеса 8-го типа (human herpesvirus)

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Уровень достоверности доказательств – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и\или как метод лечения заболевания.

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обощению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

1. Краткая информация

1.1 Определение

ВИЧ-ассоциированные лимфомы, согласно классификации опухолей, гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г., – это лимфомы, возникающие у больных ВИЧ-инфекцией.

1.2 Этиология и патогенез

Патогенез ВИЧ-ассоциированной лимфомы включает в себя сложное взаимодействие биологических факторов, таких как хроническая стимуляция антигеном, коинфекция онкогенных вирусов, генетические аномалии и нарушения регуляции цитокинов.

Хроническая антигенная стимуляция, которая связана с ВИЧ-инфекцией, может привести вначале к увеличению количества поликлональных В-клеток и, вероятно, в дальнейшем способствовать появлению моноклональных .

Наиболее часто, приблизительно в 40% случаев ВИЧ-ассоциированных лимфом, выявляют онкогенный вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ). Почти у всех больных первичной лимфомой ЦНС и ЛХ определяют ВЭБ. В большинстве случаев ВИЧ-ассоциированной ПЛЭ отмечают ассоциацию 2 онкогенных вирусов: ВЭБ и вируса герпеса 8-го типа (human herpesvirus — HHV-8), который присутствует практически у всех пациентов. ВЭБ определяется у 30–50% ВИЧ-ассоциированной ЛБ и у 50% случаев плазмобластной лимфомы (табл. 1). ВЭБ-положительные ВИЧ-ассоциированные лимфомы часто экспрессируют латентный мембранный белок 1, который активирует пролиферацию клеток путем активации NF-kB пути и индуцирует гиперэкспрессию BCL2, тем самым блокирует апоптоз опухолевых B-клеток, способствуя их выживанию.

1.3 Эпидемиология

Лимфомы составляют 42% от всех злокачественных опухолей у ВИЧ-инфицированных пациентов: неходжкинские лимфомы – 39%, лимфома Ходжкина – 3%. ВИЧ-ассоциированные лимфомы преимущественно встречаются у молодых пациентов в возрасте от 25 до 55 лет, с медианой 38 лет. Чаще диагностируют агрессивные В-клеточные лимфомы: диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВКЛ), лимфому Беркитта. Реже встречаются плазмобластная лимфома, лимфома Ходжкина, Т-клеточные лимфомы, первичная лимфома серозных полостей.

1.4 Кодирование по МКБ 10

В соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10), выделяют семь вариантов исходов ВИЧ-инфекции в злокачественную опухоль, кодирующиеся кодом ВИЧ-инфекции – В21. МКБ-10 представлена в таблице 1.

Таблица 1. МКБ-10 ВИЧ с исходом в злокачественную опухоль.

ВИЧ-инфекция с исходом в злокачественную опухоль

ВИЧ-инфекция с исходом в саркому Капоши

ВИЧ-инфекция с исходом в лимфому Беркитта

ВИЧ-инфекция с исходом в другой тип неходжкинской лимфомы

ВИЧ-инфекция с исходом в другую злокачественную опухоль лимфоидной, кроветворной ткани

ВИЧ-инфекция с исходом в множественные злокачественные опухоли

ВИЧ-инфекция с исходом в другие злокачественные опухоли

ВИЧ-инфекция с исходом в неуточненную злокачественную опухоль

1.5 Классификация

Классификация злокачественных опухолей кроветворной и лимфоидной ткани ВОЗ 2008 г. выделяет пять наиболее часто встречающихся лимфом: лимфома Беркитта, диффузная В-клеточная крупноклеточная, в том числе лимфомы ЦНС, первичная лимфома серозных полостей, плазмобластная лимфома, лимфома Ходжкина. Также дается определение ВИЧ-ассоциированных лимфом – это лимфомы у ВИЧ-инфицированных пациентов, без уточнения обязательных условий ассоциации с ВИЧ. Эти лимфомы описаны в разделе лимфопролиферативные заболевания, связанные с иммунодефицитом. У ВИЧ-ассоциированных лимфом нет специального собственного онкологического кода (ICD-O), кодирование проводится в соответствии с кодом онкологического заболевания.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции в РФ

В России используется отечественная классификация ВИЧ-инфекции, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России в 2006 г. Стадия и фаза заболевания в этой классификации устанавливаются только на основании клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или CD4+-лимфоцитов не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания.

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

2А. Бессимптомная.

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай:

• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы;

• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

5. Терминальная.

Характеристика стадий ВИЧ-инфекции и рекомендации по их установлению приведены в Национальных рекомендациях по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией (клинический протокол).

1.6. Клинические признаки

В 70-90% случаев выявляют генерализованные стадии заболевания. Наиболее часто поражаются экстранодальные органы (желудочно-кишечный тракт, ЦНС, печень), характерно вовлечение в опухолевый процесс костного мозга. Из других экстранодальных органов нередко поражаются ротовая полость, челюсти, плевра, яички, молочные железы, легкие, кожа.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания выяснять следующее:[1,3,4].

1. Наличие бессимптомного увеличения лимфоузлов любой локализации.
2. Наличие жалоб, связанных с вовлечением слизистых оболочек глаза, желудочно-кишечного тракта – боль, локальный отек, дисфагия.
3. Наличие жалобы на слабость, потливость, потерю веса.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Клиническая картина определяется сочетанием лимфомы и других ВИЧ-ассоциированных заболеваний. ВИЧ-ассоциированные лимфомы отличаются частым экстранодальным ростом с вовлечением ЖКТ, печени, костного мозга, полости рта, челюстей, сердца и перикарда, легкого, кожи, яичек, молочной железы, ЦНС. Периферические лимфатические узлы вовлечены у 1/3 пациентов. Большинство пациентов поступают с поздней стадией заболевания: лихорадка, потеря массы тела, массивные очаги поражения, высокая активность лактатдегидрогеназы. При ВИЧ-ассоциированных лимфомах обычно наблюдается сочетание нескольких заболеваний, главным образом туберкулеза, бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется: проведение пальпации всех групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта, конъюнктивы глаз, определение наличия В-симптомов, определение статуса по ECOG (0-4)[1,3,4]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) .

2.3. Лабораторная диагностика

• Рекомендуется для диагностики ВИЧ-ассоциированных лимфом проведение обязательных лабораторных тестов.[3,5]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+) .

Комментарии: получение максимального количества данных способствует правильной диагностике ВИЧ-ассоциированных лимфом.

• Рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови [1?6, 14, 16]

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A) .

Комментарии: развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов

• Рекомендуется выполнить биохимический анализ крови.7

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A) .

Комментарий: включает обязательное определение следующих параметров - ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций

• Рекомендуется выполнить коагулограмму.5

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A) .

• Рекомендуется исследование крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов В и С и проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы. 6

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).

• Рекомендуется количественный иммунохимический анализ крови.7

Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В) .

Комментарии: для исключения моноклональной серкеции.

• Рекомендуется цитологическое и гистологическое исследование костного мозга.6.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A)

• Рекомендуется выполнение биопсии лимфоузла или очага поражения с морфологическим (цитологическим и гистологическим) исследованием. 5.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A)

• Рекомендуется гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга.7

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A) .

Комментарии: Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата.

• Рекомендуется при наличии лимфоцитоза выполнение иммунофенотипирования (ИФТ) методом проточной цитометрии.6.

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A)

Комментарии: выполнение ИФТ обязательно при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), или в миелограмме, а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для ИФТ могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов.

• Рекомендуется проведение биопсии дополнительных очагов поражения.6.

Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В)

Комментарии: при определении стадии опухолевого процесса может потребоваться биопсия других очагов поражения, если нельзя исключить их опухолевую природу другими способами.

• Рекомендуется выполнение повторной биопсии и морфологического исследования пораженных лимфатических узлов или очагов, расположенных экстранодально при рецидиве или прогрессировании заболевания.7.

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A)

Комментарии: повторная биопсия позволит уточнить морологический вариант рецидива/прогрессии, исключить неопухолевое поражение (например, туберкулез, грибковая инвазия, вторая опухоль). Повторная биопсия также показана при наличии резидуальных очагов для подтверждения ремиссии.

• Рекомендуется повторная аспирация и трепанобиопсия костного мозга для плановой оценки результатов лечения (при исходном поражении костного мозга) и при появлении клинически немотивированных цитопении и лихорадки (вне зависимости от наличия исходного поражения).5.

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A)

Комментарии: аспират костного мозга может быть информативен для оценки регенерации и диспластических изменений миелопоэза. У больных с поражением костного мозга цитологическое исследование пунктата для оценки изменений объема опухолевой инфильтрации не всегда информативно.

• Рекомендуется определить количества CD4 лимфоцитов в крови и количества копий РНК ВИЧ в сыворотке крови (вирусная нагрузка). 6.

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A)

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) [3,4].
• Рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (при невозможности выполнения КТ) [3,4]
• Рекомендуется выполнение УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости [3,4]
• Рекомендуется выполнение ЭКГ и Эхо-КГ [3,4]
• Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования желудка [3,4]
• Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования кишечника [3,4]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: позволяют исключить наличие других очагов опухоли.

2.5. Дополнительные исследования, консультации специалистов

При наличии показаний могут выполняться дополнительные методы исследования:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендуется выполнение рентгенографии костей скелета, сцинтиграфия костей скелета5.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: при необходимости исключения поражения костей

• Рекомендуется выполнение КТ или МРТ головного мозга 6

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+) .

Комментарии: при необходимости исключения поражения центральной нервной системы

• Рекомендуется выполнение ПЭТ 7.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: при невозможности определения очагов поражения иным методом

• Рекомендуется консультация гинеколога (у женщин) 6

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

• Рекомендуется консультация смежных специалистов при показаниях (исключение туберкулеза, оказание ЛОР-пособия и т.п.) 6.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

2.6. Стадирование, формулирование диагноза

Шкала международного прогностического индекса, адаптированного по возрасту (aaIPI), при ВИЧ-ассоциированных лимфомах (ARL-IPI).