Осложнения противоопухолевой терапии причины развития вторых опухолей

Осложнения после химиотерапии в той или иной комбинации симптомов разной выраженности обязательны при каждом цикле, поэтому клинические исследования учитывают эффективность химиопрепарата, спектр и частоту встречаемости побочных реакций. При противоопухолевой терапии невозможен баланс между результативностью и токсичностью, что обусловлено неизбирательным действием лекарств.

• Виды осложнений после химиотерапии
• Самочувствие после химиотерапии
• Степени осложнений
• Сколько времени длятся побочные эффекты?
• Обследование после химиотерапии
• Что делать после химиотерапии?
• Лечение осложнений
• Беременность после химиотерапии
• Секс после химиотерапии
• Месячные после химиотерапии
• Продолжительность жизни после химиотерапии
• Инвалидность после химиотерапии
• Профилактика осложнений после химиотерапии

Виды осложнений после химиотерапии

Химиотерапия (ХТ) вредит каждой клетке организма, только прошедшие полноценный этап развития здоровые клетки более устойчивы к цитостатикам. Злокачественные клетки растут быстрее, пренебрегая собственной структурой, их главная задача — стремительность размножения. Первый контакт злокачественной опухоли с противораковым лекарством смертелен для её клеток, но дальше создается система защиты от ХТ, что позволяет ей выживать и захватывать новые области.

Не устойчивы к химиотерапии и быстро созревающие нормальные клетки, как лейкоциты и тромбоциты, половые и формирующие слизистые покровы, потому что их популяции не запрограммированы на длительное существование.

По механизму развития осложнения после химиотерапии подразделяются на 4 больших группы:

• обусловленные действием препарата, включая местное повреждение и системные специфичные для определенного цитостатика и характерные для всех лекарств эффекты. Пример местной реакции — цистит после иринотекана, системного специфического повреждения — пневмотит после блеомицина, неспецифического — лейкопения;
• обусловленные нарушениями иммунитета, в том числе аллергические и аутоиммунные процессы. Например, на таксаны развивается системная аллергия вплоть до анафилаксии, общее снижение иммунной защиты проявляется легкостью развития воспалительных заболеваний и активацией вируса герпеса;
• непереносимость ХТ, так отсутствие клеточного фермента приводит к необыкновенно высокой токсичности фторурацила;
• неблагоприятное взаимодействие лекарств особенно ярко проявляется при комбинированной ХТ, так таксаны с цисплатиной вдвойне вредят нервной системе.

Осложнения возникают в разное время:

• острые — во время введения цитостатика и в первые сутки после ХТ;
• ближайшие случаются на вторые сутки после цикла;
• отсроченные развиваются после 7 суток;
• отдаленные — минимально через месяц и могут появиться через годы.

Побочные эффекты со стороны слизистых оболочек составили химиотерапии плохую славу:

• тошнота и рвота в ближайшее время;
• отсроченные мукозиты — отсроченное разрушение слизистых ротовой полости (стоматит), пищевода (эзофагит), желудка (гастрит), тонкой кишки (энтерит), толстого кишечника (колит) и прямой кишки (ректит);
• гепатотоксичность появится в отдалённый период, после нескольких курсов терапии.

Тошноту, а особенно рвоту, можно предотвратить и уменьшить. Мукозит разнообразен по выраженности и локализации, начинается с воспаления и отека, дальше формируются участки омертвения от микроскопических до видимых. При стоматите невозможно ни пить, ни есть, эзофагит и гастрит проявляется изжогой, поражение кишки — нарушениями стула, всегда беспокоит боль, подташнивание и анорексия.

Токсическое поражение печени формируется исподволь, когда изменяется только биохимия крови, печеночная ткань сама не болит, боль вызывается растяжением капсулы при увеличении печени. В тяжелых случаях возможна желтуха с температурой и интоксикацией, но самое опасное — печеночная недостаточность острая или через несколько лет в результате фиброза печени.

Иммунотерапия моноклональными антителами избыточно активирует систему защиты, приводя к аутоиммунным проявлениям. Иммуноопосредованная токсичность охватывает несколько систем органов, проявляясь аутоиммунным гепатитом, пульмонитом, поражениями кожи и сосудов, как правило, с интоксикацией, температурой и ухудшением состояния.

Особенность большинства химиопрепаратов — раздражение слизистой кровеносных сосудов, которую снижают изменением технологии внутривенного введения. В большей мере от цитостатиков страдают вены верхних конечностей, получающие контактный химический ожог.

Некоторые лекарства приходится вводить либо очень быстро — болюсом, другие, наоборот, очень медленно капельно, затрачивая на одно введение от пары часов до нескольких суток. Клинически повреждение сосудов проявляется флебитами: болью и внутренним воспалением, отеком и покраснением кожи над сосудом. Воспаленная слизистая утолщается, замедление тока крови приводит к тромбозу. После неоднократного введения цитостатика просвет вены сужается и может полностью облитерироваться.

Особый вид осложнения химиотерапии экстравазация — разрыв сосуда с выходом химиопрепарата в окружающие ткани. Это происходит не из-за неловкости медсестры, расслаивается хрупкая сосудистая стенка, неоднократно пережившая ожог цитостатиком.

Скелет страдает от длительной гормональной терапии, для бисфосфонатов специфичен некроз нижней челюсти. Химиотерапия повреждает слизистую суставов, аналогично мукозиту, что проявляется воспалением с отеком, болью и ограничением движений. Иммунные и таргетные препараты приводят к аутоиммунным артритам.

Поражение цитостатиками мышечного скелета опосредовано нейротоксичностью, когда мышечные судороги и боль вызываются повреждением нервов, но не самой мышечной ткани.

Нейротоксичность противоопухолевой терапии заслуживает отдельного разговора. Побочный эффект присущ нескольким группам цитостатиков и проявляется повреждением периферических нервов и нечасто — головного и спинного мозга. В подавляющем большинстве нарушается чувствительность, движения страдают реже.

Определены критичные дозы лекарств, сопряженные с развитием нейротоксичности, время развития повреждения вариабельно, может появиться и через несколько месяцев после завершения лечения. Особенность — в продолжительности клинических симптомов, у некоторых пациентов полного восстановление не случается.

Другой пример органа-мишени для цитостатика — повреждение почечных канальцев цисплатиной, приводящее к развитию почечной недостаточности. Аналогично работают и антрациклины, избирательно повреждающие клетки миокарда.

Орган-мишень для иммуно-онкологических препаратов — лимфоциты, их активация помогает бороться с меланомой и раком легкого, но с другой стороны они вызывают специфические иммунологические побочные эффекты, описанные выше.

Большинство препаратов не вызывает тотального облысения — алопеции, но частичная алопеция с пушащимися от внутренней слабости волосками и гнездами проплешин травмирует женщину не меньше полностью лысой головы. Впоследствии волосы изменяют цвет и структуру — утолщаются и завиваются.

Иммуно-онкологические препараты вызывают специфическое воспаление кожи с последующим обильным шелушением стоп и ладоней или распространенными прыщами — акне. Все проявления уходят без следа — шрамов не остается, но до полного восстановления проходит несколько месяцев моральных страданий.

Самочувствие после химиотерапии

Самочувствие после химиотерапии зависит не только от использованной комбинации лекарств и их доз, но и от исходного состояния здоровья, пола — у женщин осложнений больше, и психологических особенностей. Однозначно, что после цикла самочувствие хуже, чем до него.

Все циклы переносятся по-разному, и побочные реакции после первой химиотерапии не похожи на токсичность последующих циклов. Негативные проявления со стороны крови, сердечной мышцы, почек и нервной системы могут усугубиться. Мукозит, наоборот, протекает легче, потому что уже погибли самые чувствительные пласты слизистых клеток и вместо них образовалась прочная рубцовая ткань.

Степени осложнений

Побочные эффекты по выраженности классифицируют так:

• 0 степень — никаких проявлений;
• 1 степень — незначительные проявления, не изменяющие качества жизни;
• 2 степень — умеренные симптомы, вынуждающие пациента ограничить активность, без лечения сложно справиться с ними;
• 3 степень — тяжелые проявления, требующие госпитализации;
• 4 степень — угроза жизни требует экстренных лечебных мероприятий.

Для каждого цитостатика в процентах рассчитана токсичность 3-4 степени, но использование комбинаций лекарств может привести к внеплановым последствиям.

Сколько времени длятся побочные эффекты?

Продолжительность токсических явлений зависит от скорости восстановления поврежденной ткани, стандартное время — 21 день, за этот срок полностью восстанавливается кишечная слизистая и костный мозг. Для восстановления лейкоцитов и тромбоцитов достаточно недели, эритроциты потребуют более 4 месяцев.

Мукозиты могут растянуться на пару недель, но уже к концу первой недели симптоматика уменьшается.

Восстановление печени и почек, нервной системы может занять до года без каких-либо гарантий на 100% репарацию.

Волосы начинают расти к началу следующего цикла, ногти полностью сменяться через полгода.

Обследование после химиотерапии

Диагностика осложнений химиотерапии осуществляется при осмотре и по анализу крови — биохимическому и клиническому с лейкоцитами и тромбоцитами.

Анализ крови покажет истинную степень угнетения кроветворения, поэтому его сдают часто, после восстановления показателей достаточно сделать перед следующим циклом.

Мукозит потребует дополнительного обследования только при 3-4 степени. Поражение печени и почек первоначально обнаруживают по биохимии крови.

При симптомах неблагополучия со стороны сердечно-сосудистой системы необходимо безотлагательное обследование с ЭКГ, эхокардиографией и специфическими кардиальными маркерами в крови.

Что делать после химиотерапии?

После окончания химиотерапии надо жить дальше, не замыкаясь в болезни и не погружаясь в прошедшие переживания. Дальнейшее наблюдение, возможно, потребует физической и психологической реабилитации.

Активный отдых — хорошее продолжение восстановления после химиотерапии, можно вернуться на работу, главное —уйти от неприятных воспоминаний тягот лечения.

Лечение осложнений

Лечение осложнений в традиционном плане не всегда возможно. Хорошо контролируется рвота, лекарства отлично справляются с лейкопенией, при высокой вероятности 3-4 степени угнетения белого ростка крови и до появления лейкопении — заблаговременно начинается введение колониестимулирующих факторов.

Нет специфических препаратов для купирования нейротоксичности химиотерапии, поэтому актуальна потребность в физиотерапии и разнообразных методиках нейрореабилитации.

При осложнениях со стороны органов ЖКТ, преимущественно слизистых и печени, возможно только симптоматическое лечение, поэтому так важен профессионализм врачебной команды и возможности клиники в организации интенсивной терапии и проведении вспомогательного восстановительного лечения, подборе адекватного питания.

Беременность после химиотерапии

Цитостатическая терапия не способствует репродукции и во время лечения беременность практически исключается. Немногочисленные исследования показали неопасность беременности для излечившихся от злокачественной опухоли, но ремиссия рака не совсем подходящее время для продолжения рода. После завершения химиотерапии беременность должна быть не только плановой, но и продуманной, следует помнить, что рак — хроническое заболевание, о полном излечении можно говорить по прошествии десятилетия.

Прием тамоксифена может поспособствовать неплановой беременности, поэтому молодым женщинам рекомендуется контрацепция. Адекватный способ предохранения предложит гинеколог, специализирующийся на онкологической патологии.

Секс после химиотерапии

Никаких препятствий для сексуальных отношений не существует, если купированы токсические реакции химиотерапии. При молочнице и других неблагоприятных симптомах со стороны слизистой оболочки половых путей — наследии противоопухолевого лечения у женщины, о перспективах возвращения к половой жизни необходимо посоветоваться с гинекологом.

Химиотерапия неблагоприятно сказывается на потенции, но с течением времени эректильная дисфункция должна пройти, но лучше обсудить проблемы с андрологом-урологом, сегодня выпускается достаточно средств для купирования временных проблем интимной жизни.

Месячные после химиотерапии

Средний срок восстановления менструального цикла после завершения последнего цикла химиотерапии — 6 месяцев, но до первых месячных может пройти и существенно меньший срок, всё зависит от гормонального возраста женщины. У входящей в климактерический период женщины лекарственная аменорея может плавно перетечь в постменопаузу без менопаузы — последней менструации.

Продолжительность жизни после химиотерапии

Наблюдательные исследования доказали большую частоту сердечно-сосудистых болезней и вероятность развития вторых злокачественных процессов через несколько десятилетий после лечения рака, но пока нет доказательств, что противоопухолевая терапия сокращает жизнь излечившихся от первичного злокачественного процесса.

Инвалидность после химиотерапии

Получение инвалидности после завершения радикального лечения злокачественного заболевания не обязательная опция. Инвалидность, как и пребывание на больничном, свидетельство нетрудоспособности, только более продолжительной.

Профилактика осложнений после химиотерапии

Вероятность осложнений заложена в саму суть химиотерапии, часть побочных реакций можно ослабить, но невозможно предотвратить токсичность на 100%. В практической онкологии предупреждают рвоту и лейкопению, специфическая профилактика остальных неблагоприятных последствий не разработана. Онкологическая наука предлагает активно следить за состоянием и анализами, и при малейших неблагоприятных сдвигах начинать помогать организму пациента справляться с наименьшими потерями для здоровья.

Профессионализм химиотерапевта и лечебно-диагностические возможности клиники позволяют поддерживать защитные силы организма до начала цикла и во время него. В нашей Клинике не только проводят мониторинг показателей и самочувствия, но предлагают специальную нутритивную поддержку, разнообразные восстановительные процедуры и методики купирования токсичности.

Под прогрессией понимают изменение совокупости признаков опухоли в направлении все большего увеличения злокачественности. Увеличение злокачественности связано с последовательным появлением клеточных субпопуляций, имеющих гено- и фенотипические отличия от своих предшественников, которые представлены такими свойствами и признаками, как инвазивность, изменение темпа роста, способность к метастазированию и пр. Это приводит к выраженной гетерогенности, т.е. неоднородности в гено- и фенотипическом отношении.

В основе прогресси лежит накопление множественных мутаций, которые дают начало начало новым субклонам с новыми признаками.

31. Опухоли головного мозга.

Опухоли головного мозга относятся к опухолям ЦНС. По сути всегда являются злокачественными( т.к. оказывают давление на жизненно-важные центры, вызызвая нарушение их функций), их можно разделить на опухоли низкой и высокой степени злокачественности.

Гистогенез: нероэктодермальные и менингососудистые(возможно и другие варианты: сосудистые опухоли, опухоли с-мы крови, герминогенные опухоли)

Опухоли ЦНС делят на нейроэктодермальные и менингосудистые.

Нейроэктодермальные опухоли. Выделяют: астроцитарные(глиомы), олигодендроглиальные, эпендимальные опухоли и опухоли хориоидного эпителия, нейрональные опухоли, низкодифференированные и эмбриональные опухоли(глиобластома и медуллобластома). Особенность н/э опухолей: ликворогенное метастазирование. Наиболее часто встречаемая з/к опухоль ГМ у взрослых – глиобластома(астроцитома III, IV ст.з/к)

Менингососудистые опухоли: менингиома(НСЗ) и менингиальная саркома(з/к)

32. Роль наследственности в развитии опухолей. Ретинобластома: этиопатогенез, морфологические особенности, исходы, значение. Осложнения противоопухолевой терапии. Причины развития вторых опухолей.

Все наследуемые формы злокачественных новообразований можно разделить на 3 группы: наследственные синдромы злокачественной опухоли (наследование единственного мутантного гена многократно повышает риск развития опухолей. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Пример: ретинобластома у детей), семейные формы неоплазии (появлятся в раннем возрасте как минимум у 2 ближайших родственников, частое формирование двусторонних и множетсвенных поражений), аутосомные рецессивные синдромы нарушений репарации ДНК(нестабильность структуры ДНК или хромосом. Пример: пигментаная ксеродерма.

Большая наследственная предрасположенность: Ретинобластома сетчатки,

саркома сосудистой оболочки глаза, пигментная ксеродерма,нейрофиброматоз, полипоз толстого кишечнике.

Ретинобластома(первичная типичная тератоиная опухоль) – злокачественная опухоль глаза, развивающаяся преимущественно в детском возрасте из тканей эмбрионального происхождения (находится на внетренней стенке глаза – из сосудистой оболочки). Чаще всего обусловлена генетически(наследование мутантного гена Rb. Ретинобластома бывает односторонней или двусторонней. Двусторонняя форма чаще всего носит наследственный характер. Выявляется у детей в возрасте 2-4 лет.

Характерный признак: розетки Флекснера-Рубинштейна(цилиндрических клеток, кругообразно расположенных вокруг светлого центра).

Осложнением ретинобластомы при благоприятном исходе может быть потеря зрения на одном или обоих глазах. Возможным осложнением являются превращение ретинобластомы в саркому (рабдомиосаркома) и развитие лейкоза.

Лечение опухолей: химиотерапия, лучевая терапия и хирургический метод. Осложнения противоопухолевой терапии. Особенно уязвимы органы и ткани, где клетки быстро делятся: волосяные фолликулы кожи, костный мозг, желудочно-кишечный тракт=>выпадение волос, изменение клеточного состава крови (и связанна с этим склонность к частым инфекциям и кровотечениям), поражение слизистых оболочек ротовой полости и влагалища, проблемы с кишечником и др. Частым осложнением химиотерапии является тошнота и рвота.

Что такое нефротоксичность?

Для лечения злокачественных новообразований применяется множество видов мощного лекарственного лечения: цитостатическая, таргетная терапия, иммунотерапия. Все виды противоопухолевой терапии могут оказывать влияние на различные системы организма, в том числе и на почки. Поражение почек из-за воздействия различных веществ, в том числе лекарств и продуктов их переработки организмом называется нефротоксичностью.

Почки являются одним из центральных органов обмена веществ в организме человека. За сутки они фильтруют примерно 1 500 литров крови, и образуется до двух литров мочи. В ней содержатся продукты обмена, подлежащие удалению из организма, в том числе и переработанные лекарства.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон – микроскопическая система из сети кровеносных сосудов и канальцев разного диаметра и с различными функциями. Почка содержит более миллиона нефронов, каждый из которых занимается важнейшим делом – удалением опасных для человека веществ из организма.

В нефроне вещества удаляются двумя способами: фильтрацией крови или выводятся при помощи тонких механизмов, функционирующих в почечных клетках. Эти механизмы работают в различных отделах нефрона. В зависимости от способа выведения опасного вещества повреждаются различные отделы нефрона, что влияет на симптоматику нефротоксичности.

К основным препаратам, которые могут вызвать нефротоксичность, относятся следующие группы лекарственных веществ:

• Алкилирующие агенты (бендамустин, циклофосфамид, ифосфамид, мелфалан);
• Антиметаболиты (метотрексат, пеметрексед, гемцитабин);
• Противоопухолевые антибиотики (даунорубицин, доксорубицин, митомицин);
• Препараты платины (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин);
• Цитостатики (этопозид, иринотекан, топотекан);
• Ингибиторы EGFR (цетуксимаб, панитумумаб, афатиниб, эрлотиниб, гефитиниб);
• Ингибиторы ALK (кризотиниб, алектиниб, бригатиниб);
• Ингибиторы BCR-ABL1 и KIT (бозутиниб, дазатиниб, иматиниб);
• Ингибиторы пути VEGF и TKI (бевацизумаб, рамуцирумаб, афлиберцепт, сунитиниб, сорафениб, пазопаниб);
• Цитокины (интерферон-альфа, интерлейкин 2).

Помимо лекарственных веществ на состояние почек может влиять и само новообразование, увеличивая риск возникновения нефротоксичности. По данным исследований, приблизительно 60% пациентов с онкологическим заболеванием имеет ту или иную степень поражения почек.

Факторы, влияющие на развитие нефротоксичности

Существует множество факторов, способных повлиять на развитие нефротоксичности. Их можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые.

К модифицируемым относятся: достаточное поступление жидкости в организм, состояние почек до начала лечения, наличие и степень выраженности сопутствующих заболеваний почек, сердца, сосудов, сахарного диабета, используемые препараты.

К немодифицируемым факторам риска развития нефропатии относятся: пожилой возраст, индивидуальные особенности организма и метаболизма пациента, в том числе и генетическая наследственность.

Нефротоксичность является одним из осложнений, которое можно предупредить, а в случае возникновения своевременно вылечить.

Препараты, используемые для лечения онкологических заболеваний, различаются по метаболизму, путям выведения и по степени опасности для мочевыводящей системы.

Широкий спектр используемых схем и современных препаратов позволяет подобрать подходящую терапию каждому пациенту в зависимости от состояния его организма, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей.

Важно понимать, что опасаясь возникновения нефротоксичности, не следует отказываться от терапии. Если вы будете выполнять указания и рекомендации лечащего врача, то риск возникновения осложнений резко снижается. Помните, что лечение – это результат плотного сотрудничества пациента и доктора.

Симптомы нефротоксичности

Нефротоксичность может протекать по-разному, в зависимости от механизма и места поражения почек.

Могут возникать следующие симптомы:

• Тяжесть, боль, дискомфорт в пояснице.
• Появление крови в моче (гематурия). Внешне это проявляется как розоватая, красная, темная окраска.
• Появление белка в моче. Внешне она может при этом помутнеть. Точное количество белка и причину изменения прозрачности и цвета поможет установить общий анализ мочи.
• Уменьшение или увеличение количества отделяемой мочи. При этом необходимо помнить о том, что человек должен потреблять достаточное количество жидкости в сутки. Можно использовать формулу: 35 мл умножить на вес в килограммах и получить количество необходимой воды. Выделяет же человек в норме до 75% от полученной в сутки воды. При проведении лечения злокачественного новообразования особенно важно пить жидкость в достаточном количестве.
• Если отделяется менее 600 мл мочи в сутки (симптом олигоурия), то это повод обеспокоиться и обратиться к врачу.
• Также следует обратить внимание, если количество мочи резко возросло и больше потребляемой воды (полиурия).
• Возникновение отёков по всему телу, что может говорить о повышенном выделении белка с мочой или задержке воды в организме.
• Изменение артериального давления. Почки участвуют в регуляции кровеносной системы, поэтому при возникновении нефротоксичности может измениться артериальное давление. Чаще всего возникает гипертензия – повышение артериального давления, однако может наблюдаться и снижение.

При возникновении симптомов обращайтесь немедленно к врачу.

Как вести дневник состояния

Для улучшения самоконтроля и лечения при проведении противоопухолевой терапии рекомендуется вести дневник состояния. Как пример, можно использовать подобную схему:

Дополнительно к потребленной/выделенной жидкости в дневник можно добавить информацию об уровне артериального давления в течение дня, уровне глюкозы в крови. Ведение дневника не занимает много времени, но помогает отслеживать свое состояние и может в дальнейшем помочь лечащему врачу при возникновении осложнений. А своевременная коррекция терапии делает лечение максимально эффективным.

Перед началом лечения врачу необходимо узнать о наличии у вас всех сопутствующих заболеваний. Возможно, потребуется консультация специалиста-нефролога. Если вы опасаетесь вредного влияния на почки – поговорите с лечащим врачом. Он сможет оценить риски и правильно подобрать лечение.

Лечащий врач – ваш союзник в борьбе с онкологическим заболеванием и осложнениями, возникающими в ходе лечения. Взаимное доверие и сотрудничество доктора и пациента позволяют максимально увеличить эффективность лечения и уменьшить вред от агрессивного лечения.

Список литературы

В настоящее время многие больные взрослого и детского возраста вылечиваются от таких онкологических заболеваний, которые раньше считались неизлечимыми. К ним относится острый лейкоз, лимфома и рак яичка. Этого удалось достичь с помощью интенсивной комбинированной химиотерапии. Стало очевидным, что после лечения у некоторых больных проявляются отдаленные последствия химиотерапии.

Этот факт заставляет признать, что интенсивная терапия должна быть оправдана продлением жизни больному и что выбор препаратов и лучевой терапии следует ограничивать тем контингентом больных, для которых это удается. Необходимо длительное наблюдение за больными, прошедшими курс лечения, поскольку некоторые осложнения развиваются спустя много лет после его окончания.

После проведения курса комбинированной химиотерапии у большинства мужчин подавляется сперматогенез. Наиболее сильно это проявляется после назначения прокарбазина и алкилирующих агентов и в меньшей степени после метотрексата и доксорубицина. Выраженность и продолжительность подавления сперматогенеза зависят от схемы лечения.

После назначения рецептуры МОРР (мустин, винкристин, преднизон и прокарбазин) при лечении болезни Ходжкина у 95% мужчин развивается стойкое бесплодие. После лечения с применением доксорубицина, блеомицина, винбластина и дакарбазина это осложнение развивается в меньшей степени, а после назначения цисплатина, винбластина и блеомицина при лечении тератомы часто наблюдается восстановление репродуктивной способности.

Поражение геминативного эпителия связано с увеличением уровня сывороточного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который стимулирует сперматогенез. Хотя у мальчиков в препубертатном периоде после проведения химиотерапии продолжительные изменения со стороны эндокринных органов не проявляются, интенсивная химиотерапия в пубертатном периоде приводит к поражению клеток Лейдига и сопровождается увеличением уровня ФСГ и лютеинизирующего гормона, а также снижением уровня тестостерона и развитием гинекомастии.

Возможность развития побочных эффектов после проведения курса химиотерапии необходимо обсуждать со всеми больными мужского пола, находящимися в пери- и постпубертатном периоде. Для всех таких больных необходимо предусмотреть создание банка спермы. В течение недели, предшествующей началу лечения, следует получить три образца спермы.

Если необходимо срочное лечение, то количество образцов можно сократить до двух. Больного необходимо предупредить о возможных последствиях хранения спермы. Образцы и соответствующую документацию необходимо хранить, по крайней мере, в течение 10 лет. Также следует хранить инструкцию по уничтожению образцов в случае смерти больного. Успешное наступление беременности при искусственном оплодотворении образцами спермы из банка пока еще наблюдается не часто.

При недостаточном количестве спермы или низком ее качестве в последнее время все чаще успешно применяется техника внутрицитоплазматического ее введения.

Нарушения функции яичников часто развиваются после проведения курса комбинированной химиотерапии, и тем чаще, чем возраст больной ближе к возрасту наступления естественной менопаузы. Даже при непрекращающихся месячных обычно наступает субфертильность и сокращается репродуктивный возраст с ранним наступлением менопаузы. С началом лечения обычно развивается преходящая олигоменоррея. Наступление менопаузы можно определить по увеличению уровня ФСГ, которое не снимается при назначении гормонозаместительной терапии (ГЗТ).

ГЗТ следует назначать всем женщинам, у которых при проведении лечения отмечается преждевременное наступление менопаузы. В настоящее время разрабатываются эффективные методы хранения овоцитов при сверхнизких температурах.

Многие цитотоксические препараты поражают легкие. Большинство алкилирующих агентов вызывают развитие легочного фиброза и стойкие нарушения диффузионных свойств легочных альвеол. Чаще других лекарственных средств к таким последствиям приводит бусульфан. Для блеомицина характерно развитие легочных инфильтратов, которые возникают при обычно применяемой дозе, превышающей 300 мг/м\ При отмене назначения препарата количество инфильтратов может сократиться, однако часто после этого развивается хронический фиброз.

Многие препараты (нитрозомочевины, метотрексат, цитозинарабинозид) вызывают преходящее увеличение уровня ферментов в плазме крови, однако развитие стойких функциональных нарушений печени происходит редко. Иногда после лечения антиметаболитами отмечаются поражения печени хронического характера.

Развитие вторичных опухолевых заболеваний отмечалось у больных раком яичников и миеломой после их длительного лечения алкилирующими агентами, особенно мелфаланом и хлорамбуцилом. В обоих случаях возрастал риск развития острого миелобластного лейкоза. Почти все алкилирующие агенты вызывают развитие лейкозов, и в настоящее время накапливаются данные, свидетельствующие о том, что возникновение вторичных раков также характерно для антрациклинов и эпиподофиллотоксинов.

Показано, что при болезни Ходжкина возрастает риск развития лейкозов и рака яичников. При этом величина относительного риска у больных молодого возраста выше. За счет увеличения выживаемости больных в результате лечения этот риск уменьшается. При раке яичников увеличение выживаемости больных в результате лечения выражено в меньшей степени. Развитие лейкоза после химиотерапии связано с возникновением специфических делеций хромосом (например, на хромосомах 5 и 7), и лейкоз трудно поддается лечению. Сообщалось о развитии рака мочевого пузыря после терапии циклофосфамидом, однако риск этого осложнения очень невелик.

К развитию рака предрасполагают применение иммунодепрессантов при пересадке почки, а также подавление иммунитета при СПИДе. Наиболее часто развиваются лимфо-мы, особенно крупноклеточная лимфома мозга. В среднем, лимфомы развиваются спустя 2 года после окончания лечения, однако риск их развития сохраняется неопределенно долгое время.