Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря лечение

Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря

Трансуретральная резекция (ТУР) является стандартным методом лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Эта хирургическая процедура используется для диагностики, стадирования и лечения первичных и рецидивных опухолей.

Первичная трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря имеет несколько основных задач:

1. Предоставить патологоанатомический материал для определения гистологического типа и градации опухоли мочевого пузыря (МП).

2. Определить наличие, глубину и тип инвазии опухоли.

Гемцитоваер (гемцитабин) представляет собой антиметаболит группы аналогов пиримидина. Подавляет синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), проявляет циклоспецифичность, действуя на клетки в фазах S и Gr После встраивания внутриклеточных метаболитов гемцитабина в цепь ДНК, к ее растущим нитям добавляется еще один дополнительный нуклеотид, что приводит к полному ингибированию дальнейшего синтеза ДНК и запрограмированному лизису клетки известного как апоптоз.

Показания: немелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, рак мочевого пузыря, рак яичников, рак поджелудочной железы, рак шейки матки. Гемцитабин в монотерапии или в комбинации с другими противоопухолевыми средствами также проявляет активность при местно-распространенном мелкоклеточном раке легкого, местно-распространенном рефрактерном раке яичка и раке желчевыводящих путей.

Способ применения и дозы: внутривенно капельно в течение 30 мин от 750 и до 1250 мг/м2 в 1, 8,15-й день каждые 28 дней или в 1-й, 8-й день каждый 21 день.

Операция выполняется под общей или спинальной (перидуральной) анестезией. Это обеспечивает отсутствие боли и релаксацию для выполнения самой операции и бимануальной пальпации. Пациент находится на операционном столе в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах конечностями. Бимануальная пальпация выполняется до и после операции.

Как правило, используется резектоскоп с наружным тубусам 24 Fr, визуализирующий обтуратор с видеокамерой, что позволяет видеть на мониторе и записывать все изменения в просвете мочеиспускательного канала и в МП. Для ирригации используется 1,5% раствор глицина или уротравенола. Используется резектоскоп с монополярным электродом, если не требуют другого клиническая ситуация и состояние больного.

Информация, которую желательно получить в результате трансуретральной резекции опухолей МП:

1. Клинические данные.

• Бимануальная пальпация:

а) присутствие или отсутствие опухолевой массы;
б) подвижность стенок МП.

а) конфигурация (папиллярная или солидная);
б) локализация в просвете мочевого пузыря;
в) количество опухолей;
г) размеры опухолей;

е) состояние шейки и уретры.

2. Патологоанатомические данные.

а) глубина;
б) наличие мышцы в препарате.

• Резекция шейки МП, предстательной железы (ПЖ), уретры.

Все видимые опухоли и подозрительные участки должны быть собраны отдельно для гистологического исследования. Весьма полезным является нанесение всех удаленных опухолей на карту (диаграмму) для последующей оценки течения заболевания. В заключении уролог должен указать, насколько полная или неполная была выполнена резекция опухолей МП.

В начале операции надо обязательно собрать мочу для цитологического исследования. Важным является размер опухоли, которая позволит получить объем материала для гистологического обследования. Большинство урологов используют оптику 30°, а также резектоскопы системы Iglesias для постоянной циркуляции жидкости и лучшей визуализации стенок МП.

В случае множественных папиллярных опухолей вначале удаляется наибольшая по размерам опухоль, а затем — меньшего диаметра. Часть из опухолей наименьшего диаметра может быть подвержена коагуляции с помощью роликового электрода. Гемостаз является важной завершающей частью операции, и хирург не может удалить инструмент, не убедившись в остановке кровотечения.

В зависимости от объема операции катетер в МП оставляют на срок от нескольких часов до нескольких суток. Антибактериальные средства назначаются с учетом клинической картины, посева мочи, объема оперативного вмешательства. Особое внимание обращается при локализации опухоли в области шейки МП, задней уретры. После удаления катетера может наступить острая задержка мочи вследствие отека или образования свертков крови, которая потребует повторной катетеризации или постановки катетера на несколько суток.

Как правило, частота осложнений после ТУР невелика и составляет около 5%. Частота осложнений зависит от опыта хирурга и клинической картины опухоли мочевого пузыря. При опухоли размером >5 см, множественных новообразованиях, опухолях в области верхушки даже опытный уролог испытывает технические трудности. В таких ситуациях трудно провести радикальную операцию, возможна перфорация стенок МП, а также бывает непросто выполнить гемостаз при глубокой резекции опухоли.

Несомненно, опыт уролога, высококачественное оборудование позволяют снизить число интраоперационных осложнений до минимума. Чаще осложнения возникают в послеоперационном периоде — кровотечения, перфорации стенок МП. В случае кровотечения мы используем активно-выжидательную тактику. Помимо контроля частоты пульса, величины АД, проводится ирригация алюмо-калиевыми квасцами, которые оказывают вяжущее действие и уменьшают интенсивность кровотечения.

Переливание солевых растворов и растворов одногруппной плазмы не оказывает гемостатического эффекта, а лишь способствует сохранению объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле. Использование парентеральных гемостатиков в случае интенсивного кровотечения, как правило, малоуспешно. По нашему опыту, если интенсивное, со сгустками кровотечение продолжается в течение 1-1,5 ч без явной тенденции к уменьшению, больного повторно надо брать в эндоскопическую операционную.

Другое серьезное осложнение (1%) после ТУР мочевого пузыря — перфорация стенки МП. В большинстве случаев (80%) она является внебрюшинной и лечится с помощью антибактериальной терапии и установки катетера в МП. В 20% отмечается внебрюшинная перфорация, которая требует лапаротомии брюшной полости, ушивания перфоративного отверстия, дренирования брюшной полости и установки катетера в МП. В зависимости от клинической ситуации может быть дополнительно наложена эпицистостома. В литературе нет данных, что перфорация стенки мочевого пузыря в области опухоли приводит к распространению злокачественных клеток по брюшной полости или проникновению их в сосудистое русло.

Реже встречается обструкция устья мочеточника вследствие использования электродов для коагуляции, когда опухоль расположена в этой зоне. Как правило, после исчезновения отека проходимость по мочеточнику восстанавливается и не требуется установки стента или нефростомы, хотя в ряде случаев такие мероприятия проводятся.

Профилактикой этого осложнения является работа петлей в области устья для удаления опухоли и остановки кровотечения с помощью шариковидных (точечных, но не бочковидных) электродов. В случае рубцевания и развития гидронефроза требуется хирургическая коррекция для восстановления нормального пассажа мочи.

Неполная резекция опухоли, т.е. занижение стадии, хорошо известна из данных литературы. Рецидив опухоли на месте первично выполненной ТУР составляет 20-40%, и часть из них затем имеет инвазивный рост с проникновением в мышечные слои.

У 25-40% пациентов, которым выполняется цистэктомия в связи с немышечно-инвазивным РМП, после патологоанатомического исследования выявляется инвазия в мышечные слои. Причем примерно у половины из них выявлена инвазия за пределы стенки МП или поражение регионарных лимфатических узлов.

В настоящее время не существует идеального метода установления стадии заболевания. Тем не менее ТУР МП должна быть выполнена тщательно и в полном объеме. На результаты влияет множество факторов, таких как опыт хирурга, полный набор инструментария, размеры и количество опухолей, соблюдение протокола морфологического заключения и опыт патологоанатома.

Обязательным считается наличие мышечного слоя в препарате, иначе нельзя судить о глубине прорастания опухоли. Размеры опухоли (>4 см), кровотечение во время операции снижают качество оперативного вмешательства. Низкодифференцированные опухоли отличаются особым течением, и в ряде случаев отмечается раннее метастазирование.

В связи с вышесказанным приходится выполнять повторную трансуретральную резекцию. Показано, что выполнение повторной ТУР может увеличивать безрецидивную выживаемость. Не достигнут консенсус по стратегии и времени выполнения повторной ТУР. Большинство авторов рекомендуют проведение повторной операции через 2-6 нед после первичного вмешательства. Резекция обязательно должна быть выполнена в месте первичной операции.

Негг и соавт. изучили клиническую значимость повторной ТУР на группе 710 больных, у которых были множественные немышечно-инвазивные опухоли мочевого пузыря. Повторная ТУР выполнялась через 2-4 нед после первичной операции. Из 710 пациентов у 490 (69%) выявлен рецидив заболевания и 149 (21%) имели прогрессирование заболевания в срок 5 лет и более. Из 80 больных Т1G3 у 61 (76%) выявлено прогрессирование с инвазией в мышечные слои. Среди всех 710 только 278 (39%) не имели признаков заболевания при повторной трансуретральной резекции. В заключение авторы делают вывод, что повторная операция может выявить группу пациентов, у которых высок риск раннего прогрессирования.

Таким образом, ТУР МП имеет основное клиническое значение как в лечении, так и в диагностике и прогнозе немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Частота рецидива после ТУР остается еще высокой и зависит как от качества выполнения операции, так и от биологических особенностей опухоли. Совершенствование технических возможностей, внедрение новых технологий позволяют надеяться на улучшение результатов лечения и снижение частоты рецидива.

Веромитомицин (митомицин) — антибиотик с противоопухолевой активностью, выделенный из культуры гриба Streptomyces ceaspitosus. Прерывает синтез ДНК, при высоких концентрациях подавляет синтез белка и РНК. Наиболее активен в стадиях G- и S-митоза. После ферментативной активации в тканях он действует как би- и трифункциональный алкилирующий препарат. Обладает относительно слабой иммунодепрессивной активностью. Как другие цитостатики, оказывает миелсупрессивное действие.

Показания: рак желудка, рак поджелудочной железы, рак пищевода, рак печени, рак желчных протоков, рак толстой и прямой кишки, рак молочной железы, рак шейки матки, рак вульвы, немелкоклеточный рак легкого, мезотелиома, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы, опухоли головы и шеи. Митомицин рекомендуется как в монотерапии, так и в комбинации с другими высокоэффективными химиопрепаратами. а также для паллиативного лечения при отсутствии положительного ответа на лечение ранее применявшимися средствами.

Лазерная хирургия

Первое клиническое использование лазера в медицине было выполнено Goldman в 1962 г., когда он использовал рубиновый лазер в дерматологической практике.

Дальнейшему применению и расширению сферы использования способствовали свойства лазера:

1) точный контроль деструкции ткани;

2) использование энергии, которая обеспечивает стерильное состояние и не требует дополнительных мер асептики;

3) возможность проведения лазерного луча через различные эндоскопы, жесткие и гибкие, к очагу заболевания.

Сообщалось об успешном лечении 15 больных с папиллярными опухолями мочевого пузыря. Каких-либо осложнений при использовании лазерной деструкции опухоли не отмечалось. Позже эта же группа авторов сообщила о лечении лазером 302 пациентов в стадиях Т1-Т2 без трансуретральной резекции. В течение 3 лет наблюдения местный рецидив отмечен у 9%.

В настоящее время существует много лазерных аппаратов, которые отличаются по своим физико-техническим характеристикам и назначению. Для лечения онкоурологических больных чаще используется Nd-YAG — неодим на алюмо-иттриевом гранате. Длина волны составляет 1064 нм. Лазер может работать в постоянном и импульсном режимах. Используется оптическое волокно для доставки энергии к пациенту. Толщина волокна позволяет провести его через рабочий канал эндоскопа.

Глубина проникновения более 1 см. Кроме деструкции опухолей, лазер может быть использован с гемостатической целью, когда величина сосудов не превышает 0,5 см в диаметре. Используемая мощность в зависимости от поставленных задач может варьировать от 20 до 150 Вт. Другим наиболее используемым лазером является гольмиевый (НО; YAG) лазер с длиной волны 2150 нм. Глубина проникновения такого лазера в мягкие ткани — 1-2 мм.

Существует ряд преимуществ и недостатков использования лазеров для лечения уротелиальных опухолей по сравнению с электрорезекцией опухоли.

Преимущества:

• Операция может быть выполнена без общей или региональной анестезии, отсутствует рефлекс со стороны запирательного нерва.
• Низкая частота развития стриктур, в особенности при работе в области устья мочеточника и шейки МП.
• Минимальная кровопотеря, что не требует длительного дренирования МП или проведения ирригации.

• Отсутствие контакта техники с опухолью, что снижает риск диссеминации или имплантации опухолевых клеток.
• Небольшое повреждение слизистой оболочки, следовательно, послеоперационный период протекает без серьезных осложнений.
• Раннее послеоперационное восстановление трудоспособности.

• Отсутствуют точные технические возможности для определения глубины прорастания опухоли.
• Нет ткани для патологоанатомического исследования после деструкции.
• Возможные осложнения связаны с перфорацией соседних органов, в первую очередь кишечника.

Как известно, частота рецидива немышечно-инвазивного РМП составляет более 50%. Одна из теорий возврата опухоли объясняется реимплантацией опухолевых клеток при использовании ТУР. Было проведено несколько исследований, посвяпленных сравнению частоты рецидива при использовании лазерной деструкции и ТУР. Однако в исследованиях участвовало небольшое количество больных и не удалось сделать четких выводок о преимуществе одного или другого метода по влиянию на частоту рецидива.

Лазерная деструкция опухоли проводится в эндоскопической операционной, оборудованной согласно требованиям санитарно-эпидемиологической станции по применению высокоинтенсивного лазерного излучения. Используется операционный цистоскоп.

В зависимости от локализации опухоли оптику подбирают с наиболее удобным углом зрения. Через операционный канал проводится полимерное волокно от аппарата, генерирующего лазерное излучение. Волокно, передающее излучение, подводится к опухоли, отступая от видимой границы последней на 1 см. Вначале производится деструкция неизмененной части слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг опухоли с последующей деструкцией опухоли.

Длительность операции зависит от размеров и количества опухолей. При солитарном образовании средняя длительность вмешательства составляет 15-20 мин. После удаления опухоли проводится биопсия холодными щипцами из ложа и краев раны. В зоне операции образуется струп, который со временем отторгается и может вызвать незначительное кровотечение, останавливаемое консервативными методами. В процессе операции может быть кровотечение из сосудов, подходящих к образованию, которое останавливается лазерным лучом. Операция заканчивается дренированием МП-катетером на 1-2 сут. После удаления катетера больной выписывается с рекомендациями под наблюдение онколога, уролога.

При работе с лазером должны соблюдаться все правила техники безопасности в зависимости от класса прибора. Наиболее уязвимым местом является сетчатка глаза. Для защиты используются специальные очки или видеокамера, которая не позволяет вызвать повреждение структур глаза.

Таким образом, лазерное излучение — один из видов оружия в руках хирурга против злокачественных новообразований МП и других отделов мочеполового тракта. Применение его определяется урологом в каждом случае индивидуально. Этот вид хирургии является бесконтактным, малотравматичным. При опухолях Та, Т1 высокой степени дифференцировки это может быть радикальным методом. При необходимости сочетания лазерной деструкции с другими методами составляется план лечения, где определяются роль и последовательность применения каждого вида лечения.

Заболеваемость

В среднем заболеваемость раком мочевого пузыря в Европе составляет 19.5, а смертность ― 7.9 случаев на 100 тыс. человек в год. У 70% больных рак мочевого пузыря диагностируется в возрасте старше 65 лет.

Диагноз

Морфологический диагноз устанавливается в соответствии с классификацией ВОЗ на основании данных биопсии, полученной с помощью трансуретральной (ТУР) резекции первичной опухоли (таблица №1).

Также в соответствии с последними критериями ВОЗ опухоли должны классифицироваться как высоко- и низкодифференцированные опухоли, но могут подразделяться и согласно классификации 1973 года на высокодифференцированные, умереннодифференцированные и низкодифференцированные опухоли мочевого пузыря. В 90% случаев диагностируется переходно-клеточный рак мочевого пузыря.

Таблица №.1 ВОЗ/МОУП 1998 консенсус ВОЗ, 2004

Уротелиальная папиллома
Папиллярная уротелиальная неоплазма с низким злокачественным потенциалом
Низкодифференцированная уротелиальная карцинома
Высокодифференцированная уротелиальная карцинома

ВОЗ ― всемирная организация здравоохранения; МОУП ― международное общество урологической патологии.

Стадирование и факторы риска

Должны быть представлены полный анамнез, физикальное обследование, общий анализ крови, уровень креатинина в сыворотке крови, рентгенография органов грудной клетки, КТ-исследование органов брюшной полости и малого таза, цитологическое исследование мочи.

Дополнительные диагностические тесты (сканирование костей скелета) проводятся, при наличии клинических показаний.

Стандартным является проведение цистоскопии, ТУР с биопсией, бимануального осмотра под анестезией с определением количества и размеров образования и наличия экстравезикального распространения или инвазии окружающих органов.

Оптимальным считается отправка патоморфологу образцов опухоли, взятых у ее основания и по краям, чтобы в них обязательно присутствовали собственная пластинка и мышечная оболочка, которые помогают в точной постановке диагноза.

Также, при локализации опухоли в области треугольника или шейки мочевого пузыря или при отсутствии опухоли мочевого пузыря, биопсии должны быть взяты из простатической части уретры и данная процедура выполняется для цитологического подтверждения, так как опухоль может быть расположена в уротелии, выстилающем простатическую часть мочеиспускательного канала или протоки.

Стадирование рака мочевого пузыря базируется на результатах морфологического исследования, включающего в себя гистологический вариант рака, степень дифференцировки и глубины инвазии.

Стратификация риска должна использоваться для неинвазивного рака мочевого пузыря в соответствии с размером, степенью дифференцировки и наличием в анамнезе опухоли (таблица №2а).

Стадирование инвазивного рака мочевого пузыря проводится в соответствии с классификацией TNM, на основании которой больные распределяются в следующие группы риска (таблица №2b).

Таблица №2а. Классификация групп риска неинвазивного рака мочевого пузыря

Группа низкого риска – Первичная, низкодифференцированная, опухоль 3 см
Группа высокого риска – Любая высокодифференцированная неинвазивная опухоль или карцинома in situ

Таблица №2b. Стадирование инвазивного рака мочевого пузыря

Стадия 1 T1 N0 МО

Стадия II Т2а-Ь N0 МО

Стадия III Т3а-Т4а N0 МО

Стадия IV T4b N0 M0

Стадия IV Любая Т N 1-3 МО

Стадия IV Любая T Любая N M1

Лечение неинвазивного рака мочевого пузыря (I стадия)

Трансуретральная резекция (ТУР) является методом выбора у больных с начальной стадией болезни. ТУР должна сопровождаться в последующем однократным введением химиопрепаратов при низком риске рецидива, многократным — при промежуточном прогнозе и введением бацилл Кальметта-Герена (БЦЖ-вакцина) при высоком риске рецидива.

Повторная ТУР является разумным выбором в группе высокого риска либо до начала внутрипузырной терапии [II, B], либо после ее окончания [III, B].

В случае карциномы in situ или безуспешной вакцинотерапией высокодифференцированной Т1 опухоли пациентам выполняется цистэктомия в связи с высоким риском прогрессирования болезни [III, B].

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря (II и III стадии)

Радикальная цистэктомия с выполнением расширенной лимфодиссекции является стандартом лечения.

Расширенная лимфаденкэтомия показала преимущество и может являться лечебной у пациентов с метастазами или микрометастазами в нескольких лимфоузлах.

Реконструкция может быть выполнена либо в подвздошном канале, либо перемещением мочевого пузыря, в зависимости от характеристик опухоли и желания пациента.

Дистанционная лучевая терапия может рассматриваться в качестве лечебного мероприятия только в случае, если пациенту невозможно выполнить цистэктомию или органосохраняющую операцию.

Результаты двух рандомизированных исследований и мета-анализа поддерживают использование неоадъювантной химиотерапии перед цистэктомией у больных Т2-Т3 стадией. Неоадъювантная химиотерапия комбинациями на основе платиновых производных перед радикальной цистэктомией или лучевой терапией способствует улучшению показателей выживаемости [I,A].

Органосохраняющие подходы с выполнением полной ТУР и одновременной химиолучевой терапией, или дистанционная лучевая терапия в полных дозах являются обоснованной альтернативой для пациентов, не подлежащих хирургическому лечению или отказывающихся от цистэктомии [II,A].

Одновременное применение цисплатина и лучевой терапии является наиболее распространенным химиолучевым методом.

В случае отсутствия остаточной опухоли после обследования малого таза и биопсии (рТ0), в дополнение к хирургическому методу лечения рекомендуется облучение.

При проведении контрольной цистоскопии до 70% пациентов являются здоровыми (т.е. у них отсутствует опухоль). Однако в дальнейшем у 1/4 больных развивается новое поражение, требующее дополнительного лечения.

Идеальным пациентом для выполнения органосохраняющей операции является пациент со стадией Т2, размером

Инвазивный рак мочевого пузыря – самый тяжёлый тип протекания болезни, при развитии которого у человека практически не остаётся шансов на выживание. Такая онкоопухоль очень агрессивна, быстро прорастает сквозь мышечный слой мочеваого пузыря и даёт многочисленные метастазы в лимфоузлы, тазовые кровеносные сосуды и тканевые структуры внутренних органов. Если не начать своевременное лечение, недуг в короткие сроки приводит к смерти пациента.

Инвазивный рак мочевого пузыря: особенности онкоопухоли

Основной характеристикой инвазивного рака мочевого пузыря является то, что к такому типу развития может со временем прийти практически любая опухолевая структура, которая смогли прорасти свою оболочку. Связано это с бессимптомным развитием раковых новообразований на начальных этапах, невозможностью их раннего выявления и, как следствие, отсутствием адекватных лечебных мероприятий. Это приводит к быстрому прогрессированию болезни, заключающемуся в стремительной пролиферации (делении) аномальных клеточных структур, и их выходу за пределы материнского онкообразования.

Рак мочевого пузыря, проросший в мышечные слои органа, подразделяется на 2 типа:

Аномальными клеточными структурами поражается только поверхностная часть мышечных волокон, но на достаточно обширном участке. Прорастание в лимфоузлы и кровеносные сосуды диагностируется редко.
Мутировавшие клетки обнаруживаются в более глубоких слоях мышечной оболочки и могут достигнуть околопузырной клетчатки. Участок поражения в этом случае достаточно ограниченный, но практически всегда выявляется инвазия лимфатических и кровеносных сосудов.

Такой рак мочевого пузыря у детей диагностируется очень редко (1.4 % от общего количества диагнозов) и имеет более благоприятное течение. Летальный исход этого патологического состояния у малышей в клинической практике отмечается только в 0.3% случаев. Но, несмотря на высокую вероятность выживаемости, риску развития рецидива подвергаются практически 70% маленьких пациентов.

Важно! Не выявленное своевременно опасное заболевание в отсутствие лечения быстро начинает прогрессировать и в короткие сроки приобретает инвазивный тип течения, то есть теряет чёткие границы и приобретает способность к прорастанию не только в близлежащие тканевые структуры, но и активному распространению в отдалённые органы человеческого организма. Ведущие онкологи настоятельно рекомендуют всем людям, находящимся в группе риска по развитию злокачественных опухолей в мочевом пузыре проходить обязательные профилактические осмотры, благодаря которым можно своевременно выявить развитие патологического процесса и не допустить его перехода в необратимую стадию.

Классификация: виды, типы и формы

Инвазивная опухоль мочевого пузыря имеет широкий спектр морфологических вариантов. Каждый из видов карциномы, склонной к прорастанию, отражает разный потенциал злокачественности. Некоторые разновидности инвазивного рака мочевого пузыря встречаются достаточно часто, другие практически не имеют распространения и отмечаются в медицинской статистике в исключительно редких случаях, но все они характеризуются наличием существенных различий в клиническом течении и, соответственно, тактике лечения. Именно поэтому уротелиальную карциному классифицируют по видам и отображают в диагнозе.

В настоящее время выделяются следующие подтипы инвазивного рака мочевого пузыря:

Онкоопухоль мочевика с железистой метаплазией (аденокарцинома). Первичный очаг злокачественности располагается в слизистой оболочке стенок мочевого пузыря.
Веретеноклеточная (саркоидная) карцинома. Мелкоклеточная опухоль, склонная к частому и обширному метастазированию.
Лимфоэпителиомоподобная карцинома. Одиночное опухолевое образование, клетки которого имеют по нескольку ядер разных размеров и скудное количество цитоплазмы.
Гигантоклеточная карцинома. Характеризуется реактивным течением и обширным метастазированием.
Светлоклеточное, богатый гликогеном, раковое новообразование.

Это основные формы инвазивного рака мочевого пузыря, встречающиеся в клинической практике чаще всего. Все эти онкоопухоли имеют низкую дифференцировку и высокую склонность к агрессии, поэтому при выявлении любого из этих гистологических подтипов ведущие онкологи отмечают плохой прогноз болезни и назначают более специфическое лечение.

Стадии инвазивного рака мочевого пузыря

При выборе терапевтического протокола в обязательном порядке учитывается и стадирование рака мочевого пузыря, то есть степень его прорастания в тканевые структуры.

В этом случае специалисты используют TNM-классификацию 2010 г. Она даёт онкологам возможность подразделять инвазивный рак мочевого пузыря на следующие стадии:

Т1 – инвазия опухолевой структуры проникла с поверхности эпителия в подслизистый слой.
Т2 – прорастанием захвачены верхние мышечные волокна.
Т3 – патологическим процессом задеты глубоко расположенные мышцы стенок мочевого пузыря.
Т4 – инвазия распространилась на клетчатку тазовой области, брюшную стенку, предстательную железу или влагалище.
N1 – 3 – имеются одиночные или множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.
М1 – процесс метастазирования достиг отдалённых внутренних органов.

Правильное определение стадии рака мочевого пузыря считается самым важным этапом, так как позволяет подобрать наиболее адекватный в каждом конкретном случае протокол лечения и по возможности использовать менее агрессивные его методики. Для того, чтобы не допустить ошибки в выявлении степени распространённости рака по регионарным лимфоузлам, специалисты изучают не менее 9 лимфатических узлов.

Причины возникновения инвазивного рака мочевого пузыря

Онкология в мочевом пузыре всегда начинает развиваться под воздействием растворённых в моче канцерогенных веществ, но для того, чтобы онкоопухоль начала инвазировать, необходимо наличие у человека определённых факторов риска.

Онкологи всегда предупреждают своих пациентов с поверхностной карциномой мочевого пузыря или предраковым заболеванием мочевика, что причины инвазивного рака мочевого пузыря кроются в следующих предпосылках:

Курение. Содержащиеся в табачном дыме канцерогены оседают в моче и ускоряют процесс озлокачествления клеточных структур на стенках моченакопительного органа.
Длительные курсы приёма некоторых лекарственных препаратов. Особую опасность представляет Пиоглитазон, используемый для лечения диабета.
Половая принадлежность. Представители сильного пола больше всего подвержены развитию патологического состояния такого типа.
Возрастная категория. После 40 лет риск возникновения инвазивного рака мочевого пузыря увеличивается в несколько раз.
Постоянный контакт с опасными производственными химикатами.
Наличие в анамнезе раковых поражений других органов.
Хронический цистит и другие воспаления мочевого пузыря.
Генетический фактор.

Важно! Хотя эти предпосылки и не свидетельствуют о неизбежном возникновении болезни, они предупреждают о возможном развитии в клеточных структурах моченакопительного органа процесса озлокачествления. Именно поэтому наличие хотя бы одного из вышеперечисленных факторов риска должно побудить человека к более внимательному отношению к своему здоровью.

Симптомы и проявление инвазивного рака мочевого пузыря

Специфические признаки, свидетельствующие о развитии онкологии в мочевом пузыре, большим разнообразием не отличаются, но заподозрить появление болезни может любой человек по появлению в моче кровянистых включений. Безболезненная гематурия является самым частым негативным проявлением, сопровождающим инвазивный рак мочевого пузыря.

Также пациенты могут жаловаться на внезапное появление следующих негативных симптомов:

беспричинное возникновение в области малого таза явно выраженного дискомфорта и лёгкой болезненности;
трудности при мочеиспускании – необходимо приложить значительные усилия, чтобы моча начала отходить;
появление ночных императивных позывов к мочеиспусканию;
ячащённое (менее чем раз в 2 часа) отделение мочи днём.

Эти симптомы инвазивного рака мочевого пузыря считаются первичными. При глубоком прорастании онкоопухоли в мышечные ткани мочевика появляются более серьёзные негативные проявления, свидетельствующие о появлении в мочевыводящих путях обструкции (непроходимости). В первую очередь это острые, мучительные боли, называемые иначе почечными коликами. Они носят затяжной характер и часто иррадиируют в низ живота. Помимо этого прогрессирующий рак мочевого пузыря у женщин сопровождается появлением ярко выраженной болезненности в больших половых губах, а у представителей сильного пола в яичках.

Необходимо знать! По мере разрастания опухоли, у онкобольных появляются признаки интоксикации – потеря аппетита, лихорадка, апатия, снижение трудоспособности. Человек с онкологией в мочевом пузыре быстро теряет вес и в короткие сроки доходит практически до полного истощения, а в случае появления отдалённых метастазов у него развивается желтуха и появляются жалобы на боли в правом подреберье, загрудинной области и костях.

Диагностика заболевания

В связи с тем, что для постановки правильного диагноза при инвазирующем раке мочевого пузыря требуется выявить стадию, на которой находится онкопроцесс, пациентам назначают комплекс исследований, включающий в себя как клинико-лабораторные, так и инструментальные методы. В некоторых случаях проросшую в мышечный слой мочевика и сильно увеличившуюся в размерах опухоль опытный онколог может обнаружить при первичном пальпаторном обследовании. У мужчин оно заключается в ректальном ощупывании, а у женщин в бимануальном влагалищном.

Но по большей части диагностика инвазивного рака мочевого пузыря бывает затруднена невозможностью получения полноценного биоматериала с основания новообразования для гистологии и сложностью визуализации онкоопухоли.

Исходя из последних клинических данных, в 73% случаев возможна ошибка при установлении стадии такой карциномы, хотя для её выявления применяются самые информативные методы исследования:

Комплексные лабораторные анализы мочи и крови, выявляющие анемию, гематурию, а также наличие в организме и непосредственно в моче онкомаркеров, и атипичных клеток.
Цистоскопия. Благодаря этому исследованию определяются точные размеры, характер и место локализации онкоопухоли. Во время этой диагностики также берут биопсию.
Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря. С помощью этого достаточно эффективного метода врач может увидеть совсем маленькие новообразования, не превышающие в размере 5 мм.
Тазовая венография и лимфангиоаденография дают возможность проследить пути распространения рака мочевого пузыря на лимфоузлы и вены, находящиеся в брюшной полости.
Фотодинамическое исследование. Позволяет выявить все злокачественные очаги, не видимые при других диагностических манипуляциях.
Лучевая диагностика (цистография, экскреторная урография) определяет степень деформации стенок мочевого пузыря и характер роста онкоопухоли.

Важно! Только использование совокупности вышеперечисленных инструментальных и лабораторных исследований даёт возможность ведущему онкологу осуществить оценку степени распространенности онкоопухоли в мочевике ещё в дотерапевтическом периоде. Это позволяет выработать наиболее адекватные методы лечения. Только в том случае, когда тканевое инвазирование при раке мочевого пузыря обнаруживают на самых ранних этапах прорастания, радикальное удаление повреждённого органа с последующей комбинированной терапией даёт возможность достижения благоприятных жизненных прогнозов.

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря

Если у пациента с онкоопухолью в мочевике появились тяжёлые симптомы инвазивного рака мочевого пузыря, и проведённая диагностика показала стадию его прорастания в мышечный слой, специалисты назначают более агрессивные виды терапии, нежели при поверхностной карциноме. Самым эффективным на сегодняшний день считается радикальная цистэктомия, являющаяся непреложным стандартом хирургического удаления мочевого пузыря.

Такое оперативное лечение инвазивного рака мочевого пузыря должно сопровождаться одномоментной деривацией (созданием условий для оттока) мочи. Чаще всего в клинической практике для постоперационной деривации мочевика используют небольшой сегмент кишечника, который несмотря на то, что отсекается от остальных отделов ЖКТ, сохраняет своё кровоснабжение.

Радикальная операция при инвазивном раке мочевого пузыря проводится одним из трёх способов:

Особенности способа, с помощью которого проводилось удаление инвазивного рака мочевого пузыря, никоим образом не влияют на его результативность и показатели терапевтической эффективности. Но, как отмечают ведущие онкологи, классическая и роботизированная лапароскопии не сопровождаются ярко выраженным болевым синдромом и сильным внутренним кровотечением, сопровождающими цистэктомию, что способствует сокращению сроков реабилитации и более раннему восстановлению пациента.

Перед проведением любой из разновидностей цистэктомии и после хирургического вмешательства пациентам в обязательном порядке назначаются химиотерапия и лучевая терапия. Они необходимы для предоперационного уменьшения размеров онкоопухоли и последующего уничтожения оставшихся в лимфо- и кровотоке аномальных клеток. Это помогает добиться более высокой результативности оперативного лечения и снизить риск возникновения болезни.

В помощь традиционной терапии при раке мочевого пузыря ведущие онкологи всегда назначают народное лечение. Оно заключается в применении травяных сборов с высокими противоопухолевыми и иммуномодулирующими свойствами. Также при подборе протокола лечения специалисты всегда напоминают онкобольным о необходимости правильно скорректировать питание, убрав из ежедневного рациона все продукты, содержащие канцерогенные вещества.

Метастазы и рецидив при инвазивном раке мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря инвазивного типа по большей части метастазирует лимфогенным путём, и, как показывает клиническая практика, в 66%-75% случаях приводит к поражению регионарных лимфоузлов. У половины пациентов выявляются прорастания в отдалённые части организма.

Метастазы при инвазивном раке мочевого пузыря, как показывает статистика, распространяются следующим образом:

Печень 38%. Пациента начинают мучить боли в правом подреберье, может развиться желтуха.
Лёгкие 36%. Появляется продуктивный кашель, а в отходящей мокроте присутствуют капельки крови.
Кости 27%. Проросшие в структуры скелета метастазы при раке мочевого пузыря приводят к появлению в них несвойственной болезненности и частым переломам конечностей.
Мозг 5%. Постоянные головокружения и мигрени, неожиданные потери сознания и судороги.

Несмотря на адекватное лечение инвазивного рака мочевого пузыря, мутировавшие клетки могут остаться в крово- и лимфотоке, поэтому, спустя какое-то время, возможен рецидив болезни.

Сколько живут пациенты?

Если у человека диагностирована онкология в мочевом пузыре, на прогноз, то есть шансы на выздоровление или достижение стойкой пятилетней ремиссии, большое влияние оказывают степень злокачественности и стадия развития новообразования.

Определенная роль отводится и другим факторам:

размеры онкоопухолей и их количество;
склонность аномальных клеточных структур к рецидивированию;
ответ организма на проводимое лечение;
наличие регионарных и отдалённых метастазов.

Средний показатель 5-летней выживаемости, исходя из статистических данных, при этом диагнозе составляет приблизительно 77.5%, но специалисты не рекомендуют полностью на него ориентироваться. Продолжительность жизни при инвазивном раке в каждом конкретном случае индивидуальна и имеет непосредственную связь с проводимым курсом терапии, а также адекватностью отношения к нему пациента.

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

Читайте также: