Кто чем вылечил хронический миелолейкоз

Меню навигации

Пользовательские ссылки

  • Активные темы

Информация о пользователе

добрыи вечер скажите пожалуиста а препараты 2 поколения вылечивают хмл или тоже продлевают жизнь спасибо за ответ
------------------------------------------------------------------------
ЛС от ХМЛ "излечивают" или "продлевают" жизнь? Лидия

Теги: лечение ХМЛ, излечение, продление жизни, пересадка, ТКМ, Лидия

препараты 2 поколения вылечивают хмл или тоже продлевают жизнь

Лидия,
скажу прямо, интересный вы вопрос задали - "излечивают" или "продлевают"?
Под таким углом ещё не приходилось рассматривать нашу ситуацию.

Итак "излечивают" или "продлевают".
Это смотря с какой точки зрения наблюдать.
Вспоминается вычитанная беседа двух гематологов в мемуарах одного академика. Дело было задолго до "Эры Гливека", году эдак в конце 90хх.
Один говорил, что есть несомненный успех в том, что тогдашними методами (интерфероны, миелосан, гидрея) они почти удвоили среднюю медиану жизни больных с ХМЛ. Средняя медиана была где-то 3 года. Другой отвечал, что они всё равно умирают.

Наступила "Эра Гливека" - теперь понятии "средняя медиана жизни пациентов с ХМЛ" - практически нет. Нашу болезнь со стадии тяжелого фатального заболевания перевели в разряд "хронического с приемлемым качеством жизни". Уже другой академик про нас пишет - "наши пациенты живут практически нормальной жизнью здоровых людей, имеют почти такую же продолжительность жизни. и умирают от их же болезней - инфарктов и инсультов", - то есть ничем не выделяясь от обычных людей. Если не считать необходимость приема наших препаратов.
Прямо пишу, что рука не поворачивается написать, что наши препараты просто "подливающие жизнь". Они не подливают, а дарят жизнь!
Постоянно идут исследования на тему прекращения их приема. И они дают надежду.
Об этом лучше всего написано тут - Интервью профессора, д.м.н., Анны Григорьевны Туркиной ко Дню 9,22
- Многие из нас уже больше 10 лет лечатся Гливеком и другими ингибиторы тирозинкиназы, и всё чаще начинают задаваться вопросом - а можно ли избавиться - вылечится от ХМЛ?

На сегодня однозначного ответа на это нет. Я думаю, ответ на этот вопрос мы получим в этом десятилетии. На первом этапе, обсуждая вопрос о прерывании приема препарата, я бы использовала другую терминологию, а именно – наблюдение за больным с полной молекулярной ремиссией без поддерживающей терапии. Говоря о наблюдении предполагается, что для контроля стабильности ответа используется молекулярные методы, позволяющие выявить ранние признаки заболевания. Следует подчеркнуть, что больной должен быть обследован в сертифицированной лаборатории и уровень BCR-ABL транскрипта не должен быть выявлен. При обсуждении вопроса о прерывании приема препарата надо сначала убедиться, что полученный ответ стабилен. Длительность стабильного отрицательного ответа должна быть не менее 2 лет. Кроме того, следует подчеркнуть, что такие попытки можно планировать ТОЛЬКО ПОД СТРОГИМ МОЛЕКУЛЯРНЫМ МОНИТОРИНГОМ и в РАМКАХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

- Анна Григорьевна, Вы рассказывали, что во Франции, Италии, Корее уже есть опыт наблюдения за больными в молекулярной ремиссии без поддерживающей терапии. Скажите, пожалуйста, планируется ли такая программа в России, кто может включиться в эту программу, какие требования и когда эта программа может начаться?

Такой Программы, утвержденной на государственном уровне ещё нет, но, тем не менее, такая Программа планируется в рамках международного исследования совместно с Европейским обществом по изучению лейкозов. Первым этапом такой работы является подготовка лабораторий, их сертификация – проверка на возможность определения низких уровней остаточных лейкозных клеток. Это необходимо, для того, чтобы избежать ложно отрицательных тестов и неоправданного прекращения лечения.
Вторым этапом будет отбор пациентов, которые готовы обсуждать вопрос о ведении ремиссии без лечения. Только после подтверждения действительно низких уровней минимального количества лейкозных клеток и получения согласия на участие в протоколе, больной может быть включен в исследование. Согласие на участие в протоколе предполагает ежемесячный контроль за остаточным клоном лейкозных клеток с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции для определения уровня BCR-ABL). Уже известно, что большинство рецидивов происходит в течение первых 6 месяцев после прекращения приема препарата. В дальнейшем вероятность потери ответа уменьшается и контрольные исследования можно проводить 1 раз в 2 месяца. И тогда через 5 лет можно будет ответить на вопрос, сколько больных мы вылечили, а у скольких болезнь остается, но ремиссия может сохраняться без рецидива.

Мне кажется, что этот вопрос важно обсуждать особенно с пациентами, которые только заболели и недостаточно ещё освоились. Нужно чтобы знали, что есть перспективы терапии, а главное понимали принципы терапии. Самое важное – это максимально подавить лейкозный клон в первый год лечения. Ответственность за результат находится в руках самих больных: Минздрав обеспечивает бесплатными препаратами, гематологи - выписывают необходимые препараты, - пациенту только остается их принимать регулярно. А с этим большие проблемы.
Как вы думаете, какое число больных ХМЛ нарушают режим лечения?
Известно, что свыше 30% в течении первого года нарушают регулярный прием препаратов, а в течение 5-7 лет – до 70% пытаются самостоятельно отменить лечение! Нужно понять, что это очень опасно – болезнь начинает прогрессировать и приводить к осложнениям вплоть до летальных.
Требуется повысить ответственность и самодисциплину пациентов к режиму терапии. Это важно, иначе к такой программе многие никогда не смогут подготовиться.

Необходимо помнить, на сегодняшний день в 90% случаях результаты терапии зависят от самого больного: как он получает препарат, как соблюдает режим приема, который ему рекомендован. А если появляются побочные явления, то необходима консультация специалистов, чтобы вовремя коррегировать нежелательные явления, вплоть до замены препарата на другой. Именно такой подход улучшает приверженность к лечению и улучшает качество жизни пациента.

Начет ИТК 1го (иматиниб) или 2го (нилотиниб, дазитиниб) или 3го (понатиниб) поколений.
Они все практически действуют одинаковым образом - их мишенями являются +Фи клетки и транскрипты BCR-ABL.
Просто препараты последних поколения, как правило, являются более эффективными к отдельным видам мутаций и при использовании их происходит более быстрый выход на БМО и ПМО. Но, в то же время, считается, что они более токсичны по сравнении с иматинибом.

100% излечение от ХМЛ на сегодня гарантированно может давать только ТКМ. Но, при возможных РТПХ (реакции трансплантата против хозяина) различных степеней тяжести. Что само по себе иногда бывает очень тяжелым фактором.











Итак, ХМЛ, приказано выжить. Вся нижеизложенная информация дается as is(не помню точных формулировок о том что не несу никакой ответственности за советы и не хочу их вспоминать(формулировки) :) )

Заболел в сентябре 97 года после того как шпана избила до полусмерти, чудом оказался жив и на автопилоте добрался до дома, шла вторая неделя первого курса института, позже узнал - врачи говорили - не выживет, однако Создатель и молитвы матери решили по-другому.

Пару лет пил миелосан - старый токсичный препарат, который врач выдавала единицами таблеток под роспись, ни гидреа ни иматиниба тогда еще не было.

Несколько лет подряд каждый год проходил освидетельствование на инвалидность, без него препарат не выдавали а комиссия наверное думала что произойдет чудесное исцеление и ждала денег, было унизительно каждый год доказывать кому-то что-то. Для справки - априори 3 рабочая бессрочная группа дается только последние несколько лет, кому интересно погуглите.

Почему выжил тогда - никогда не воспринимал болезнь "всерьез", относился как к постоянному насморку если вы понимаете о чем я, тем не менее и разумеется врача посещал регулярно для контроля крови и получения лекарств, от 2 до 4 раз в месяц(в зависимости от показателей). Умудряясь при этом посещать институт, свалить в Москву на полгода и приехать сдать сессию без денег на очном и многое, многое, многое. но поскольку цель данного поста не рассказ о себе, который может превратиться в книгу а дать советы "новичкам" начинаю, возможно они помогут кому-то постоянно а кому-то в периоды обострений: :)

1. Полностью отказаться от алкоголя в любом виде, вино появилось из попытки сохранить собранный урожай винограда, в Древней Греции его пили сильно разбавленным водой и называли употреблявших его часто алкоголиками. Про более крепкие формы вообще молчу - спирт в более высоких концентрациях удалось выделить лишь в века алхимии. Ни День Рождения, ни Новый год, никогда. Через год "тяга" полностью пропадет а от запаха водочной пробки будет "карёжить". Кто сомневается - поставьте перед ребенком стакан водки и стакан сока, что он выберет? Ваш организм в отношении алкоголя станет организмом ребенка в этом отношении, а у детей чудовищный запас энергии и более быстрая регенерация нежели чем у взрослых.

2. Табак. Сам так и не смог бросить, хотя и как Марк Твен делал это тысячи раз но если мне верите - бросайте сейчас же и немедленно, кто сомневается Аллен Карр в помощь.

3. Поставьте себе правильное дыхание(оно очень хорошо описано в книге Вадима Дшамшидовича Вязьмина "Путешествие в йогу", кому интересно - напишите ему и может на каких-то условиях он вышлет её вам) - первым этапом наполняем нижний отдел легких(диафрагма идет вниз), вторым - средние отделы и третьим - верхний(ключица-плечи), стараясь захватить на третьем этапе воздух, выдох в том же порядке - низ живота - средние отделы легких - верхние. Аналог - мешок с картошкой, когда вы наполняете его наполняется дно а когда высыпаете дно первым оказывается "пустым". Добейтесь автоматизма в правильном дыхании, вы ведь не думаете как ходите? ;) Такое дыхание чрезвычайно полезно и оказывает мягкий массажный эффект на внутренние органы(а что в данном случае дороже селезенки? на самом деле весь организм это "сообщающиеся сосуды" но до этого вы дойдете потом сами :) )

3.1 Научитесь делать уддияну-бандхи. Много информации в интернете, упражнение простое но полезность при ХМЛ "дикая" - также как и правильное дыхание ставит все внутренние органы на место. Как разновидность попробуйте уддияну в воде(кому сложно обычную) да и вообще ощущения другие, в воде многое воспринимается и делается иначе - недаром первые 9 месяцев мы провели в околоплодной жидкости. ВНИМАНИЕ - противопоказания для уддияны бандхи месячные и, само собой, беременность.


- Анна Григорьевна, расскажите, пожалуйста, чем вызывается хронический миелолейкоз?

- В основе развития ХМЛ лежит случайная хромосомная поломка, которая происходит в стволовой гемопоэтической клетке – предшественнице кроветворения. Эта поломка, которая по месту ее открытия получила название Филадельфийской хромосомы, приводит к злокачественной трансформации нормальных клеток. В клетках с поломанной хромосомой образуется онкобелок – тирозинкиназа, которая обладает повышенной активностью и нарушает работу нормальных клеток костного мозга, превращая их в лейкозные. Быстро размножаясь, лейкозные клетки постепенно заполняют не только костный мозг, но и выходят в периферическую кровь, занимают печень и селезенку.

- Как проявляется это заболевание и как устанавливается диагноз?

- Около 50% пациентов не чувствуют никаких симптомов. У половины больных с продвинутыми стадиями заболевания развивается слабость, недомогание, признаки интоксикации, боли в костях, тромбоцитопения (повышенная кровоточивость, замедленная свертываемость крови) или, наоборот, тромбозы. Заподозрить ХМЛ можно по клиническому анализу крови: о нем говорит увеличение числа лейкоцитов и изменений в составе формулы крови. На заболевание могут также указывать увеличенные размеры селезенки, которые обнаруживаются при осмотре или при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Однако подтвердить диагноз ХМЛ можно только на основании цитогенетических и молекулярных исследований, которые находят поломку хромосомы или ее аналога в костном мозге и/или в крови.

- В каком возрасте чаще всего обнаруживается заболевание?

- ХМЛ может быть выявлен в любом возрасте, дети заболевают им крайне редко. У людей до 30 лет заболеваемость составляет 0,5 на 100 тысяч населения. Более старшая возрастная группа болеет им в три раза чаще. В Европе заболеваемость ХМЛ составляет 1,1 на 100 тысяч населения, в нашей стране – 0,8 на 100 тысяч населения. Впрочем, статистика заболеваемости в разных странах очень разнится как по возрасту, так и по гендерному признаку. Всего же в России около 8 тысяч больных ХМЛ.

- Насколько поддается лечению это заболевание?

- Изучение механизмов возникновения ХМЛ позволило создать новый класс лекарственных препаратов – ингибиторы тирозинкиназы, которые вызывают гибель преимущественно опухолевых клеток, что в свою очередь обеспечивает высокую эффективность терапии. Такой подход позволяет практически полностью подавить лейкозные клетки, восстановив популяцию нормальных клеток в костном мозге. Применяемые ранее методы цитостатического лечения позволяли пережить десятилетний рубеж от момента установления диагноза ХМЛ только 5-10% больных. В эру ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) 70-80% больных живут дольше 10 лет. Анализ причин смерти позволил установить, что от трети до половины больных умирают от сопутствующих заболеваний, а не от лейкоза.

- Какова смертность от ХМЛ?

- Сегодня смертность больных ХМЛ зависит от степени подавления клона лейкемических клеток (глубины ответа на терапию). Если после лечения опухолевые клетки не определяются или определяются на очень низком уровне (менее 0,1%), больные живут практически столько же, как и здоровые люди. При отсутствии должного ответа на терапию высок риск прогрессии заболевания. Если терапию не поменять, риск умереть от ХМЛ составляет 50%.

Среди больных, которые начали лечиться в ранние сроки после выявления заболевания, в течение 10 лет умирают не более 15%, если же лечение начато спустя два-три года, в течение 10 лет умирают 20-30% больных. В центрах, которые занимаются разработкой терапии больных хроническим миелолейкозом, ситуация несколько лучше. Отчасти это связано с тем, что за пациентами устанавливается более тщательное наблюдение, кроме того, как правило, эти больные включаются в клинические исследования и им доступны новые препараты.

- Какие подходы применяются сегодня в нашей стране для лечения больных ХМЛ?

Для таких больных шансом на нормальную жизнь, жизнь без опухоли стали ингибиторы тирозинкиназы 2-го поколения. У больных с устойчивостью к терапии иматинибом эти препараты уничтожают резистентные клетки, а в случае плохой переносимости иматиниба переход на эти препараты существенно улучшает качество жизни больных, позволяет сохранить трудоспособность и вести нормальный образ жизни.

Внедрение ингибиторов тирозинкинады 2-го поколения в нашей стране в значительной степени затруднено из-за ограниченного к ним доступа. Дело в том, что лечение ИТК 2-го поколения не поддерживается программами госгарантий, а проводится за счет регионального бюджета, что нередко приводит к позднему назначению препарата или к перерывам в лечении.

Алгоритм терапии ХМЛ отражен в российских клинических рекомендациях, которые основываются на рекомендациях европейских и американских специалистов по ХМЛ. Отечественные рекомендации по терапии ХМЛ, которые мы дорабатывали в течение всего лета и осени, сейчас находятся на утверждении в Минздраве России и уже прошли первый этап утверждения. Эти рекомендации содержат не только количественную характеристику методов лечения, но и качественную характеристику терапии. В них четко прописано, что надо делать в зависимости от объема опухоли или от ее агрессивности, какие характеристики надо учитывать при мониторинге состояния больного, какое решение должен принимать врач в зависимости от ответа на терапию.

- Можно ли говорить о каких-то прорывах в терапии ХМЛ?

- Безусловный прорыв в лечении больных ХМЛ связан с возможностью отмены лечения и наблюдения ремиссии без терапии у больных, достигших стабильный глубокий ответ. Доля таких больных составляет около 25%. Раньше предполагалось, что назначение ИТК должно быть пожизненным, что больных нельзя снимать с лечения. Конечно, отмена препаратов должна проводиться строго под контролем молекулярного мониторинга.

Вторым важным событием в лечении ХМЛ стало появление ИТК 2-го поколения, они были зарегистрированы в России в 2008 году и позволили существенно улучшить результаты лечения и качество жизни больных. Назначение ИТК 2-го поколения позволяет быстрее получить устойчивые глубокие ремиссии, при которых можно решать вопрос о наблюдении за больными после отмены терапии, при контроле остаточного лейкозного клона с помощью молекулярных методов.

- Сколько стоит курсовая терапия ХМЛ?

- Каким же образом?

- Стоимость лечения во многом зависит от его правильной организации. Если мы быстро подберем препарат, который подавляет опухоль, то выведем больного в стабильную ремиссию, когда можно обсуждать вопрос о наблюдении без терапии. Однако важно на ранних этапах лечения правильно отобрать пул больных, которые нуждаются в смене терапии. Малоэффективно назначать ИТК 2-го поколения, когда уже лейкоз вышел из-под контроля, заболевание прогрессирует. К сожалению, нередко это выброшенные деньги.

Кроме того, есть небольшая популяция молодых больных, которых можно вылечить, проведя трансплантацию костного мозга. Таких больных немного, но можно коренным образом изменить их судьбу, применив этот метод.

- Вообще, как должно быть организовано лечение ХМЛ? Какие службы и структуры в этом должны быть задействованы? Насколько важно в этом процессе междисциплинарное взаимодействие?

- Здесь прежде всего должно быть налажено взаимодействие врачей и больных. Для нас, онкогематологов, также очень важна совместная работа с молекулярными биологами, которые проводят цитогенетические и молекулярно-генетические исследования, и, конечно, взаимодействие с государственными и региональными органами здравоохранения и руководителями субъектов Федерации. Именно от них зависит обеспечение больных препаратами. Без этого все наши усилия окажутся тщетными.

Нам важно подобрать наиболее рациональный порядок назначения ингибиторов тирозинкиназы для больных ХМЛ, определиться, какое лечение, какие препараты, в каких дозах необходимо назначить тому или иному пациенту в зависимости от его ответа на терапию, а для этого надо продолжать клинические наблюдения за всеми больными. Здесь не обойтись без помощи информационных технологий, которые помогут обобщить и систематизировать данные, сведя их в полный единый регистр больных ХМЛ.

За последние два десятилетия онкогематологи сильно продвинулись в борьбе с ХМЛ. Открыты причины заболевания, разработано патогенетическое лечение. Теперь надо рационально организовать это лечение так, чтобы оно стало максимально доступным для больных. Цена вопроса не такая большая, зато выигрыш огромный.


Хронический миелолейкоз – это злокачественное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением гранулоцитарного ростка. Может долгое время протекать бессимптомно. Проявляется склонностью к субфебрилитету, ощущением полноты в животе, частыми инфекциями и увеличением селезенки. Наблюдаются анемия и изменение уровня тромбоцитов, сопровождающиеся слабостью, бледностью и повышенной кровоточивостью. На заключительной стадии развиваются лихорадка, лимфоаденопатия и кожная сыпь. Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, клинической картины и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.

МКБ-10


  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы хронического миелолейкоза
  • Диагностика
  • Лечение хронического миелолейкоза
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Хронический миелолейкоз – онкологическое заболевание, возникающее в результате хромосомной мутации с поражением полипотентных стволовых клеток и последующей неконтролируемой пролиферацией зрелых гранулоцитов. Составляет 15% от общего количества гемобластозов у взрослых и 9% от общего числа лейкозов во всех возрастных группах. Обычно развивается после 30 лет, пик заболеваемости хроническим миелолейкозом приходится на возраст 45-55 лет. Дети до 10 лет страдают исключительно редко.

Хронический миелолейкоз одинаково распространен у женщин и у мужчин. Из-за бессимптомного или малосимптомного течения может становиться случайной находкой при исследовании анализа крови, взятого в связи с другим заболеванием или во время профилактического осмотра. У части больных хронический миелолейкоз выявляется на заключительных стадиях, что ограничивает возможности терапии и ухудшает показатели выживаемости. Лечение проводят специалисты в области онкологии и гематологии.


Причины

В числе возможных факторов, способствующих появлению филадельфийской хромосомы у больных хроническим миелолейкозом, называют ионизирующее облучение и контакт с некоторыми химическими соединениями.

Патогенез

Итогом мутации становится усиленная пролиферация полипотентных стволовых клеток. При хроническом миелолейкозе пролиферируют преимущественно зрелые гранулоциты, но аномальный клон включает в себя и другие клетки крови: эритроциты, моноциты, мегакариоциты, реже – В- и Т-лифоциты. Обычные гемопоэтические клетки при этом не исчезают и после подавления аномального клона могут служить основой для нормальной пролиферации кровяных клеток. Для хронического миелолейкоза характерно стадийное течение.

  1. При первой, хронической (неактивной) фазе отмечается постепенное усугубление патологических изменений при сохранении удовлетворительного общего состояния.
  2. Во второй фазе хронического миелолейкоза – фазе акселерации изменения становятся явными, развиваются прогрессирующие анемия и тромбоцитопения.
  3. Заключительной стадией хронического миелолейкоза является бластный криз, сопровождающийся быстрой экстрамедуллярной пролиферацией бластных клеток.

Источником бластов становятся лимфатические узлы, кости, кожа, ЦНС и т. д. В фазе бластного криза состояние больного хроническим миелолейкозом резко ухудшается, развиваются тяжелые осложнения, завершающиеся гибелью больного. У некоторых пациентов фаза акселерации отсутствует, хроническая фаза сразу сменяется бластным кризом.

Симптомы хронического миелолейкоза

На начальных стадиях хронического миелолейкоза возможно некоторое снижение уровня гемоглобина. В последующем развивается нормохромная нормоцитарная анемия. При исследовании мазка крови пациентов с хроническим миелолейкозом отмечается преобладание молодых форм гранулоцитов: миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов. Наблюдаются отклонения от нормального уровня зернистости в ту или иную сторону (обильная или очень скудная). Цитоплазма клеток незрелая, базофильная. Определяется анизоцитоз. При отсутствии лечения хроническая фаза переходит в фазу акселерации.

О начале фазы акселерации может свидетельствовать как изменение лабораторных показателей, так и ухудшение состояния пациентов. Возможно нарастание слабости, увеличение печени и прогрессирующее увеличение селезенки. У больных хроническим миелолейкозом выявляются клинические признаки анемии и тромбоцитопении или тробоцитоза: бледность, быстрая утомляемость, головокружения, петехии, кровоизлияния, повышенная кровоточивость. Несмотря на проводимое лечение, в крови пациентов с хроническим миелолейкозом постепенно увеличивается количество лейкоцитов. При этом отмечается возрастание уровня метамиелоцитов и миелоцитов, возможно появление единичных бластных клеток.

Бластный криз сопровождается резким ухудшением состояния больного хроническим миелолейкозом. Возникают новые хромосомные аномалии, моноклоновое новообразование трансформируется в поликлоновое. Отмечается нарастание клеточного атипизма при угнетении нормальных ростков кроветворения. Наблюдаются ярко выраженные анемия и тромбоцитопения. Суммарное количество бластов и промиелоцитов в периферической крови составляет более 30%, в костном мозге – более 50%. Пациенты с хроническим миелолейкозом теряют вес и аппетит. Возникают экстрамедуллярные очаги незрелых клеток (хлоромы). Развиваются кровотечения и тяжелые инфекционные осложнения.

Диагностика

Вопрос о возможности постановки диагноза хронический миелолейкоз при отсутствии филадельфийской хромосомы остается дискутабельным. Многие исследователи считают, что подобные случаи могут объясняться комплексными хромосомными нарушениями, из-за которых выявление данной транслокации становится затруднительным. В ряде случаев филадельфийскую хромосому можно обнаружить при использовании ПЦР с обратной транскрипцией. При отрицательных результатах исследования и нетипичном течении заболевания обычно говорят не о хроническом миелолейкозе, а о недифференцированном миелопролиферативном/миелодиспластическом расстройстве.

Лечение хронического миелолейкоза

Тактику лечения определяют в зависимости от фазы заболевания и выраженности клинических проявлений. В хронической фазе при бессимптомном течении и слабо выраженных лабораторных изменениях ограничиваются общеукрепляющими мероприятиями. Больным хроническим миелолейкозом рекомендуют соблюдать режим труда и отдыха, принимать пищу, богатую витаминами и т. д. Лечение может включать:

Прогноз

Прогноз при хроническом миелолейкозе зависит от множества факторов, определяющим из которых является момент начала лечения (в хронической фазе, фазе активации или в период бластного криза). В качестве неблагоприятных прогностических признаков хронического миелолейкоза рассматривают значительное увеличение печени и селезенки (печень выступает из-под края реберной дуги на 6 и более см, селезенка – на 15 и более см), лейкоцитоз свыше 100x10 9 /л, тромбоцитопению менее 150x10 9 /л, тромбоцитоз более 500х10 9 /л, повышение уровня бластных клеток в периферической крови до 1% и более, повышение суммарного уровня промиелоцитов и бластных клеток в периферической крови до 30% и более.

Вероятность неблагоприятного исхода при хроническом миелолейкозе возрастает по мере увеличения количества признаков. Причиной гибели становятся инфекционные осложнения или тяжелые геморрагии. Средняя продолжительность жизни пациентов с хроническим миелолейкозом составляет 2,5 года, однако при своевременном начале терапии и благоприятном течении заболевания этот показатель может увеличиваться до нескольких десятков лет.


Что такое хронический миелолейкоз?


Мазок крови пациента с хроническим миелолейкозом

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — злокачественное новообразование кроветворной ткани, сопровождающееся прогрессирующей пролиферацией незрелых гранулоцитов. Заболевание изначально обладает вялотекущим характером, постепенно перетекая в стадию обострения с выраженной симптоматикой и образованием системных нарушений. Является одной из самых опасных и инвалидизирующих болезней.

ХМЛ — первое онкологическое заболевание, у которого определена связь между развитием канцерогенеза и мутацией в гене. Характерная аномалия основана на транслокации 9-й и 22-й хромосом, то есть участки данных хромосом меняются местами, образуя аберрантную хромосому. Выявлена мутировавшая хромосома исследователями из Филадельфии, поэтому она получила название филадельфийская или Ph-хромосома.

Причины развития


Негативное воздействие на кроветворение оказывают ядохимикаты

Заболевание известно науке с 1811 года, но до сих пор факторы, провоцирующие мутацию в гене, определить не удалось. Существует ряд причин, способствующих развитию патологии:

  • радиоактивное облучение, в том числе при лучевой терапии;
  • химиотерапия иных онкологических заболеваний;
  • ряд генетических заболеваний, характеризующихся хромосомной аномалией (например, синдром Дауна);
  • взаимодействие с химическими соединениями (нефтепродукты, пестициды).

Патогенез хронического миелолейкоза


Патогенез хронического миелолейкоза

Гибридный ген BCR-ABL 1, образованный в результате транслокации хромосом, продуцирует синтез белка BCR-ABL. Данный белок представляет собой тирозинкиназу, которая в норме способствует передаче сигнальных импульсов для роста клетки. Созданная путём мутации тирозинкиназа становится активным фактором пролиферации клеток, они начинают делиться и распространяться уже независимо от факторов роста. Происходит процесс создания клонов мутировавшей клетки.

Бесконтрольное деление сопровождается нарушением апоптоза — запрограммированной гибели клеток. Также гибридная тирозинкиназа подавляет естественные функции восстановления в молекулах ДНК, создавая предпосылки для последующих мутаций, что усугубляет патологический процесс.

Размножающиеся клетки являются незрелыми, бластными предшественниками полноценных элементов крови. Постепенно бластные клетки вытесняют функциональные эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Добавляются нарушения и в других хромосомах, что запускает ускоренный процесс разрушения организма в целом.

Стадии хронического миелолейкоза


Бластный криз — одна из стадий миелолейкоза

  1. Хроническая — 30% бластных клеток. Стадия характеризуется агрессивным характером мутировавших клеток, состояние пациента резко ухудшается. Дополнительные аномалии как в гене BCR-ABL, так и в геноме в целом, провоцируют цепь патологических реакций, которые уже практически не поддаются лечению. На этом этапе могут поражаться ткани внутренних органов, кожные покровы и слизистые оболочки, миелоидные клетки преобразовываются в саркому.

Симптомы и признаки


Признаки ХМЛ становятся заметны ближе к прогрессирующей стадии.

  • Симптомы опухолевой интоксикации: снижение массы тела, быстрая утомляемость, волнообразное повышение температуры, кожный зуд, тошнота, суставные боли.
  • Симптомы опухолевой пролиферации — увеличение селезёнки и печени, боль в левом подреберье, поражение кожных покровов.
  • Анемический синдром — головокружение, выраженная бледность, учащённое сердцебиение, чувство нехватки воздуха.
  • Геморрагический синдром — склонность к кровоточивости слизистых оболочек, сыпь в виде красных точек, длительное кровотечение при незначительных порезах.

Диагностика заболевания


Один из методов диагностики заболевания — рентгенологический

Диагностика ХМЛ включает:

  • Первичный осмотр пациента с изучением анамнеза, жалоб, а также исследование при помощи пальпации размеров селезёнки и печени.
  • Общий анализ крови выявляет число и характеристики форменных элементов крови.
  • Биохимический анализ проводится для определения уровня билирубина, электролитов, глюкозы, ЛДГ, АСТ, АЛТ.
  • Гистологическое исследование костного мозга определяет скопления бластных клеток.
  • Цитогенетический анализ выявляет транслокацию хромосом.
  • На 3-й стадии проводится иммунофенотипирование для идентификации бластных клеток.
  • Метод генного секвенирования применяется для выявления генных мутаций.
  • Проводится УЗИ внутренних органов, в первую очередь селезёнки и печени.
  • Дополнительно назначают рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографию, ИФА на маркеры различных заболеваний, коагулограмму и другие исследования.

Лечение


Основа лечения — ингибиторы тирозинкиназы

Выбор препарата и доза определяются в зависимости от стадии ХМЛ и риска побочных эффектов. Обычно лечение начинается с приёма иматиниба в дозировке 400 мг/день при начальной стадии, 600 мг/день при последующих стадиях, затем дозу могут увеличивать или снижать. Различные аберрации в генах обусловливают низкую чувствительность к препаратам, поэтому пациенту могут менять одни ингибиторы на другие.


Трансплантация костного мозга

Если терапия не оказывает действия, рекомендуется аллогенная трансплантация костного мозга. Новые стволовые клетки могут выработать здоровые элементы кровеносной системы. Но операция сопряжена с рядом высоких рисков.

Терапия препаратами интерферона назначается обычно в 1-й стадии ХМЛ, так как не обладает эффективностью при последующих.

Для уменьшения массы опухоли и при отсутствии результата в лечении ингибиторами проводится химиотерапия. В стадии бластного криза используется полихимиотерапия аналогично лечению острого лейкоза.

Лучевая терапия может быть назначена в случае выраженной спленомегалии. При риске разрыва селезёнки проводят спленэктомию.

Профилактика и прогноз


Прогноз заболевания определяет врач

Причина образования ХМЛ не установлена, поэтому профилактикой являются меры по избеганию контактов с канцерогенными веществами, воздействия радиоактивного облучения.

Прогноз определяется стадией и тяжестью болезни. Одна из прогностических моделей (Kantarjian H.M.) включает факторы:

  • преклонный возраст пациента при постановке диагноза;
  • концентрация бластных клеток в крови ≥ 3%, в костном мозге ≥ 5%;
  • концентрация базофилов ≥ 7%;
  • концентрация тромбоцитов ≥ 700*10 9/л;
  • выраженная спленомегалия.

Читайте также: