Нейроэктодермальные опухоли головного мозга клиника принципы лечения
"NEIRODOC.RU - это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача."
Это небольшая статья. Но я думаю, что те, кому интересно, должны знать о том какие вообще бывают опухоли головного мозга и в чем их отличие между собой. Поэтому представляю вам максимально полную классификацию опухолей головного мозга. Знание классификации очень важно для диагностики и определения тактики лечения. Классификация опухолей основана на расположении и гистологическом типе новообразования.
Классификация опухолей головного мозга по расположению.
По отношению к ткани мозга:
- Внутримозговые (интрацеребральные) опухоли головного мозга располагаются внутри ткани мозга, от которой не имеют четкой границы. По мере роста такие опухоли замещают и разрушают вещество мозга. К таким опухолям относятся глиальные и метастатические опухоли. Кроме того надо понимать, что все внутримозговые опухоли злокачественные, только имеют разную степень злокачественности (Grade по классификации ВОЗ). У взрослых внутримозговые опухоли встречаются примерно в 50% случаев, у детей - в 80-90%.
- Внемозговые (экстрацеребральные) опухоли головного мозга находятся вне мозгового вещества. По мере своего роста они сдавливают и отодвигают мозговую ткань, не прорастая ее. К таким опухолям относятся опухоли мозговых оболочек и черепно-мозговых нервов. Такие опухоли чаще доброкачественные.
По отношению к намету мозжечка:
- Супратенториальные опухоли головного мозга - располагаются выше намета мозжечка, встречаются у взрослых в 65-70% случаев, у детей в 20-45% случаев.
- Субтенториальные опухоли головного мозга - располагаются в задней черепной ямке под наметом мозжечка и чаще всего встречаются у детей - до 80% случаев.
Классификация опухолей по происхождению.
По происхождению опухоли головного мозга делят на первичные и вторичные. Первичные опухоли головного мозга - это опухоли, которые первично появляются и растут в головном мозге. Вторичные опухоли головного мозга - опухоли, появление которых в головном мозге вторично и есть первичный очаг в других органах и тканях, т.е. это все метастатические опухоли.
Гистологическая классификация опухолей головного мозга (ВОЗ, 2007г.).
| Опухоли из нейроэпителиальной ткани | ||||
| Астроцитарные опухоли | ||||
| 1 | 9421/1(*) | Пилоидная астроцитома | WHO grade I | |
| 9425/3 | Пиломиксоидная астроцитома | WHO grade II | ||
| 2 | 9384/1 | Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома | WHO grade I | |
| 3 | 9424/3 | Плейоморфная ксантоастроцитома | WHO grade II | |
| 4 | 9400/3 | Диффузная астроцитома | WHO grade II | |
| 9420/3 | Фибриллярная астроцитома | |||
| 9411/3 | Гемистоцитарная астроцитома | |||
| 9410/3 | Протоплазмамтическая астроцитома | |||
| 5 | 9401/3 | Анапластическая астроцитома | WHO grade III | |
| 6 | 9440/3 | Глиобластома | WHO grade IV | |
| 9441/3 | Гигантоклеточная астроцитома | WHO grade IV | ||
| 9442/3 | Глиосаркома | WHO grade IV | ||
| 7 | 9381/3 | Глиоматоз мозга | ||
| Олигодендроглиальные опухоли | ||||
| 8 | 9450/3 | Олигодендроглиома | WHO grade II | |
| 9 | 9451/3 | Анапластическая олигодендроглиома | WHO grade III | |
| Олигоастроцитарные опухоли | ||||
| 10 | 9382/3 | Олигоастроцитома | WHO grade II | |
| 11 | 9382/3 | Анапластическая Олигоастроцитома | WHO grade III | |
| Эпендимальные опухоли | ||||
| 12 | 9383/1 | Субэпендимома | WHO grade I | |
| 13 | 9394/1 | Миксопапиллярная эпендимома | WHO grade II | |
| 14 | 9391/3 | Эпендимома | WHO grade II | |
| 9391/3 | Целлюлярная | |||
| 9393/3 | Папиллярная | |||
| 9391/3 | Светлоклеточная | |||
| 9391/3 | Таницитарная | |||
| 15 | 9392/3 | Анапластическая эпендимома | WHO grade III | |
| Хориоидальные опухоли | ||||
| 16 | 9390/0 | Хориоидпапиллома | WHO grade I | |
| 17 | 9390/1 | Атипическая Хориоидпапиллома | WHO grade II | |
| 18 | 9390/3 | Хориоидкарцинома | WHO grade III | |
| Другие нейроэпителиальные опухоли | ||||
| 19 | 9430/3 | Астробластома | WHO grade I | |
| 20 | 9444/1 | Хордоидная глиома третьего желудочка | WHO grade II | |
| 21 | 9431/1 | Ангиоцентрическая глиома | WHO grade I | |
| Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли | ||||
| 22 | 9493/0 | Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (Lhermitte-Duclos) | ||
| 23 | 9412/1 | Десмопластическая инфантильная астроцитома / Ганглиоглиома | WHO grade I | |
| 24 | 9413/0 | Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль | WHO grade I | |
| 25 | 9492/0 | Ганглиоцитома | WHO grade I | |
| 26 | 9505/1 | Ганглиоглиома | WHO grade I | |
| 27 | 9505/3 | Анапластчисекая ганглиоглиома | WHO grade III | |
| 28 | 9506/1 | Центральная нейроцитома | WHO grade II | |
| 29 | 9506/1 | Экстравентрикулярная нейроцитома | WHO grade II | |
| 30 | 9506/1 | Церебеллярная липонейроцитома | WHO grade II | |
| 31 | 9509/1 | Папиллярная глионейрональная опухоль | WHO grade I | |
| 32 | 9509/1 | Розеточная глионейрональная опухоль IV желудочка | WHO grade I | |
| 33 | 8680/1 | Параганглиома | WHO grade I | |
| Опухоли пинеальной области | ||||
| 34 | Пинеоцитома | WHO grade I | ||
| 35 | Пинеальная паренхимальная опухоль промежуточной дифференцировки | WHO grade II, III | ||
| 36 | Пинеобластома | WHO grade IV | ||
| 37 | Папиллярная опухоль пинеальной области | WHO grade II, III | ||
| Эмбриональные опухоли | ||||
| 38 | 9470/3 | Медуллобластома | WHO grade IV | |
| 9471/3 | Десмопластическая/Нодуллярная Медуллобластома | |||
| 9471/3 | Медуллобластома с экстенсивной нодуллярностью | WHO grade IV | ||
| 9474/3 | Анапластическая медуллобластома | WHO grade IV | ||
| 9474/3 | Крупноклеточная медуллобластома | |||
| 39 | 9473/3 | Примитивная нейроэктодермальная опухоль ЦНС | WHO grade IV | |
| 9500/3 | Нейробластома ЦНС | |||
| 9490/3 | Ганглионейробластома ЦНС | |||
| 9501/3 | Медуллоэпителиома | |||
| 9392/3 | Эпендимобластома | |||
| 40 | 9508/3 | Атипическая тератоид/рабдоидная опухоль | WHO grade IV | |
| Опухоли краниальных и спинальных нервов | ||||
| 41 | 9560/0 | Шваннома (Неврилеммома, Невринома) | WHO grade I | |
| 9560/0 | Клеточаня | |||
| 9560/0 | Плексиформная | |||
| 9560/0 | Меланоцитарная | |||
| 42 | 9540/0 | Нейрофиброма | WHO grade I | |
| 9550/0 | Плексиформная | |||
| 43 | Периневрома | WHO grade I, II, III | ||
| 9571/0 | Периневрома, NOS | |||
| 9571/3 | Злокачественная периневрома | |||
| 44 | Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (MPNST) | WHO grade II, III, IV | ||
| 9540/3 | Эпителиоидная MPNST | |||
| 9540/3 | MPNST с мезенхимальной дифференцировкой | |||
| 9540/3 | Меланоцитарная MPNST | |||
| 9540/3 | MPNST с железистой дифференцировкой | |||
| Опухоли оболочек | ||||
| Менинготелиальные опухоли | ||||
| 45 | 9530/0 | Менингиома | WHO grade I | |
| 9531/0 | Менинготелиальная | |||
| 9532/0 | Фибробластическая | |||
| 9537/0 | Смешанная | |||
| 9533/0 | Псаммоматозная | |||
| 9534/0 | Ангиоматозная | |||
| 9530/0 | Микроцистическая | |||
| 9530/0 | Секреторная | |||
| 9530/0 | Лимфоплазмоцитарная | |||
| 9530/0 | Метапластическая | |||
| 9538/1 | Хордоидная | |||
| 9538/1 | Светлоклеточная | |||
| 9539/1 | Атипическая | WHO grade II | ||
| 9538/3 | Папилдлярная | |||
| 9538/3 | Рабдоидная | |||
| 9530/3 | Анапластическая (злокачественная) | WHO grade III | ||
| Мезенхимальные опухоли | ||||
| 46 | 8850/0 | Липома | ||
| 47 | 8861/0 | Ангиолипома | ||
| 48 | 8880/0 | Гибернома | ||
| 49 | 8850/3 | Липосаркома | ||
| 50 | 8815/0 | Солитарная фиброзная опухоль | ||
| 51 | 8810/3 | Фибросаркома | ||
| 52 | 8830/3 | Злокачественная фиброзная гистиоцитома | ||
| 53 | 8890/0 | Лейомиома | ||
| 54 | 8890/3 | Лейомиосаркома | ||
| 55 | 8900/0 | Рабдомиома | ||
| 56 | 8900/3 | Рабодомиосаркома | ||
| 57 | 9220/0 | Хондрома | ||
| 58 | 9220/3 | Хондросаркома | ||
| 59 | 9180/0 | Остеома | ||
| 60 | 9180/3 | Остеосаркома | ||
| 61 | 9210/0 | Остеохондрома | ||
| 62 | 9120/0 | Гемангиома | ||
| 63 | 9133/1 | Эпителиоидная гемангиоэндотелиома | ||
| 64 | 9150/1 | Гемангиоперицитома | WHO grade II | |
| 65 | 9150/3 | Анапластическая гемангиоперицитома | WHO grade III | |
| 66 | 9120/3 | Ангиосаркома | ||
| 67 | 9140/3 | Саркома Капоши | ||
| 68 | 9364/3 | Саркома Юинга - PNET | ||
| Первичные меланоцитарные поражения | ||||
| 69 | 8728/0 | Диффузный меланоцитоз | ||
| 70 | 8728/1 | Меланоцитома | ||
| 71 | 8720/3 | Злокачественная меланома | ||
| 72 | 8728/3 | Менингеальный меланоматоз | ||
| Другие опухоли, относящиеся к оболочкам | ||||
| 73 | 9161/1 | Гемангиобластома | WHO grade I | |
| Опухоли кроветворной системы | ||||
| 74 | 9590/3 | Злокачественная лимфома | ||
| 75 | 9731/3 | Плазмацитома | ||
| 76 | 9930/3 | Гранулоцитарная саркома | ||
| Герминативно-клеточные опухоли | ||||
| 77 | 9064/3 | Герминома | ||
| 78 | 9070/3 | Эмбриональная карцинома | ||
| 79 | 9071/3 | Опухоль желточного мешка | ||
| 80 | 9100/3 | Хориокарцинома | ||
| 81 | 9080/1 | Тератома | ||
| 9080/0 | Зрелая | |||
| 9080/3 | Незрелая | |||
| 9084/3 | Тератома со злокачественной трансформацией | |||
| 82 | 9085/3 | Смешанные герминативно-клеточные опухоли | ||
| Опухоли хиазмально-селярной области | ||||
| 83 | 9350/1 | Краниофарингиома | WHO grade I | |
| 9351/1 | Адамантиматозная | |||
| 9352/1 | Папиллярная | |||
| 84 | 9582/0 | Гранулоцитарная опухоль | WHO grade I | |
| 85 | 9432/1 | Питуицитома | WHO grade I | |
| 86 | 8991/0 | Веретеноклеточная онкоцитома аденогипофиза | WHO grade I | |
(*) Морфологический код Международной классификации болезней (онкология) (ICD-O). Степень злокачественности кодируется так: /0 для доброкачественных опухолей, /3 для злокачественных опухолей и /1 для переходных форм или с неуточненной злокачественностью. Grade – это классификация опухолей центральной нервной системы по степени злокачественности в зависимости от гистологической картины, введенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
- Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
- Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
- В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
- Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.
Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.
Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.
При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.
Нейроэктодермальные опухоли
Нейроэктодермальные опухоли бывают внутримозговыми (астроцитома, олигодендроглиома, глиобластома, эпендимома, медуллобластома, папиллома, пинеалома) и внемозговыми (невринома).
Астроцитома - глиальная опухоль, возникающая из астроцитов. Встречается в любом возрасте. Среди нейроэктодермальных опухолей является наиболее распространенной (35-40 %).
Макроскопически опухоль серовато-розового или желтоватого цвета, по плотности часто не отличается от вещества мозга, реже бывает плотнее или мягче его. Опухоль четко отграничена от вещества мозга, однако в ряде случаев определить границы астроцитомы не представляется возможным. Внутри опухоли часто образуются кисты, которые растут медленно, годами, и могут достигать больших размеров. Образование кист особенно характерно для астроцитомы у детей. У взрослых астроцитома возникает чаще всего в полушариях большого мозга, у детей - почти исключительно в полушариях мозжечка в виде ограниченных узлов с кистами. Наиболее характерным для астроцитомы яв ляется экспансивно-инфильтративньш рост.
Олигодендроглиома - опухоль, возникающая из зрелых клеток нейро-глии - олигодендроцитов Составляет 1-3 % всех опухолей головного мозга Встречается преимущественно у взрослых.
Растет медленно, ограниченно в белом веществе полушарий большого мозга и достигает больших размеров, имеет тенденцию распространяться вдоль стенок желудочков, нередко проникая в их полость, может прорастать в кору большого мозга и оболочки Изредка олиго-дендроглиома встречается в мозжечке, в зрительных нервах, стволе мозга Характерно частое слизистое перерождение и обызвествление, обнаруживаемое на обычных рентгенограммах.
Макроскопически представляет собой компактный узел бледно-розового цвета с четкими границами. В ткани опухоли часто видны небольшие кисты, заполненные густым содержимым, очаги некроза и участки обызвествления в виде крупинок или пластов Рост опухоли экспансивно-инфильтративный.
Глиобластома (мультиформная спонгиобластома) - злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток нейроэпителия-спонгиобластов. Составляет 10-16 % всех внутричерепных опухолей. Встречается, как правило, у взрослых. Локализуется чаще в глубине полушарий большого мозга, склонна к образованию кист В редких случаях у детей опухоль поражает преимущественно структуры, расположенные по средней линии мозга. Макроскопически определяются участки серого, розового и красного цвета, небольшие очаги некроза и размягчения Границы опухоли нечеткие, консистенция неоднородная Рост инфильтративный, быстрый. Наличие в опухоли патологически измененных сосудов иногда приводит к кровоизлияниям.
Эпендимома - развивается из клеток эпендимы желудочков мозга Встречается в любом возрасте, чаще у детей Составляет 1-4 % всех опухолей головного мозга Эпендимома достигает больших размеров, основная масса ее заполняет полость желудочка Опухоль имеет серо-розовый цвет, плотную (по сравнению с веществом мозга) консистенцию, богата кровеносными сосудами. В ткани опухоли видны кисты и участки обызвествления. Рост чаще всего экспансивно-инфильтративный
Медуллобластома -наиболее злокачественная опухоль, развивающаяся из самых молодых клеток нейро-эпителия - медуллобластов. Отмечается приблизительно в 4 % случаев опухолей мозга Встречается преимущественно в детском возрасте, редко - у взрослых, локализуется главным образом в черве мозжечка. Макроскопически имеет вид узла бледно-коричневого цвета, местами четко отграниченного от ткани мозга, на ощупь мягкая. Рост инфильтративный После удаления опухоль часто и быстро рецидивирует Медуллобластома - одна из немногих опухолей нейроэпителия, метастазирующая по ликворным путям
Папиллома - опухоль, возникающая из нейроэпителия сосудистого сплетения, встречается относительно редко, главным образом у детей Локализуется в желудочках мозга Макроскопически представляет собой узел в форме шара, имеющий нежную капсулу, которая отграничивает его от стенок желудочка Поверхность опухоли мелкозернистая, серо-розового или красноватого цвета, консистенция более плотная, чем вещество мозга. В ткани опухоли иногда видны участки обызвествления. Рост экспансивный.
Встречается злокачественная разновидность опухоли - анапластическая папиллома (так называемый рак сосудистого сплетения).
Пинеалома -опухоль из клеток шишковидного тела. Встречается чаще в детском возрасте, преимущественно у мальчиков. Макроскопически представляет собой плотный, окруженный капсулой узел серо-красного цвета. Рост опухоли медленный, инфильтративный. Встречается злокачественная форма - пинеобластома.
Невринома (шваннома, неврилеммома) - доброкачественная опухоль, исходящая из зрелых клеток оболочек нерва. Составляет около 8,5 % всех опухолей головного мозга. Встречается у взрослых. Наиболее часто опухоль развивается из оболочек преддверно-улиткового нерва (VIII) с локализацией в мостомозжечковом углу. Макроскопически опухоль серо-желтоватого цвета, имеет хорошо выраженную капсулу, на ощупь плотная Рост медленный.
Принципы хирургического лечения астроцитарных опухолей
При астроцитомах типической структуры возможно условно-радикальное их удаление, что осуществляется при кистозных и узловатых их формах, при этом в зоне прилежания кисты к белому веществу имеется зона экспансивного роста опухоли.
При распространении опухоли в пределах одной доли целесообразно ее удаление с частичной или полной резекцией этой доли, при фибриллярных и анапластических астроцитомах радикальное их удаление бывает затруднительным из-за инфильтративного роста и прорастания в зоны с высокой функциональной значимостью.
В некоторых случаях инфильтративное распространение фибриллярной астроцитомы может быть настолько массивным, что опухоль прорастает кору, белое вещество и глубокие структуры смежных долей мозга.
Опухоль можно выделять по периферии с аспирацией мозгового вещества в перифокальной зоне. Этот способ можно применять как при первичном вмешательстве, так и при продолженном росте опухоли, расположенной в коре, подкорковых отделах больших полушарий, а также когда опухоль распространяется на подкорковые ганглии.
При распространении опухоли к стенкам бокового желудочка ее удаляют методом аспирации, а также удалением белого мозгового вещества в перифокальной зоне опухоли и прилежащих участках мозга с малой функциональной значимостью до стенки бокового желудочка, после вскрытия которого создается порэнцефалия путем образования соустья бокового желудочка с субарахноидальным пространством (внутренняя декомпрессия).
При кистозных астроцитомах задней черепной ямки во время оперативного вмешательства хирургу необходимо убедиться в том, что стенка кисты является продолжением опухолевого узла и при гистологическом исследовании в ней находятся опухолевые клетки, в то время как при обычных кистах полушария мозжечка стенка состоит из глиальных клеток белого вещества.
С нашей точки зрения стремление некоторых хирургов к максимальному радикализму при удалении астроцитом и глиобластом из функционально важных зон, по существу калечащих операций, на данном этапе нашего социального неблагополучия нецелесообразно. Стремление к удалению такой опухоли, невзирая на ее тяжкие последствия, не гуманно.
При олигодендроглиомах благоприятными прогностическими факторами являются ранняя диагностика опухоли и радикальность ее удаления. Неблагоприятный прогноз наблюдается у больных с явлениями раннего застоя на глазном дне и наличием перед операцией гемипареза (функционально значимая зона, при которой радикальное удаление опухоли не оправдано).
Наиболее эффективным лечением опухолей сосудистых сплетений является их полное хирургическое удаление. Применение облучения нецелесообразно, поскольку детьми оно переносится плохо, и даже может привести к летальному исходу. Химиотерапия детьми также переносится плохо и может быть применена при субтотальном удалении злокачественной опухоли или при ее рецидиве.
После хирургического удаления медуллобластомы (при обязательной лучевой, а в ряде случаев и химиотерапии) 5-летний благоприятный исход наблюдается в 33-60% случаев. По данным Ю. А. Орлова и И. П. Проценко, после максимального удаления опухоли и лучевой терапии (140 Гр) послеоперационная летальность составила 18% и 5-летнее выживание — 51,9%. Эти показатели не связаны с полом и возрастом пациентов.
Первым этапом хирургического вмешательства при опухолях шишковидной железы нередко является вентрикулошунтирующая операция.
Наиболее целесообразно применять субокципитально-субтемпоральный супратенториальный доступ.
Хирургическое вмешательство на этих опухолях должно, преследовать следующие цели — декомпрессию мезенцефальных отделов ствола мозга, восстановление ликвородинамики и гистологическую верификацию новообразования.
А. Н. Коновалов с соавт. на основании 552 наблюдений выдвинули следующие принципы лечения опухолей пинеальной области:
1. Наиболее ценная информация о локализации, размерах и предполагаемой гистологической природе опухоли может быть получена с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), и, в меньшей степени, компьютерной томографии (КТ).
2. Важное место в лечении этих больных занимают шунтирующие операции, которые показаны в случаях с герминомами, злокачественными опухолями и у пациентов с другими доброкачественными опухолями, но с выраженной гидроцефалией. Для нормализации ликвороциркуляции у этих больных перспективна эндоскопическая перфорация дна III желудочка.
3. Прямое хирургическое вмешательство оправдано как при ограниченных доброкачественных опухолях (пинеоцитомы, эпендимомы, тератомы, менингиомы и проч.), так и при злокачественных новообразованиях (пинеобластомы, злокачественные глиомы, тератобластомы и др.). В последних случаях удаление опухоли должно сочетаться с облучением и химиотерапией.
Для удаления больших опухолей с преимущественно супратенториальным расположением предпочтительней затылочно-транстенториальный доступ. Опухоли меньших размеров с успехом могут быть удалены с помощью субтенториально-супрацеребеллярного доступа.
В 10% случаев возникает необходимость в применении комбинированных доступов:
а) субтенториально-супрацеребеллярный через IV желудочек;
б) затылочно-транстенториальный с субтенториально-супрацеребеллярным. Комбинированные доступы показаны в случах с опухолями больших размеров с выраженным супра-, субтенториальным ростом, особенно при их одновременном распространении как в III, так и в IV желудочки.
Принципы хирургического лечения неврином слухового нерва
При невриноме слухового нерва пациент должен находиться под наблюдением врача. Ему рекомендуется оперативное лечение и, возможно, лучевая терапия от 12 до 20 Гр (гамма-нож) при размере опухоли не более трех сантиметров в диаметре.
В принятии решения о лечении должны учитываться возраст больного, его физическое состояние (соматический статус), вовлечение слуха, размеры опухоли, опыт хирурга и желание больного.
Не все больные с опухолями слухового нерва нуждаются в оперативном лечении. Люди старше 70 лет, с глухотой на одно ухо, без симптомов сдавления мозжечка и ствола мозга или гидроцефалии, должны находиться под наблюдением специалиста при КТ или МРТ контроле. При нарастании симптоматики мостомозжечкового угла, увеличении опухоли, нарастании гидроцефалии назначается хирургическое вмешательство.
Важной задачей хирургического лечения неврином VIII нерва является безопасное, полное удаление опухоли с сохранением прилежащих к ней структур мозга, черепных нервов и сосудов.
Существуют различные подходы к невриноме VIII нерва в зависимости от ее размеров, при этом наиболее применяемым доступом является субокципитально-трансмеатальный, несмотря на его известные недостатки (в частности, он не обеспечивает достаточный обзор верхнего полюса невриномы, особенно, когда опухоль имеет преимущественно оральное направление роста).
Удаление крупных неврином VIII нерва, имеющих значительное распространение через вырезку мозжечкового намета в пределы средней черепной ямки из субокципитально-трансмеатального доступа, чрезвычайно затруднительно, сопровождается уменьшением числа радикальных операций, увеличением послеоперационной летальности и инвалидности больных, в связи с чем при больших опухолях чаще используется транспирамидно-транстенториальный доступ, который обеспечивает хороший обзор образований боковой цистерны моста, верхнего полюса опухоли и прилежащих к нему черепных нервов и сосудов.
Принципы хирургического лечения аденом гипофиза
До операции в лечении некоторых аденом гипофиза используют различные препараты, в частности, бромокриптин при пролактиномах. Парлодел применяют от 50 до 150 мг в инъекциях 1 раз в 4 недели.
Используются и другие препараты, а также облучение от 3500 до 6500 рад. Лучевая терапия при аденомах гипофиза показана больным с нейроэндокринным синдромом, характерным для этого заболевания (галакторея, аменорея, акромегалия, адипозогенитальный синдром и др.), у которых нет нарушения зрительных функций, турецкое седло имеет нормальные или незначительно увеличенные размеры, а при КТ- и МРТ-исследовании опухоль, в основном, располагается эндоселлярно. Она противопоказана, в основном, при экстраселлярном расположении аденомы с вовлечением хиазмы и зрительных нервов или при ее распространении в кавернозный синус и в пазуху клиновидной кости.
Основная цель оперативного лечения при аденоме гипофиза — снять или уменьшить сдавление опухолью окружающих ее мозговых структур и в первую очередь — зрительных нервов и хиазмы (рис. 64), а также сократить повышенную гормональную секрецию.
Применяются субфронтальный (рис. 65), подвисочный (рис. 66) и транссфеноидальный доступы.
Рис. 64. Анатомия параселлярной области. Вид сверху (по Youmans, IV издание, том IV). Взаимоотношения между кавернозными синусами, черепными нервами (III, IV, V и VI), внутренними сонными артериями, передними мозговыми и передней соединительной артериями, гипофизом, хиазмой и зрительными нервами. 1 — ВСА (внутренняя сонная артерия); 2 — ПМА (передняя мозговая артерия); 3 — ПСА (передняя соединительная артерия); 4 — зрительный нерв; 5 — хиазма; 6 — Гассеров узел; 7 — глазодвигательные нервы (III, IV, VI); 8 — тройничный нерв; 9 — гипофиз; 10 —спинка турецкого седла; 11 — скат.
Рис. 65. Субфронтальный доступ к опухоли гипофиза, а также при опухоли зрительного нерва, менингиоме бугорка турецкого седла, краниофарингиоме и др. (заштрихован скусываемый по необходимости участок кости).
Рис. 66. Подвисочный доступ к опухоли гипофиза, а также при других видах патологии средней черепной ямки (заштрихован скусываемый по необходимости участок кости).
По данным А. Ф. Соколова с соавт., при аденомах гипофиза показанием к краниотомии является выраженный экстраселлярный рост опухоли, особенно асимметричный или с наличием вторичных узлов. Противопоказания к операции определялись крайне редко и были связаны с некорригируемой медикаментозно декомпенсацией функций гипоталамо-диэнцефальных отделов или с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями.
КТ и МРТ являются решающими методами объективизации размеров и анатомо-топографических вариантов распространенности опухолей. Ангиография применялась лишь при гигантских аденомах с латероселлярным ростом для уточнения отношения опухоли к сосудам, при подозрении на передний вариант расположения хиазмы или для дифференциального диагноза с гигантскими аневризмами.
Для удаления опухолей преимущественно использовался односторонний субфронтальный доступ. Бифронтальный, или расширенный лобно-височный доступ применялся только при очень больших опухолях, растущих в лобные или лобно-височные доли.
Удаление аденом с интравентрикулярным распространением осуществлялось транскаллезно-вентрикулярным, транскортиковентрикулярным доступами, либо их комбинацией с субфронтальным. Использование микрохирургической техники позволило повысить радикальность операций до 77%.
Улучшение зрения отмечено у 67%, а эндокринных функций у 27% больных. Рецидивы наблюдались у 13% больных. Послеоперационная летальность составила 5,3% и относилась в большинстве случаев к группе гигантских аденом. Причинами летальности в 42% случаев были кровоизлияния в остатки опухоли, внутричерепные гематомы и геморрагии в диэнцефальные отделы мозга. Ишемические нарушения отмечались у 30% больных.
Читайте также: