Линейный ускоритель для лечения рака простаты

Содержание

Причины заболевания

Влияние на развитие злокачественной опухоли нередко оказывают нарушения в работе органа, связанные с хроническими заболеваниями. Основные факторы, влияющие на развитие опухоли предстательной железы:

• наследственная предрасположенность (установлено, что болезнь отца увеличивает риск подобного новообразования у сына);
• ослабленный иммунитет;
• вирусные заболевания;
• гормональный сбой в работе органа (повышение уровня мужских гормонов приводит к росту опухоли);
• аденома простаты и подобные доброкачественные образования (в органе появляются клетки с нарушенным строением, они поддаются мутации и являются провокатором развития онкологии);
• простатит (воспаление, при котором нарушен кислородный обмен и кровообращение в тканях);
• инфекции, передающиеся половым путем;
• нерегулярная половая жизнь;
• возраст старше 50 лет;
• неправильное питание и вредные привычки;
• вредные условия труда с присутствием кадмия (производство текстиля и резины, типография, сварочные работы);
• предраковые состояния (гиперплазия и атипичный аденоз).

Симптомы

На начальном этапе наличие заболевания установить тяжело. Никаких симптомов и нарушений в работе органа не наблюдается, поэтому пациенты не обращаются за помощью, а заболевание может быть выявлено случайно при обследовании других органов.

Первые симптомы. Важно обратиться за помощью при появлении первых нарушений и обнаружении следующих основных симптомов развития опухоли:

• частые позывы к мочеиспусканию в дневное и ночное время;
• затрудненный отток мочи (трудности в начале мочеиспускания, прерывистая струя, небольшой напор, капельное выделение в конце);
• жжение и болевые ощущения в области промежности во время мочеиспускания;
• нарушение потенции;
• боль в пояснице и образование камней в почках;
• полное перекрывание канала в мочевом пузыре;
• появление крови в моче и сперме;
• отек полового члена, мошонки и нижней части ног.

Все эти признаки возникают не сразу, а постепенно с ростом злокачественной опухоли и могут развиваться в течение нескольких лет. При возникновении первых отклонений рекомендуется обратиться за консультацией к урологу.

Симптомы на поздних стадиях. При проникновении метастазов в соседние органы возникают:

• запоры и боли при опорожнении кишечника;
• чувство тяжести в правом боку, проявление желтухи (поражение печени);
• сухой кашель (метастазы в легких);
• болезненные ощущения в тазу и позвоночнике (распространение зараженных клеток в костные ткани).

Стадии рака простаты

Развитие рака предстательной железы проходит достаточно медленно. В зависимости от размеров злокачественной опухоли, распространения заболевания в организме и наличия метастазов (вторичных опухолей) различают четыре стадии рака простаты.

Первая стадия. Никаких видимых изменений и появления симптомов нет. Прощупать новообразование не представляется возможным из-за его маленьких размеров. Поэтому на таком раннем этапе диагностирование возможно только с помощью микроскопического исследования.

Вторая стадия. Образование увеличивается в размерах, но находится внутри капсулы предстательной железы. Начинают появляться первые признаки, связанные с нарушением мочеиспускания. Выявление злокачественной опухоли возможно с помощью прощупывания и ультразвукового исследования.

Третья стадия. Раковые клетки продолжают делиться, новообразование увеличивается в размерах, начинает распространяться по всей простате и выходить за пределы, поражая соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку). Появляются болезненные ощущения, кровянистые выделения в моче и сперме, нарушается потенция.

Четвертая стадия. Очаг опухоли разрастается значительно. Метастазы проникают в печень, легкие, поражают лимфатическую систему и костные ткани, происходит интоксикация организма. Пациент чувствует постоянную слабость и упадок сил. Часто функция мочеиспускания отсутствует, для опорожнения мочевого пузыря используются специальные катетеры.

Диагностика

Для выявления злокачественной опухоли предстательной железы применяются следующие исследования:

• анализ крови на онкомаркеры. Для выявления онкологического заболевания простаты есть отдельный специфический антиген ПСА. Данный анализ позволяет установить заболевание даже на ранних стадиях;
• пальпация. Обнаружение опухоли, уплотнения или наличия узелковых образований в простате определяется при прощупывании органа через прямую кишку;
• ультразвуковое исследование. Датчик аппарата, введенный в прямую кишку, позволяет выявить наличие, размеры и расположение опухоли простаты;
• биопсия. При положительном результате анализа крови на онкомаркеры и выявлении образования на УЗИ назначается гистологическое исследования кусочка ткани простаты на уточнение наличия злокачественной опухоли;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография предстательной железы устанавливает размеры опухоли и наличие метастазов в соседних органах.

Лечение карциномы предстательной железы

Способ лечения рака простаты подбирается только врачом, причем индивидуально для каждого пациента. При выборе метода учитываются различные факторы: возраст мужчины, общее состояние здоровья и наличие сопутствующих заболеваний, стадия рака и др. Для пожилых пациентов (старше 70 лет) часто применяется тактика выжидания. В этом возрасте сердечно-сосудистая и легочная системы могут иметь серьезные патологии, поэтому лечение карциномы простаты у такого пациента может быть более опасным, чем жизнь с заболеванием. Назначается периодический контроль и слежение за показателями анализа крови на ПСА и данными УЗИ. В остальных случаях выбирается один из следующих способов лечения.

Операция

Это распространенный метод борьбы с раком простаты у мужчин в возрасте до 65 лет. Операция проводится под общим наркозом (в редких случаях применяется эпидуральная анестезия). В течение 2–4 часов хирург проводит полное удаление предстательной железы с иссечением соседних тканей и при необходимости лимфатических узлов. В 100 % случаев, когда операция прошла до момента начала распространения зараженных клеток в соседние органы, она становится успешным методом излечения. В современной медицине такая операция проводится с помощью надреза в промежности или нижней части живота либо через небольшой прокол. Последний метод позволяет избежать ряда осложнений, способствует быстрому заживлению раны от операции и избавляет пациентов от нежелательных побочных эффектов в виде импотенции или недержания мочи.

Химиотерапия

При проведении такого лечения в организм вводятся препараты, содержащие специальные токсины, которые разрушают клетки рака и не позволяют им делиться. Для 3-й и 4-й стадии злокачественной опухоли простаты вместо операции применяется именно этот метод лечения, так как опухоль уже имеет большие размеры и начался процесс ее проникновения в соседние органы. Для ранних стадий химиотерапию в лечении рака простаты не используют, так как этот метод имеет побочный эффект в виде воздействия и на здоровые клетки, что приводит к слабости, облысению, расстройству системы пищеварения. Токсины вводимого препарата распространяются по крови во все органы и разрушают раковые клетки. Такой вид лечения назначается курсами с перерывами для восстановления организма.

Радиотерапия

Брахитерапия. Одной из разновидностей радиотерапии является брахитерапия. При этом методе прямо в простату вводятся радиоактивный йод или иридий, они способствуют гибели раковых клеток и имеют минимальное воздействие на здоровые, что значительно сокращает риск побочных эффектов. Процедура проводится под наркозом, облучающие вещества вводятся с помощью иглы.

Ультразвуковая терапия (HIFU-терапия). Современный вид лечения, при котором пучок ультразвука направляется точно на опухоль, разрушает белок и тем самым способствует гибели раковых клеток, но не затрагивает здоровые ткани.

Медикаментозное лечение

Карцинома простаты является гормонозависимым заболеванием. С ростом концентрации в организме мужских гормонов растет и новообразование. Поэтому медикаментозное лечение направлено на уменьшение количества гормонов в крови. Этот метод является единственно доступным на четвертой стадии заболевания, когда операционное вмешательство уже не может помочь, а также для мужчин в преклонном возрасте, когда операция противопоказана по состоянию здоровья.

Гормонотерапия. Для подобного вида лечения используются следующие препараты:

• снижающие уровень тестостерона. Благодаря им рост опухоли притормаживается, а раковые клетки становятся более дифференцированными;
• аналоги гормона гипофиза или так называемая медикаментозная кастрация. При введении препаратов через 2–3 недели уровень гормонов значительно снижается (равносильно удалению яичек), но затем постепенно начинает расти;
• антиандрогены (препятствуют взаимодействию клеток рака с гормонами). Эти препараты назначаются совместно с предыдущей группой, и такая комбинация носит название максимальной андрогенной блокады.

Для пациентов старше 60 лет гормонотерапия применяется совместно с криотерапией (замораживание злокачественного образования посредством низких температур). Также эффективно сочетание гормонотерапии с лучевым методом лечения рака. При отсутствии положительного результата от такого лечения либо при противопоказаниях к применению гормональных средств пациенту рекомендуется хирургическое удаление яичек (орхиэктомия).

Иммунотерапия. Для этого вида терапии применяются специально разработанные вакцины, содержащие антитела, которые помогают организму уничтожить раковые клетки.

Виротерапия. При этом методе в организм искусственно водятся вирусы, которые вызывают гибель раковых клеток. Особенно эффективен данный способ на ранних стадиях онкологического заболевания, до и после операции.

Прогноз

Профилактика онкологии предстательной железы

Сегодня медицина не может предложить верного способа профилактики онкологических заболеваний. Уменьшить риск развития рака простаты можно, соблюдая основные рекомендации:

• поддерживать здоровый образ жизни и физическую активность;
• соблюдать режим сна и отдыха;
• вести регулярную половую жизнь;
• проходить регулярные профилактические медицинские осмотры (особенно мужчинам старше 50 лет).

- Американская Урологическая Ассоциация периодически проверяет все опубликованные материалы с результатами лечения рака простаты и всегда приходит к одному заключению – в целом нет разницы в вероятности излечения, будь то хирургия или лучевая терапия. Если бы один метод лечения явно превосходил все другие, это упростило бы жизнь. Мы, как врачи, тогда бы выбирали именно его. А так как проценты излечимости одинаковые, мужчинам все же необходимо обдумать все варианты и решить, какое лечение им выбрать (или, скажем так, против какого лечения они бы меньше всего возражали).

Прежде чем продолжить, нужно иметь в виду следующие вещи.

Не все, у кого есть рак простаты, нуждаются в лечении – для многих мужчин будет достаточно активного наблюдения, по крайней мере, в течение короткого периода, а вероятно и всей жизни.

Есть только два метода лечения рака простаты – хирургический и лучевая терапия. Такие вещи как криотерапия, фокусированный ультразвук высокой интенсивности, прогревание микроволновым излучением, лазерная абляция и некоторые другие методы могут быть рекомендованы для рака простаты, повторно появившегося после прохождения основного лечения. Но сами по себе они не могут являться основным лечением.

Андрогенное подавление (гормональная терапия) остановит развитие большинства случаев рака простаты, снизит показатель ПСА практически до нуля и сократит новообразования и метастазы в кости, но его эффект будет только временным – от нескольких месяцев до нескольких лет. Как и методы, указанные выше, это само по себе не радикальное лечение, хотя оно может сочетаться с лучевой терапией для повышения вероятности излечения. Андрогенное подавление имеет набор побочных эффектов, включая усталость, потерю мышечной массы, набор веса, потерю либидо, импотенцию, остеопороз и депрессию.

Во-первых, после лучевой терапии редко возникает необходимость проводить хирургическое вмешательство, так как большинство мужчин, не излечившихся от этой болезни, не имеют рецидивов в простате. Наоборот, при рецидивах после лучевого лечения рака простаты в большинстве случаев обнаруживаются злокачественные опухоли в других органах. Как правило, такие пациенты имели скрытое онкозаболевание помимо простаты, которое нельзя было определить до начала лечения. Скоплениям раковых клеток необходимо разрастись до определенных размеров, чтобы они смогли вызвать повышение показателя ПСА и стали заметными.

Если у пациента после лучевой терапии постоянно отмечается повышенный уровень ПСА, а повторные биопсии железы положительные (между прочим, результаты биопсии являются надежными только спустя два года после лучевой терапии, так как раковые клетки отмирают в течение какого-то времени после лечения), то шансы на рецидив только в железе составляют 50%.

Спасительная в этом случае простатэктомия может быть выполнена после лучевой терапии, хотя это трудная операция из-за интенсивного фиброза вокруг железы и пониженного кровообращения – оба состояния являются результатом перенесенной лучевой терапии. Такие операции лучше всего проводить в крупном урологическом центре, где проводится большое количество подобных вмешательств, вместо того, что доверить эту операцию урологу небольшой клиники. Но даже при высоком мастерстве хирурга существует высокий риск возникновения недержания вследствие простатэктомии, проведенной после лучевой терапии.

Так как риск возникновения рецидива рака только в простате составляет 50 на 50, то и шансы на то, что хирургия приведет к излечению также 50 на 50.

Если первичной была хирургическая операция, то в 20-30% случаев после нее пациент должен пройти лучевую терапию для полного излечения. Послеоперационная лучевая терапия дает 90-процентный шанс ликвидации любого оставшегося рака. Кстати говоря, когда хирурги называют общий процент исцелившихся пациентов, они включают в это число и тех мужчин, которые были вылечены только благодаря послеоперационной лучевой терапии, хотя редко упоминают об этом факте в своих публикациях.

Хирургическое лечение и последствия

В целом есть два метода выполнения простатэктомии. Открытая – когда хирург делает разрез от лобковой кости до пупка, вырезает простату и некоторые лимфоузлы, потом присоединяет шейку мочевого пузыря к оставшейся уретре (так как промежуточной уретры простаты уже нет) и оставляет катетер на месте на несколько недель для того, чтобы все зажило. Второй способ - роботизированная простатэктомия. Это практически та же самая операция, но выполняется через маленькие разрезы с использованием дистанционно управляемых роботизированных манипуляторов и стереоскопической визуализации. В опытных руках диссекция является более точной и сроки пребывания пациента в больнице короче. В публикациях сообщается о потенциально возможном снижении побочных эффектов, таких как инфекция и кровотечение, но трудно сказать что-то определенное об осложнениях в долгосрочной перспективе, таких как импотенция и недержание.

Основной побочный эффект, который имеет хирургия и которого нет у лучевой терапии, - это недержание. Большинству мужчин требуется от одного до двух месяцев, чтобы восстановить регуляцию функции мочеиспускания, а около 5% прооперированных никогда не восстанавливают контроль над мочеиспусканием, им приходится использовать памперсы до конца жизни.

В целом мужчины имеют гораздо лучшую сексуальную функцию и несравненно лучший контроль мочеиспускания (так число случаев недержания практически свелось к нулю – оно почти никогда не встречается при лучевой терапии), если они прошли лечение лучевой терапией, в отличие от хирургии.

Каковы минусы лучевой терапии?

Я коснусь этих моментов, так как они имеют отношение к каждому из различных способов, которыми проводится лучевая терапия.

Для пациентов с низким риском, локализованной болезнью (Глиссон 6 гистология с ПСА менее 10 и менее 4 позитивных образцов биопсии) брахитерапия может использоваться как монотерапия. Пациенты приходят для проведения процедуры разметки, при которой врачи определяют точный контур простаты каждые 5 мм сверху донизу, используя трансректальный ультразвук, а затем в компьютерной программе планирования лечения создают 3-D образ простаты. Рассчитывается оптимальная комбинация радиоактивных зерен, они заранее помещаются в иглы для введения их в железу. В день процедуры пациенту делается общая анестезия и используются от 20 до 40 игл для введения от 60 до 120 зерен в простату при помощи трансректального ультразвукового контроля.

Пациент обычно возвращается домой через несколько часов с катетером, установленным на ночь (так как железа может опухнуть, лучше установить катетер, чем ехать посреди ночи в больницу из-за проблем с мочеиспусканием). Мужчины обычно испытывают довольно серьезные неприятные симптомы, связанные с мочеиспусканием: частота позывов, неспособность терпеть, ночные позывы, сниженный напор струи, - которые проходят через месяц.

Пациенты могут иметь некоторые неприятные ректальные симптомы в течение нескольких недель. Может появиться ректальная язва в течение года или двух после процедуры лечения, если некоторые зерна оказались близко к ректальной стенке. Такая язва всегда заживает со временем, если только гастроэнтеролог не решит провести ее биопсию, заподозрив рак. В этом случае она может никогда не зажить, и пациенту понадобится колостомия.

Если у кого то есть факторы риска, кроме указанных выше, тогда одна только брахитерапия не даст достаточно высоких результатов излечения (вследствие того, что были затронуты перипростатические ткани вне пределов досягаемости радиационных зерен). Понадобится добавить двадцать пять процедур облучения внешней радиации для того, чтобы повысить дозу на перипростатические ткани. Основное преимущество брахитерапии - сокращение времени лечения - будет практически утрачено.

При заболевании от среднего до высокого риска, вероятно, придется выбрать внешнюю лучевую терапию как основной метод лечения, а не брахитерапию плюс сокращенный курс лучевой. Обычно курс лучевой терапии состоит курс из 44 процедур за девять недель.

Побочные эффекты внешней лучевой терапии как основного метода лечения рака простаты

Внешняя лучевая терапия может проводиться высокоэнергетическими рентгеновскими лучами, используя технику лучевой терапии с модулированной интенсивностью, или протонной терапией. Я сравню эти два метода. Кстати, Кибер-нож, томотерапия и другие разнообразные линейные ускорители проводят лечение лучевой терапией с модулированной интенсивностью при помощи рентгеновских лучей (фотонов). Между ними в конечном итоге разницы нет, отличаются только машины, которыми проводят лечение. Возможно, вы также слышали термин лучевая терапия с визуальным контролем, который просто означает, что проводится какое-то сканирование пациента на лечебном столе прямо перед проведением лечения. Это может быть КТ, портальное сканирование, стереоскопические рентгеновские лучи и др. Лучевая терапия с визуальным контролем используется со всеми формами лучевой терапии с модулированной интенсивностью, а также с протонной терапией.

Для обоих методов (протоны или фотоны) планирование лечения начинается с КТ сканирования тонкими слоями, которое интегрировано с высоко детализированной МРТ. КТ необходимо для того, чтобы сообщить компьютеру, планирующему лечение, толщину ткани во всех точках, через которые пройдет луч радиации. МРТ дает лучшую анатомическую картинку для определения контура простаты, семенных желез, мочевого пузыря, прямой кишки и т.д.

Радиолог - онколог встречается с каждым пациентом еженедельно и занимается побочными эффектами, которые могут возникнуть. В ходе лечения лучевой терапией с модулированной интенсивностью фотонами это может быть усталость, иногда до такой степени, что пациентам приходится идти домой и спать пару часов во второй половине дня.

После нескольких недель лечения может появиться ректальное раздражение, которое выражается в симптомах от слабой диареи до боли, кровотечения и постоянного ощущения в необходимости опорожнить кишечник, хотя в стуле может быть ничего, кроме небольшого количества слизи.

Также после нескольких недель лечения могут появиться раздражающие урологические симптомы, такие как частота походов в туалет, неспособность терпеть позывы, медленное опорожнение мочевого пузыря и необходимость несколько раз вставать ночью. Они могут длиться несколько недель после прохождения лечения.

Риски, которые могут возникнуть в будущем, включают развитие рака, вызванного радиацией. Кроме долгосрочного риска появления вторичного рака, большинство побочных эффектов проходят за срок от нескольких месяцев до года после окончания лучевой терапии.

Протонная терапия

При протонной терапии побочные эффекты выглядят иначе. Усталость минимальная или отсутствует вообще. (Я лечил одного заядлого велосипедиста, который проехал на своем велосипеде более тысячи миль за девять недель, во течение которых проходил терапию).

Ректальные симптомы почти не встречаются, так как только очень маленький объем прямой кишки получает радиацию. Урологические раздражающие симптомы могут появиться на такой же срок, как и при лечении рентгеновскими лучами (фотонами), хотя обычно они менее серьезны.

Множественные эпидемиологические исследования показали, что существует только минимальное повышение риска возникновения рака после облучения протонами по сравнению с рентгеновскими лучами. Вероятно из-за меньшего объема ткани, получающего какую-то дозу радиации. Если у мужчин и появляются немногие побочные эффекты, они обычно проходят за несколько недель после окончания облучения протонами.

Каковы сравнительные данные по побочным эффектам протонной терапии против лучевой терапии с модулируемой интенсивностью?

Мы объединили наши данные с различными онкологическими центрами, обследовали приблизительно 1000 пациентов, которые прошли лечение рака простаты протонной терапией, и сравнили их показатели качества жизни с мужчинами из контрольной группы, которые не проходили лечение (потому что у не было рака простаты).

Все мужчины заполняли опросные листы касательно качества их жизни каждые три месяца с начала лечения до, как минимум, одного года после лечения. Результаты показали, что пациенты, которые прошли лечение протонной терапией, имели такие же показатели качества жизни, как и те, у которых даже не было рака простаты.

Рак простаты обычно растет медленно. Не позволяйте никому подгонять вас при принятии решения, которое будет иметь последствия до конца вашей жизни.

Фотонная дистанционная лучевая терапия

Лучевую терапию (ЛТ) для лечения рака простаты впервые применил Н.Н. Young в 1915 г.

Он использовал внутриполостное (интрауретральное) облучение источниками радия.

Эра дистанционной лучевой терапии началась примерно с 50-х годов XX в., когда широкое применение получили линейные ускорители электронов, рентгеновские симуляторы.

Следующим стратегическим этапом явилось использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии для планирования объема облучения, трехмерной дозиметрии, а также развитие адронной терапии, появление многолепестковых коллиматоров для проведения ЛТ с моделированной интенсивностью. Продолжаются работы по изучению сочетания лучевой терапии и локальной гипертермии.

Один из дискутабельных вопросов — средний уровень суммарных очаговых доз при дистанционной лучевой терапии рака простаты. Согласно стандартам лечения, разработанным в конце XX в., суммарная очаговая доза на простату довольно высока — около 70 Гр. Однако в ряде работ высказываются опасения, что этого может быть недостаточно для полного местного излечения у значительной части пациентов.

Тем не менее дальнейшая эскалация дозы лучевой терапии сопряжена с повышенным риском лучевых повреждений прилежащих органов и тканей. В работе Zietman (2005) приведены результаты контролируемого рандомизированного исследования двух групп больных с локализованным раком предстательной железы благоприятного прогноза. Группы отличались по уровню суммарных очаговых доз, которые составили 70,2 и 79,2 Гр-экв.

Надо отметить, что всем пациентам на первом этапе проводилась протонотерапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 19,8 и 28,8 Гр-экв соответственно. Результаты свидетельствуют о достоверном увеличении безрецидивной выживаемости и, к сожалению, уровня лучевых осложнений со стороны прямой кишки при эскалации дозы.

С другой стороны, Seung провел сравнительную оценку двух режимов лучевой терапии со средним уровнем суммарных очаговых доз 69,5 и 76,4 Гр в аналогичной группе из 187 больных и пришел к выводу, что эскалация дозы не приводит к достоверному увеличению безрецидивной выживаемости. Очевидно, что приемлемая частота и выраженность лучевых осложнений должна быть основным критерием при дозировании ЛТ.

Лучевая терапия в различных своих модификациях является одним из основных методов специального лечения как локализованного, так и местно-распространенного рака предстательной железы.

Как и у любого вида лечения, у лучевой терапии помимо прямого — противоопухолевого — эффекта наблюдаются побочные действия. Осложнения со стороны близлежащих органов обусловлены их попаданием в объем облучения, хотя, как правило, и не в 90% изодозный контур. Для дистанционной лучевой терапии рака предстательной железы подобная закономерность наиболее ярко выражена в связи с топографо-анатомическими особенностями соседних органов.

Так, уретра непосредственно проходит через предстательную железу, шейка мочевого пузыря плотно прилежит к средней доле железы, а прямая кишка расположена непосредственно под простатой. Таким образом, суммарная очаговая доза в этих органах колеблется от 50 до 70 Гр. Ионизирующее излучение вызывает ранние лучевые осложнения, обусловленные острым асептическим воспалением, отеком стромы, гиперемией, эро-зированием слизистой.

Клинически это проявляется со стороны прямой кишки — болями, чувством жжения, выделениями крови, слизи, частыми позывами к дефекации; со стороны нижних мочевых путей — резями, учащением мочеиспускания, ослаблением напора струи мочи (вплоть до острой задержки мочеиспускания).

Поздние (по прошествии 3 мес после лечения) лучевые осложнения связаны с обеднением сосудистого русла, фиброзом стромы, изъязвлением слизистой и даже перфорацией стенки полого органа. Клинические проявления схожи с таковыми при ранних осложнениях, но могут формироваться свищи, стойкий геморрагический синдром, сморщивание мочевого пузыря, к тому же течение менее благоприятное, более длительное, из-за уже сформировавшихся морфологических изменений (рис. 1.54,1.55).

Рис. 1.54. Полнокровие капилляров в шейке мочевого пузыря — острый лучевой цистит на СОД 40 Гр (РНЦРР, 2009)

Рис. 1.55. Поздний лучевой ректит: атрофия слизистой на фоне участков единичных, множественных и сливных телеангиоэктазий (РНЦРР, 2009)

По данным ряда авторов, можно выделить следующие факторы риска: суммарная очаговая доза для критического органа более 57 Гр, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и, возможно, мутация в гене атаксиителеангиоэктазии. Как ни странно, сообщений о связи лучевых осложнений и патологии непосредственно прямой кишки нами не найдено. Зарубежные источники, несмотря на анализ в основном конформных методик дистанционной лучевой терапии, приводят следующие цифры по частоте лучевых осложнений: для ранних — более 75%, для поздних — 5-20%.

Отдается предпочтение режиму обычного фракционирования разовой дозой 2 Гр с обязательным ежедневным облучением со всех полей до суммарных очаговых доз 70-76 Гр на область предстательной железы и 44-50 Гр на лимфатические узлы малого таза (1-2-го порядка — группа обтураторных, внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов). Режим облучения при обеспечении приемлемой конформности может быть непрерывным, но чаще используют расщепленный курс лучевой терапии.

Лимфатические узлы не облучают, если доказано отсутствие метастатического их поражения при лапаротомии/лапароскопии, у пациентов старше 75 лет, в случае низкого или среднего значения индекса Глисона (6 и менее) и инициального ПСА менее 10 нг/мл.

Использование дистанционной лучевой терапии в лечении локализованного рака простаты с благоприятным прогностическим статусом является альтернативой простатэктомии и брахитерапии при практически одинаковых показателях эффекта лечения. Так, по данным S.H. Stokes (2000), 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет около 70% вне зависимости от выбранного метода (операция/ВТЛТ/ДЛТ) и не имеет статистически достоверных различий.

Общепринятая практика у данной группы больных — облучение всего объема предстательной железы и семенных пузырьков, которое осуществляется, как правило, с 4 полей под углами либо в режиме одноосевой ротации до суммарной очаговой дозы в 70-74 Гр за 35-37 фракций. Существенные различия наблюдаются в частоте, выраженности и характере побочных реакций и осложнений в зависимости от выбранного лечения (табл. 1.35). Следует отметить, что разброс частоты вышеприведенных осложнений во многом связан с возрастом пациентов.

Таблица 1.35. Сравнительная характеристика осложнений различных видов радикального лечения рака предстательной железы

При наличии факторов неблагоприятного прогноза и местно-распространенном процессе целесообразно включать в объем облучения пара простатическую клетчатку, зоны регионарных лимфоузлов — обтураторные, подвздошные с обеих сторон и подводить на эти области суммарную очаговую дозу в 40-46 Гр.

Например, при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается в 4 раза, а опухоль по краю разреза — в 3 раза чаще, объем опухоли больше в 2 раза, При наличии факторов неблагоприятного прогноза и местно-распространенном процессе целесообразно включать в объем облучения пара простатическую клетчатку, зоны регионарных лимфоузлов — обтураторные, подвздошные с обеих сторон и подводить на эти области суммарную очаговую дозу в 40-46 Гр.

Например, при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается в 4 раза, а опухоль по краю разреза — в 3 раза чаще, объем опухоли больше в 2 раза, инвазия в семенные пузырьки — в 48 раз и метастазы в лимфатических узлах — в 24 раза чаще, чем при показателе 5.

В настоящее время широко применяются методики конформной лучевой терапии, подразумевающие 3-мерное планирование облучения с использованием спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Объемное планирование позволяет опираться на гистограммы доза/объем при анализе дозиметрического плана облучения.

Многие радиологические центры оборудованы аппаратами для лучевой терапии, совмещенными с компьютерной томографией (КТ). Это позволяет проводить верификацию программы облучения в режиме реального времени и, что наиболее важно, в абсолютно идентичных условиях укладки пациента. Для формирования конформного дозного поля используются многолепестковые коллиматоры, оборудование для проведения интенсивно модулируемой лучевой терапии.

Эти усовершенствования значительно снижают процент лучевых реакций и осложнений с одновременным повышением эффективности лечения. Так, например, сравнительная оценка дозного распределения в очаге (простата) и окружающих тканях (мочевой пузырь, прямая кишка), проведенная Н. Aoyama и соавт., показывает достоверно лучшее повышение градиента дозы на границе опухоль-здоровая ткань при реализации дистанционной лучевой терапии с использованием многолепесткового коллиматора, чем в условиях ЗD облучения.

Протонная лучевая терапия

Технически средняя энергия протонного пучка колеблется от 200 до 250 МэВ. Система формирования протонного пучка, помимо синхроциклотрона, в котором разгоняются тяжелые частицы, содержит рассеиватель пучка, коллиматор, гребенчатый фильтр, болюс. Индивидуальный коллиматор формирует такой выходящий пучок протонов, который совпадает (в одной плоскости) с заданным лечебным объемом.

С помощью гребенчатого фильтра решается проблема необходимого по длине плато на кривой Брега, т.е. максимум поглощенной ионизации именно в заданном облучаемом объеме. Однако следует помнить, что планируемый объем облучения, как правило, не имеет правильной геометрической формы и значительно изменяется в различных плоскостях. Одним из путей обеспечения большей прецизионности является создание нерегулярного гребенчатого фильтра, т.е. формирование плато в зависимости от анатомических особенностей мишени.

В настоящее время начали применять методики IMRT протонной терапии. Другой вариант — сканирование объема облучения. Это значит, что пучок протонов облучает лишь геометрически гомогенный объем, начиная от наименьшего, далее (уже с другим гребенчатом фильтром) обрабатывается следующий одинаковый объем и т.д. Таким образом, проводится как бы сканирующее облучение. Еще одной проблемой, уже решенной к настоящему времени, являлось отсутствие вертикальных, а уж тем более подвижных протонных пучков.

К 2005 г. количество протонных центров достигло 31 во всем мире и, по прогнозам, к 2015 г. должно удвоиться. Необходимо отметить, что для реализации протонной лучевой терапии следует обязательно использовать индивидуальные фиксирующие устройства и стереотаксические рамки, а также проводить верификацию объема облучения в идентичных условиях укладки больного.

Методика протонотерапии рака предстательной железы в последнее время получила значительное развитие. Большой опыт накоплен Slater, который опубликовал результаты лечения 643 больных локализованным раком простаты, причем 5-летняя выживаемость без клинического рецидива составила 89%.

Однако автор отметил обратную зависимость между инициальным уровнем простатического специфического антигена (ПСА) и выживаемостью без биохимического рецидива, которая снизилась со 100 до 53% при увеличении исходного ПСА от нормальных показателей до более 20 нг/мл. При таких впечатляющих показателях эффективности в его исследовании наблюдается вполне приемлемый уровень токсичности; так, ранний ректит 1-й степени выявлен лишь у 21% пациентов, а более выраженные изменения — у 1% больных (табл. 1.36).

Таблица 1.36. Выживаемость без биохимического рецидива пациентов после протонной лучевой терапии рака предстательной железы

Примечание: BFFS — выживаемость бел биохимического рецидива.

Значительный опыт в комбинации протонного и фотонного облучения у больных с местно-распостраненным и локализованным раком простаты неблагоприятного прогноза отражен в исследовании Yonemoto (1997). Проанализированы результаты лечения 106 пациентов. Проводились облучение малого таза фотонной лучевой терапией до СОД 45 Гр и протонотерапия с энергией пучка 250 МэВ локально на простату до СОД 75 Гр-экв.

В итоге 2-летняя актуариальная выживаемость без биохимического рецидива составила 63-96% в зависимости от начального уровня ПСА; поздние лучевые изменения 1-2-й степени со стороны прямой кишки наблюдались в 8% случаев, со стороны мочевых путей — в 4%.

Показания: протонно-фотонная лучевая терапия предназначена для использования у больных раком предстательной железы T1-T3N0-N1-N1М0 стадии.

Абсолютными противопоказаниями к применению данной методики являются:

• острая полиорганная недостаточность;
• сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Таким образом, и по данным зарубежной литературы, и по результатам собственных исследований, использование протонотерапии представляется интересным и актуальным направлением лучевой терапии рака простаты. Подобный же вывод был сделан в экспертном заключении МАГАТЭ еще более 10 лет назад, так как протонная лучевая терапия увеличивает эффективность лечения злокачественных новообразований.