Группа по лечению сарком
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: онкология, саркома, химиотерапия, онкологическая помощь
Расскажите, пожалуйста, что собой представляет Восточно-Европейская группа по изучению сарком и чем она занимается. Какие цели, задачи вы ставите перед собой?
В последние годы для онкологов все более очевидной становится необходимость создания комплексной системы оказания помощи пациентам, особенно с редкими заболеваниями, в том числе с саркомами. Дело в том, что состояние диагностики и лечения больных саркомами мягких тканей связано со многими нерешенными задачами. Среди них – поздняя обращаемость (у каждого третьего пациента уже при обращении определяются местнораспространенные опухоли, в том числе с отдаленными метастазами), низкая (3–5%) выявляемость при профилактических осмотрах, отсутствие единых стандартов лечения, неудовлетворительные результаты лечения. Наши больные – молодые люди, социально значимый контингент, и при грамотном подходе к лечению мы можем значительно увеличить их выживаемость, значительно улучшить качество их жизни.
Собственно, поэтому в октябре 2009 г. и была создана Восточно-Европейская группа по изучению сарком (EESG – East-European Sarcoma Group), которая объединила ведущих специалистов в области лечения сарком России, Украины, Белоруссии, Молдавии, Азербайджана, Туркменистана, Киргизии, Армении, Грузии, Таджикистана, Казахстана.
Сейчас все больше говорится о необходимости мультидисциплинарного подхода к лечению онкобольных. Ваша область – не исключение?
Саркома считается сложным в диагностике и лечении заболеванием. Сегодня уже совершенно ясно: необходимо создавать специализированные отделения (центры), с больными должны работать команды, объединяющие хирургов, химиотерапевтов, радиологов, морфологов и т.д. Действительно, только при мультидисциплинарном подходе можно достичь максимальной эффективности. И у нас уже есть серьезные изменения в результатах лечения (в настоящее время ежегодно лечение получают около 1000 пациентов): частота метастазирования варьирует в пределах 20–50%, рецидивов – 10–25%. Показатели 5-летней выживаемости составляют 50–60%.
Саркомы мягких тканей и саркомы костей встречаются нечасто. Какова их эпидемиология?
Действительно, саркомы – сравнительно редкая группа опухолей. В России регистрируется около 3550 новых случаев (1% всех злокачественных новообразований) сарком мягких тканей (80% от всех сарком). В детском возрасте частота выше – 6,5%. По особенностям роста, клиническому течению и прогнозу саркомы мягких тканей относятся к числу агрессивных злокачественных опухолей, при этом их гистогенез настолько разнообразен, что врачи постоянно сталкиваются с очень пестрой клинической картиной, частым рецидивированием, ранним появлением отдаленных гематогенных метастазов и, как правило, неблагоприятным прогнозом.
Сегодня мы наблюдаем несколько десятков различных гистологических подвидов. У них вариабельная чувствительность к многокомпонентному лечению, и это требует кардинально отличающихся лечебных подходов и алгоритмов. Более того, даже саркомы, объединенные в одном гистологическом варианте, но имеющие разную степень злокачественности G1–G3, представляют собой три абсолютно разные по течению, прогнозу и лечебной тактике опухоли. Так что сейчас без гистологического и иммуногистохимического определения типа саркомы с указанием степени злокачественности построение лечебной тактики просто невозможно.
В гистологическом отношении они имеют мезенхимальное и нейроэктодермальное происхождение и растут из мезодермальных тканей конечностей (50%), туловища и забрюшинного пространства (40%), головы и шеи (10%). Крайне редко эти опухоли возникают в ЖКТ, и небольшой процент из них выделяют в так называемые GIST. По данным Клиники общей онкологии РОНЦ, частота разных форм сарком мягких тканей такова: ЗФГ – 29,4%, липосаркома – 15%, синовиальная саркома – 10,5%, рабдомиосаркома – 4,8%, лейомиосаркома – 11,6%, ангиосаркома – 2,5%, нейрогенная саркома – 6,7%, редкие и неклассифицированные саркомы – 16%. Саркомы мягких тканей – очень грозные и опасные заболевания, при неправильном лечении мы теряем около половины пациентов от прогрессирования заболевания.
Первичные опухоли костей в структуре онкологических заболеваний составляют до 0,7% всех злокачественных новообразований. По разным данным, наиболее распространены среди них остеосаркома (56%), хондросаркома (10%) и саркома Юинга (34–36%). Пик заболеваемости костными новообразованиями приходится на социально значимый возраст. Чаще всего они встречаются во втором десятилетии жизни, когда их частота равна 3 на 100 тыс. населения; у людей старше 30 лет заболеваемость саркомами костей составляет 0,2 на 100 тыс. населения. Это одни из наиболее агрессивных злокачественных опухолей человека. Адекватным методом их лечения сегодня является комбинированный подход, включающий индукционную (системную, регионарную) полихимиотерапию в сочетании с методами локального контроля опухоли (оперативное вмешательство, лучевая терапия).
К этому надо добавить, что почти все злокачественные опухоли могут метастазировать в кости (рак молочной железы – в 73%, легкого – в 32%, почки – в 24%, прямой кишки – в 13%, опухоли желудка – в 11% случаев). Метастатические опухоли скелета встречаются в 2–4 раза чаще, чем первичные опухоли. И это также наши пациенты.
Два года существования Восточно-Европейской группы по изучению сарком – срок, конечно же, небольшой, и тем не менее что удалось сделать за этот период?
Сегодня в России работают уже 7 специализированных центров по диагностике и лечению сарком: 3 центра в Москве (РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, городская клиническая больница № 62, МНИОИ им. П.А. Герцена), остальные – в Иркутске, Обнинске, Казани, Барнауле. В их штаты входят патоморфологи, хирурги, химиотерапевты, лучевые терапевты и онкоортопеды, которые занимаются лечением именно больных с саркомами.
Не могу не упомянуть и мультицентровые клинические исследования. Так, мы представили данные II фазы изучения эффективности интенсивного высокодозного режима ифосфамида в комбинации с доксорубицином в качестве комбинированного лечения больных с операбельными саркомами мягких тканей (EESG-001-HD-AI). Проводится научное исследование, посвященное изучению эффективности трабектедина в качестве второй линии в лечении больных диссеминированными СМТ с наличием специфических транслокаций (EESG-002-TRS-YON). Еще один протокол в рамках группы посвящен изучению эффективности изолированной перфузии конечности с использованием мелфалана и TNF у больных местнораспространенными СМТ и меланомой (EESG-003-ILP-TNF-MEL).
Мы проводим также большую образовательную деятельность. На многих научно-практических мероприятиях работают наши сессии, семинары, звучат доклады наших специалистов. Есть и сложности. Малочисленность данной нозологии, ее редкость серьезно затрудняют проведение полномасштабных клинических исследований.
Актуальны проблемы лекарственного обеспечения. Мы пытаемся добиться для наших пациентов такого же положения, как в западных промышленно развитых странах. Там больные имеют свободный доступ к новейшим зарегистрированным средствам по лечению сарком. Необходимо подобную ситуацию законодательно закрепить и в России. А также включить инновационные подходы в лечении сарком в российские стандарты лечения и запустить региональные программы по оказанию медицинской помощи пациентам с саркомами. Так что проблем, которые стоят перед нашей группой, еще много. И мы намерены их решать.
Расскажите подробнее о химио-терапии в стандартах лечения сарком.
Без сомнения, основным методом лечения сарком был и остается хирургический. Но тем не менее за последние 20 лет тактика лечения сарком костей и мягких тканей претерпела значительные изменения. Сегодня наряду с расширенными хирургическими вмешательствами достойное место заняли современные методы лучевой и лекарственной терапии.
В последние годы происходят значительные изменения в химиотерапии сарком мягких тканей: появляются новые и эффективные препараты, меняются подходы к выбору лекарственных комбинаций в зависимости от строения сарком, пересматриваются дозировки, приобретает клинические перспективы таргетная терапия. Все чаще химиотерапию назначают для уменьшения массы опухоли, для предупреждения развития метастазов или при их наличии.
Первым препаратом, активным при саркомах мягких тканей, в 1970-е годы был доксорубицин. Алкилирующий препарат ифосфамид стал вторым эффективным средством при саркомах мягких тканей, вызывая 7–41% объективных эффектов у больных, предварительно получавших доксорубицин. Стандартом лечения для ряда сарком стала комбинация этих лекарственных средств. Но для ряда подтипов применяются другие препараты. Здесь уместно напомнить, что новые направления лекарственной терапии разрабатываются в четкой зависимости от морфологического типа и степени злокачественной дифференцировки опухоли.
Ряд исследований и клинический опыт показывают, что при ангиосаркомах эффективны таксаны (паклитаксел, доцетаксел); при гемангиоперицитомах – темозоламид и бевацизумаб, при лейомиосаркомах – доцетаксел и гемцитабин. Синовиальная саркома наиболее чувствительна к ифосфамидсодержащим режимам, а миксоидная липосаркома – к антрациклинсодержащим схемам. При рабдомиосаркомах основными считаются режимы, содержащие винкристин. При эндометриальной стромальной саркоме может помочь гормонотерапия ингибиторами ароматазы и прогестинами. Эффективны такие лекарственные средства, как цисплатин, карбоплатин, эпидоксорубицин, липосомальный доксорубицин и комбинированные с ними режимы.
Многообещающие результаты, например, при липосаркомах и лейомиосаркомах, показал новый противоопухолевый препарат трабектедин (Йонделис), получивший одобрение Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМЕА) в качестве варианта терапии пациентов распространенными, ранее леченными саркомами мягких тканей. Уже сейчас он зарегистрирован в России, и мы его используем в полной мере.
Возможно, новые знания о молекулярных механизмах патогенеза откроют и новые стратегии терапии иных типов сарком, нечувствительных к традиционным на сегодняшний день препаратам, как это, например, произошло с использованием Гливека и Сутента в лечении распространенных гастроинтестинальных опухолей (ГИСТ). Есть данные об эффективности иматиниба (Гливека) у больных с дерматофибромой протуберанес и десмоидными опухолями. Появились сообщения об активности сорафениба (Нексавар) при ангиосаркомах и некоторых подтипах лейомиосарком. Таргетные препараты при саркомах мягких тканей сегодня активно изучаются. Обнадеживающие результаты получены при использовании бевацизумаба, сорафениба, пазопаниба, мазатиниба. В настоящее время они проходят клинические испытания.
Есть еще одно направление деятельности вашей группы – онкоортопедия.
Онкологическая ортопедия – мультидисциплинарная наука, появившаяся в конце прошлого века и объединившая новейшие достижения онкологии. Успехи этой дисциплины тесно связаны с достижениями школы академика Н.Н. Трапезникова. Химиотерапия, радиотерапия, ортопедия, травматология, общая хирургия, микро- и сосудистая хирургия, реконструктивная хирургия, нейрохирургия, патоморфология, лучевая диагностика – все это онкологическая ортопедия. Понятно, что специалисты, работающие в этой области, должны владеть самыми широкими знаниями и навыками в различных разделах фундаментальной и прикладной науки.
Органосохраняющие операции удается выполнить у 85% больных, в остальных 15% проводятся ампутации и экзартикуляции. Качество жизни данной группы пациентов удается улучшить в 91% случаев благодаря комплексной работе всей команды онкологов, в том числе и специализированных онкоортопедов. И именно это позволяет получить хорошие результаты всего лечения и реально улучшить качество жизни больных.
А каковы ближайшие прогнозы в вашей области?
Уже сегодня в диагностике и лечении одного из самых редких заболеваний – сарком – произошел реальный сдвиг в подходах к диагностике и лечению. Успехи последних лет, связанные с развитием молекулярной биологии, появление новых препаратов, внедрение таргетной терапии, улучшение организации медицинской помощи и развитие мультидисциплинарных подходов значительно повышают эффективность лечения больных саркомами. Все это позволяет смотреть в будущее с большим оптимизмом.
Informo, ergo sum!
Московского
Онкологического
Общества
| №11 (562) 2009 ОКТЯБРЬ-НОЯБРЬ |
ЗАСЕДАНИЕ 562
состоится в четверг 29 октября 2009 г. в 17:00
В конференц-зале клиники
Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина
Президиум: проф. А.И.Пачес, академик РАМН, проф. M.Д. Алиев,
проф. В.А. Горбунова
ЛЕЧЕБНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ САРКОМАХ
НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ
САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Горбунова В.А
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ОСТЕОСАРКОМАМИ
Мачак Г.Н.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ОПУХОЛЯМИ СЕМЕЙСТВА САРКОМЫ ЮИНГА, ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА
Иванова Н.М., Шварова А.В., Дзампаев А.З., Глеков И.В., Долгополов И.С., Соловьев Ю.Н., Менткевич Г.Л., Алиев М.Д.
(НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина)
СОЗДАНИЕ ВОСТОЧНО-ЕВРОПЕЙСКОЙ
ГРУППЫ ПО ИЗУЧЕНИЮ САРКОМ.
НЕОБХОДИМОСТЬ КООРДИНАЦИИ УСИЛИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ
Бохян А.Ю.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
Новый научный журнал!
Становление отечественной онкологической ортопедии относится к 1970-м годам. Это направление науки и практики тесно связано с именем академика Н.Н. Трапезникова; под его руководством были начаты успешные работы по диагностике, лечению, реабилитации больных костными и мягко-тканными саркомами, опухолями кожи. За три минувших десятилетия, благодаря применению хирургии, химио- и лучевой терапии, достигнуты значительные успехи: резко возросло количество органосохранных оперативных вмешательств, улучшилось качество жизни пациентов, достоверно повысились показатели выживаемости.
Необходимость координации усилий специалистов – диагностов, клиницистов, морфологов – для обеспечения прогресса онкоортопедии обусловила создание в различных странах рабочих групп по лечению сарком. В России такая группа создана в октябре 2009 г. Вскоре выйдет в свет первый выпуск ее научного журнала.
Появление нового периодического печатного издания (учредители – РОНЦ им Н.Н. Блохина и Восточно-Европейская группа по изучению сарком) позволит адекватно отражать насущные проблемы, информировать о достигнутых успехах, адекватно координировать усилия специалистов, в первую очередь онкологов.
PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY № 562
(October 29, 2009)
WIDESPREAD OSTEO- AND SOFT TISSUE SARCOMAS:
PRINCIPLES OF DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT
Report-1:
NEW APPROACHES IN THE CHEMOTHERAPY FOR SOFT TISSUE SARCOMAS.
By Prof. V.Gorbunova (The N.N.Blokhin Cancer Research Center).
Report-2:
MANAGEMENT IN PATIENTS WITH METASTATIC OSTEOSARCOMAS.
By Prof. G.Machak (The N.N.Blokhin Cancer Research Center).
Report-3:
MANAGEMENT IN CHILDREN WITH JEWING SARCOMAS.
By Prof. N.Ivanova, Prof. M.Aliev et al. (The N.N.Blokhin Cancer Research Center’ Institute of Oncology of Childhood).
Discussion:
EAST EUROPEAN SARCOMA GROUP: THE IMPORTANCE OF JOINT EFFORTS OF SPECIALISTS, DEALING WITH WIDESPREAD OSTEO- AND SOFT TISSUE SARCOMAS. By Dr. A.Bohian (The N.N.Blokhin Cancer Research Center).
НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ
САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Горбунова В.А.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
Саркомы мягких тканей являются относительно редким заболеванием. В России в 2007 году диагностировано 3245 заболевших, что составило 0.7% от всех онкологических заболеваний; в течение года умерли 3085 пациентов, что соответствует 1% в структуре смертности. Показатели заболеваемости и смертности на 100 000 населения составляют 1.7 и 1.5 соответственно. В детском возрасте частота сарком мягких тканей существенно выше; этот показатель достигает 6.5%. Наиболее часто встречаются злокачественные фиброзные гистиоцитомы, липосаркомы, лейомиосаркомы, синовиальные саркомы.
Факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом больных саркомами мягких тканей, являются пожилой возраст (старше 60 лет), распространенность опухоли (более 5 см), степень ее злокачественности (определяется по дифференцировке клеток, частоте некрозов в ткани опухоли и количество митозов).
Предлагается изменить оценку эффективности лечения, поскольку продолжительность стабилизации заболевания (возможно) имеет бoльшее клиническое значение, чем срок противоопухолевого эффекта. В связи с этим предлагается определять достигнутый объективный эффект вместе с продолжительностью стабилизации процесса. Частичная регрессия (ЧР) определяется как ≥10% уменьшение в размере и ≥15% уменьшение плотности опухоли, а прогрессирование болезни (ПБ) как ≥10% увеличение без 15% уменьшения плотности опухоли (критерии Choi). Этот метод оценки точнее коррелирует с патоморфологическим ответом опухоли на проведенную терапию.
Прогноз распространенных неоперабельных сарком неудовлетворитель- ный. Эффективность монотерапии препаратами циклофосфан, цисплатин, винкристин, дакарбазин, эпирубицин, ифосфамид составляет 10-20%.
Новые направления лекарственной терапии разрабатываются в зависимости от морфологического типа и степени злокачественной дифференцировки опухоли. При ангиосаркомах показана эффективность таксанов (паклитаксел, доцетаксел), при гемангиоперицитомах – темозоламида и бевацизумаба, при лейомиосаркомах – доцетаксела и гемцитабина. Синовиальная саркома наиболее чувствительна к ифосфамид-содержащим режимам, а миксоидная липосаркома – к антрациклин-содержащим схемам. При рабдомиосаркомах основными являются режимы, содержащие винкристин – VAC, VAC/IE. При лейомиосаркомах наиболее эффективен режим ГемТакс (Gem Tax). При эндометриальной стромальной саркоме может помочь гормонотерапия ингибиторами ароматазы и прогестинами. Эффективны доксорубицин, ифосфамид, цисплатин, паклитаксел, карбоплатин и комбинированные с ними режимы.
Новый противоопухолевый препарат трабектидин (эктейнасцидин, йонделис, ЕТ-743), изолированный из морского оболочечника – асцидии Ecteinascidia turbinatа – показал многообещающие результаты. Трабектидин получил одобрение Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМЕА) в качестве варианта терапии пациентов распространенными, ранее леченными саркомами мягких тканей. В настоящее время препарат производится синтетическим путем.
Обобщенный анализ II фазы клинических исследований продемонстрировал, что у 51.4% больных саркомами мягких тканей, у которых наблюдалось прогрессирование процесса на фоне стандартной химиотерапии, подтвержден длительный контроль роста опухолей при лечении трабектидином.
Пережили 2-летний срок 29% больных, медиана выживаемости составила 10.3 месяца. Особенно чувствительными к трабектидину (при некумулятивной и управляемой токсичности) оказались липосаркомы и лейомиосаркомы. Трабектидин оказался новым эффективным препаратом для лечения больных саркомами мягких тканей, в особенности липо- и лейомиосаркомами. Необходимо отметить благоприятный профиль переносимости препарата. Побочные эффекты оказались некумулятивны, преходящи и управляемы. Серьезные нейтропении III-IV степени развивались в 34-61% наблюдений, однако фебрильные – лишь в 6-7% случаев.
При саркомах мягких тканей активно изучаются таргетные препараты. Обнадеживающие результаты получены при использовании бевацизумаба, сорафениба, пазопаниба, мазатиниба и других препаратов таргетного действия. В настоящее время они проходят клинические испытания. Тирозинкиназный ингибитор пазопаниб (связывающий рецепторы VEGF, c-kit , PDGFR) проходит III фазу клинического изучения. Производное камптотецина – гиматикан в процессе II фазы позволил получить частичные регрессии опухолей у 35% больных, которым проводилась химиотерапия.
Мультитаргетный тирозинкиназный ингибитор сорафениб в дозе 800 мг в день изучается по II фазе у 120 больных. Частичные регрессии достигнуты у больных лейомиосаркомами, ангиосаркомами. Без прогрессирования остаются в течение 12 месяцев 74% больных ангиосаркомами и 58% больных лейомиосаркомами. Начата I/II фаза изучения сорафениба в комбинации с ифосфамидом. Сорафениб эффективен в четвертой линии терапии гастроинтестинальных (ГИСТ) опухолей после гливека, сутента, нилотиниба.
Таким образом, при выборе терапии первой линии необходим дифференцированный индивидуальный подход, в первую очередь в зависимости от морфологического типа сарком, а также с учетом степени злокачественности (G) и биологических характеристик опухоли (VEGF, VEGFR, c-kit и т.д.). Успехи последних лет, появление новых препаратов, внедрение таргетной терапии позволяют предположить значительное повышение эффективности лекарственного лечения больных саркомами мягких тканей.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ОСТЕОСАРКОМАМИ
Мачак Г.Н.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
Больным метастатической остеосаркомой IV стадии назначалась индукционная химиотерапия по протоколам НЕО-1 (1986-1999 гг.) и НЕО-2 (1999-2009 гг.) препаратами доксорубицин, цисплатин и, в ряде случаев, ифосфамид. После окончания химиотерапии в 29% случаев выполнялись операции в объеме удалениия резидуальных метастазов, что представляло возможность достижения хирургической ремиссии. Общая 5-летняя выживаемость в протоколе НЕО-1 составила 12-18%. В более интенсивном протоколе НЕО-2 (по сравнению с предыдущим протоколом) медиана выживаемости возросла с 19 до 24 мес.
При рецидивных саркомах лечение начиналось с химиотерапии второй линии. Применялись два режима: ICE и ICА: ифосфамид в курсовой дозе 5-10 г/м 2 (медиана дозы 7.5 г/м 2 ); карбоплатин – 300-750 мг/м 2 (медиана дозы 350 мг/м 2 ); этопозид – 300-500 мг/м 2 (медиана дозы 450 мг/м 2 ) или доксорубицин в дозе 50-80 мг/м 2 (медиана дозы 60 мг/м 2 ). Удаление резидуальных метастазов выполнялось после 3-4 курсов химиотерапии (в объеме прецизионного удаления или атипичных резекций легкого).
При химиотерапии ICE частичный эффект отмечен у 18% больных, стабилизация – у 59%, прогрессирование – у 24%. Аналогичные показатели схемы ICA соответствовали 25%; 50%; 25%. Удаление метастазов выполнено 55% больных. Общая 3- и 5-летняя выживаемость составила 51.6 и 11% при лечении по схеме ICE; 34.4 и 16% – по схеме ICA. Более агрессивное течение отмечено при раннем ( 3 ; патологический перелом в месте первичной опухоли; поражение магистральных сосудов; максимальная протяженность поражения трубчатой кости более 8.0 см.
Лечение детей, больных опухолями семейства саркомы Юинга, за 1970-2000-е годы претерпело значительные изменения. В связи с этим выделены три группы больных, соответственно историческим периодам, сопоставимые по полу, возрасту, локализации, стадии и морфологической форме опухолей.
Контрольная группа I включает 174 (38.0%) больных, леченных с 1972 по 1988 гг. с применением различных комбинаций цитостатиков, лучевой терапии и, в некоторых случаях, хирургического вмешательства. Для более детального анализа пациенты высокого риска данной группы распределены в две подгруппы – IA (n=121), в которой проводилось лечение различными комбинациями цитостатиков, и IВ (n=53), в которой проводилось лечение химиотерапией VAC.
Контрольную группу II составил 151 (33.0%) больной, которым проводилось лечение в 1988-1996 гг. с применением индуктивной полихимиотерапии VACP, лучевой терапии, а при операбельных опухолях – хирургического вмешательства.
Основная группа (III) включает 133 (29.0%) больных, получивших лечение в 1996-2007 гг., с применением принципиально новых программ полихимиотерапии, лучевой терапии, а также хирургических вмешательств: IIIA – 57 пациентов высокого риска, получивших лечение с применением интенсивной индуктивной полихимиотерапии и консолидации полихимиотерапии; IIIB – 76 больных с опухолями семейства саркомы Юинга высокого риска, которым было показано проведение высокодозной химиотерапии на этапе консолидации.
Программа лечения основной группы III
На этапе индуктивной полихимиотерапии проводились 5 курсов интенсивного лекарственного лечения; после второго курса при необходимости – крупнопольное облучение легких в СОД=10.8 Гр и сбор периферических стволовых клеток (ПСК). На этапе локального контроля выполнялось хирургическое лечение при операбельных новообразованиях, облучение первичного очага и зон метастатических поражений. Далее проводилась стратификация: при отсутствии метастазов и выполнении радикальной операции этап консолидации предусматривал проведение 5 курсов полихимиотерапии в стандартном режиме; в иных случаях проводилась высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией ПСК.
Сравнительно с применением режима VAC в 1984 г. эффективность лечения для пациентов высокого риска возросла в 2 раза, а с применением альтернирующих курсов интенсивной полихимиотерапии в основной группе больных непосредственная эффективность увеличилась до 93%. При сравнении непосредственной эффективности полихимиотерапии (сочетание полных и частичных регрессий) у детей группы высокого риска установлено, что непосредственная эффективность полихимиотерапии в подгруппе IА составила 28.5%; в подгруппе IВ – 58.4%, в контрольной группе II – 66.5%. В основной группе непосредственная эффективность полихимиотерапии составила 95.2%.
Частота хирургического лечения на этапе локального контроля в период с 1972 по 2008 гг. возросла на 55.3% (с 8.6% до 63.9%). С применением интенсивной полихимиотерапии частота лекарственного патоморфоза III-IV степени увеличилась на 25%. Следует отметить, что органосохраняющее хирургическое лечение стало возможным благодаря высокоинтенсивным схемам полихимиотерапии в неоадъювантном режиме.
Эндопротезирование в основной группе выполнено 27 детям, в том числе с установкой растущего импланта в 5 случаях. Функциональная оценка по шкале MSTS для верхней конечности составила 87.2%, для нижней – 90.4%.
Лучевая терапия на первичный очаг проводилась в СОД=36-57 Гр. СОД на метастатические очаги составила 30 Гр, СОД при крупнопольном облучении легких – 10.8 Гр. В основной группе III высокодозная химиотерапия проведена 61 (45.8%) пациенту. Ключевым моментом схемы расценивается включение в нее бусульфана в дозе 16 мг/кг/курс с введением препарата per os в –7; –6; –5; –4-й дни. Мелфалан в дозе 140 мг/м 2 /курс вводился внутривенно, капельно в –3; –2-й дни. Дополнительно назначались Тио-ТЭПА в дозе 600 мг/м 2 /курc или этопозид в дозе 2000 мг/м 2 /курс.
Атотрансплантация ПСК проводилась в начале курса лечения (в день 0). Оптимальное количество СD34 + клеток, позволяющих максимально реализовать преимущества трансплантации ПСК по сравнению с КМ, определено как 5.0×106 СD34 + /кг.
Фатальная токсичность интенсивной полихимиотерапии отмечена в 8 случаях (6.0%) за весь период наблюдения; последний случай зарегистрирован в 2004 г.; аналогичная токсичность высокодозной химиотерапии диагностирована в 7 случаях (11.4%).
Сравнение результатов лечения в двух контрольных и в основной группе показало достоверное снижение частоты метастазирования (90.2%; 60.9%; 24.8%), увеличение медианы продолжительности ремиссии (7.2; 15.5; 25.6 мес.). Общая 5-летняя выживаемость составила в анализируемых группах 9.2%; 39.7%; 62.7% соответственно (р=0.0001). Безрецидивная выживаемость при этом соответствовала: 9.2%; 38.8%; 71.4% (р=0.0001).
При локализованной стадии 5-летняя безрецидивная выживаемость в анализируемых группах составила 11.8%; 45.8%; 79.4% (р=0.0001); при диссеминированной стадии этот показатель соответствовал 0.0%; 4.0%; 55.4% (р=0.0001). Значимость хирургического вмешательства в комплексной программе лечения очевидна благодаря увеличению 5-летней безрецидивной выживаемости с 44.8% среди неоперированных пациентов локализованными опухолями до 70.5% – среди оперированных. При диссеминированных процессах эти показатели составили 18.2% и 60.3% соответственно.
СОЗДАНИЕ ВОСТОЧНО-ЕВРОПЕЙСКОЙ ГРУППЫ
ПО ИЗУЧЕНИЮ САРКОМ.
НЕОБХОДИМОСТЬ КООРДИНАЦИИ УСИЛИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Бохян А.Ю.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
Состояние диагностики и лечения больных саркомами мягких тканей характеризуется многими нерешенными задачами. Среди них – поздняя обращаемость (у каждого третьего пациента уже при обращении оппределяются местнораспространенные опухоли, в том числе с отдаленными метастазами), низкая (3-5%) выявляемость по данным профилактических осмотров, отсутствие единых стандартов лечения, неудовлетворительные результаты лечения.
Восточно-Европейская группа по изучению сарком, созданная в октябре 2009 г. в России, определяет свои цели и задачи следующим образом:
- Разработка и внедрение перспективных методов лечения больных саркомами костей и мягких тканей, применение инновационных технологий, повышение качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
- Обучение и подготовка квалифицированных специалистов, обмен опытом, проведение симпозиумов, конференций, конгрессов.
- Организация и проведение мультицентровых клинических и лабораторных исследований.
- Создание единого регистра больных саркомами костей и мягких тканей, информационная поддержка пациентов.
Объединение усилий специалистов-онкологов Российской Федерации, стран СНГ и Восточной Европы позволит успешно решать эти актуальные задачи.
Навстречу 55-летию Московского онкологического общества!
Конференц-зал РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
Рабочие моменты заседаний профессионального сообщества онкологов.
Заседания Общества проводятся, как правило, в последний четверг каждого месяца (кроме июля и августа). Сообщения для обсуждения на заседаниях профессионального сообщества онкологов, а также инициативные предложения новой тематики следует направлять на почтовый и электронный адреса, указанные в выходных данных Вестника Общества.
Читайте также: