Методы лечения фоновых и предраковых заболеваний

Оно должно быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение предусматривает только снятие сопутствующего воспалительного процесса, улучшение трофики тканей. Лечение такое же как и при простом кольпите.

У нерожавших можно лечение ваготилом, либо, лучше, криотерапия. Рожавшим- ДЭК- для предупреждения эндометриоза. ДЭК следует проводить в конце 2 фазы менструального цикла. Струп отторгается к 15 дню, полное заживление через 1,5- 3 месяца. Возможны осложнения- кровотечения, воспалительные процесс, стриктуры ц.к.

Для лечения эктропиона- электроконизация или ДЭЭ.

Иссечь ш.м. можно при помощиуглекислого лазера.

Возможна и ампутация ш.м. при противопоказаниях или невозможности проведения других методов.

При лечении полипов - удаление с последующим гистологическим исследованием и раздельным диагностическим выскабливанием, после лечения- кольпоскопия и цитология. Через 1,5-2 месяца с учета снять.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ.

Дисплазия плоского эпителия шейки матки диагностически важна, так как она предшествует инвазивного раку. Если ее не лечить, она может перейти в более анапластическую стадию. Слабо выраженная дисплазия перерождается в рак у 2,1-6,2% больных, а также у 29,1-65,0% больных с умеренно выраженными явлениями этого заболевания. Рак переходит в инвазивный у 22-54% больных менее чем за 10 лет. Средний период перехода слабо выраженной дисплазии в рак уменьшился с 7 лет в 1969 г. до 4,5% и менее в 1980 г. Средний возраст больных при постановке этого диагноза снизился с 40 до 28 лет, особенно в популяции высокой степени риска. Кроме того, наблюдается более частое выявление патологических мазков у подростков и девушек 13-19 лет (от слабо выраженной дисплазии до рака). У 1/5 подростков, имеющих патологические Пап-мазки, наблюдается тяжелая форма дисплазии или рак.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

Цитологическое исследование Пап-мазков это лишь метод скрининга. Поэтому больных с признаками дисплазии по результатам мазков нужно лечить только после того, как заболевание подтверждено гистологически. С 1970 г. для оценки тяжести и распространенности дисплазии используется кольпоскопия. Основным фактором, ограничивающим широкое использование этого метода, является необходимость большого опыта у врача, проводящего кольпоскопию.

Выскабливание стенок цервикального канала рекомендуется производить в тех случаях, когда с помощью кольпоскопии нельзя осмотреть зону трансформации, а также для выявления плоскоклеточного рака или аденокарциномы цервикального канала.

ЛЕЧЕНИЕ.

Для лечения дисплазии шейки матки необходимо иссечь или разрушить пораженный эпителий, включая прилегающие участки зоны трансформации. При полном удалении пораженного участка иногда наблюдается спонтанный рецидив дисплазии. Дисплазированный эпителий может быть разрушен с помощью электрокоагуляции, криогенной или лазерной техники под кольпоскопическим контролем. ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ. Хотя электрокоагуляция при помощи электрокаутера является эффективным способом лечения, больные женщины испытывают при разрушении участков ткани чувство дискомфорта из-за непосредственного действия тока на нервные окончания шейки матки и гальванического воздействия на миометрий, незащищенный парацервикальной блокадой. Помимо этого прижигание вызывает выраженное рубцевание, и стеноз цервикального канала. КРИОТЕРАПИЯ. Криокаутеризация легко проводить в поликлинических условиях, она обладает обезболивающим и гемостатическим действием. При криотерапии на всей глубине замораживания образуется резко выраженная граница деструкции тканей, которая непосредственно зависит от размеров и температуры зонда, а также консистенции и васкуляризации шейки матки. Глубина замораживания обычно не превышает 5мм, что связано с особенностями сосудистой сети шейки матки. Некроз тканей полностью заканчивается через 7-10 недель.

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ.

В настоящее время для лечения дисплазии используется лазерная техника. Она не вызывает у больных неприятное ощущение, не требует обезболивания и обеспечивает минимальную кровопотерю. Ткань разрушается на глубину до 5мм, на что указывает прекращение выделения слизи из разрушенных крипт, не наблюдается некроза тканей, ибо разрушенная ткань испаряется под воздействием лазерного луча, превращаясь в воду и углекислый газ; имеется также возможность точного контроля области деструкции. Заживление происходит в течении 4нед без образования рубцов и стеноза цервикального канала.

КОНИЗАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ.

Участок дисплазии можно удалить посредством множественной пункционной биопсии или конизации шейки матки. Последняя очень эффективна при лечении дисплазии, но в последнее время ее популярность снизилась в связи с тем, что кольпоскопия стала стандартной процедурой выявления лечения этого заболевания.

Лечение железистой гиперплазии эндометрия зависит от возраста и типа овариальных нарушений.

В молодом и среднем возрасте при клинике дисфункционального маточного кровотечения выполняется раздельное диагностическое выскабливание с лечебно-диагностической целью. При гистологической верификации диагноза проводится гормональная заместительная терапия.

При неэффективности гормональной заместительной терапии рекомендуется хирургическое лечение в объеме лазерной аблации, термокаутеризации эндометрия, при отсутствии возможности проведения органосохраняющего лечения выполняется простая экстирпация матки.

При атипической железистой гиперплазии эндометрия с появлением высокоактивных прогестиновых препаратов стало возможным проведение у большинства больных консервативного гормонального лечения, направленого на предупреждение перехода в инвазивный рак. При лечении больных гестагенами отмечается снижение пролиферативной активности эпителия желез, уменьшение митозов, особенно патологических. Повышение дифференцировки атипического эндометрия сопровождается увеличением размеров желез с появлением внутриклеточной секреции, сочетающейся с секрецией в просвет желез, децидуоподобной реакцией стромы. По мере увеличения введенной дозы эти изменения претерпевают регресс, вплоть до выраженной атрофии эндометрия.

В последние годы наряду с чистыми гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами стали широко использовать препараты с выраженным антигонадотропным эффектом.

С целью формирования овуляторного менструального цикла у молодых женщин в дальнейшем показано применение стимуляторов овуляции. При установлении нормального 2-фазного менструального цикла лечение прекращается, но пациентки остаются под диспансерным наблюдением в течение 12-24 месяцев.

Альтернативным методом является хирургический в объеме экстирпации матки.

В постменопаузальном возрасте основным методом является оперативный (операция экстирпация матки с придатками). Гормональная терапия возможна при тяжелой соматической патологии, являющейся противопоказанием для операции.

Клиника рака эндометрия

Основной симптом РТМ – маточное кровотечение, которое, по данным литературы отмечается в 95-98 % случаев. При стенозе шеечного канала вследствие скопления выделений в полости матки отмечаются боли. В далеко зашедших случаях болевой синдром обусловлен компрессией запирательного или седалищного нервов лимфогенными метастазами или инфильтратами.

Клиническое течение рака тела матки может быть благоприятным и неблагоприятным.

Медленное, сравнительно благоприятное клиническое течение наблюдается у больных с высокодифференцированным поверхностным раком без лимфогенного метастазирования. У них выражены симптомы гиперэстрогении и нарушений обмена жиров и углеводов. Значительная длительность симптома маточного кровотечения, обусловленного чаще всего гиперпластическими процессами эндометрия.

Неблагоприятное клиническое течение наблюдается при снижении дифференцировки опухоли, глубоком врастании в миометрий, с лимфогенным метастазированием. Эндокринно-обменные нарушения у больных чаще всего выражены нечетко или отсутствуют. Длительность симптомов заболевания невелика. При переходе опухоли на шеечный канал, связочный аппарат матки и клетчатку параметрия возможно метастазирование во влагалище и другие органы.

Диагностика рака эндометрия

Диагностика рака тела матки включает морфологическую верификацию опухоли, определение местной распространенности опухолевого процесса, выявление отдаленных метастазов и оценку функционального состояния органов и систем пациентки.

Методы диагностики рака эндометрия

1. Цитологическое исследование аспирата из полости матки для дифференциальной диагностики с раком трубы.

2. Гистероскопия для оценки состояние эндометрия, топической диагностики, выполнения биопсии.

3. При отсутствии возможности проведения гистероскопии выполняется раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием препарата для определения степени дифференцировки опухоли.

4. Ультразвуковая топометрия матки для измерения толщины стенки матки, размеров и формы полости матки, определения топики опухоли, измерение длины шейки и тела матки для выбора оптимального варианта контактного лучевого лечения.

5. УЗИ органов малого таза, печени, почек, регионарных лимфоузлов для исключения метастатического поражения.

6. Определение уровня гормональных рецепторов для выбора гормонального лечения (рецепторы эстрадиола, прогестерона).

7. Маммография для исключения опухоли в молочных железах.

8. Эндоскопическое или рентгенологическое исследование толстой кишки.

9. Сцинтиграфия с технецием костей скелета при подозрении их метастатического поражения.

Лечебная тактика

После установления стадии заболевания и верификации диагноза проводится специальное лечение. Основными компонентами комбинированного и комплексного лечения больных раком эндометрия являются хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия и гормональное лечение.

Диспансеризация

В течение первых двух лет после завершения специального лечения больная проходит контрольное обследование каждые 3 месяца, третий год – 1 раз в 6 месяцев, в последующем – 1 раз в год пожизненно.

Больная направляется на МРЭК в установленные сроки для решения вопроса о трудоспособности и установления группы инвалидности в зависимости от прогноза заболевания (стадия рака тела матки, наличие или отсутствие осложнений заболевания или лечения, общее состояние больной).

Прогноз заболевания в большей мере зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки I стадии составляет 70-94 %, II стадии – 47-83 %, III стадии – 10-43 %.

Советы врачу-общей практики:

4. При жалобах на маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом направить больную к гинекологу для углубленного обследования.

5. При наличии факторов риска или подозрении на рак тела матки больную направить в специализированное онкологическое учреждение.

6. Для рака тела матки характерен комплекс эндокринно-метаболических сдвигов, таких как сниженная чувствительность к инсулину, скрытый и клинически выраженный сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение. Если такой комплекс изменений сохраняется некомпенсированным и после излечения рака эндометрия, то появляется большая вероятность развития первично множественных злокачественных опухолей в молочной железе, толстой кишке в последующий период наблюдения, а также увеличивает смертность от интеркуррентных заболеваний.

Советы пациенту

После проведенного специального лечения больному необходимо выполнять рекомендации онколога:

· Проходить контрольный осмотр в установленные сроки.

· Нормализовать образ жизни, распорядок дня, режим питания.

Всем женщинам проходить ежегодно профилактические обследования с обязательным гинекологическим осмотром.

Заболеваемость

Из всех опухолей яичников доброкачественные формы составляют 75-85 %, злокачественные – 15-25 %. У женщин после 50 лет встречаемость последних достигает 50 %. Злокачественные опухоли яичников в структуре онкологической патологии составляют 4,7 %. В республике Беларусь заболеваемость раком яичников достигла в 2006 году 17.2 на 100 000 населения. Смертность от рака яичников занимает первое место среди всех гинекологических злокачественных заболеваний и связана с несвоевременной диагностикой. Рак яичников I-II стадии диагностируется всего лишь в 3 6% случаев.

Этиология

Рак яичников относят к гормонозависимым опухолям, так как яичники являются основным местом секреции половых гормонов и их функция регулируется гипоталамо-гипофизарным комплексом. У женщин, в течение ряда лет принимавших эстроген-гестагенные препараты с целью контрацепции, наблюдается снижение в 1,5-3 раза частоты развития этих опухолей. Наибольшая заболеваемость раком яичника отмечается в тех странах и регионах, где высока заболеваемость двумя другими гормонозависимыми опухолями органов репродуктивной системы – раком молочной железы и раком эндометрия. Отмечается семейная предрасположенность к раку молочной железы и яичников, обусловленная определенными мутациями генов BRCA 1 и BRCA2. В общей популяции распространенность подобных мутаций достаточно низкая, но среди всех женщин еврейской национальности мутация встречается почти у 1 % случаев. К 70 годам у женщин-носителей мутантного гена BRCA1 риск развития рака молочной железы достигает 85 %, а рака яичников – 50 %. В возрасте 30-40 лет риск развития этих заболеваний у них составляет всего 3 %, с резким увеличением после 50 лет.

Кфакторам риска относятся:

· гормональные нарушения, дисфункция яичников: раннее или позднее начало менструаций; раннее или позднее наступление менопаузы; пониженная детородная функция;

· ановуляторные маточные кровотечения в пременопаузе и маточные кровотечения в менопаузе;

· хронические воспалительные заболевания и доброкачественные опухоли яичников;

· оперированные больные с доброкачественными и пограничными опухолями яичников, так как у них рак яичников выявляется в 3 раза чаще;

· гиперпластические, воспалительные процессы и доброкачественные опухоли молочных желез и матки;

· наследственная отягощенность (у кровных родственников опухоли яичников в 38 %, в том числе рак яичников в 14,6% случаев)

Чаще раком яичника заболевают женщины старше 50 лет, причем рак яичников в 2 раза чаще встречается у женщин с нарушенной функцией яичников, не живших половой жизнью, не беременевших или хотя и беременевших, но не рожавших. Доброкачественные опухоли яичников

Доброкачественные эпителиальные опухоли яичников наблюдаются преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Клинические проявления зависят от размеров и расположения опухоли. Наиболее частые жалобы – боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, по характеру тупые и ноющие, при перекруте ножки – острые и приступообразные. Могут отмечаться запор, чувство тяжести внизу живота, дизурия, кровотечения из гениталий, утомляемость, увеличение объема живота.

Лечение доброкачественных опухолей и кист яичников более 5-6 см хирургическое. У женщин молодого возраста предпочтительнее резекция яичника, иссечение кисты или опухоли, удаление придатков матки с одной стороны. У женщин в постменопаузе целесообразно удаление опухоли с придатками матки с обеих сторон.


Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.



Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.


Несмотря на то, что со страниц СМИ и экранов телевизоров постоянно доносится информация о пандемическом гриппе, вызванном вирусом H1N1 и предостережения о высокой смертности от его осложнений, в нашей стране, как и во всем мире, каждый день выявляются носители не менее опасного вируса папилломы человека. Помните, бигборды: -Запитайте про це у вашого лікаря-гінеколога? - яркая социальная реклама. И все это о нем - вирусе папилломы человека.

Именно в последние десятилетия была установлена прямая взаимосвязь между раком шейки матки и высокоонкогенными типами этого вируса. Что же представляет собой вирус папилломы человека? Так ли он опасен? Вирус папилломы человека - генетически стабильный ДНК-содержащий вирус, который не имеет внешней оболочки. В настоящее время, идентифицировано около 100 типов вируса папилломы человека. Так же известно около тридцати типов папилломовирусов, встречающихся у человека, которые поражают слизистую оболочку половых путей.

Эти типы вирусов, в зависимости от онкогенных способностей, делятся на две группы: онкогенные типы и типы с низкой степенью риска развития онкологического процесса. В 70% случаев рака шейки матки обнаруживается 16-й и 18-й типы. Вирус папилломы человека поражает базальный слой. Ранние гены кодируют протеины, необходимые для репликации вируса в клетках базального, парабазального и промежуточного слоев, в то время как поздние гены кодируют образование протеинов, из которых формируется его структура.

Согласно современным данным, риск инфицирования вирусом папилломы человека с последующим развитием рака шейки матки повышается в десять раз у женщин, имевших более пяти половых партнеров. Следует также учесть, что при нормальном иммунном ответе персистенция вируса практически не происходит. В некоторых случаях, от момента первичного инфицирования до развития до развития рака шейки матки может пройти до 10-20 лет. Наиболее высокий риск развития дисплазии и рака шейки матки, инфицированных онкогенными типами вируса папилломы человека, у женщин раннего репродуктивного возраста, а также женщин предменопаузального и менопаузального периода. Данная ситуация объясняется гормональной перестройкой организма и расположением, так называемой, линии стыка многослойного сквамозного и призматического эпителия в данные возрастные периоды.

По данным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется более 600 000 случаев рака цервикального канала, при этом, примерно половина женщин умирает от этого тяжелого заболевания. В Украине за год умирает до 2 500 женщин.

Подтверждение этиологической роли вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки, в свою очередь, дает возможность рассматривать диагностику папилломовирусной инфекции, как одно из важных звеньев скрининга и профилактики этого смертельного заболевания. Скрининговое исследование подразумевает формирование групп риска по возникновению рака шейки матки. Тест на вирус папилломы человека необходимо проводить при первичном скрининге у женщин старше тридцати лет, в сочетании с цитологическим исследованием, при диспансерном наблюдении за больными с CiN, а особенно в процессе лечения пациенток с цервикальным поражением высокой степени риска.

Ранняя диагностика фоновых и предраковых процессов шейки матки является основой для выбора соответствующей целенаправленной тактики лечения этой патологии. Для выявления доброкачественных патологических процессов фонового характера необходимо:

  • клинико-эндоскопическое исследование;
  • бактериоскопическое;
  • молекулярно-биологическое (при наличии в мазках койлоцитарной атипии);
  • цитологическое;
  • гормональные исследования.

Ранняя диагностика предраковых состояний включает, кроме методов обследования, используемых при доброкачественных фоновых процессах, также прицельную биопсию (под обязательным кольпоскопическим контролем).

Лечение фоновых и предраковых процессов трехэтапное и включает:

  1. Лечение заболеваний, которые способствовали возникновению патологии шейки матки.
  2. Собственно лечение заболевания (воздействие на патологический очаг в шейке матки).
  3. Реабилитацию.

Фоновые доброкачественные процессы шейки матки характеризуются сохранностью правильного деления, дифференцировки, созревания, старения и отторжения эпителиальных клеток, то есть, при данной доброкачественной патологии имеет место нормоплазия эпителия и апоптоз. Эта патология, сама по себе не является онкогенным фактором, так как сама не может вызвать онкологический процесс и становится ступенью, в сочетании с другими канцерогенными факторами, в развитии дисплазии.

Причины развития фоновых патологических процессов многогранны, наиболее часто встречаемые - это разрыв и выворот шейки матки в процессе родов или аборта, развитие инфекционного процесса, иногда - гормональный дисбаланс (нарушение стероидной функции в работе яичников). Наиболее встречаемыми доброкачественными процессами, согласно кольпоскопической морфологии, являются:

  • эктопия призматического эпителия;
  • доброкачественные зоны законченной и незаконченной трансформации;
  • эндоцервициты;
  • экзоцервициты;
  • истинная эрозия шейки матки;
  • доброкачественные (железистые и эпидермизированные) полипы шейки матки.

Эктопия призматического эпителия является доброкачественным патологическим процессом, при котором происходит перемещение слизистой оболочки цервикального канала на ее влагалищную часть. Этиология возникновения эктопии: травма, нарушение гормонального баланса, воспалительный процесс.

Лечение посттравматической эктопии цилиндрического эпителия и незакоченной доброкачественной трансформации зависит от наличия или отсутствия рубцовой деформации. При ее наличии, чаще используют диатермоконизацию и реже радиоволновое иссечение ткани. При отсутствии рубцовой деформации шейки матки используются следующие методы:

  • диатермокоагуляция;
  • химическая коагуляция;
  • криодеструкция;
  • лазерная деструкция.

При дисгормональной эктопии цилиндрического эпителия, без сопутствующей гинекологической патологии, целесообразно назначение оральных контрацептивов. Чаще используются трехфазные оральные контрацептивы в течение одного года. При этом, данной группе пациенток не менее один раз в шесть месяцев проводится бактериоскопическое, цитологическое и кольпоскопическое исследование. При отсутствии значимой положительной динамики, гормональную терапию сочетают с использованием одного из методов местного лечения: криодеструкция, химическая коагуляция, лазерная деструкция.

Доброкачественная трансформация часто является логическим продолжением эктопии призматического эпителия. В основе этого процесса лежит метаплазии призматического эпителия в многослойный сквамозный эпителий за счет бипатентного характера роста субцилиндрических клеток. Субцилиндрические клетки являются резервными (в норме обеспечивают восстановление клеток, которые отторглись во время менструации в цервикальном канале). В данной ситуации они принимают активное участие в так называемом процессе заживления псевдоэрозии. Зоны доброкачественной трансформации бывают законченными и незаконченными.

Законченная зона трансформации представляет собой кольпоскопически слизистую оболочку, которая покрыта многослойным сквамозным эпителием, в сочетании с ретенционными кистами и расширенными сосудами древовидной формы. Сосудистая стенка, при данной доброкачественной патологии, не содержит мышечного слоя, и поэтому не сокращается под воздействием сосудосуживающих средств. Ретенционные кисты образуются за счет блокады выхода секрета из желез многослойным эпителием. При наличии законченной зоны доброкачественной трансформации проводится выжидательная тактика с обязательным кульпоцитологическим исследованием один раз в шесть месяцев. При прогрессирующем росте очага доброкачественной трансформации рекомендовано электроиссечение или лазерная деструкция.

У десятой части больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки кольпоскопически возможна диагностика истинной эрозии. Как доброкачественная эктопия призматического эпителия и зоны доброкачественной трансформации, так и истинная эрозия может быть вызвана травматическим процессом или инфекцией в шейке матки. По своей сути, истинная эрозия является дефектом покровного эпителия и может возникать на фоне неизмененного эпителия и сочетаться с эктопией призматического эпителия, доброкачественной зоной трансформации.

Лечение истинной эрозии шейки матки включает, прежде всего, выяснение и устранение причины образования данного фонового процесса - использование биологических стимуляторов и местной терапии. В качестве биостимуляторов чаще используются экстракт плаценты, стекловидное тело, гумизоль. В качестве местной терапии используются солкосерил, метилурациловая мазь в течение десяти - пятнадцати дней.

Более активного хирургического подхода требуют доброкачественные полиповидные образования. Доброкачественные полипы бывают железистые и эпидермизированные. Покровный призматический эпителий железистых полипов имеет выраженную слизепродуцирующую функцию, а покровный эпителий эпидермизирующих полипов превращается в многослойный сквамозный эпителий.

Лечение данной доброкачественной патологии подразумевает обязательную полипэктомию, а при наличии цитологически подтвержденной атипии - проведения фракционного лечебно-диагностического выскабливания полости матки.

Особое место среди доброкачественных заболеваний шейки матки занимают воспалительные процессы в области слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Кольпоскопически картина воспалительного процесса представлена выраженной гиперемией и значительным повышением выделения железами секрета. В основе выбора тактики лечения воспалительных процессов шейки матки (эндоцервицитов и экзоцервицитов) лежит точная идентификация выявленной патогенной флоры, которая вызвала развитие данного процесса. Обязательным использованием является иммунокоррегирующее лечение, наряду с этиотропной терапией (антибактериальной, антимикотической, антипротозойной и противовирусной - учитывая выявленный патологический агент). После окончания курса этиотропной терапии необходимо восстановление микрофлоры влагалища и кишечника.

Предраковые состояния шейки матки характеризуются выраженной гиперплазией, пролиферацией, нарушением дифференцировки, созревания, старения и отторжения эпителиальных клеток. Если нарушена дифференцировка клеток в нижней трети пласта многослойного плоского эпителия, то это является легкой дисплазией (CiN І), в нижней половине эпителия - умеренная дисплазия (CiN ІІ). Наличие клеточного атипизма в двух третях толщины многослойного плоского эпителия характерно для тяжелой дисплазии (CiN ІІІ). Кольпоскопически различают следующие виды дисплазии:

  • поля дисплазии;
  • простую лейкоплакию;
  • предопухолевую зону трансформации;
  • папиллярную зону дисплазии;
  • кондиломы;
  • предраковые полипы.

Наличие дисплазии метаплазированного эпителия (предопухолевая зона трансформации, поля и папиллярная зона дисплазии метаплазированного эпителия, которые вызваны инфекцией) требует, прежде всего - противовоспалительного лечения с последующим возможным (при сохранении патологического очага на фоне лечения) фтизиохирургическим направлением местной терапии.

Дисплазия многослойного плоского эпителия (лейкоплакия, поля и папиллярная зона на фоне дисгормональных изменений) подразумевает, прежде всего, коррекцию гормонального статуса. Выбор фтизиохирургического метода лечения дисплазии эпителия шейки матки зависит от наличия или отсутствия сопутствующей рубцовой деформации шейки матки. При отсутствии деформирующих шейку матки рубцовых процессов, оптимальным является использование таких методов лечения, как крио- и лазерная деструкция, реже используется радиоволновая деэпителизация. При утяжелении процесса, вследствиеи выраженной рубцовой деформации шейки матки, более рациональным является использование диатермоконизации. В редких случаях используется также лазерная конизация и радиоволновая эксцизия.

Особое место среди предраковых процессов шейки матки занимают кандиломатозные разростания. Лечение данного патологического процесса подразумевает сочетание общей терапии (противовирусная и иммунокоррегирующая) и местного хирургического лечения (криодеструкция, диатермоэксцизия, лазерная деструкция, радиоволновая эксцизия).

Наличие предраковых полипов шейки матки, в отличие от доброкачественных полиповидных образований, в обязательном порядке требует сочетать полипэктомию с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки.

Чаще встречаемые у беременных кондиломы шейки матки, в большинстве случаев имеют вирусную этиологию, в анамнезе таких женщин выявляется кольпит, лечение которого не проводилось. Кондиломы шейки матки определяются кольпоскопически, в виде остроконечных и плоских сосочков, содержащих сосуды с атипичной формой - в виде штопора или запятых. У значительного количества больных с кондиломами шейки матки идентифицируют вирус папилломы человека.

Учитывая довольно длительный во времени период прогрессирования предраковых процессов шейки матки и преинвазивного рака к инвазивному злокачественному процессу в шейке матки, довольно реальной задачей в современном мире является возможность снижения численности случаев рака шейки матки и снижения смертности при рациональном использовании современных методов лечения данной группы заболеваний.

Спеціально для порталу „Страна Врачей“

подготовила Ева Бродская,

к.м.н. практикующий врач-гинеколог, г. Харьков

Предраковые заболевания шейки матки – это патологические изменения в нормальной структуре шейки матки, затрагивающие в первую очередь эпителиальные клетки. В структуре всех гинекологических заболеваний предрак матки занимает 15%, в зоне риска находятся женщины старше 30. К основным опасным проявлениям можно отнести длительное бессимптомное течение и высокую вероятность перехода в следующую стадию – онкологическую.

К положительным моментам, которые снижают процент перехода предрака в рак, можно отнести поэтапное формирование и простоту диагностики. При обычном гинекологическом осмотре выявляется большинство предраковых и фоновых заболеваний. Поэтапное течение заключается в последовательности развития (гинекологическое заболевание – предраковое состояние – рак). Именно такой механизм развития патологических процессов в женском организме дает возможность предотвратить предраковое состояние матки еще на этапе гинекологических заболеваний. Например, устранение инфекции, провоцирующей процессы перерождения клеток, позволит остановить развитие предраковой патологии.

Это означает, что внимательное отношение к своему здоровью и регулярное посещение гинеколога (плановое и при появлении любых тревожных симптомов) поможет выявить патологию на самых ранних стадиях. В этот момент болезнь хорошо поддается лечению, что позволяет предотвратить ее дальнейшее развитие. Рассмотрим детально, какие бывают предраковые и фоновые патологии матки, что это такое, как они возникают, развиваются и лечатся.

Факторы развития

Патологические процессы шейки матки подразделяются на предраковые и фоновые. В каждую группу входит несколько заболеваний. Основная разница между ними определяется на клеточном уровне. Для фоновых характерна нормоплазия, то есть, эпителий, покрывающий шейку матки, продолжает нормально развиваться (правильное митотическое деление, четкая дифференцировка, созревание и эксфолиация). Предраковые состояния эпителия отличаются уже на стадии своего функционирования. Созревание и дифференцировка у ткани нарушается на клеточном уровне, отмечается ненормальный бурный рост, что приводит к гиперплазии.

Любая атипия клетки (на морфологическом или на функциональном уровне) – это признак серьезного патологического процесса с высокими шансами перерождения в онкологию. Именно поэтому важно не только своевременное выявление и лечение, но и профилактика гинекологических болезней. Тем более, что их этиология хорошо изучена.

Несмотря на то, что гиперпластические процессы шейки матки дифференцируются на 2 группы, причины предраковых и фоновых состояний женского организма одни и те же. К ним относятся:

  • ВПЧ штаммов определенного типа;
  • вирус герпеса типа 2 и 1 (последний встречается значительно реже);
  • хламидии;
  • вирус иммунодефицита.

Остальные считаются условно патогенными. Это означает, что сами по себе эти факторы не являются решающими, но в сочетании с вирусной инфекцией способны многократно увеличить риск развития предраковых и фоновых патологий. К ним относят:

  • гормональные нарушения, вызванные определенными факторами (нормальные физиологические – беременность, менопауза) и длительный прием противозачаточных средств на основе гормонов;
  • иммунологические нарушения;
  • вредные привычки (курение и злоупотребление алкоголя);
  • возрастные изменения в организме (в группе риска – женщины старше 40);
  • бесконтрольные многочисленные половые контакты, следствием которых, как правило, может стать заражение различными инфекциями;
  • повреждение шейки матки (в том числе, в результате многочисленных абортов и родов);
  • наследственность.

Первое место в перечне факторов риска неслучайно занимает ВПЧ – вирус папилломы человека. Многолетние исследования подтверждают, что именно ВПЧ (особенно штаммы 16 и 18 типа и 31-го) выявляется при диагностировании предраковых состояний у 90% пациенток (по некоторым данным – до 95%). Это связано с особенностями жизнедеятельности ВПЧ: они перестраивают эпителий на клеточном уровне, внедряя собственные гены в геном здоровой клетки, т. е. делают ее атипической. При этом вирус может длительное время находиться в организме, не проявляя себя и практически не внедряясь в структуру клеток.

Также к факторам риска относят ВИЧ-инфекцию, которая разрушает иммунную систему. А в сочетании с ВПЧ становится наиболее опасным. Дополнительно упоминаются такие причины, как неправильное питание, авитаминоз, плохое питание и низкий уровень жизни.

Классификация заболеваний

В гинекологии есть несколько видов женских болезней, которые способны в дальнейшем переходить в злокачественные. При этом своевременное выявление этих патологий позволяет успешно предотвратить такой исход. Следовательно, женщине нужно внимательно относиться к своему здоровью и регулярно посещать гинеколога. Профосмотры и анализы позволяют выявить предраковые заболевания маточной шейки (как и фоновые) в тот момент, когда они еще доброкачественные и хорошо поддаются лечению как терапевтическими, так и хирургическими методами.

Фоновые заболевания матки – это начальный этап, на котором структурные изменения клеток еще не происходят. Но влияние факторов риска (чаще всего, ВПЧ) уже приводят к изменению ткани и начинаются патологические процессы.

Предраковые заболевания более опасны, они характеризуются перерождением эпителия уже на глубоком клеточном уровне, когда меняется структура и начинается аномалия его развития. Эта довольно тонкая грань, которая отделяет частично видоизмененные клетки от онкологии. Любой их условно патогенных факторов может спровоцировать их окончательное перерождение измененных в атипичные.

Женщинам в любом возрасте следует знать, какие болезни половой системы относятся к фоновым и предраковым состояниям. Знание типичных симптомов поможет им своевременно обратиться к профильному специалисту. Поэтому стоит узнать подробнее о каждой патологии, способной переродиться в рак.

Фоновые заболевания шейки матки – это довольно большая группа, в которую объединили все болезни, признанные доброкачественными, но со временем способные переродиться в злокачественную форму.

К фоновым процессам шейки матки относятся:

  • Эрозия любого типа (ложная и истинная). Данное заболевание не случайно разделяется на 2 вида: настоящую и ложную. Одна форма быстро переходит в другую. Поверхностный дефект многослойного плоского эпителия дистрофируется и отторгается (истинная эрозия), а затем замещается цилиндрическим (ложная).
  • Эндометриоз: проникновение клеток эндометрия в подслизистое пространство с последующим развитием и образованием локализованных очагов, разных по цвету, форме и размеру.
  • Выворот (эктропион): происходит в результате травм, внешне напоминает ложную эрозию. Со временем шейка матки деформируется, гипертрофируется, подвергается кистозной трансформации и рубцуется.
  • Паппилломатоз: определяется как локальная гиперплазия в многослойном эпителии с последующим очаговым орговением.
  • Полипоз: аномальное разрастание слизистой приводит к образованию полипов разного вида, одиночных или множественных.
  • Цирвиты: воспалительное заболевание цервикального канала или влагалищной части инфекционной этиологии.
  • Разрывы, свищи и рубцы. Разрыв – нарушение целостности, в основном, при тяжелых родах. Свищи – это патологические соустья, которые нарушают целостность органа и соединяют его с другими. Рубцы – поврежденный участок способен самостоятельно регенерировать, при этом происходит замещение эпителия на соединительную ткань.

Часто фоновое заболевание проходит бессимптомно и выявляется исключительно при осмотре. Поэтому в особую группу риска попадают пациентки, которые игнорируют регулярные визиты к гинекологу.

Предраковое состояние шейки матки более опасно, оно в любой момент может вступить в стадию перерождения и привести к онкологии. В это группу также включают несколько патологий, которые не связаны между собой по этиологии, но имеют одинаковые признаки перерождения эндометрия на клеточном уровне. К ним относятся:

  • Эритроплакия: истончение эпителия, которое сопровождается поражением слизистой и ее атрофией в дальнейшем.
  • Лейкоплакия: характеризуется ороговением эпителия.
  • Дисплазия шейки матки (предраковая стадия патологии, очень опасная и наиболее распространенная среди предраковых состояний). Характеризуется структурными изменениями эпителия с появлением атипических клеток. Подробнее в статье: что такое дисплазия шейки матки;
  • Аденоматоз: данное патологическое состояние можно разделить на 2 типа: опухоль (полип, который образовался в результате чрезмерного разрастания эндометрия) и предраковая гиперплазия матки – специфический вид эндометриоза. В обоих случаях отмечается разрастание эндометриальных желез и их атипичное изменение.

Любой предрак необходимо немедленно лечить, тактику врач выбирает в соответствии с его типом и объемом патологического очага. Существует общепринятая классификация, согласно которой различают 3 стадии развития предраковых состояний по степени выраженности: слабо, умеренно и сильно выраженные. А вот 4 степени уже нет, следующее состояние – это уже онкологическое заболевание, поражающее шейку матки.

Симптомы

Анализируя признаки, которые характеризуют то или иное предраковое состояние шейки матки, можно заметить, что для некоторых состояний симптомы практически одинаковые. Поэтому большое внимание врачи уделяют дифференциальной диагностике и результатам гистологических исследований. Тем не менее, общее состояние пациенток может отличаться, поэтому рассмотрим симптоматику, присущую каждому виду патологии отдельно.

Фоновые процессы шейки матки часто на ранних этапах протекают бессимптомно. Но у каждого из них есть характерная симптоматика, которая в случае появления служит сигналом для внеочередного визита к гинекологу.

  • Эрозия. Часто не вызывает симптомов вообще, выявляется и дифференцируется при гинекологическом осмотре. Боли во время полового акта и кровянистые выделения после него – основные признаки. Если при этом отмечается изменение в менструальном цикле и обильные выделения без запаха и цвета, то болезнь быстро прогрессирует.
  • Эндометриоз. Основным признаком будут боли внизу живота (беспричинные, до, вовремя и после менструация, при половом акте, реже – при дефекации). Нарушается цикл, перед месячными и после них появляются кровянистые выделения (мазня) и начинаются маточные кровотечения, развивается бесплодие.
  • Выворот (эктропион). Характерны болевые ощущения внизу живота, в пояснице и контактные, зуд и выделения светло-молочного цвета и кровянистые, изменения в цикле.
  • Паппилломатоз: симптоматика в виде выделений появляется только при присоединении инфекции.
  • Полипоз: для полипов разного типа характерны проявления в виде болей, нарушения цикла, бесплодия, выделений, но чаще всего течение бессимптомное.
  • Цирвиты: ноющие боли, в том числе, при мочеиспускании и контактные (при половом акте), мутные выделения – вот основные симптомы данного заболевания, характерные для всех его форм.
  • Разрывы, свищи и рубцы. Главным симптомом разрыва является кровотечение. Основным признаком свищей является появление нехарактерных выделений, например, мочи при соединении с мочевым пузырем. Рубцы как таковые нельзя считать заболеванием, но нетипичная для шейки матки соединительная ткань может травмироваться. Тогда и появляются соответствующие симптомы – боли и кровотечения.

Предраковые заболевания матки также часто имеют общую симптоматику. Для точной диагностики используются различные инструментальные и лабораторные методы, особое значение имеет гистологическое исследование.

  • Эритроплакия: обычно бессимптомное течение, иногда появляются кровянистые выделения и бели.
  • Лейкоплакия: симптоматика появляется исключительно при осложнении в виде инфекционного заболевания, чаще всего это боли, различные выделения, нарушение цикла.
  • Дисплазия: течение полностью аналогично картине при лейкоплакии;
  • Аденоматоз: при полипах аденоматозного типа симптоматика практически отсутствует и появляется на фоне инфекционных заболеваний. При аденоматозе отмечаются стандартные для гинекологических болезней признаки: боли, выделения, нарушения менструального цикла и т.д.

Бессимптомное течение – общий признак фоновых и предраковых состояний шейки матки, именно этим они и опасны. Чаще всего появление каких-либо неприятных ощущений и других признаков объясняется причиной их возникновения – инфекцией, которая со временем развивается и прогрессирует. А в дальнейшем вовлекает в патологический процесс все больше клеток и становится причиной их перерождения.

Методы диагностики

Поскольку симптомы предрака шейки матки очень похожи, большое внимание уделяется дифференциальной диагностике. Кроме визуального осмотра используются разные методы, а именно:

  • забор мазков для проведения ПАП-теста;
  • кольпоскопия (простая,расшиернная, с медикаментозными пробами и т.д.);
  • цервикоскопия;
  • выскабливание и биопсия;
  • цитологические исследования;
  • анализ мочи (общий) и крови (общий, биохимия, RW, ВИЧ, HbsAg);
  • УЗИ.

Обязательным методом будет гистологическое исследование соскоба и биопсии, дополнительно делают ряд проб и тестов, позволяющих поставить диагноз предельно точно. В список обязательных диагностических мероприятий входят анализы, которые позволяют определить инфекцию, ставшую причиной возникновения патологических процессов.

Как лечить

Лечение предракового состояния шейки матки начинается сразу после определения вида и объема патологии.

Терапевтические методы лечения обычно проводят в несколько этапов. Это требует этиология предраковых и фоновых заболеваний. Обычная последовательность терапии:

  • Антибактериальная, противовирусная и гормональная: препараты назначаются в соответствии с причинам, вызвавшими болезнь конкретной пациентки. Дополнительно могут использоваться иммуномодуляторы, пробиотики и антигистаминные средства.
  • Местное лечение: санация влагалища.

После проведенной терапии оцениваются результаты. Большинство назначаемых препаратов помогают нормализовать гормональный фон и устранить причину болезней. При некоторых патологических состояниях этого вполне достаточно, но чаще всего следующим этапом становится хирургическое вмешательство. Например, полипы (особенно аденоматозные) не устраняются терапевтическими средствами. Врач принимает решение на основании клинической картины и степени опасности для жизни пациентки (угрозы развития онкологии).

Хирургические методы лечения фоновых и предраковых болезней шейки матки в современной медицине разнообразны и эффективны. Для полного устранения патологического очага могут использовать:

  • Локальную деструкцию: лазерную, радиоволновую, химическую, криодеструкцию, диатермохирургический метод.
  • Радикальное оперативное вмешательство: гистерэктомию, ампутацию или эксцизию шейки матки, реконструктивно-пластические методики.

Хирургическое устранение патологического очага – это не последний этап в лечении пациенток. В дальнейшем используются терапевтические препараты для нормализации всех нарушенных функций организма. Это может быть:

  • обработка послеоперационного поля шейки матки антибактериальными и антисептическими средствами для предотвращения рисков инфицирования;
  • прием препаратов, содержащих гормоны, иммуномодуляторы, витаминов;
  • использование народных средств для восстановления нормальных функций мочеполовой системы.

Все пациентки обязательно находятся на диспансерном учете у гинеколога минимум 2 года, так как существует риск рецидива. Особое внимание уделяется профилактике: отказ от вредных привычек, предотвращение повторных заражений инфекционными и венерическими заболеваниями, смена способа контрацепции и т.д.

Читайте также: