Что такое интенсивная терапия в онкологии

Informo, ergo sum!

Московского
Онкологического
Общества

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.

№2 (575)
2011 ФЕВРАЛЬ

ЗАСЕДАНИЕ 575
состоится во вторник 17 февраля 2011 г. в 17:00
в конференц-зале клиники Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И. Пачес;
проф. В.Б. Ларионова, к.м.н. К.Н. Мелкова

ИНТЕНСИВНАЯ СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОДОЗНОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ ЛЕЧЕНИИ

ИНТЕНСИВНАЯ СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ

Абдусаламов С.Н., Мелкова К.Н., Горбунова Н.В., Чернявская Т.З.
(отделение трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

ЭВОЛЮЦИЯ, СОСТОЯНИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ РЕАНИМАЦИИ-ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ

Фиксированные выступления в прениях.

Шаманский С.В. (ЦВКГ им. Н.Н. Бурденко), Строяковский Д.Л. (Московская онкологическая больница №62), Галстян Г.М. (Гематологический научный центр)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ГЕМАТОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
МАТЕРИАЛЫ КРУГЛОГО СТОЛА

На фото: Рабочий момент круглого стола. На трибуне проф. В.Н. Вавилов (ИДГиТ им. Р.М. Горбачевой); в президиуме – доцент С.Н. Абдусаламов (РОНЦ им. Н.Н. Блохина), проф. Л.П. Менделеева (Гематологический научный центр)

Во время круглого стола (19.01.2011) в РОНЦ им. Н.Н. Блохина обсуждалась проблема проведения адекватной интенсивной сопроводительной терапии гематологических больных, обеспечения эффективного взаимодействия реаниматологов и гематологов.

Актуальность проблемы обусловлена исторически сложившейся практикой, в соответствии с которой по мере освоения более интенсивных химиотерапевтических программ гематологи параллельно осваивали навыки проведения интенсивной терапии, а реаниматологи привлекались к ведению гематологических пациентов лишь изредка и преимущественно в терминальной стадии заболевания. Это привело с одной стороны к стойкому предубеждению реаниматологов относительно лечения гематологических больных, а с другой – к недооценке гематологами роли врачей-реаниматологов в лечении их пациентов. Целью состоявшегося, первого в России междисциплинарного совещания стал обмен опытом (как позитивным, так и негативным) по основным вопросам взаимодействия гематологов и реаниматологов, а также разработка совместной концепции ведения гематологических больных, нуждающихся в интенсивной терапии.

В работе круглого стола приняли участие более 40 сотрудников из 16 гематологических центров России. Среди них – РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Гематологический научный центр, Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой и Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург), Гематологический центр ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, МНИОИ им. П.А. Герцена, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, Федеральный медико-биофизический центр им. А.И. Бурназяна, областная клиническая больница им. Н.А. Семашко (Н. Новгород), Национальный медицинский хирургический центр им. Н.И. Пирогова (Москва), городская клиническая больница №31 (Санкт-Петербург), Медицинский радиологический научный центр (Обнинск), Волгоградский областной клинический онкодиспансер №1 и др.

Большинство учреждений были представлены врачами-гематологами и анестезиологами-реаниматологами.

По данным предварительного опроса участников круглого стола 3-15% пациентов гематологических отделений и 22-70% пациентов отделений ТКМ нуждаются в привлечении реаниматолога для консультаций и/или совместного ведения пациентов, из них соответственно до 7 и 20%, нуждаются в переводе в ОРИТ. Критерии, обосновывающие необходимость консультации реаниматолога и перевода в ОРИТ не разработаны. Наиболее частыми причинами перевода в ОРИТ названы следующие: инфекционные осложнения (60-74%), в т.ч. септический шок (17-20%), острая дыхательная недостаточность (до 40%), острая почечная недостаточность (до 10%), тромбозы и эмболии (5%), прогрессирование основного заболевания. Летальность среди гематологических больных, госпитализированных в ОРИТ после стандартных курсов химиотерапии соответствует 30-52%, а после ТКМ – 25-100%. Опрос специалистов также показал, что 87% реаниматологов выступают за участие в ведении гематологических пациентов на всех этапах проведения интенсивной терапии. Напротив, 64% опрошенных гематологов не готовы к раннему сотрудничеству с реаниматологами и предпочитают переводить пациента в ОРИТ лишь в критических состояниях, требующих аппаратного жизнеподдержания. В целом лишь менее трети респондентов оценили взаимодействие гематологов и реаниматологов как удовлетворительное; при этом каждый второй отметил, что такое сотрудничество специалистов требует неотложного организационного совершенствования.

Мнения, высказанные участниками опроса, стали основой для обсуждения вопросов, столь важных для профессионального сообщества гематологов и реаниматологов. Отмечено три способа организации взаимодействия этих специалистов (табл.):

Основы организации взаимодействия гематологов и реаниматологов

Способ взаимодействия и принципы работы	Преимущества	Недостатки
Отделение гематологии/ТКМ и ОРИТ являются самостоятельными подразделениями многопрофильного учреждения. В ОРИТ могут быть развернуты специализированные койки для гематологических больных	Высокая квалификация реаниматологов многопрофильного стационара	Не всегда возможно обеспечить полную преемственность и адекватные условия пребывания пациента при переводе из одного отделения в другое
Врачи-реаниматологи включены в штат отделения гематологии/ТКМ. В отделении могут быть выделены специализированные палаты ИТ	Наиболее тесное взаимодействие и преемственность специалистов	Данная схема может быть использована только в небольших гематологических и трансплантационных подразделениях
ОРИТ является отдельной структурой в составе гематологического и/или трансплантационного центра (клиники)	Оптимальное сочетание эффективного взаимодействия и высокой квалификации специалистов	Недостатки практически отсутствуют, однако схема может быть эффективно реализована только в достаточно крупных центрах и требует всестороннего инструментального и лабораторного обеспечения

Таким образом, представляется, что для крупных гематологических центров и трансплантационных клиник целесообразна организация специализированных ОРИТ, для небольших (менее 50 ТКМ в год) трансплантационных центров – организация специализированных реанимационных коек в отделении ТКМ, с соответствующим штатом реаниматологов. В многопрофильных стационарах, где имеются гематологические отделения мощностью 40-60 коек, рационально выделение коек для гематологических больных, в составе реанимационного отделения (желательно в изолированных одноместных боксах).

Очевидно, интенсификация программ специфической терапии требует проведения высококачественного сопроводительного лечения, как средства предотвращения жизнеугрожающих осложнений. Внедрение предлагаемых разработок в практику здравоохранения требует принятия обязывающих (обязательных для исполнения) административных решений.

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 575 (Fеbruary 17, 2011)
INTENSIVE SUPPORTIVE CARE IN CANCER PATIENTS TREATED WITH HIGH-DOSE CHEMOTHERAPY

Report: INTENSIVE SUPPORTIVE CARE IN CANCER PATIENTS TREATED WITH HIGH-DOSE CHEMOTHERAPY. Ву Dr. S. Abdusalamov, Dr. K. Melkova et al. (The Dept. of bone-marrow transplantation and intensive chemo therapy of the N.N. Blokhin Cancer Research Center).

Discussion: THE EVOLUTION, CURRENT STATUS AND THE PERSPECTIVES OF INTENSIVE SUPPORTIVE CARE IN ONCOLOGY AND HAEMOTOLOGY. By Prof. S. Shamansky (The N.N. Burdenko Main Military Hospital); Prof. D. Stroiakovsky (Moscow Cancer Hospital #62); Prof. G. Galstian, Prof. V. Gorodetsky (Russian Research Center of Haemotology).

ИНТЕНСИВНАЯ СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ

Успехи в онкологии и онкогематологии, достигнутые в 1990-2000-х гг., основанные на внедрении в клиническую практику новых, более интенсивных программ лечения, в том числе высокодозной химиотерапии, сопряжены с высоким риском тяжелой органной токсичности. В этой связи возрастает число больных, которым необходимо проведение сопроводительной терапии.

Такая терапия по определению является интенсивной.

Обеспечение высокого профессионального уровня ведения пациентов после химиотерапии предполагает эффективное междисциплинарное взаимодействие, прежде всего – онколога (гематолога) и реаниматолога. Одной из задач нашего исследования стала разработка совместной концепции ведения больного, с назначением интенсивной поддерживающей терапии, после различных, в том числе высокодозных схем химиотерапии.

Оптимизация сопроводительной терапии, в частности, с применением поддержки гемопоэтическими стволовыми клетками, начатая с 2006 г. предусматривала выполнение аллогенных и аутологичных ТГСК, использование миелоаблативных режимов кондиционирования, др. При этом применялась градация интенсивности сопроводительной терапии из трех уровней (уровней интенсивности наблюдения и ведения больного).

Нами предложены формальные критерии ухудшения состояния пациента, требующие обязательной интенсификации наблюдения и лечения. В листе наблюдения учитываются показатели, оценка которых отражает состояние жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, неврологического статуса и терморегуляции.

Внедрение комплекса профилактических мероприятий при проведении аллогенных и аутологичных ТГСК в рутинную практику отделения ТКМ показало эффективность при использовании режимов кондиционирования с максимальной миелоаблативностью (в том числе ТТО-содержащих и аллогенных ТКМ).

В РОНЦ за период 2008-2009 гг. выполнено 69 аутологичных ТКМ. Анализ результатов в этой группе показал значительное сокращение частоты жизнеугрожающих осложнений. Консультация реаниматолога на этапе неотложной терапии потребовалась 15 (22%) пациентам. Дальнейшее прогрессирование полиорганной недостаточности развилась у 1 пациента, при этом летальности, связанной с трансплантацией не наблюдалось.

Аллогенная ТКМ выполнена за этот срок в 14 случаях. Интенсификация сопроводительной терапии с консультацией реаниматолога потребовалась 8 (57%) пациентам этой группы. Дальнейшее ухудшение состояния развилось у 1 пациента, страдавшего острой почечной и дыхательной недостаточностью (что потребовало проведения гемодиализа и неинвазивной вентиляции легких). Летальный исход в одном случае был обусловлен кровоизлиянием в ствол головного мозга на фоне рефрактерной оРТПХ IV степени тяжести.

Градации интенсивности сопроводительной терапии по критериям оценки жизненных функций онкологических (гематологических) пациентов дают возможность своевременного привлечения консультантов-реаниматологов на ранних этапах возникновения потенциально обратимых осложнений. Своевременное вмешательство реаниматолога позволяет в большинстве случаев не допустить прогрессирующего ухудшения состояния (и летального исхода) от предотвращаемых причин.
Предложенный принцип взаимодействия онкологов (гематологов) и реаниматологов основан на международной практике и значительном собственном опыте проведения высокодозной химиотерапии (как с поддержкой ГСК, так и без нее) и представляет практический интерес при проведении химиотерапевтических программ различной интенсивности.
Развитие принципов взаимодействия специалистов способствует более активному внедрению в клиническую практику наиболее эффективных интенсифицированных химитерапевтических программ.

Самая большая ценность в жизни — сама жизнь

Отделение реанимации и интенсивной терапии Европейской клиники предназначено для проведения активных сердечно-легочных реанимационных мероприятий, включая искусственную вентиляцию легких, а также интенсивной терапии пациентов, находящихся на лечении в онкологическом центре.

Отделение включает в себя блок интенсивной терапии на 2-м этаже, который рассчитан на 4-6 одновременно находящихся пациентов, а также 4 индивидуальные специально оборудованные палаты общей реанимации на 1-м этаже и 1 палату наблюдения рядом с малой операционной на 1-м этаже.

В каждой из этих палат при перемещении в них дополнительного медицинского оборудования можно проводить весь комплекс интенсивной терапии и необходимых пациенту реанимационных мероприятий.

Общепринятым заблуждением является существующий якобы запрет на проведение реанимационных мероприятий при раке 4 стадии, у пациентов с неизлечимыми заболеваниями в терминальной стадии. Существующее отечественное законодательство строго регламентирует борьбу за жизнь каждого пациента.

В отделение ОРиТ Европейской клиники при возникновении острой дыхательной недостаточности и/или при прогрессировании хронической дыхательной недостаточности, проводятся следующие мероприятия:

интубация трахеи (оро- или назотрахеальная),
искусственная вентиляция лёгких в соответствующих параметрах ИВЛ.

При возникновении острой сердечно-сосудистой недостаточности и/или при прогрессировании хронической сердечно-сосудистой недостаточности, проводятся следующие мероприятия:

инотропная и вазопрессорная поддержка в соответствующих дозах, в том числе с применением инфузионных и шприцевых дозаторов;
коррекция гиповолемии.

При нарушении ритма сердца проводятся следующие мероприятия:

медикаментозная антиаритмическая терапия,
кардиоверсия в случае абсолютных показаний,
дефибрилляция в случае фибрилляции желудочков.

При грубых расстройствах метаболизма проводится медикаментозная терапия, направленная на их коррекцию.

Самостоятельный отказ пациента от проведения реанимационных мероприятий в нашей стране запрещен законодательно.

В общей сложности, интенсивная терапия, направленная на спасение жизни, в том числе реанимационные мероприятия, могут проводиться у 12-14 пациентов клиники. Все они оснащены магистральным кислородом. Кроме того, дополнительная масочная поддержка чистым кислородом с помощью переносных кислородных концентраторов может осуществляться в каждой палате клиники.

Во время интенсивной терапии онкологических пациентов мы активно используем современные кардиомониторы, позволяющие контролировать функциональную активность сердечно-сосудистой системы и степень насыщения крови кислородом. При необходимости мы используем стационарные или переносные аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В случае необходимости проводится дефибрилляция желудочков и кардиоверсия.

Лекарственные препараты в время проведения интенсивной терапии вводятся с использованием шприцевых и инфузионных дозаторов.

Гемокоррекция

У онкологических больных могут развиваться патологические состояния, при которых в организме повышается уровень эндотоксинов. Эти вещества образуются в процессе работы различных органов и вырабатываются бактериями. В норме они обезвреживаются естественными механизмами. Но когда их становится слишком много, организм не успевает от них избавляться. Это приводит к многочисленным негативным последствиям.

Врачи Европейской клиники применяют для борьбы с интоксикацией у пациентов наиболее современные методы экстракорпоральной гемокоррекции — очищения крови с помощью различных аппаратов и фильтров.

С сентября 2019 года мы начали использовать инновационную методику — селективную сорбцию эндотоксинов на японских картриджах Toraymyxin с применением аппарата для гемодиализа от фирмы Fresenius. Данная методика успешно применяется во многих странах мира и теперь доступна пациентам Европейской клиники.

Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии

В нашей клинике дежурными врачами являются только врачи-анестезиологи-реаниматологи с большим опытом работы в отделениях сердечно-сосудистой и легочной реанимации крупнейших скоропомощных и хирургических центров Москвы, включая НИИ скорой и неотложной помощи им. Н.Н. Склифосовского, Боткинской больницы, Российского научного центра хирургии.

В отделении реанимации при экстренной госпитализации пациентов устанавливается круглосуточный сестринский пост. После окончания реанимационных мероприятий и спасения жизни, пациент переводится в индивидуальную палату.

Важное место в общем процессе лечения больных с раком является своевременная помощь в коррекции осложнений онкологических заболеваний путём проведения высокотехнологичных терапевтических и хирургических процедур, включая плазмаферез, гемосорбцию, переливание крови, установку кава-фильтров, чреспеченочное печеночное дренирование и ряд других, выполняемых в Европейской клинике. Кроме того, одним из эффективных средств профилактики резкого ухудшения состояния пациентов является грамотно проводимая терапия болевого синдрома.

+7(925)191-50-55

Одно из главных мест в целом лечебном процессе ведения онкологических больных является своевременное оказание помощи для коррекции возможных возникающих осложнений основного заболевания.

Высокотехнологичные медицинские процедуры, как терапевтические, так и хирургические:

процедура плазмафереза (удаление плазмы с токсическими элементами);
процедура гемосорбции (удаление токсинов из крови при помощи сорбентов);
процедура переливания донорской крови;
процедура установкикава-фильтров (ловушка для тромбов);
чрезпеченочное или печеночное дренированиеи др.

Во время проведения реанимационных процедур и интенсивного лечения пациентов с онкологией, активно используются самые современные кардиомониторы, которые позволяют в реальном времени контролировать основные функции сердца и сосудов, а также уровень содержания в крови кислорода. По показаниям, используется как стационарная, так ипереносная аппаратура для проведения процедуры ИВЛ.

При дефибриллации желудочков проводится электроимпульсная терапия (дефибрилляция-кардиоверсия). После завершения реанимационных мероприятий и спасения жизни, больной направляется в индивидуальную палату интенсивной терапии. Процедуры коррекции осложнений онкозаболеваний.

Также, немаловажными мероприятиями для профилактики резкого ухудшения состояния здоровья таких пациентов, является качественно осуществляемая терапия болевых синдромов.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

+7(925)191-50-55 - европейские протоколы лечения в Москве

центр современной онкологии и хирургии. Это одно из самых лучших медицинских учреждений, где ежегодно проходят лечение и профилактические процедуры тысячи людей из разных стран мира. Подробнее

HIPEC (Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия) — новейший метод лечения канцероматоза уже применяют в Европейской клинике. Подробнее

Ведущие специалисты Клиники и высококлассное оборудование всегда помогут вам и вашим близким людям в ранней диагностике рака. Подробнее

Стационарное отделение имеет все возможности для оказания медицинской помощи онкобольным, а также пациентам с тяжелой формой соматической патологии. . Подробнее

Эмболизация микросферами DC Bead - современный подход химиотерапии. Использование нагруженных лекарством микросфер DC Bead, обеспечивает эффективную, устойчивую и контролируемую доставку лекарства только к опухолевой ткани . . Подробнее

Лечение рака молочной железы - самые современные методы борьбы с онкологическими заболеваниями в Европейской клинике. . Подробнее

Лечение рака шейки матки, использование самых эффективных методов в Европейской клинике в Москве. . Подробнее

Другие онкологические разделы

Рак мозга
Рак груди
Рак яичников
Рак шейки матки
Рак простаты
Рак желудка
Рак печени
Рак легких
Рак костей
Меланома
Рак почек
Рак мочевого пузыря
Рак щитовидной железы
Рак надпочечников
Опухоли головы и шеи
Рак горла
Рак толстой и прямой кишки
Рак поджелудочной железы
Онкогематология - рак крови
Кибер-нож
Протонная терапия опухолей

ДИАГНОСТИКА РАКА В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ
СТАЦИОНАР ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКИ В МОСКВЕ
ВРАЧИ ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКИ В МОСКВЕ
АСЦИТ
ТОРАКОЦЕНТЕЗ
МЕТАСТАЗЫ ПРИ РАКЕ
ХИМИОТЕРАПИЯ В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ
ОТДЕЛЕНИЕ ХИРУРГИИ В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ
РЕАНИМАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ В МОСКВЕ
- Спектр реанимационных мероприятий
- Интенсивная терапия онкологических пациентов
- Гемодиализ
- Показания для гемодиализа
- Противопоказания к гемодиализу
- Диета при гемодиализе
ХОСПИСНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ В МОСКВЕ
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
РАК ЛЕГКИХ
РАК ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ОНКОЛОГИЯ ЖКТ
РАК ПЕЧЕНИ
ОНКОДЕРМАТОЛОГИЯ
ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ
ОНКОУРОЛОГИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ПРОЧИХ ВИДОВ РАКА
ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ - ТЭЛА
ИММУНОТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ ОНКОБОЛЬНЫМ
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОНКОБОЛЬНЫХ

Данный интернет-сайт носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 (2) Гражданского кодекса Российской Федерации

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ПРОБЛЕМЫ И СПЕЦИФИКА АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ОНКОХИРУРГИИ

Е.С. Горобец, С.П. Свиридова

Хирургическое вмешательство до сих пор остается главным, а во многих случаях единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение большинства онкологических заболеваний. По этой причине для онкологической хирургии характерны жесткость и нередкая безальтернативность показаний к операциям.

В течение последних полутора десятилетий развитие хирургической онкологии шло по пути усложнения и увеличения объема выполняемых вмешательств, нередко на грани биологической переносимости. Мало того, сложные и высоко травматичные операции стали делать больным с серьезными сопутствующими заболеваниями и функциональными расстройствами, резко ограничивающими компенсаторные возможности организма. Значительно расширены показания к хирургическому лечению больных с местно-распространенными формами роста опухоли с расчетом на последующую лучевую или химиотерапию. Нарастает число обширных нерадикальных операций, имеющих целью улучшение качества жизни больных со злокачественными опухолями.

В значительной степени такой поворот событий можно отнести на счет достижений онкологии последних лет и изменившегося мнения о раке как синониме близкой и неизбежной смерти, а значит, и бытовавших ранее даже в медицинской среде представлений о неоправданности сколько-нибудь значительных расходов и усилий, направленных на лечение больных со злокачественными опухолями.

Другая важная основа современной тенденции к наращиванию объема и сложности онкологических операций - достижения анестезиологии и реаниматологии, позволившие значительно снизить риск расширенных и комбинированных вмешательств и успешно оперировать пациентов с низкими резервами витальных функций.

Больные со злокачественными опухолями существенно отличаются от пациентов общехирургических клиник по своему соматическому и психическому состоянию, особенностям иммунной реактивности, последствиям химио- и лучевой терапии, а онкологические операции - особенно высокой травматичностью и обширностью, диктуемыми требованиями абластики. Хорошо известно, что развитие злокачественной опухоли до поры до времени происходит незаметно для больного. Если же учесть невысокую санитарную грамотность населения России и слабую организацию диспансерного наблюдения в целом по стране, то неудивительно, как велика оказывается доля запущенных онкологических заболеваний. В России подавляющее большинство больных оперируют в III-IV стадиях заболевания, что заставляет прибегать к обширным и высоко травматичным хирургическим вмешательствам, нередко после неоднократных курсов химио- и лучевой терапии, нерадикальных и пробных операций, выполненных в неспециализированных учреждениях.

Представляется очевидным, что для эффективного решения сложных клинических проблем в соответствии с требованиями современной онкохирургии требуется адекватная организация службы анестезиологии и интенсивной терапии, на плечи которой ложится основная забота об обеспечении переносимости и безопасности хирургических вмешательств, в том числе крупномасштабных, выполняемых на грани функциональных возможностей больного. Работа анестезиологов-реаниматологов в онкологических учреждениях отличается спецификой не только лечебного характера. Сама обстановка стационара, в котором сконцентрированы больные злокачественными опухолями с присущими им и их близким психологическими и житейскими проблемами, существенно отличается от многопрофильной больницы. В довершение всего руководят онкологическими клиниками и составляют костяк врачебного штата онкологи, чаще всего хирурги, что накладывает свой отпечаток на поход к тем или иным проблемам, возникающим в процессе лечения больных со злокачественными новообразованиями. Формирование сбалансированных коллегиальных, партнерских отношений в коллективе врачей онкологической клиники - актуальная проблема для многих, работающих там анестезиологов-реаниматологов. К сожалению, реальная обстановка существенно отличается от оптимальной, и в большинстве онкологических клиник достаточно явно ощущается "хирургическая (онкологическая) доминанта".

Работа в специализированной клинике всегда приводит к известной обособленности служб (отделений) анестезиологии и интенсивной терапии, и их врачи нередко оказываются наедине со своими непростыми проблемами. К тому же, вопросы анестезиологии и реаниматологии практически не освещаются на форумах онкологов, а на съездах и конференциях анестезиологов-реаниматологов не обсуждаются проблемы, специфические для онкохирургии.

Разумеется, взгляды на приоритетность тех или иных проблем могут отличаться. Многолетний опыт работы в ведущем онкологическом центре страны заставил нас сосредоточить внимание на некоторых из них.

Клинические проблемы

Защита от тяжелой и сверхтяжелой хирургической травмы

Под этим мы понимаем, прежде всего, антиноцицептивную защиту, необходимую вследствие высокой и крайне высокой травматичности многих онкологических операций. Анестезия при подобных вмешательствах должна быть упреждающей и многоуровневой, с акцентом на превентивную блокаду патологической афферентной импульсации из операционной раны. При построении схемы анестезии следует учесть ее надежность и прогнозируемость. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает комбинация из эпидуральной блокады, ингаляционного наркоза мощными фторсодержащими препаратами, коротко действующими наркотическими анальгетиками и миорелаксантами.

Важно подчеркнуть, что такое комбинированное обезболивание позволяет достичь высокой надежности антиноцицепции при умелом манипулировании малыми дозами и концентрациями используемых препаратов. Неразумно и небезопасно применять эпидуральную моноанестезию при обширных операциях в брюшной или грудной полостях из-за риска тяжелой и плохо контролируемой гипотензии. В то же время элементы эпидуральной анестезии и анальгезии создают весьма благоприятный фон, на котором малые концентрации ингаляционного анестетика (мы предпочитаем изофлюран) и малые дозы фентанила обеспечивают высококачественную и хорошо управляемую анестезию. Такая схема позволяет при необходимости быстро углублять анестезию (любое ее звено) и быстро восстанавливать сознание и адекватное дыхание пациента после окончания операции. Чрезвычайно важно, что пробуждение происходит на фоне высококачественной эпидуральной анальгезии, которую продолжают в отделении реанимации в течение нескольких суток.

Еще одна важнейшая особенность состоит в поддержании хорошего спланхнического кровотока на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде, что достигается умеренной симпатической блокадой, свойственной такому виду анестезии. Профилактика послеоперационного пареза кишечника и тромбоза глубоких вен нижних конечностей - еще одно достоинство применяемой нами схемы обезболивания. Предпочтение изофлюрана связано с присущими ему большой мощностью, анальгетическими свойствами и отсутствием проблем (в отличие от фторотана) при необходимости использования катехоламинов. При работе по низкопоточному контуру и малых концентрациях, наркоз изофлюраном сравнительно экономичен.

Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия

При составлении инфузионно-трансфузионной программы необходимо учитывать 3 характерные черты гомеостаза онкологических больных: гиповолемию, гипопротеинемию и анемию. Степень выраженности этих расстройств зависит от локализации, распространенности, особенностей течения опухолевого процесса и наиболее ярко проявляется у больных раком органов пищеварения. Интраоперационная концепция инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) сводится к нескольким главным принципам:

доминанте коррекции дефицита ОЦК и реологии крови;
опережению ожидаемой кровопотери созданием умеренной гиперволемии;
допустимости и целесообразности гемодилюции (ориентиры: поддержание гемоглобина в пределах 70-80 г/л, гематокрита - 23-25%);
переливанию донорских эритроцитов только по абсолютным показаниям;
соотношению коллоидов/кристаллоидов, как правило, 1:2-3.

В основном этим же принципам следуют и в послеоперационном периоде, помня о том, что для него характерна упорная тенденция к гиповолемии. У некоторых категорий онкологических больных существует реальный риск гипергидратации, особенно интерстиция легких. Прежде всего, это относится к пациентам, перенесшим обширные торакоабдоминальные вмешательства, сопровождающиеся однолегочной вентиляцией, хирургической травмой ткани легкого, обширной лимфодиссекцией. В подобных случаях о рациональной инфузионной терапии можно уверенно говорить только при условии инвазивного гемодинамического мониторинга.

Массивная кровопотеря

Расширение показаний к оперативному лечению рака, особенно его распространенных форм, так называемой "агрессивной" хирургии, привело к тому, что, несмотря на совершенствование хирургической техники, частота случаев массивной операционной кровопотери (МОК) в последние годы заметно увеличилась. Нельзя не отметить, что МОК у онкологических больных заметно отличается от потери крови у других категорий пациентов. Само понятие "массивной" кровопотери недостаточно определенно. К примеру, во время плановой операции даже значительная одномоментная потеря крови практически всегда сопровождается интенсивной внутривенной инфузией, и происходит она чаще всего под наркозом, на фоне оксигенотерапии и ИВЛ. Медленно нарастающая кровопотеря в объеме около 2,5-3,5 л (около 60-70% ОЦК) должна заставить анестезиолога сосредоточить внимание на объеме и составе инфузии, контроле и профилактике нарушений гемостаза, а по-настоящему опасной становится на рубеже 80-100% ОЦК. По-видимому, с известной условностью, на эти величины можно ориентироваться для определения "массивной" кровопотери в операционной.

Помимо соблюдения общих принципов "рациональной" ИТТ, приведенных выше, при МОК необходимо своевременное переливание свежезамороженной плазмы и внутривенное введение апротинина (контрикала, гордокса, трасилола). Этими мерами обеспечивают направленную профилактику и лечение коагулопатий - наиболее тяжелого и плохо управляемого осложнения МОК. Крайне желательно и наиболее трудно достижимо восстановление минимально необходимого количества тромбоцитов переливанием тромбоконцентрата. Вопреки существовавшим долгое время представлениям, использование катехоламинов вплоть до норадреналина и адреналина - рациональная временная мера при критической артериальной гипотензии. При наличии соответствующей техники хорошие результаты дает применение интраоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов из операционного поля с помощью аппаратов типа Cell Saver.

Периоперационная органная недостаточность

В клинической практике чаще всего приходится встречаться с изолированной дыхательной, сердечной и почечной недостаточностью. Органная недостаточность может присутствовать как сопутствующая патология или развиваться вследствие перенесенных онкологических операций, предшествующих курсов противоопухолевой терапии.

Недостаточность функции сердца, как правило, связана с расстройствами коронарного кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и тяжелыми нарушениями ритма. Современные средства коррекции расстройств в системе кровообращения позволяют придерживаться активной хирургической тактики у онкологических больных с сопутствующими заболеваниями сердца. Острая сердечная недостаточность (снижение насосной функции сердца) "в чистом виде" встречается в нашей практике нечасто, большей частью у больных с исходной патологией сердца. Синдром малого выброса, заставляющий во время операции или в раннем послеоперационном периоде прибегать к инотропной поддержке катехоламинами, как правило, связан со снижением сократительной способности миокарда на фоне персистирующей гиповолемии и упорной экстравазации жидкости. Это доказано нашими исследованиями у больных, перенесших операции по поводу рака пищевода.

Дыхательная недостаточность - частое и тяжелое осложнение больших онкологических операций и неизбежный спутник всех критических состояний. Решающую роль в исходе лечения больных с развившейся дыхательной недостаточностью в послеоперационном периоде играет выбор режима ИВЛ. Мы придерживаемся стратегической установки на максимально раннее применение вспомогательных режимов вентиляции, что возможно только при использовании соответствующих моделей вентиляторов. При применении всего комплекса респираторной терапии удается с благоприятным исходом проводить длительное лечение критических состояний после онкологических операций, сопровождающихся дыхательной недостаточностью и ИВЛ длительностью до 1,5-2 мес. и более.

Тяжелая острая почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных встречается чаще в виде компонента полиорганной недостаточности (ПОН), реже - самостоятельного синдрома. Главные причины мы видим в увеличении "агрессивности" операций, расширении контингента оперируемых больных за счет страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, в том числе ХПН, предшествующем противоопухолевом лечении. У этих пациентов не обойтись без современных методов экстракорпоральной детоксикации: гемодиализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации. Появилась проблема хронического гемодиализа у некоторых онкологических больных, перенесших операции, но оставшихся со сформировавшейся ХПН.

Концепция системного воспаления, полиорганная недостаточность и сепсис

Расширенные и расширенно-комбинированные онкологические операции сопряжены с мощной ноцицептивной импульсацией из операционной раны, массивным цитолизом, значительной кровопотерей, охлаждением организма. При подобных вмешательствах уже невозможно говорить о полноценной защите пациента от операционной травмы, подразумевая только блокирование афферентной ноцицептивной импульсации из области операции, что относится к традиционной функции анестезиолога, не учитывая нарушений, возникающих вследствие медиаторного каскада, "запускаемого" массивным цитолизом, производимым ножом хирурга, не корригируемых обычными лечебными средствами.

Это повреждающее многофакторное воздействие приводит к активации каскада гуморальных факторов воспаления, способного приобретать неуправляемый характер. Хирургическая травма часто сочетается с эндотоксин- и бактериемией, возникающими вследствие распада опухоли, перифокального воспаления, интеркуррентных инфекций и т.п., протекающих на фоне иммуносупрессии, характерной для организма, пораженного злокачественной опухолью. В результате, возникает системный иммунопатологический и патобиохимический ответ, называемый "синдромом системной воспалительной реакции" (ССВР), приводящий к тяжелому системному поражению эндотелия, а, следовательно, всех, в том числе жизненно важных органов, имеющих в своей структуре эндотелий, формируется синдром "полиорганной недостаточности" (ПОН).

Проведенные нами исследования у онкологических больных, подвергаемых высоко травматичным расширенным операциям по поводу рака пищевода, желудка и легких, выявили ряд закономерностей, позволивших проводить профилактику гнойно-септических осложнений с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора - нейпогена, обладающего также свойствами коррекции выброса медиаторов воспаления. В результате значительно снизились число послеоперационных гнойно-септических осложнений и тяжесть их течения, укоротились сроки лечения, ни у одного больного не развился сепсис. На наш взгляд, снижение содержания гуморальных факторов воспаления служит эффективной защитой от системного повреждения эндотелия и, следовательно, мерой профилактики ПОН. По всей видимости, мы стоим в самом начале постижения исключительно сложной и многогранной проблемы возникновения и регуляции системного воспаления у онкологических больных.

Некоторые организационные и медико-этические проблемы онкохирургии

Изменение отношения к раку как фатальному заболеванию заставляет пересмотреть целый ряд организационных и медико-этических аспектов работы службы анестезиологии и реаниматологии онкологической клиники. Прежде всего, это касается целесообразности использования высоких технологий, сложных и дорогостоящих лечебных и диагностических методик, таких как современная вентиляция легких, экстракорпоральная детоксикация, интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов, прямой гемодинамический мониторинг и т.п. Не вызывает сомнений, что большинство онкологических больных имеют право быть обеспеченными этими атрибутами интенсивной терапии ничуть ни в меньшей степени, чем пациенты неонкологических клиник.

Однако существует и другая сторона проблемы. Она состоит в обоснованном применении этих технологий, интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации (СЛР) у пациентов, страдающих злокачественными опухолями. Существующая практика свидетельствует об отсутствии каких бы то ни было медицински и юридически обоснованных подходов к решению этих важнейших вопросов. Решения, в особенности о применении СЛР, как правило, принимаются спонтанно, зачастую под давлением лечащих врачей-онкологов, нередко обрекая больных с инкурабельными опухолевыми процессами в терминальной стадии и их близких на дополнительные страдания, а лечебное учреждение (в первую очередь - отделение реанимации) на неоправданную перегрузку и расходы.

Еще одна важная проблема - взаимоотношения анестезиолога-реаниматолога и онкологического больного. Речь идет об "информированном согласии" пациента на анестезию и мероприятия интенсивной терапии. К сожалению, до сих пор не решен вопрос об информированности онкологического больного о своем диагнозе, откуда следует, что вести речь об оформлении юридически состоятельного документа, обеспечивающего права и обязанности врача и пациента, пока говорить не приходится.

Читайте также: