Стандарты лечения рака ротоглотки

AUC (area under ROC curve) – площадь под ROC-кривой

ECOG – шкала оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов

ENE – экстракапсулярная инвазия

IMRT – лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)

QUANTEC – практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)

TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) – Международная классификация стадий развития раковых опухолей (pT – послеоперационное стадирование опухоли; pN – послеоперационное стадирование регионарных лимфатических узлов)

VMAT – объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)

ВПЧ – вирус папилломы человека

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатические узлы

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

УДД – уровень достоверности доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

УУР – уровень убедительности рекомендации

ХБС – хронический болевой синдром

ХЛТ – химиолучевая терапия

1. 2020 Клинические рекомендации "Рак ротоглотки" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи").

Определение

Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки.

Терминология

Передняя стенка ротоглотки – корень языка, валлекулы.

Боковые стенки ротоглотки – нёбные миндалины, миндаликовые ямки, передние, задние нёбные дужки, язычно-миндаликовые борозды.

Задняя стенка ротоглотки – правая, левая сторона.

Верхняя стенка ротоглотки – нижняя поверхность мягкого нёба, язычок.

УДД

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

УДД

Расшифровка

Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

УУР

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации:

  • Ассоциация онкологов России;
  • Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи

Оглавление

1. Краткая информация

Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки

Основным этиологическим фактором считаются:

  • Вредные привычки: курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя, жевание различных смесей (нас, бетель и т.д.).
  • HPV в особенности 16 и 18 подтипы

В структуре заболеваемости 0,7% у мужчин и 0,09% у женщин России.

  • небные миндалины – 63,7%
  • в корне языка - 20,8%
  • задняя стенка глотки - 9,1%
  • мягкое небо - 5,2%.

Наиболее часто от 40 до 54 лет

Злокачественное новообразование миндалины (C09):

C09.0 - Злокачественное новообразование миндаликовой ямочки

C09.1 - Злокачественное новообразование дужки небной миндалины (передней или задней)

C09.8 - Поражение миндалины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C09.9 - Злокачественное новообразование миндалины неуточненной

Злокачественное новообразование ротоглотки (С10)

C10.0 - Злокачественное новообразование ямки надгортанника

C10.1 - Злокачественное новообразование передней поверхности надгортанника

C10.2 - Злокачественное новообразование боковой стенки ротоглотки

C10.3 - Злокачественное новообразование задней стенки ротоглотки

C10.4 - Злокачественное новообразование жаберных щелей

C10.8 - Поражение ротоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C10.9 - Злокачественное новообразование ротоглотки неуточненное

Степень распространенности по TNM 2009 г.

Морфологические варианты эпителиальных ЗНО:

  • плоскоклеточный рак
  • лимфэпителиома.

2. Диагностика

Выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

  • вредные бытовые привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков),
  • производственные вредности,
  • хроническая инфекция (хронический фарингит, тонзиллит, частые ангины).

  • осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения
  • осмотр и пальпацию регионарных ЛУ
  • оценку нутритивного статуса.

  • Развернутый клинический анализ крови
  • Биохимический анализ крови
  • Исследование свёртывающей системы крови
  • Анализ мочи
  • ПЦР-определение HPV 16 и 18 подтипов в биоптатах опухоли.

Фиброскопия верхних дыхательных и пищеварительных путей с:

  • биопсией
  • мазками-отпечатками с эрозий,
  • пункцией уплотнений без признаков изъязвлений,
  • пункцией увеличенных шейных л/у.

УЗИ л/у шеи с пункцией не пальпируемых л/у - регионарные метастазы в 80%.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рентгенография грудной клетки.

ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.

ЭКГ.

КТ костей лицевого скелета с контрастированием при подозрении на вовлечение нижней/верхней челюсти, парафарингеального пространства, основания черепа.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи.

При подготовке к хирургическому лечению дополнительно:

  • эхокардиография,
  • холтеровское мониторирование,
  • ФВД,
  • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
  • консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

Гистологическое исследование удаленного опухолевого препарата с параметрами:

  • Размеры опухоли;
  • Глубина инвазии опухоли
  • Гистологическое строение опухоли;
  • Степень дифференцировки опухоли;
  • Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии;
  • рТ;
  • рN;
  • Наличие поражения краев резекции;
  • Определение ДНК HPV 16 и 18 подтипов в опухоли методом ПЦР

3. Лечение

Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения больных.

По показаниям дополнительно адъювантное/неоадъювантное химиолучевое лечение.

T1–T2, N0-1

Органосохранное открытое или трансоральное вмешательство с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией.

При выявлении при плановой гистологии одного метастаза в ЛУ проводят ЛТ при неблагоприятных гистологических признаках:

  • прорастание опухолью капсулы ЛУ,
  • положительные края,
  • несколько метастазов в ЛУ,
  • периневральная инвазия,
  • сосудистая эмболия рекомендуется

Конкурентная ХЛТ или повторная операция при положительных краях резекции.

При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

  • курс ДЛТ
  • конкурентная ХЛТ (только для T2, N1).

На втором этапе:

  • при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - операция.
  • при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение.

T3, T4a, N0-1

Органосохранная открытая или трансоральная операция с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и послеоперационной ЛТ.

Конкурентная (одновременная) ХЛТ при неблагоприятных гистологических признаках:

  • прорастание опухолью капсулы ЛУ,
  • положительные края резекции,
  • метастазы в ЛУ IV или V уровня,
  • периневральная и сосудистая инвазия

При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

  • конкурентная ХЛТ
  • индукционная ХТ с последующей конкурентной ХЛТ.

На втором этапе:

  • при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - хирургическое лечение.
  • при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение

Любое T N2-3

Органосохранная открытая или трансоральная операция с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и послеоперационной ЛТ.

Конкурентная ХЛТ при неблагоприятных гистологических признаках.

При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

  • конкурентная ХЛТ
  • индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ.

На втором этапе:

  • при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - хирургическое лечение.
  • при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение

Оценка

Всех пациентов до лечения оценивает хирург-онколог, специализирующийся на ОГШ.

Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа на предоперационное лечение, за исключением случаев прогрессии опухоли.

Оценка операбельности

Предикторы плохого прогноза или Т4b:

  • значительное поражение крыловидно-небной ямки,
  • тяжелые тризмы из-за инфильтрации крыловидных мышц;
  • макроскопическое распространение опухоли на основание черепа;
  • возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии (по КТ и МРТ ≥270°);
  • непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи;
  • прямое распространение средостение, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки

Удаление первичного очага

По возможности удалять первичную опухоль единым блоком.

Предпочтительны трансоральные резекции CO2 лазером и под оптическим увеличением.

При подозрении на периневральную инвазию прилежащего к опухоли нерва, его резецируют в обеих направлениях для получения чистого края со срочной диагностикой методом замороженных срезов.

Края резекции

Расстояние от края резекции до опухоли ≥ 2 см или отрицательный край замороженного среза.

Чистый край - расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ≥ 5 мм от края резекции.

Близкий край - расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное

Реконструкцию хирургических дефектов проводят с использованием конвенциальной техники.

По возможности рекомендуется первичное ушивание.

По усмотрению хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/ регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без реконструкции нижней челюсти.

Послеоперационная ЛТ:

  • Интервал от операции до начала ЛТ не должен превышать 6 недель.
  • Высокий риск (неблагоприятные морфологические признаки) – РОД 2 Гр, СОД 60-66 Гр за 6-6,5 недель.
  • Низкий или средний риск с клинически не измененными ЛУ СОД 44-50 Гр (2.0 Гр) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр).

ЛТ в самостоятельном варианте:

  • На первичный очаг и клинически определяемые мтс ЛУ СОД 66-70 Гр (2 Гр) ежедневно 6-7 недель; на клинически не измененные ЛУ СОД 44-60 Гр (2.0 Гр)

Конкурентная ХЛТ:

  • ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр) ежедневно 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр).

Выбор ХТ зависит от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ 2-3 курса через 3 недели:

  • Доцетаксел 75мг/м2 1 день
  • Цисплатин 75мг/м2 день
  • 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни.

Конкурентная (одновременная) ХЛТ после индукции:

ХТ с цисплатином 100мг/м2 1, 22, 43 дни или еженедельно карбоплатин 1,5-2,0 AUC или за неделю до ЛТ цетуксимаб 400мг/м2 и 250мг/м2 еженедельно во время ЛТ.

Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов

  • Цисплатин 100мг/м2 1 день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни;
  • Цисплатин 100мг/м2 1 день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни + цетуксимаб 400мг/м2 1 неделя затем 250мг/м2 еженедельно;
  • Цисплатин 100мг/м2 1 день + цетуксимаб 400мг/м2 1 неделя затем 250мг/м2 еженедельно;
  • Паклитаксел 175мг/м2 1 день + карбоплатин AUC 5-6 1 день;
  • Доцетаксел 75мг/м2 1 день + цисплатин 75мг/м2 1 день;
  • Гемцитабин 1250мг/м2 1 и 8 дни + цисплатин 75мг/м2 1 день.

Количество курсов ХТ зависит от эффективности.

Одновременная (самостоятельная) ХЛТ

  • Цисплатин (предпочтительно) или карбоплатин или цетуксимаб + ЛТ.
  • ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр) ежедневно 6-7 недель;
  • ЛТ на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр);
  • Цисплатин 100 мг/м² в 1, 22 и 43 дни ЛТ (суммарная доза – 300 мг/м²) или еженедельно карбоплатин 1,5-2,0 AUC или цетуксимаб 400мг/м2 за неделю до ЛТ и 250мг/м2 еженедельно во время ЛТ

4. Реабилитация

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика

Наблюдение после завершения лечения:

  • 1-2 года каждые 3 – 6 месяцев,
  • 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев.
  • после 5 лет один раз в год или при появлении жалоб.

У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями можно сократить.

  1. Анамнез и физикальное обследование
  2. Фиброскопия
  3. УЗИ л/у шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес.
  4. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

Рак ротоглотки

  • Ассоциация онкологов России
  • Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи

Оглавление

  • Ключевые слова
  • Список сокращений
  • Термины и определения
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

  • Рак ротоглотки
  • Лучевая терапия
  • Системная химиотерапия

Список сокращений

ЛУ – лимфатические узлы

УЗИ – ультразвуковое исследование

КТ – компьютерная томография

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

УЗДГ – ультразвуковая доплерография

ЛТ – лучевая терапия

ХЛТ – химио-лучевая терапия

МРТ – магнитно-резонансная томография

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

ПЦР – полимеразная цепная реакция

л/у – лимфатические узлы

5-ФУ – 5 фторурацил

HPV 16 – вирус папилломы человека 16 подтип

HPV 18 - вирус папилломы человека 18 подтип

TNM — (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

pT послеоперационное стадирование опухоли

pN – послеоперационное стадирование регионарных л/у

Термины и определения

Передняя стенка ротоглотки: корень языка, валлекулы

Боковые стенки: небные миндалины, миндаликовые ямки, передние, задние небные дужки, язычно-миндаликовые борозды

Задняя стенка ротоглотки: правая, левая сторона

Верхняя стенка ротоглотки: нижняя поверхность мягкого неба, язычок.

1. Краткая информация

Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки 1,3 .

Основным этиологическим фактором развития рака ротоглотки считаются:

  • Вредные привычки: курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя, жевание различных смесей (нас, бетель и т.д.).
  • HPV в особенности его 16 и 18 подтипы

В структуре заболеваемости по отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак ротоглотки составляет 0,7% у мужчин и 0,09% у женщин России. Чаще всего поражение локализуется в области небных миндалин – 63,7%, у 20,8% - в корне языка, у 9,1% - в области задней стенки глотки, у 5,2% - в области мягкого неба. Наиболее часто заболевание выявляется в возрасте от 40 до 54 лет 1,2 .

Злокачественное новообразование миндалины (C09):

C09.0 - Злокачественное новообразование миндаликовой ямочки

C09.1 - Злокачественное новообразование дужки небной миндалины (передней или задней)

C09.8 - Поражение миндалины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C09.9 - Злокачественное новообразование миндалины неуточненной

Злокачественное новообразование ротоглотки (С10)

C10.0 - Злокачественное новообразование ямки надгортанника

C10.1 - Злокачественное новообразование передней поверхности надгортанника

C10.2 - Злокачественное новообразование боковой стенки ротоглотки

C10.3 - Злокачественное новообразование задней стенки ротоглотки

C10.4 - Злокачественное новообразование жаберных щелей

C10.8 - Поражение ротоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C10.9 - Злокачественное новообразование ротоглотки неуточненное

Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в классификации TNM 2009 г.

Эпителиальные злокачественные опухоли ротоглотки в основном представлены 2 морфологическими вариантами: плоскоклеточный рак и лимфэпителиома.

Символ Т содержит следующие градации:

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

Т1 – опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении

Т2 – опухоль более 2 см., но не более 4 см. в наибольшем измерении

Т3 – опухоль более 4 см. в наибольшем измерении или распространение на язычную поверхность надгортанника.

Т4а – опухоль распространяется на гортань, глубокие мышцы языка, медиальную крыловидную мышцу, твердое небо или нижнюю челюсть.

Т4b– опухоль распространяется на латеральную крыловидную мышцу, крыловидные отростки, боковую поверхность носоглотки, основание черепа или на внутреннюю сонную артерию.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных л/у.

N0 – поражения регионарных л/у нет.

N1– метастазы в одном л/у на стороне поражения не более 3-х см. в наибольшем измерении

N2 – метастазы в одном л/у на стороне поражения более 3-х см. но не более 6 см. в наибольшем измерении; или в нескольких л/у на стороне поражения не более 6 см. в наибольшем измерении; двухстороннее или контралатеральное поражение л/у не более 6 см в наибольшем измерении

N2a – метастазы в одном л/у на стороне поражения более 3-х см. но не более 6 см. в наибольшем измерении.

N2b – метастазы в нескольких л/у на стороне поражения не более 6 см. в наибольшем измерении.

N2с - двухстороннее или контралатеральное метастазы в л/у не более 6 см в наибольшем измерении

N3 – метастазы в л/у более 6 см в наибольшем измерении

Символ М характеризует наличие или отсутствие

отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

Таблица 1 – Группировка по стадиям

Стадия

Т

N

M

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Всем пациентам раком ротоглотки проводится сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. Среди факторов риска необходимо выделить следующие: вредные бытовые привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков), производственные вредности, хроническая инфекция (хронический фарингит, тонзиллит, частые ангины).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

2.2 Физикальное обследование

  • Всем пациентам раком ротоглотки проводится физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ оценка нутритивного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

2.3 Лабораторная диагностика

  • •Всем пациентам раком ротоглотки рекомендуется выполнять развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи, определение вируса папилломы человека HPV 16 и 18 подтипов в биоптатах опухоли методом ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Всем пациентам раком ротоглотки рекомендуется проведение фиброскопии верхних дыхательных и пищеварительных путей с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений и увеличенных шейных л/у для цитологического и гистологического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить УЗИ л/у шеи с пункцией непальпируемых л/у.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарий: Регионарные метастазы диагностируются в 80% случаев и нередко является первым клиническим проявлением заболевания 19

  • Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, парафарингеальное пространство, основание черепа 19 .

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

  • Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

2.5 Иная диагностика

  • Всем пациентам раком ротоглотки рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
  1. Размеры опухоли;
  2. Глубина инвазии опухоли
  3. Гистологическое строение опухоли;
  4. Степень дифференцировки опухоли;
  5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован
  6. рТ;
  7. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);
  8. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
  9. Определение ДНК HPV 16 и 18 подтипов в опухоли методом ПЦР

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

3. Лечение

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ротоглотки.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химио-лучевое лечение.

  • T1–T2, N0-1 рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно или двухсторонней шейной лимфодиссекцией.

Комментарии: В случае выявления при плановом гистологическом исследовании одного метастаза в ЛУ рекомендуется ЛТ при наличии дополнительных неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края, несколько метастазов в ЛУ, периневральная инвазия, сосудистая эмболия рекомендуется конкурентная ХЛТ или повторное оперативное вмешательство (в случае положительных краев резекции).

  • При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится курс ДЛТ или конкурентной ХЛТ (только для T2, N1). При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

  • T3,T4a, N0-1; рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и последующей послеоперационной ЛТ. В случае выявления при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края резекции, метастазы в ЛУ IV или V уровня, периневральная и сосудистая инвазия рекомендуется конкурентная (одноверменная) ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии: При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится конкурентная ХЛТ или инлукционная химиотерапия с последующей конкуретной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение

  • любое T N2-3 рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и последующей послеоперационной ЛТ. В случае выявления при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края резекции, метастазы в ЛУ IV или V уровня, периневральная и сосудистая инвазия конкурентная ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии: При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится конкурентная ХЛТ или индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение

Читайте также: