Злокачественные новообразования щитовидной железы клинические рекомендации

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПЧ – вирус папилломы человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВДРЩЖ – высокодифференцированный рак щитовидной железы

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

РЭА – раково-эмбриональный антиген

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатический узел

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной железы

МЭН (MEN) – синдром множественной эндокринной неоплазии

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НПФ – неблагоприятные прогностические факторы

ПРЩ – папиллярный рак щитовидной железы

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РОД – разовая очаговая доза

рч-ТТГ – рекомбинантный человеческий тиреотропный гормон

РЩЖ – рак щитовидной железы

СОД – суммарная очаговая доза

СТРХ – стереотаксическая радиохирургия

СВЧ ГТ - сверхвысокочастотная гипертермия

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

ТТГ – тиреотропный гормон

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХЛТ – химиолучевая терапия

ЦНС – центральная нервная система

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция

ЩЖ – щитовидная железа

1. 2018 Клинические рекомендации "Рак щитовидной железы" (Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи; Ассоциация онкологов России; Ассоциация эндокринных хирургов России; Российское общество клинической онкологии).

Симптомы и признаки

РЩЖ протекает чаще всего бессимптомно. В редких случаях пациенты предъявляют следующие жалобы:

наличие узлового образования на передней или боковой поверхности шеи
осиплость
дисфагия

При сборе анамнеза рекомендовано учитывать возможность наследственной природы РЩЖ (МРЩЖ – 25-30% случаев, ПРЩЖ – до 4% случаев).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Методы исследования

При физикальном обследовании рекомендовано обращать внимание на изменение контуров шеи, наличие узлового образования в щитовидной железе и увеличение регионарных лимфатических узлов, изменение голоса.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

При этом следует оценивать размер, плотность, смещаемость узловых образований.

Всем пациентам с раком щитовидной железы рекомендуется определение уровня тиреотропного гормона и кальцитонина.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений нормы (женщины – до 5 пг/мл, мужчины – до 18 пг/мл).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Рекомендуется выполнить УЗИ щитовидной железы, лимфатических узлов I-VII уровней, провести УЗ оценку подвижности голосовых складок.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

При наличии симптомов (осиплость) и/или признаков прорастания опухолью ЩЖ трахеи рекомендована ларингоскопия с оценкой функции голосовых связок.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) опухоли ЩЖ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием.
При наличии подозрительных на метастатическое поражение по данным УЗИ лимфатических узлов рекомендуется ТАБ под УЗ-контролем с определением уровня опухолевого маркера (тиреоглобулин при высокодифференцированных типах РЩЖ и кальцитонина при МРЩЖ) в смыве пункционной иглы.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Рекомендовано использование шести стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009):

I категория – неинформативная пункция;
II категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);
III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение);
IV категория – фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию (опухоль);
V категория – подозрение на злокачественную опухоль;
VI категория – злокачественная опухоль.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

При подозрении на медуллярный рак щитовидной железы рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и/или КТ органов грудной клетки и брюшной полости, выполнить анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норматенифрин).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Рекомендуется КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием при фиксированной опухоли; синдроме верхней полой вены; симптомах экстратиреоидного распространения опухоли (дисфония, дисфагия, диспноэ); при подозрении на метастатическое поражение загрудинных (VII уровень) лимфоузлов; распространения опухоли/метастазов в средостение.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Рекомендуется придерживаться следующего алгоритма ведения пациента при наличии узлового образования ЩЖ в зависимости от клинических проявлений

Во всем мире рак щитовидной железы относится к редким злокачественным опухолям — он составляет около 1% всех злокачественных новообразований . В мире ежегодно заболевают 122 тысячи человек, причем обычно болеют молодые взрослые, заболевания у детей отмечались очень редко.

При определении вероятности злокачественности и клинической оценке узла в ЩЖ большое значение имеет его размер. Бессимптомные узлы диаметром 4 см, напротив, имеют несколько более высокую вероятность злокачественности.

Предпочтительным методом диагностики подозрительных узлов в ЩЖ является ТАБ . У пациентов с клинически эутиреоидным зобом в качестве первичного диагностического исследования (до проведения визуализирующих исследований) назначается ТАБ узла в ЩЖ или клинически подозрительного ЛУ. Перед проведением ТАБ желательно получить результаты анализа на содержание ТТГ в сыворотке крови. Тем не менее эти результаты часто не играют роли при принятии решения, и ТАБ можно выполнять уже во время первичного приема. По последним данным, повышенное содержание ТТГ связано с вероятностью наличия дифференцированного РЩЖ.

Некоторые практикующие врачи, особенно в Европе, рекомендуют у всех пациентов с узлами в ЩЖ определять уровень кальцитонина в сыворотке крови. Однако существуют разногласия, касающиеся экономической целесообразности применения данной практики в США, особенно при отсутствии подтверждающего теста с пентагастрином. Также рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ и центральной области шеи (паратрахеальные ЛУ). Кроме того, можно выполнить УЗИ латеральной области шеи.

При цитологическом исследовании биоптата может быть установлен следующий диагноз:

(1) карцинома (папиллярная, медуллярная или анапластическая) или подозрение на злокачественную опухоль;

(2) фолликулярная или гюртлеклеточная карцинома;

(3) фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала;

(5) доброкачественная опухоль (узловой зоб, коллоидный зоб, гиперплазированный/аденоматоидный узел, тиреоидит Хашимото);

(6) неинформативная биопсия – невозможность постановки диагноза.

Гистологические и цитологические препараты должен изучить патоморфолог лечебного учреждения, специализирующийся на диагностике заболеваний ЩЖ. Несмотря на высокую чувствительность ТАБ, особенно при папиллярном раке, иногда можно получить ложноотрицательные результаты. В связи с этим отрицательные результаты биопсии не должны снижать настороженность при наличии тревожных клинических признаков злокачественного процесса. Для подтверждения диагноза медуллярного рака иногда могут понадобиться дополнительные иммуногистохимические исследования , например анализ на кальцитонин.

При цитологическом исследовании и исследовании замороженных срезов (срочное исследование) гюртлеклеточная карцинома иногда может демонстрировать результаты, характерные для медуллярного рака. В некоторых случаях возникают трудности при отделении анапластического РЩЖ и других первичных злокачественных новообразований ЩЖ (медуллярная карцинома, лимфома ЩЖ) от метастазов низкодифференцированного рака в ЩЖ. Метастатический рак почки может давать картину, сходную с фолликулярной карциномой, меланома – картину, сходную с медуллярным раком, а метастатический рак легких – с анапластической карциномой ЩЖ.

Возможность в ходе выполнения ТАБ дифференцировать фолликулярную и гюртлеклеточную карциному от доброкачественной аденомы намного меньше, поскольку к диагностическим критериям этих злокачественных новообразований относятся сосудистая инвазия и инвазия в капсулу. По этой причине фолликулярные и гюртлеклеточные карциномы диагностируются при проведении ТАБ крайне редко.

Рекомендуется выполнение хирургической биопсии (операции), поскольку приблизительно в 20 % случаев такие опухоли оказываются фолликулярной карциномой.

При неинформативной ТАБ, т.е. при получении недостаточного цитологического материала, следует выполнить повторную ТАБ, поскольку приблизительно 50 % последующих биоптатов позволяют поставить диагноз. Среди пациентов с несколькими последовательными неинформативными биоптатами у 5 % женщин и 30 % мужчин могут оказаться злокачественные узлы. Если по результатам цитологического исследования узел является доброкачественным, повторная ТАБ не требуется, за исключением случаев, когда узел начинает увеличиваться в размерах.

При фиксированном или загрудинном расположении опухоли следует выполнить КТ/МРТ (йодсодержащий контраст используется только в случаях крайней необходимости). Кроме того, нужно оценить подвижность голосовых связок. Возможно проведение рентгенографии грудной клетки.

У пациентов с известными случаями наследственного МРЩЖ у родственников проспективное семейное обследование с проведением теста на мутации гена RET позволяет выявить носителей заболевания задолго до проявления клинических симптомов и признаков.

Генетический тест на мутации протоонкогена RET следует рекомендовать всем пациентам с впервые диагностированным клинически выраженным спорадическим МРЩЖ, а также родственникам (детям и взрослым) пациентов с наследственным МРЩЖ; кроме того, целесообразно воспользоваться генетическим консультированием.

К общепринятым методам предоперационного обследования при МРЩЖ относятся измерения концентрации маркеров в сыворотке (базальный уровень кальцитонина, содержание КЭА), а для пациентов с наследственными мутациями протоонкогена RET – обследование на феохромоцитому (при МЭН-2А и -2В) и гиперпаратиреоз (при МЭН-2А). Перед проведением хирургического лечения МРЩЖ важно диагностировать сопутствующую феохромоцитому и назначить соответствующее профилактическое лечение для предупреждения возникновения во время операции гипертонического криза. Феохромоцитому можно удалить при помощи лапароскопической адреналэктомии.

Медуллярный рак щитовидной железы – редко встречаемое гормональное новообразование злокачественной природы. Имеет высокую агрессивность и склонность к метастазированию. Выявляется редко, т.к. длительное время протекает без явных симптомов.

Общие сведения

Распространенность патологии среди всех случаев онкопатологий ЩЖ невысока, примерно 3-5%.

Смертность составляет 13-15%, поэтому он считается более опасным, по сравнению с обычным видом онкологии, развившейся в данном органе. Не все формы болезни являются опасными, диагностируются и вялотекущие разновидности.

Сложность в диагностике связана с тем, что во время проведения УЗИ нельзя отличить с высокой точностью один вид онкопатологии от другого. Исходя из этого подходы к лечению медуллярной карциномы щитовидной железы должны различаться. Нейроэндокринные клетки, зараженные злокачественным процессом, дают ответ (эндокринный) на нервное раздражение и на раздражители неврологического типа. Именно в этом отличие агрессивного воздействия данной патологии.

В случае, если перед операцией у специалиста нет уверенности, какой вид злокачественной патологии предстоит оперировать, возможны врачебные ошибки.

Важное условие! Перед направлением пациента на операцию на железе, следует проверить уровень кальцитонина. Данное активное вещество является основным, вырабатываемым в клетках ЩЖ, именно с них и начинает свое развитие медуллярный вид злокачественной опухоли.

Медуллярный рак щитовидной железы. Какая связь с уровнем кальцитонина?

Стандартный показатель кальцитонина равен 100. Но если у больного имеется медуллярный рак, показатель будет повышенным. Но если помимо данного вида онкопатологии имеет место опухоль большого размера, ее дифференцировка теряется. Но пациент чаще всего уже был прооперирован.

Когда ситуация в самом начале развития, в ЩЖ имеются небольшие опухоли или метастазы, расположенные в шейных лимфоузлах, кальцитонин будет в разы превышать допустимые нормы.

К сожалению не все специалисты могут правильно оценить ситуацию. Одних пациентов нужно наблюдать, а не проводить операцию. Другие, напротив, нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве.

Медуллярный рак ЩЖ: симптомы

Самый частый признак наличия патологии – карциноидный синдром или другими словами длительно протекающая (до 2 месяцев) диарея. Но встречается такой признак уже при запущенном заболевании. Изначально в большинстве случаев диагностируется узловой зоб ЩЖ.

Еще раз хочется сказать о феохромоцитоме. Данная опухоль приводит к усиленному продуцированию адреналина, дофамина, норадреналина и сопровождается характерными приступами. При диагностировании опухоли в надпочечнике опытный специалист всегда оценит вероятность медуллярного рака ЩЖ.

При обнаружении микрофокуса медуллярного рака ЩЖ, а пациент в возрасте, требуется обследование. Важен правильный подход к необходимости проведения операции.

Диагностика рака ЩЖ в большинстве случаев основывается на клинической картине. Дополнительно выполняются рентгенографические исследования и пункционная биопсия. Для пациента с узловым зобом на медуллярный рак указывает именно повышенный уровень кальцитонина.

Медуллярный рак щитовидной железы: клинические рекомендации в лечении

Терапия подбирается в каждом конкретном случае индивидуально. При манифестировавшем заболевании и при наличии узла – операция будет минимальной.

В данном случае выполняется полное иссечение клетчатки центральной зоны органа, но только при условии, что нет данных о распространении метастазов в другие клеточные пространства шеи. Если имеет место метастизирование или уровень кальцитонина повышен, выполняется расширенная лимфодиссекция в области шеи.

В последнее время вводятся средства таргентного лечения, которое показано в случае, когда процесс развития метастаз угрожает жизни пациента. Терапия назначается только для небольшого процента больных с медуллярным раком, около 2-3%. Для остальных назначается хирургическое лечение и наблюдение у специалиста.

Не следует приступать к лечению, если патология не начала прогрессировать. Излечить медуллярный рак щитовидной железы, прогноз достаточно невысокий, но шанс продлить жизнь больного имеется.

Если при данном типе патологии имеются отдаленные метастазы их можно не трогать. Таким образом, если заболевание не проявляется, нельзя навредить больному. Отмечены случаи, когда пациенты с обширным метастатическим процессом, протекающим в печени и легких, ведут нормальный образ жизни.

Общий прогноз при наличии патологии различный. Пациенты могут умирать с недиагностированной болезнью. Имеют место случаи, когда медуллярный рак ЩЖ агрессивен еще с молодых лет.

Поделиться ссылкой:

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В представленном обзоре освещены современные подходы к диагностике, терапии и динамическому наблюдению дифференцированного рака щитовидной железы

Для цитирования. Нечаева О.А., Бавыкина Л.Г., Древаль А.В. Дифференцированный рак щитовидной железы: современные подходы к диагностике, тера- пии и динамическому наблюдению (обзор) // РМЖ. 2016. No 1. С. 9–12.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) является наиболее распространенным злокачественным заболеванием эндокринных органов с неуклонно растущим числом впервые выявленных форм как в России, так и в США и странах Европы. Это обусловлено прежде всего увеличением выявляемости данной патологии благодаря появлению высокотехнологичных методов диагностики и визуализации щитовидной железы (ЩЖ) и общей высокой онконастороженностью населения.
РЩЖ обычно развивается в узловых образованиях, которые могут встречаться в любом возрасте, хотя заболеваемость узловым зобом достоверно увеличивается с возрастом. Тем не менее большинство таких образований носит доброкачественный характер, и только около 2–5% являются злокачественными. Их основная масса представлена высокодифференцированным РЩЖ [1, 2, 16].
Высокодифференцированный РЩЖ представлен эпителиальными опухолями из фолликулярных клеток и подразделяется на папиллярную и фолликулярную карциному.
Анапластический, или низкодифференцированный, РЩЖ характерен для старшей возрастной группы и часто возникает в результате накопления мутаций при длительном течении дифференцированных форм [6, 7].
Для описания анатомического распространения опухоли и прогноза возможной смертности используется классификация опухолей TNM [5, 15]. Для прогнозирования риска рецидивирования опухоли Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) предложила использовать дополнительную классификацию, учитывающую клинико-патологическую характеристику опухоли [9].
Несмотря на последние успехи в изучении патогенеза дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) с точки зрения молекулярно-генетических механизмов, хирургическое удаление остается самым частым методом лечения. При наличии очага >1 см в диаметре без прорастания капсулы и отсутствии метастазов целесообразной является экстрафасциальная тиреоидэктомия без удаления лимфатических узлов шеи. Вместе с тем после анализа клинических, ультразвуковых признаков и цитологического исследования в некоторых случаях может быть рекомендовано проведение молекулярно-генетического анализа в дополнение к принятым оценкам риска злокачественности [2, 4, 5–7].
Диагностика ДРЩЖ базируется на проведении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием, что не всегда приводит к однозначным результатам. Примерно в 25%случаев клиницист получает неопределенный цитологический диагноз. Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) рекомендует использовать оценку цитологического исследования в соответствии с международной классификацией Bethesda System. К неопределенным цитологическим диагнозам в соответствии с этой системой относятся: недиагностический или неудовлетворительный пунктат (Bethesda I); атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения (Bethesda III); фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию (Bethesda IV) и подозрение на рак (BethesdaV). Тактика врача при цитологическом диагнозе из категорий Bethesda I и Bethesda III предполагает проведение повторной ТАБ с переклассификацией в другую группу по системе Bethesda. При отнесении цитологического результата к диагностическим категориям Bethesda IV и Bethesda V рекомендуется проведение гемитиреоидэктомии с последующим гистологическим анализом интраоперационного материала [3].
Диагностическое хирургическое вмешательство является стандартом лечения при подозрении на злокачественное новообразование. Однако, согласно рекомендациям АТА, опубликованным в 2016 г., молекулярный анализ образца, полученного методом ТАБ, может являться целесообразной альтернативой хирургическому методу диагностики. Например, наиболее часто встречающимися мутациями при папиллярном РЩЖ являются точечные мутации генов BRAF и RAS [7, 8, 11–14], а также перестановки генов RET / PTC [7, 8 ,11, 14]. Из них два наиболее распространенных типа RET / PTC перестановок – это RET / PTC1 (RET / CCDC6) и RET / PTC3 (RET / ELE1) [7, 8, 11]. Фолликулярный РЩЖ обычно связан с точечными мутациями в гене RAS или перестановкой генов PAX8 / PPARγ [6–8, 14]. Наличие дополнительных мутаций в генах TP53 и CTNNB1 свидетельствует о более агрессивном течении хорошо дифференцированного РЩЖ, а также встречается у малодифференцированных карцином и при анапластическом РЩЖ [8, 11, 14]. Медуллярные карциномы ЩЖ часто ассоциированы с точечными мутациями генов RET и RAS. Соматические мутации генов TSHR и GNAS часто встречаются при автономно функционирующих доброкачественных узлах ЩЖ, хотя определенные точечные мутации гена TSHR связаны с фолликулярной карциномой ЩЖ [7, 8, 11, 14]. Таким образом, для диагностики фолликулярных неоплазий (цитологическое заключение соответствует категории Bethesda IV) на сегодняшний день предложена диагностическая панель из 7 генов: BRAF, KRAS, HRAS, NRAS, RET/PTC1, RET/PTC3, PAX8/PPARγ с чувствительностью 57–75% и специфичностью 97–100% [7, 9, 11, 14].
В случае категории, соответствующей критериям Bethesda III, может быть использована молекулярно-генетическая панель с определением BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC1 , RET/PTC3, PAX8/PPARγ мутаций, которая имеет значительно более высокую чувствительность в определении злокачественного потенциала (63–80%) по сравнению с простым цитологическим исследованием (5–15%). Узлы из диагностической категории Bethesda III с точечной мутацией BRAF V600E и перестановкой генов RET/PTC или PAX8/PPARγ имеют более 95% риска злокачественности. При подозрении на папиллярный РЩЖ (Bethesda V) может быть исследован ген BRAF (чувствительность – 36%, специфичность – 100%) или панель генов BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ (чувствительность – 50–68%, специфичность – 86–96%) [3, 4, 7, 9, 11].
Однако несмотря на прорыв в области молекулярной диагностики, в настоящее время не существует единого оптимального молекулярно-генетического анализа, который может окончательно исключить злокачественность новообразования во всех случаях неопределенного цитологического заключения [7–14].
Вместе с тем рекомендации по лечению ДРЩЖ четко определяют возможности использования хирургии, радиоактивного йода, применения супрессивной терапии левотироксином и ингибиторов протеинкиназы [2, 9]. Медиана выживаемости при ДРЩЖ составляет >10 лет для 85% всех пациентов, получавших лечение [17, 18].
В настоящее время обязательным методом лечения пациентов с диагнозом ДРЩЖ, как сказано выше, является хирургическое удаление органа с последующей супрессивной терапией левотироксином. В случае умеренного или высокого риска рецидивирования (табл. 1) в дальнейшем проводится терапия радиоактивным йодом (радиойодтерапия) (РЙТ). Лучевая и химиотерапия не играют ведущей роли в лечении ДРЩЖ вследствие своей низкой эффективности. Исключениями могут быть устойчивость к радиоактивному йоду, наличие метастазов, невозможность полной хирургической резекции опухоли [2, 9, 17–19, 28, 29, 39]. Для злокачественных образований >4 см с метастазированием в регионарные лимфатические узлы или отдаленными метастазами рекомендована тотальная тиреоидэктомия с последующей РЙТ. Методом выбора может быть и гемитиреоидэктомия при наличии очага в одной из долей не более 2 см по мнению РАЭ и 4 см по мнению АТА [2, 9].

Показания к проведению РЙТ целесообразно оценивать с точки зрения наличия риска возможного рецидива. Обязательным использование данного метода является при злокачественных образованиях >4 см с наличием отдаленных метастазов, экстраорганным ростом, агрессивным гистологическим строением опухоли и высоким индивидуальным риском. Относительными показаниями к РЙТ являются небольшой размер очага (1–4 см), мультифокусная микрокарцинома с экстратиреоидным распространением и обнаруженной точечной мутацией гена BRAF V600E. При низком риске прогрессии ограничиваются только хирургическим лечением с повторной оценкой возникновения рецидива при каждом визите пациента в течение первых 2-х лет наблюдения [40–43].
После тиреоидэктомии, независимо от необходимости применения радиоактивного йода, должна быть назначена терапия левотироксином для компенсации гипотиреоза и минимизации стимулирующего действия тиреотропного гормона (ТТГ) на рост опухоли. Целевые значения такой супрессии определяются в соответствии с индивидуальным риском возможности возникновения рецидива. По мнению экспертов АТА, супрессивная терапия должна проводиться с достижением уровня ТТГ 10 мЕд/л и отрицательном результате при радиоиодизотопном исследовании. КТ целесообразно использовать при подозрении на метастазы в легкие и средостение [2, 9].
Последним достижением в ведении пациента с ДРЩЖ стала возможность молекулярно-генетического анализа материала опухоли ЩЖ. Определение мутаций гена BRAF и других потенциальных мутаций (например, гена TERT) имеет высокий потенциал для уточнения оценки риска. Например, выявление мутации BRAF V600E связано со значительно более высоким риском рецидива ДРЩЖ [7, 9, 12, 13]. Перспективными направлениями молекулярно-генетического метода являются: диагностика как злокачественных, так и доброкачественных новообразований ЩЖ; прогнозирование риска малигнизации доброкачественных узлов при обнаружении мутаций, характерных для карцином, а также возможность прогнозирования рецидива и выявления пациентов, резистентных к РЙТ в периоперационном периоде [7–11].
Таким образом, на сегодняшний день клиницист может обеспечить индивидуальный подход к ведению пациента с ДРЩЖ и, в перспективе использования новых инструментов анализа и терапии, сократить диагностический поиск и количество оперативных вмешательств при ДРЩЖ.

Клинические рекомендации согласительной комиссии

3. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение и наблюдение пациентов с дифференцированным РЩЖ должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и высококвалифицированного лечения дифференцированного РЩЖ (онкологические стационары и отделения, отделения хирургии эндокринных органов).

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Объем хирургического вмешательства

Стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия. Экстрафасциальная тиреоидэктомия снижает риск летальности и персистенции заболевания и сопряжена с минимальным риском осложнений в руках опытного хирурга.

Ситуация, когда может быть выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия — солитарная опухоль до 2 см (Т1), при отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Помимо операционных рисков и возможных осложнениях, пациент, которому предлагается экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, должен быть предупрежден о том, что оставшаяся доля ЩЖ будет служить препятствием для возможного проведения послеоперационной терапии радиоактивным йодом и последующего наблюдения с использованием самого высокочувствительного маркера персистенции заболевания — тиреоглобулина (ТГ).

3.1.2. Хирургическое вмешательство на лимфоузлах шеи

Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) должно быть выполнено во всех наблюдениях, где есть дооперационное подозрение о наличии метастазов этой зоны или метастазы подтверждены интраоперационно. Преимущества профилактического удаления этих лимфоузлов спорны; пока нет убедительных доказательств, что эта процедура достоверно снижает летальность и вероятность персистенции РЩЖ. Тем не менее, удаление лимфоузлов центральной зоны позволяет четко определить стадию распространения процесса, исключает необходимость хирургических манипуляций при повторных операциях в связи с метастатическим поражением этих лимфоузлов, что влечет за собой более высокую частоту операционных осложнений.

Учитывая высокую частоту метастатического поражения неизмененных по данным дооперационного обследования лимфоузлов центральной зоны (25 – 30%), подавляющее большинство экспертов согласительной комиссии рекомендуют их превентивное удаление, дополняющее вмешательство на ЩЖ. Вмешательство на лимфатическом коллекторе II — V уровня шеи показано при доказанном их метастатическом поражении.

3.2. Послеоперационное определение стадии процесса

Послеоперационное определение стадии процесса необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента.

1. Группа низкого риска — солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения.

2. Группа среднего риска — Т2N0M0 или первично-множественный T1N0M0.

3. Группа высокого риска — любой Т3 и Т4 или любой Т, N1 или М1, пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций.

3.3. Терапия радиоактивным йодом

Удаление остаточной тиреоидной ткани при помощи 131 I в дальнейшем облегчает раннее выявление прогрессирования заболевания при помощи сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела. Терапия 131 I позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли, оказывая положительное влияние на прогноз. Применение высоких активностей 131 I позволяет на 2 – 5 сутки после процедуры выполнять сцинтиграфию всего тела и выявлять ранее недиагностированные метастазы.

Показания для проведения терапии 131 I складываются из послеоперационного определения стадии процесса:

Группа низкого риска: послеоперационная терапия 131 I не показана. Не установлено преимуществ в отношении частоты рецидива и летальности.

Группа среднего риска: Показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия 131 I применяться у всех пациентов или только у тех, где есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях 131 I и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).

Группа высокого риска. Послеоперационная терапия 131 I показана всем больным, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость.

3.4. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-T4); применение лиотиронина (L-T3) ограничено отдельными случаями и короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с 131 I. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ ( целевое значение ТТГ ≤ 0,1 мЕд/л ).

Назначение L-T4 в виде заместительной терапии ( целевое значение ТТГ — 0,5 – 1 мЕд/л ) может ограничиваться следующими ситуациями:

пожилые пациенты, пациенты с сопутствующей кардиальной патологией, даже при наличии признаков персистенции заболевания;

больные группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии после 3 – 5 лет супрессивной терапии.

Читайте также: