Злокачественная опухоль лицевого нерва

Лицевой нерв может быть поражен как злокачественной, так и доброкачественной опухолью, расположенной как в полости черепа в пределах височной кости, так и в области околоушной слюнной железы. Опухоль служит причиной дисфункции лицевого нерва приблизительно в 5% случаев. Следует различать развитие первичной опухоли лицевого нерва и компрессию нерва метастатической опухолью. Намного чаще наблюдается экстраневральное поражение лицевого нерва многочисленными доброкачественными или злокачественными опухолями височной кости, либо рядом расположенными новообразованиями.

Необходимо принимать во внимание тот факт, что опухоли височной кости, основания черепа и метастазы рака молочной железы и легкого являются наиболее частыми причинами опухолевого поражения лицевого нерва у взрослых, в то время как у детей наиболее частой этиологией является группа злокачественных заболеваний крови (лейкемия, лимфома). Лечение при этих состояниях выходит за рамки данной главы, однако укажем некоторые из наиболее частых причин поражения: шваннома лицевого нерва, врожденная холестеатома, гломусная опухоль, акустическая невринома, плоскоклеточный рак и опухоли околоушной слюнной железы. В этой статье рассматриваются опухолевые поражения лицевого нерва, локализующиеся проксимальнее шилососцевидного отверстия.

Наиболее характерным симптомом опухолевого поражения лицевого нерва является медленно прогрессирующий лицевой паралич. Таким образом, медленно прогрессирующий в течение трех недель от начала лицевой паралич без признаков восстановления функции нерва в течение шести месяцев является характерным признаком опухоли, пока не доказано обратное. Следует принимать во внимание, что доброкачественные опухоли сдавливают лицевой нерв, а злокачественные чаще разрушают нерв, прорастая в него. Поэтому иногда во время опеарции удается выделить доброкачественную опухоль без повреждения самого нерва. В то время как при злокачественном процессе нерв приходится удалять вместе с опухолью.

Направление и взаимоотношение левого лицевого нерва от мостомозжечкового соединения до внутривисочного участка.

Ранняя диагностика лицевого паралича опухолевого генеза возможна только при определенной онкологической настороженности. В дополнение к медленно прогрессирующему параличу лицевого нерва подозрения усиливают и несколько других признаков. В отличие от паралича Белла, при поражении лицевого нерва опухолью может наблюдаться подергивание мышц лица. Кроме того, манифестацией опухоли может являться рецидивирующий лицевой парез.

Вовлечение других черепно-мозговых нервов в клиническую картину паралича лицевого нерва также будет свидетельствовать о наличии опухоли. Диагностика неопластического процесса, вызвавшего поражение лицевого нерва, должна включать данные КТ и МРТ.

Вестибулярные шванномы являются доброкачественными опухолями, самыми распространенными опухолями височной кости (ВСК) и мостомозжечкового угла (ММУ). Лицевой паралич является довольно редким симптомом этой опухоли и, как правило, свидетельствует о поздней стадии опухолевого процесса. Вестибулярная шваннома редко прорастает лицевой нерв, и, как правило, проявляется относительной стойкостью к постепенной декомпрессии и отсутствием видимой дисфункции. Проявление симптомов со стороны лицевого нерва у пациентов с опухолью мостомозжечкового угла (ММУ) или височной кости (ВСК) должны усилить подозрение в отношении опухоли лицевого нерва, а окончательное заключение может быть сделано во время операции при ревизии опухоли.
Кроме того, у больных с вестибулярной шванномой может наблюдаться сопутствующий паралич Белла, являющийся истинной причиной лицевого паралича.

Внутривисочный сегмент лицевого нерва.

Дисфункция лицевого нерва при вестибулярной шванноме может возникнуть в результате нарушения местного кровообращения вследствие патологического роста в височную кость (ВСК).

Опухоли, исходящие из оболочки нерва, и сосудистые новообразования составляют большой процент опухолей, прорастающих внутрь ствола нерва (несмотря на то, что эта группа заболеваний встречается относительно редко). Такие опухоли как шванномы (невриномы) лицевого нерва, менингиомы, гемангиомы и гломусные опухоли могут уже на ранней стадии приводить к лицевому параличу. Шваннома лицевого нерва является довольно редким новообразованием с медленным ростом из оболочки нерва на любом участке от мостомозжечкового угла (ММУ) до периферических ветвей лицевого нерва.

Большая часть этих опухолей поражает интратемпоральную часть лицевого нерва в лабиринтном сегменте или коленчатом узле. Ретроспективный анализ продемонстрировал, что шванномы лицевого нерва чаще поражают одновременно несколько сегментов лицевого нерва, а не один какой-либо сегмент. Выбор метода лечения зависит от пожеланий пациента, возраста, степени дисфункции лицевого нерва, локализации опухоли, состояния слуха. Целью лечения является обеспечение максимальной продолжительности функционирования лицевого нерва при одновременной минимизации проявлений опухолевого процесса. В большинстве ведущих клиник предпочтение отдается иссечению опухоли с трансплантацией. Однако в нашем институте наблюдение 21 пациента с первичными/прорастающими лицевой нерв опухолями показало, что у пациентов с I или II стадией дисфункции лицевого нерва по шкале НВ возможно ограничиться наблюдением. При II-III стадиях дисфункции лицевого нерва по шкале НВ методом выбора является хирургическая декомпрессия.

При IV стадии или более в соответствии с рекомендациями ряда авторов рекомендуется резекция и трансплантация. Консервативное лечение, включающее в себя наблюдение или декомпрессию, зачастую является подходящим методом, учитывая, что лучший результат при степени С шкалы ШВПЛН достигается резекцией и трансплантацией. Тем не менее, в каждом конкретном случае тактика индивидуальна и, конечно, пациенту с компрессией ствола головного мозга в результате невриномы лицевого нерва, и с I стадией по шкале НВ, следует выполнить резекцию опухоли с последующей трансплантацией нерва.

Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью, которая может поражать лицевой нерв, является плоскоклеточный рак. Опухоль может быть как первичной, произрастающей из височной кости (плоскоклеточная карцинома ушной раковины), так и происходящей из соседних областей (рак кожи) или метастатического происхождения (опухоли полости рта, носоглотки и пр.). Базальноклеточный рак является чрезвычайно опасной опухолью, которая, начинаясь на ушной раковине, при отсутствии адекватной терапии быстро распространяется внутрь и поражает лицевой нерв. Среди других злокачественных новообразований головы и шеи, которые могут поражать лицевой нерв следует выделить саркомы, меланомы и аденокарциномы околоушной слюнной железы, отличающиеся особой склонностью к инвазии в нервные волокна.

Эти опухоли развиваются из лицевого нерва или окружающих тканей (гломусная опухоль, рак и т. д.).

Среди опухолей, исходящих из лицевого нерва, чаще всего 1встр.ечается невринома, исключительно \редко саркома и менингиома.

Невринома лицевого нерва отмечается значительно реже, чем невринома слухового нерва. Всего в мировой литературе к ill9i63 г. описано 51 наблюдение (Kette). B 1005 ir. Schmidt сообщил еще об одном случае, а в 1966 г. Koide, Takahaschi и Arai представили данные о множественной невриноме лицевого нерва.

Опухоли вертикального (сосцевидного) сегмента лицевого нерва встречаются чаще, чем опухоли горизонтального сегмента нерва. По мере роста они могут распространиться в барабанную полость и лабиринт, обнажить твердую 'мозговую оболочку задней и средней черепных ямок и даже проникнуть в мозг с развитием абсцесса мозга и других внутричерепных осложнений. При (разрушении передней стенки наружного слухового прохода опухоль может вовлечь околоушную железу, а при деструкции верхушки сосцевидного отростка — мягкие ткани шеи.

Барабанная перепонка обычно почти не изменена, однако при распространении опухоли в барабанную полость отоскопические изменения могут быть резко выражены, вплоть до выпячивания перепонки или разрушения ее полиповидной опухолью, выступающей в наружный слуховой проход.

Симптомы невриномы лицевого нерва зависят от локализация и направления роста опухоли. Паралич лицевого нерва при опухоли, исходящей из вертикального сегмента нерва, является ранним и нередко единственным в течение рада лет. Однако описаны случаи (Kettel), когда паралич отсутствовал. При поражении горизонтального сегмента появлению паралича чаще предшествует понижение слуха. Обычно паралич нерва возникает раньше, чем появляется опухоль •в наружном слуховом проходе, но не всегда. Иногда до наступления слабости лицевого нерва возникает тик. Паралич лицевого нерва при поражении обоих его сегментов развивается постепенно, однако может появиться внезапно, чаще он бывает стойким, но наблюдаются и ремиссии.

Понижение олуха при опухолях горизонтального сегмента сможет предшествовать появлению паралича лицевого нерва в течение нескольких лет. С ростом опухоли и вторичным инфицированием (гнойный средний отит) слух еще более ухудшается. При деструкции опухолью внутреннего уха наступает глухота з сочетании с нарушением вестибулярной функции. Однако головокружение может отсутствовать 'благодаря центральной компенсации, чему способствует медленный рост опухоли.

При опухолях вертикального сегмента нерва, не распространяющихся на барабанную полость, слух нормальный или может быть понижен за счет закупорки наружного слухового прохода полипом, проникшим туда через переднюю стенку сосцевидного отростка.

Нарушение вкуса в передних 2/3 языка и а стороне, соответствующей опухоли, свидетельствует о локализации опухоли проксимальнее отхождения барабанной струны.

Боль в ухе отсутствует за редким исключением. Обычно ее появление связано со вторичным гнойным средним отитом или внутричерепными осложнениями.

Изменения барабанной перепонки в более ранних стадиях опухоли горизонтального отрезка лицевого нерва описаны выше.

Опухоль в наружном слуховом проходе вначале имеет .гладкую поверхность, покрытую эпителием, затем вследствие мацерации эпителия она принимает вид полипа.

Рентгенологическое исследование височных костей мало информативно. |В отдельных случаях можно заподозрить опухоль лицевого нерва при наличии четко ограниченной зоны просветления над шило-сосцевидным отверстием (Miehlke). Томография, по-видимому, более перспективна, так как она может выявить деструкцию наружного слухового прохода и барабанной полости (Miindnich и Frey).

Лечение исключительно хирургическое. В зависимости от локализации опухоли производится простая трепанация, аттикоантротомия или радикальная операция, при необходимости — лабиринтэктомия. Полное удаление опухоли и замещение дефекта нерва аутотрансплантатом обычно дает эффект (при хорошей хирургической технике — более чем у 90% больных). Однако если имеется дегенерация мимических мышц, необходимо прибегнуть к мышечной или фасциальной пластике. При сохранившейся функции нерва Lundgren советует удалять опухоль не полностью, оставляя место ее выхождения из нерва с расчетом на то, что возможны остановка роста опухоли на ряд лет и сохранность функции нерва при наличии достаточно широкой операционной полости, допускающей новое распространение опухоли.

Кроме невриномы лицевого нерва, описаны нейроксантома его (М. А. Москаленко), менингиома барабанного его отдела выявлена (Cawthorne на операции по поводу предполагаемой невриномы слухового нерва и успешно удалена с последующей операцией трансплантации) и саркома сосцевидного отдела лицевого нерва (по одному наблюдению Kettel, Guttmann и Simon, Figi и Hempstead). Клинически саркома в 2 случаях протекала как доброкачественная невринома, без рецидива после , операции. Больной, .наблюдаемый Figi и Hempstead, умер через 3 месяца после операции.

Отличить невриному лицевого нерва от других опухолей в наружном слуховом проходе или в барабанной полости, с одной стороны, а с другой — от хронического гнойного среднего отита, осложнившегося парезом лицевого нерва, нелегко.

Эпидермоидная опухоль характеризуется постепенным развитием паралича лицевого нерва, гомолатеральной тугоухостью, отсутствием выраженных отоскопических изменений, рентгенологически кистоподобной полостью, окруженной .как бы .капсулой из уплотненной кости, но истонченной сверху.

Гломусная опухоль среднего уха, как установил Rosenwasser, развивается из детально описанных Guild гломусных телец (нехромаффинный параганглий), адвентиции луковицы яремной вены (непосредственно под дном барабанной полости, из этих же телец по ходу барабанного нерва — в одноименном сплетении, на медиальной стенке барабанной полости) и из гломусных телец по ходу ушной ветви вагуса (в описанном случае Bradley и Maxwell гломусная опухоль, или параганглиома, находящаяся непосредственно под верхушкой сосцевидного отростка, разрушила здесь лицевой нерв). Эта опухоль, представляющая собой клубок анастомозирующих артерио-венозных капилляров и прекапилляров с включенными гломусными клетками, тесно связана с системой блуждающего нерва. К настоящему времени в мировой литературе приведено свыше 200 случаев опухолей яремного гломуса.

Гломусные опухоли встречаются в 5 раз чаще у женщин, чем у мужчин, и преимущественно в среднем возрасте. Опухоли проникают в барабанную полость из купола яремной вены либо развиваются в самой барабанной, полости, затем заполняют ее, разрушают барабанную перепонку и выступают в наружный слуховой проход в виде сильно кровоточащего при дотрагивании полипа. Опухоль может распространяться в пирамиду височной кости, внутреннее ухо и полость черепа. В наблюдении Weile и Lane опухоль, разрушив всю пирамиду височной кости, проросла в .носоглотку.

Чаще всего встречается гломусная опухоль среднего уха и яремной ямки, причем в половине случаев опухоль выявляется в наружном слуховом проходе (П. Г. Вайшенкер). Гломусная опухоль вызывает понижение слуха по проводниковому типу и различные степени нарушения. лабиринтной функции, вплоть до ее выпадения. Ушные симптомы обычно предшествуют довольно частому поражению лицевого нерва (по данным Fuller, Brown, Harrison Siekert, паралич лицевого нерва наблюдался у 19 из 72 больных с гломусной опухолью); реже встречается обратное явление. Поражение IX—XII черепно-мозговых нервов свидетельствует о распространении, процесса на яремную ямку и наблюдается в более поздней стадии опухоли (Э. П. Флейс).

Проникновение опухоли в полость черепа чаще отмечается в заднюю ямку через сосцевидный отросток или яремную ямку.

При рентгенологическом исследовании (включая томографию) можно наблюдать в зависимости от стадии и направления роста опухоли расширение яремной ямки, ее нечеткие контуры, затемнение нижнего и среднего отделов барабанной полости, разрушение дна барабанной полости, частичное разрушение нижней и задней поверхности пирамиды, истончение боковой массы затылочной кости.

Естественно, что сочетание опухоли яремного гломуса с периферическим параличом лицевого нерва может напоминать невриному лицевого нерва, как и хронический гнойный средний отит, осложненный полипом.

Лечение гломусной опухоли сводится к операции, лучевой терапии или комбинации их. Хирургическое вмешательство показано при опухоли, не распространяющейся за пределы среднего уха. При неполном удалении опухоли применяется дополнительное облучение.

B связи с сильным кровотечением (осложняющим удаление опухоли) в последнее время операция производится с контролируемым глубоким снижением кровяного давления. После удаления опухоли вместе с поврежденным ею лицевым нервом дефект нерва замещается аутотрансплантатом.

Комбинированное лечение проводится при гломусной опухоли среднего уха и яремной ямки. При распространении опухоли ,в полость черепа и значительной деструкции височной и затылочной костей применяется только лучевая терапия (дистанционная статическая гамматерапия).

Хронический гнойный средний отит. В отличие от невриномы лицевого нерва паралич лицевого нерва при хроническом гнойном среднем отите обычно является не первым симптомам, а развивается после длительного гноетечения. При сохранности барабанной перепонки Bradley и Maxwell обращают внимание на то, что во время исследования эластичным серебряным зондом барабанная перепонка при хроническом среднем отите дает ощущение флюктуации, тогда как при невриноме и гломусной опухоли ощущается плотность резины. При наличии полипа отсутствие его кровоточивости говорит против гломусной опухоли.

Выявленное при рентгенологическом исследовании нарушение пневматизации сосцевидного отростка свидетельствует о хроническом среднем отите, но при этом не исключена невринома. При сохранности пневматизации одновременная деструкция стенок наружного слухового прохода (задней и нижней)., дна барабанной полости и латеральной стенки аттика характерна для невриномы и не характерна для хронического среднего опита. Специфичная для гломусной опухоли рентгенологическая картина описана выше.

В трудных для диагностики случаях приходится прибегать к биопсии. Последняя проста при наличии полипа. При сохранности барабанной перепонки делается разрез, как при операции на стремени при отосклерозе; после отворачивания барабанной перепонки осматривается барабанная полость я берется материал для биопсии.

Рак среднего уха. В отличие от неврогенной опухоли для рака характерно длительное гноетечение, зловонный гной и грануляции, протяженный кариес (рак почти всегда развивается на почве хронического гнойного среднего отита), поздний паралич лицевого нерва, сильная боль в ухе. Иногда (в более поздней стадии заболевания) на рентгенограмме имеются выраженные деструктивные изменения. Окончательный диагноз ставится при .помощи биопсии.

Лечение как рака, так и других злокачественных опухолей уха комбинированное (хирургическое в сочетании с облучением). Проблема щажения лицевого нерва и восстановления его функции при этих заболеваниях отходит на задний план.

Туберкулез среднего уха. Определенное знамени; для дифференциальной диагностики имеет отсутствие специфических признаков в организме. Рентгенологическое исследование мало информативно. Решающую роль играет биопсия.

Ишемический паралич лицевого нерва. Практическое значение для дифференциальной диагностики имеет начальная стадия невриномы лицевого нерва при отсутствии отоскопических изменений.

Ввиду отсутствия каких-либо выраженных симптомов (за исключением паралича лицевого нерва) диагноз может быть очень затруднен. Рентгенологическое исследование также не облегчает диагностику; известное значение для распознавания невриномы может иметь томография.

Miehlke рекомендует в неясных случаях после 2 месяцев безуспешного консервативного лечения проводить ревизию сосцевидного отростка и канала лицевого нерва.

Опухоль нерва – это в основном доброкачественные поражения нервной ткани, которые преимущественно локализуются в стволовой части или в невроидных ветвях. Такие опухоли в большинстве случаев имеют вид подкожных мягких новообразований красноватого оттенка.

Опухоли нервов – классификация

Онкология нервной ткани включает два основных вида опухолей:

• Нейрофибромы, которые обычно являются множественным поражением эндоневрия. Опасность этой формы новообразования заключается в высокой склонности к раковому перерождению. Нейрофибромы зачастую считаются специфическим симптомом нейрофиброматоза первого типа. Такое наследственное заболевание сопровождается образованием опухолей эндоневрия в количестве от одной до тысячи. В большинстве клинических случаев у пациентов обнаруживаются пятна светло коричневого цвета.
• Шванномы формируются как одиночные опухоли из тканей оболочки нервного волокна. Такая локализация патологии существенно облегчает проведение оперативного вмешательства.

Опухоли зрительного нерва

Наиболее частым симптомом опухоли зрительного нерва (глиомы) считается снижение остроты зрения, которое наступает как результат передавливания орбитального нервного окончания. Проявлениями поздней стадии заболевания является экзофтальм (выпячивание очного яблока). Глиома зрительного нерва преимущественно развивается в раннем возрасте и чаще у девочек.

По характеру роста данное новообразование идентифицируется как доброкачественная патология с очень медленным ростом, но при распространении глиомы в черепную полости существует высокая вероятность летального исхода болезни.

Опухоли нервных волокон орбитальной области могут образовываться и расти по типу эндотелиом, которым присуще поражение людей в старшем возрасте.

Опухоль слухового нерва

Невриномы – это доброкачественные опухоли слухового нерва, которые в современной онкологической науке очень хорошо изучены. Ключевым признаком образования данного новообразования является прогрессирующая потеря остроты слуха. Невренома обычно очень медленно растет, примерно до 2 мм внутри черепной коробки.

Больные с опухолью слухового нерва представляют жалобы на понижение слуха, ощущение звона в ушных раковинах и как следствие нарушение общей координации.

Врач-онколог после выслушивания всех симптомов, проводит визуальный и пальпаторный осмотр. В ходе детального исследования области поражения врачи отмечают нарушение роговичного рефлекса, повышенную чувствительность кожных покровов лица.

Постановление окончательного диагноза в таких клинических случаях не возможно без проведения магнитно-резонансной томографии в различных проекциях.

Опухоль тройничного нерва

Опухоль нерва, которая локализуется возле тройничного нерва может вызвать его передавливание, что сопровождается возникновением симптоматики невралгии:

1. Болевые приступы, которые внезапно наступают в лицевой области или у поверхности зубов.
2. Боль носит очень тяжелый и интенсивный характер.
3. Для возникновения неприятных ощущения следует коснуться к определенным пусковым точкам, которые размещаются на слизистой оболочке преддверия рта.
4. Односторонние болевые приступы имеют способность к разлитию ощущений по всей половине лица.
5. Так называемые светлые промежутки (безболезненные) постепенно уменьшаются.
6. Для заболевания характерно цикличность протекания в зависимости от погодных условий.
7. Выраженные лицевые боли могут длиться в течение нескольких дней.

Опухоли периферических нервов

Опухолевые процессы периферических нервных окончаний берут свое начало из швановских клеток и соединительно-тканных структур нервного ствола верхних или нижних конечностей.

Такие раковые заболевания могут иметь злокачественный или доброкачественный характер. Расположение новообразования преимущественно поверхностное. Развитие заболевания проходит крайне медленно и на ранних этапах не проявляется никакими симптомами. Со временем по мере роста опухоли больные отмечают появление болевых ощущений, образование мышечной слабости и атрофии мышц.

Нередко наблюдается раковое перерождение таких новообразований, что в первую очередь проявляется быстрым и агрессивным ростом патологических тканей с ранним образованием метастатических очагов в отдаленных органах и системах.

Диагностирование такого вида онкологии возможно только с применением биопсии, которая заключается в проведении цитологического анализа небольшого участка патологической ткани.

Опухоль лицевого нерва

Опухоль в области лицевого нерва вызывает нарушения проводимости нервных импульсов к структурам мимических мышц из-за гибели части нейронов. Прогрессирование болезни провоцирует образование пареза лица, который проявляется утратой тонуса мимической мускулатуры одной лицевой половины. Иногда к вышеописанным проблемам присоединяется сухость очных яблок, увеличенное слезотечение, нарушение вкусовых ощущений и гиперчувствительность кожных покровов.

Такая симптоматика связана с тем, что в структуре лицевого нерва присущи только двигательные волокна, то есть по этому волокну передаются команды по сокращению или расслаблению мышц. Отсутствие чувствительных окончаний объясняет исключение болевого синдрома при развитии патологического процесса.

Хирургическое восстановление лицевого нерва

Восстановление целостности лицевого нерва один из важнейших и сложнейших этапов хирургического лечения опухолей околоушной слюнных желез (СЖ). Излишне объяснять, как важно для пациента сохранение функции мимических мышц. Однако при радикальной операции по поводу злокачественной опухоли иссекается либо весь лицевой нерв, либо его отдельные ветви.

Для восстановления функции лицевых мышц или с целью положительного косметического эффекта во время операции вставляется кусок нерва между стволом и периферической ветвью и/или делается анастомоз между стволом и периферическими ветвями со стволом другого краниального нерва. Другим способом операции является перемещение мышц, фасций, операционная коррекция лица.

С целью профилактики атрофии и дегенерации мышц все реконструктивные операции производятся на экстракраниальных сегментах лицевого нерва, являясь частью основной операции, или операции, планируемой впоследствии для восстановления нерва. Паралич мимических мышц проявляется опущением угла рта и нарушением приема пищи, расширением глазной щели, птозом, слезотечением; впоследствии развивается изъязвление роговицы.

В каждом конкретном случае оперативной или случайной травмы ствола или ветвей лицевого нерва поверхность разреза должна быть соединена конец в конец тут же в процессе операции. Структура нерва восстанавливается через 3-4 мес, функция нерва — обычно через 6 мес. В случае дефекта части нерва вставляется сегмент от другого двигательного нерва, также в течение операции. Восстановительная операция в последующем не рекомендуется в связи с наступающей фиброзной дегенерацией мышц и периферического сегмента нерва. Некоторые хирурги выполняют операцию по восстановлению лицевого нерва только после радикальной операции.

Большинство хирургов считают, что восстановление лицевого нерва не показано после радикальной операции по поводу высокозлокачественной опухоли, так как эти пациенты нуждаются в послеоперационном лучевом лечении. Пересадка сегмента нерва дает лучший шанс для хорошего функционального эффекта, чем спонтанное восстановление функции посредством сети волокон, анастомозирующих периферических ветвей, или действующих под контролем тройничного нерва.

Изучение регенерации периферических ветвей двигательных нервов показало, что после разрыва нерва процесс дегенерации происходит в периферической части нерва по отношению к разрыву: аксоновые волокна и миелиновая оболочка увеличиваются в объеме и фрагментируются. Этот процесс происходит в течение 9 дней. В течение последующих 23 дней происходит химическая дегенерация миелина, ядра шваннов-ских клеток увеличиваются, макрофаги убирают разрушенную ткань.

К концу 5-8-й недели дегенерация заканчивается, и аксоны регенерируют в том месте мышцы, где осуществляется моторная функция (данные J.W. Meyzowa, цитируемые по McCoy и Boyle). Моторные волокна регенерируют со скоростью 1 мм ежедневно. Структура ствола лицевого нерва восстанавливается через 6-12 мес. Дегенеративные изменения проксимальной порции обычно вовлекают короткий сегмент, но могут поражать синапсы, разрушая нейроны. Временной фактор и тип повреждения могут быть таковы, что восстановление функциональной способности мышц лица оказывается невозможным.

Для восстановления дефекта лицевого нерва обычно используются шейные ветви ганглия С3 и С4. Диаметр их ствола соответствует диаметру ствола лицевого нерва. Используют четыре ветви соответственно четырем ветвям лицевого нерва. Для выделения шейных ветвей нет необходимости в большом операционном поле, методика не вызывает осложнений. Используются хирургический микроскоп и микрохирургические инструменты. Швы накладываются на оболочку нерва, используется 3-4 стежка тонкого шелка и 2 стежка для каждой периферической ветви.

Зона анастомоза должна быть окутана защитной оболочкой. Используют сегмент наружной яремной вены или заключают в трубку длиной 1 см. По данным Eberle, в ранний период спонтанной регенерации и заживления фибробласты из окружающей ткани пенетрируют между концами нерва, образуя препятствие, которое не могут преодолеть аксоны. Отростки аксона в соседней ткани в конце концов перемещаются в большом количестве. Рубец, который образуется позднее, становится еще одним препятствием к регенерации аксона; только незначительное число достигает мышечной моторной зоны.

Защитная оболочка, укладываемая на область шва, играет роль природного покрытия, облегчающего регенерацию аксона и защищающего от рубцового сдавления, которое образуется вокруг анастомоза. Для создания ложа, способствующего прорастанию аксона, отдельные авторы рекомендуют использовать мышечный лоскут из волокон кивательной мышцы или отдаленный лоскут из большого сальника (И.В. Решетов, В.И. Чиссов, 2001).

Скуловую ветвь можно восстановить путем наложения швов или с помощью пересадки. Щечная ветвь является также значимой для симметрии лица. Дефект ветви нерва не длиннее 6 см восстанавливается ветвью большого ушного нерва. Eberle полагает, что на успех пересадки нерва оказывает влияние много факторов: бережное обращение, точное сопоставление концов нерва, атравматичное взятие донорского кусочка нерва и сохранение сосудов, питающих конец воспринимающего нерва, взятие кусочка нерва длиннее дефекта на 10-20% и больше диаметром, чем ствол лицевого нерва, хорошая васкуляризация; длинный кусок нерва перекрывает не только область анастомоза, но и прилежащую ткань насквозь оболочкой нерва, асептика и послеоперационное использование антибиотиков; иммобилизация операционной области, адекватное дренирование.

Мимическая функция лицевых мышц восстанавливается через 6-18 мес. после операции. Авторы, использующие этот метод восстановления лицевого нерва, указывают на довольно хороший функциональный и косметический результат.

В практической хирургии применяется также анастомоз лицевого нерва с черепными нервами: подъязычным, добавочным, языкоглоточным; может быть использован также диафрагмальный нерв. Подъязычный нерв используется в большинстве ситуаций для анастомоза с периферическими ветвями лицевого нерва в связи с анатомической близостью двигательной области коры головного мозга. Нерв находят в области бифуркации сонной артерии, выделяют периферическую ветвь и соединяют с третью ветвью лицевого нерва. Непроизвольные сокращения мимических мышц наблюдаются также рано, как после трансплантации (3-6 мес.) — мышцы век и мышцы, поднимающей угол рта.

Соединение лицевого нерва с диафрагмальным нервом обычно дает хороший косметический результат, но вызывает одностороннюю денервацию диафрагмы. Соединение добавочного нерва может быть только с дистальным концом ствола лицевого нерва. Анастомоз с другими краниальными нервами может быть образован в случае повреждения нерва во внутрикостном сегменте. Эта ситуация возникает редко при хирургическом лечении опухолей околоушной СЖ. Анастомоз периферических ветвей лицевого нерва с языкоглоточным нервом возможен только тогда, когда имеется возможность найти проксимальный сегмент ствола лицевого нерва.

Некоторые авторы считают, что в одной трети случаев иссечения периферических ветвей лицевого нерва происходит спонтанное восстановление функций мимических мышц На основании электростимуляции с симультанным блокированием противоположного лицевого нерва показано, что иннервация мышц наступает в результате врастания ветвей мандибулярного нерва внутри лицевых мышц после повреждения. Восстановление ветвей может касаться жевательного, височного, шиловидного нервов.

Спонтанное восстановление мимических движений после прививки на третью ветвь тройничного нерва происходит в результате усиления моторной функции лицевого нерва. Некоторые авторы убеждены, что существует дополнительный путь иннервации через семилунарный ганглий, большой каменистый нерв и крылонёбный ганглий ко второй тройничной ветви нерва. Conley считает, что спонтанная иннервация лицевых мышц — явление редкое.

Наш опыт реконструктивных операций на лицевом нерве касался пациентов с доброкачественными новообразованиями: невриномами, рецидивами плеоморфной аденомы, когда резецировалась одна или несколько периферических ветвей лицевого нерва. Мы применяли прямой межневральный анастомоз и транспозицию шейной ветви подъязычного нерва с хорошим функциональным и косметическим результатом. Однако мы не считаем целесообразной операцию с частичной резекцией структур нерва в случае ограниченного его прорастания или резекцию нерва при окутывании нерва опухолью у пациентов с карциномами околоушной СЖ.

Известно, что большинство карцином околоушной слюнной железы характеризуется способностью именно периневрального распространения опухоли. Тому небольшому проценту пациентов, которым оказывается возможным произвести резекцию ветви или ветвей лицевого нерва, операция выполняется в радиохирургическом варианте. В послеоперационном периоде проводится интраоперационное лучевое лечение в СОД 24-30 Гр, что не способствует благоприятному результату пластики лицевого нерва.

Реконструктивная хирургия

Реконструктивные операции в связи с повреждением лицевого нерва делятся на три типа: динамические, статические и пластические. Цель операций — восстановление формы глазной щели, активных движений угла рта снижение статической асимметрии лица.

Первый тип операции заключается в имплантации некоторых волокон жевательной и височной мышц к верхнему веку, второй — в наложении шва на наружный угол глазной щели, хрящевой шов, рассечение ветви лицевого нерва или лицевых мышц неповрежденной стороны. Пластический тип операций включает иссечение избытка кожи.

В результате радикальной паротидэктомии развивается птоз, глазная щель не закрывается, возникает реальный риск офтальмологических осложнений. Повреждение скуловой ветви лицевого нерва вызывает паралич круговой мышцы глаза; антагонист мышцы, поднимающей веко, иннерви-руется тройничным нервом. В этой ситуации расширена глазная щель, глаз остается неприкрытым. Функция круговой мышцы глаза после трансплантации возвращается через несколько месяцев.

Шов на хрящ века накладывается у наружного угла глазной щели. Иссекается цилиарный край конъюнктивы на третью — четвертую часть длины века и сшиваются края обнаженной хрящевой пластины, швы направлены внутрь. Если поле зрения после операции ограничено, то часть швов снимают. На кожу швы не накладывают, так как результат получается негативный. Некоторые хирурги иссекают кожный избыток нижнего века в направлении виска с хорошим косметическим эффектом.

Хороший функциональный результат наблюдается после операции по методике Morel-Fatio и LaJardie, заключающейся в имплантации в область верхнего века стальной нержавеющей эластичной пружины диаметром 3 мм, которую вставляют в промежуток между краем орбиты фронтальной кости и пластиной верхнего века. Стальную нить вводят подкожно через три надреза. Верхнюю часть фиксируют к орбитальному краю, нижнюю — к хрящевой пластине верхнего века; изогнутый сегмент имплантируют позади наружного угла глазной щели. Однако другие хирурги отмечали появление язв роговицы почти у всех оперированных. В литературе описывают незначительное число наблюдений операций пластики нервов.

Перемещение части височной мышцы и сшивание ее с круговой мышцей века представляет другой тип операций, но результат их недостаточный. Для коррекции угла рта отсекают переднюю часть жевательной мышцы по краю нижней челюсти с периостом для сохранения кровоснабжения, на уровне скуловой дуги направляют мышцу к круговой мышце рта где разделяют на две части и фиксируют над верхней и нижней губой. Для коррекции также используются фасции мышц (в случае фиброза или атрофии самих мышц) особенно у пациентов старшего возраста.

Техника этих операций в процессе первичной операции упрощается, так как кожа широко отсепарована и область мышц височной и впередиушной зоны обнажена. В случае операции с отсроченной пластикой эти области широко обнажаются через соответствующие разрезы. Свободный край фасции имплантируется внутрь жевательной или височной мышц и фиксируется с натяжением в тканях операционной зоны. Натяжение должно быть выше в отвисших тканях. Перемещенная ткань должна прижиться до образования рубцов.

Рис. 8.26. Рецидив рака правой околоушной слюнной железы. Нанесены границы иссечения опухоли и схема пластики дефекта тканей кожно-жировым лоскутом с шеи

Мио- и нейроэктомия являются операциями, которые дополняют операцию иссечения излишка ткани на парализованной стороне. Нейроэктомия корригируется по эффективности с иссечением кожи в глазничной области с целью коррекции асимметрии в этой зоне лица

Хирургическое восстановление послеоперационных дефектов тканей

Большинство пластических операций лишь частично восполняет косметический дефект.

Операция по поводу распространенной и рецидивной карциномы часто заканчивается иссечением кожи и мягких тканей, требующих восстановления образующихся дефектов. Наиболее оптимальным способом восстановления дефектов после операций по поводу карцином больших СЖ, в первую очередь околоушной СЖ, является первичная пластика местными тканями. Дефект тканей после резекции околоушной слюнной железы можно восстановить перемещением части грудино-ключично-сосцевидной мышцы с хорошим косметическим результатом.

Для восстановления покровных тканей после расширенных операций с иссечением пораженной кожи используются местноперемещенные кожно-фасциальные, кожно-жировые и кожно-мышечные лоскуты. Чаще всего применяется кожно-жировой лоскут с боковой поверхности шеи с основанием в затылочной области (рис. 8.26). Перемещением кожно-жировых лоскутов можно закрыть довольно большие дефекты (рис. 8.27). Для восстановления больших мягкотканых дефектов, костных дефектов при одновременной резекции нижней челюсти, скуловой кости, возможно использование кожно-мышечных лоскутов, а также микрохирургической реконструкции.

Лучшим пластическим материалом для реконструкции костных структур является аутокостный реваскуляризованный трансплантат. В нашей клинической практике наиболее часто использовалась пластика кожно-жировыми лоскутами. Более сложные виды пластических операций мы не применяли в связи с обширными хирургическими вмешательствами, производимыми в большинстве случаев на грани операбельности.