Узи может показать кисту поджелудочной железы

а) Дифференциальная диагностика кисты поджелудочной железы:

1. Распространенные заболевания:
• Псевдокиста поджелудочной железы
• Серозная цистаденома поджелудочной железы
• Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы
• Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль поджелудочной железы

2. Менее распространенные заболевания:
• Внутрипротоковая некротическая карцинома поджелудочной железы
• Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы
• Кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы
• Врожденная киста поджелудочной железы
• Лимфоэпителиальная киста
• Кистозное метастатическоепоражение

(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: анэхогенное образование с четким контуром, эффектом дистального акустического усиления, располагающееся в области хвоста поджелудочной железы, соответствует псевдокисте.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием у этого же пациента: визуализируется низкоинтенсивное кистозное поражение, с четким контуром и тонкой стенкой, располагающееся в области хвоста поджелудочной железы. Можно отметить отсутствие структур, накапливающих контраст, и выраженную атрофию ткани железы.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование в проекции поджелудочной железы: визуализируется однокамерное кистозное образование с четким контуром и эффектом дистального псевдоусиления. Обратите внимание на эхогенное содержимое и некротическое расслоение, что характерно для сложной псевдокисты.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: визуализируется расширение панкреатического протока и два вытянутых скопления жидкости с четким контуром и внутренними эхосигнала-ми, располагающиеся в области шейки и тела поджелудочной железы, что характерно для сложной псевдокисты вследствие тяжелого панкреатита.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: гиперэхогенное солидное образование в области головки поджелудочной железы, с умеренным кистозным компонентом, и с более эхогенным центром.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием: лучше визуализируются множественный мелкие кисты внутри образования, разделенные тонкими перегородками, соединяющимися в центре.

б) Важная информация:

2. Распространенные заболевания:

• Псевдокиста поджелудочной железы:
о Часто встречающееся позднее осложнение панкреатита:
- Развивается спустя 4-6 недель после острого панкреатита
- Меняется в динамике, в то время как новообразования остаются без изменения
о Как правило, с ровным четким контуром, однокамерное, анэхогенное образование с дистальным акустическим усилением
о Может иметь сложную структуру:
- Многокамерная структура
- Внутренние эхосигналы с уровнем жидкость-содержимое или перегородки
- Кальцификация стенки
о Солидный компонент образования аваскулярен
о Наличие псевдокисты сопряжено с другими изменениями, характерными для острого или хронического панкреатита:
- Атрофия паренхимы железы или кальцификация, тяжистое уплотнение клетчатки на КТ, стриктуры панкреатического протока на МРТ
- Не характерно для муцинозной кистозной опухоли, которая на ранних стадиях имитирует псевдокисту

• Муцинозная кистозная опухоль:
о Градация опухолей: от доброкачественных с возможностью малигнизации до инвазивной карциномы о Наиболее частая локализация: тело и хвост поджелудочной железы
о Анэхогенное или гипоэхогенное кистозное образование, с толстой стенкой ± умеренно утолщенные перегородки
о Может визуализироваться периферическая кальцификация
о Может быть неотличима от псевдокисты поджелудочной железы
о Нет сопутствующих признаков/панкреатита в анамнезе
о Биопсия под контролем эндоскопического УЗИ позволяет установить верный диагноз
о Солидные компоненты или заметное утолщение перегородок дает основание предполагать карциному
о Встречается практически только у женщин средней возрастной группы (средний возраст: 50 лет)

• Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль:
о Опухоль с разнообразным потенциалом малигнизации: опухоль в ответвлении главного протока поджелудочной железы, как правило, доброкачественна или имеет низкий потенциал малигнизации; внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль главного панкреатического протока считается предшественником инвазивной протоковой аденокарциномы поджелудочной железы
о Типичная локализация: головка/крючковидный отросток поджелудочной железы
о При опухоли главного панкреатического протока: заметно его расширение:
- При диффузном росте может имитировать хронический панкреатит:
При этом кальцификации и атрофии паренхимы железы, как правило, не наблюдается
- Если опухоль поражает сегментарный проток, она имитирует скопление жидкости или муцинозную кистозную опухоль
о Поражение боковых ответвлений: скопления расширенных боковых ветвей:
- Анэхогенные или гипоэхогенные кисты или скопления мелких анэхогенных кист
- Необходимо выявить отношение к главному панкреатическому протоку, это отличительный признак при дифференциальной диагностике кистозных новообразований
- Может быть многоочаговой, в то время как серозная цистаденома и муцинозная кистозная опухоль, как правило, представлены одиночным образованием
о Чаще встречается у пожилых мужчин (средний возраст: 65 лет)

(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: гетерогенное образование в области хвоста поджелудочной железы, состоящее из множественных мелких кист, разделенных перегородками, эхогенность которых повышена, вследствие большого количества отражающих поверхностей.
(Правый)Аксиальная КТ с контрастированием: классическая ячеистость серозной цистаденомы: микрокистозное поражение с тонкими эхогенными перегородками, очерчивающими мелкие кисты. Обратите внимание на диффузную центральную кальцификацию и отсутствие утолщения стенок, что также является характерными признаком.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: анэхогенное кистозное поражение, с четким контуром, в области тела поджелудочной железы, с несколькими гиперэхогенными периферическими очагами.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием: гиподенсное образование овальной формы без капсулы в области тела поджелудочной железы, с утолщенной контрастной стенкой. Образование содержит внутренние перегородки, не визуализирующиеся на КТ.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ в режиме цветовой допплерографии, поперечное сканирование: скопление множественных мелких кист, округлой и овальной формы в области тела поджелудочной железы.
(Правый) Аксиальная МРТ в режиме Т2 HASTE у этого же пациента лучше визуализирует мультиочаговое поражение поджелудочной железы. Множественные кисты высокой интенсивности в режиме Т2 визуализируются вдоль поджелудочной железы, несколько из них прилежат к расширенному протоку, что соответствует смешанной внутрипротоковой папиллярно-муцинозная опухоли, поражающей как главный панкреатический проток, так и его ответвления.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование поджелудочной железы: визуализируется округлое кистозное поражение с четким контуром, имеющее экзофитный тип роста, исходящее из области шейки поджелудочной железы. Была выполнена биопсия под контролем эндоскопического УЗИ, которая подтвердила диагноз: кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием у другого пациента: округлое кистозное поражение ЕЯ в области крючковидного отростка поджелудочной железы с периферическим ободком усиления, вследствие гиперваскуляризации, представляет собой типичную картину при визуализации небольшой кистозной нейроэндокринной опухоли.

3. Менее распространенные заболевания:

• Внутрипротоковая некротическая карцинома поджелудочной железы:
о Наиболее распространенное новообразование поджелудочной железы
о Злокачественное новообразование
о Наиболее часто поражает область головки поджелудочной железы
о При визуализации характерна солидная гипоэхогенная структура с нечетким контуром, обтурирующая проток
о Могут визуализироваться сложные кистозные очаги вследствие некроза, обструкции боковых протоков или прилегающих псевдокист:
- Редкая форма распространенного новообразования
о Инфильтративный рост ± сосудистая инвазия отличают данное образование от других солидных злокачественных поражений с кистозными изменениями
о Имеют место симптомы обструкции

• Солидная псевдопапиллярная опухоль:
о Опухоль с низким потенциалом малигнизации
о Как правило, поражает область хвоста поджелудочной железы
о Большое солидное гетерогенное эхогенное образование с четким контуром и кистозными включениями
о Кистозные включения развиваются вторично вследствие дегенерации и имеют различные размеры и строение
о Выступающие васкуляризованные мягкотканные очаги
о Часто визуализируются интрамуральные кровоизлияния
о Как правило, встречается у молодых женщин ( 5 мм считаются злокачественными
о Как правило, округлые, солидные, гипоэхогенные образования с внутренними локусами кровотока в режиме цветовой допплерографии
о Причиной кистозной трансформации в центре образования является дегенерация опухоли
- Редкая форма редко встречающейся опухоли
о Обнаружение ободка гиперваскуляризации может быть затруднительным
о Наследственные синдромы: множественные эндокринные неоплазии I типа; синдром фон Гиппеля-Линдау; нейрофиброматоз I типа; туберозный склероз:
- Могут быть множественные поражения
- Характерно для молодых пациентов (

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.12.2019

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Кисты поджелудочной железы на УЗИ

Фото. Простые кисты поджелудочной железы на УЗИ. А, Б — Одиночные простые кисты в области тела (А) и шеи (Б) поджелудочной железы с тонкой гладкой стенкой и анэхогенным содержимым. В — Классические признаки хронического панкреатита: главный панкреатический проток расширен на фоне атрофии паренхимы, контур железы неровный с зазубринами, в паренхиме обызвествления и маленькие кисты.

Важно. Часто встречаются простые кисты поджелудочной железы, но не забывайте про кистозные опухоли. Рак является самым опасным заболевания поджелудочной железы.

Есть два вида кистозных опухолей поджелудочной железы: доброкачественная микроцистная аденома и злокачественна макроцистная аденома. Микроцистная аденома состоит из множества мелких кист и на УЗИ выглядит как плотное образование. Макроцистная аденома, как правило, включает менее пяти кист размером более 20 мм. Иногда в таких кистах можно разглядеть полипоидные образования.

Фото. А, Б — Доброкачественная микроцистная аденома поджелудочной железы: большое кистозное образование в головке поджелудочной железы. В — Аденома поджелудочной железы с макро- и микроцистным компонентом.

При панкреатите секрет поджелудочной железы переваривает окружающие ткани и образуются псевдокисты. Псевдокисты из брюшной полости могут переходить в грудную клетку и средостение. Часто псевдокисты встречаются у пациентов перенесших острый панкреатит (смотри ниже).

В результате выраженного расширения панкреатического протока дистальнее места обструкции могут образовываться ретенционные псевдокисты.

Острый панкреатит на УЗИ

Острый панкреатит — это тяжелое осложнение желчнокаменной болезни или следствие токсического воздействия, например, алкоголя.

Легкий панкреатит не видно на УЗИ (КТ более чувствительный метод). Тяжелый панкреатит легко определяется ультразвуком. Когда необычайно ясная и контрастная поджелудочная железа выделяется на фоне окружающих тканей, можно предположить отек паренхимы и окружающей жировой клетчатки. Если вокруг поджелудочной железы, вдоль желудка, в воротах печени и селезенки просматривается тонкий слой свободной жидкости, можно с уверенностью диагностировать панкреатит.

Фото. Острый панкреатит на УЗИ: А — Отек паренхимы поджелудочной железы (р), контур железы необычайно ясен, небольшое скопление жидкости по границе (стрелки). Б, В — Скопление жидкости по контуру тела поджелудочной железы, тонкий ободок жидкости по ходу селезеночной вены (стрелки), паренхима неоднородная, окружающая клетчатка гиперэхогенна — отек и воспаление, расширен общий желчный проток (В). В этом случае надо исключить желчнокаменную болезнь.

Почти все опухоли поджелудочной железы гипоэхогенные по сравнению с нормальной поджелудочной железой. Только по ультразвуку невозможно различить очаговый панкреатит и опухоль поджелудочной железы. Опухоль и панкреатит могут сочетаться.

Фото. Острый панкреатит на УЗИ: Поджелудочная железа необычайно контрастна на фоне гиперэхогенных окружающих тканей, тонкая полоса жидкости по контуру (А), в хвосте гипоэхогенный очаг (Б), в воротах селезенки жидкость (В). Гипоэхогенный хвост можно ошибочно принять за опухоль.

В тяжелых случаях панкреатита панкреатическая жидкость переваривает окружающие ткани, образуя псевдокисты. Такие кисты могут быть единичными или множественными. Они могут увеличиваться в размерах и разрываться.

На УЗИ псевдокисты определяются как овальные или округлые гипоэхогенные образования с четкими контурами. В ранних фазах формирования кисты она представляет собой полужидкое образование и имеет сложную эхоструктуру с внутренними отражениями и нечеткими контурами. Позднее, вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси из крови и гноя, появляются четкие признаки жидкого содержимого и формируется ложная капсула с ровными стенками. Нередко происходит инфицирование псевдокист, тогда могут определяться внутренние эхоструктуры или тонкие нежные перегородки. При обнаружении кисты важно проследить связь кисты с протоком, так как это важно для определения лечебной тактики. Когда псевдокиста размером более 10 см, возникают трудности в определении ее источника.

Фото. А — Большая псевдокиста между головкой поджелудочной железы и печенью после перенесенного панкреатита. Б, В — Тяжелый некротический панкреатит продольный (Б) и поперечный (В) срезы: обширный некроз, плавление окружающего жира в области хвоста, скопление жидкости вокруг железы.

Хронический панкреатит на УЗИ

Хронический панкреатит может иметь различные проявления, от почти нормальной железы до выраженной атрофии и обызвествеления паренхимы. Поджелудочная железа становится тоньше, панкреатический проток иногда кажется незначительно расширенным, контур железы часто неровный с зазубринами. Часто встречаются простые кисты, и они могут стать довольно большими. Нередко в протоке поджелудочной железы образуются камни.

Кальцификаты в поджелудочной железе на УЗИ

Важно. Если есть дилатация протока поджелудочной железы, следует поискать камни в протоке поджелудочной железы и в общем желчном протоке.

Кальцификаты внутри поджелудочной железы могут давать акустическую тень, однако если они имеют маленькие размеры, то выглядят отдельной яркой эхоструктурой без акустической тени. При хроническом панкреатите кальцификаты распределены диффузно по всей поджелудочной железе. Камни в протоке располагаются по ходу протока. Желчные камни в дистальном холедохе могут быть oшибочно приняты за кальцификаты в поджелудочной железе. Кальцификаты хорошо видно на КТ, а для необызвествленных камней предпочтительно МРТ или УЗИ.

Фото. А — В расширенном протоке небольшой камень. Б — В расширенном протоке поджелудочной железы ряд из нескольких камней с затенением позади. В — У больного с хроническим панкреатитом огромные камни в расширенном протоке. Обратите внимание на интенсивное затенение позади.

Фото. А, Б — Кальцификаты в паренхиме поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом. Некоторые кальцификаты имеют тень. В — Мальчик 5-ти лет с хроническим наследственным панкреатитом: обызвествления (маленькие стрелки) и дилатация протока поджелудочной железы (большая стрелка). C — слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен.

Расширенный проток поджелудочной железы на УЗИ

Внутренний диаметр нормального панкреатического протока менее 3 мм. Проток лучше визуализируется при поперечном сканировании в средней трети тела поджелудочной железы. Для того чтобы убедиться, что вы обнаружили именно проток, необходимо увидеть ткань поджелудочной железы с обеих сторон от него. Селезеночная вена сзади или стенка желудка спереди могут быть ложно интерпретированы как панкреатический проток.

Стенки протока поджелудочной железы должны быть гладкими, а просвет чистым. Когда проток расширен, стенки становятся неровными; сканируйте не только головку поджелудочной железы, но также и весь билиарный тракт.

Основные причины расширения панкреатического протока: опухоль головки поджелудочной железы или ампулы фатерова соска (сочетаются с желтухой и дилатацией билиарного тракта); камни общего желчного или панкреатического протока; хронический панкреатит; послеоперационные спайки.

Фото. Мужчина с инсулинзависимым сахарным диабетом жалуется на потерю веса и боли в животе несколько месяцев. На УЗИ расширеный общий проток поджелудочной железы с неровной стенкой. При дальнейшем осмотре хорошо видно в протоке кальцификаты с тенью позади (В).

Фото. Больной с острым панкреатитом: на уровне хвоста сформировалась большая псевдокиста (смотри выше), расширенный проток поджелудочной железы открывается в псевдокисту.

Опухоли поджелудочной железы на УЗИ

В большинстве (50-80%) случаев опухоль поражает головку поджелудочной железы. Опухоли головки сдавливают общий желчный проток. При раке контур поджелудочной железы нечеткий, характерно локальное увеличение или выбухание железы, иногда внедряющееся в окружающую клетчатку в виде языков или псевдоподий.

В большинстве случаев опухоль поджелудочной железы — это гипоэхогенное образование, почти лишенное внутренних эхоструктур. Однако встречаются опухоли с диффузно разбросанными эхосигналами и с эхосигналами высокой интенсивности в центре при их отсутствии на периферии. Несмотря на то что граница между опухолью и остальной паренхимой железы нечеткая, ее всегда можно приблизительно провести за счет разности в эхогенности нормальной ткани и опухолевого очага.

Хотя гипоэхогенная структура опухоли, особенно при отсутствии мелких участков повышенной плотности в ней, напоминает таковую при кистах, отсутствие эффекта дистального усиления позволяет исключить жидкостный характер образования. Для кист, кроме того, характерна гораздо более ровная и четкая граница.

Фото. Карцинома головки поджелудочной железы (стрелка): расширены общий желчный проток (А) и проток поджелудочной железы (Б), гипоэхогенная опухоль окружает верхнюю брыжеечную вену (В).

При опухолях головки поджелудочной железы очень часто расширен общий желчный и панкреатический проток, в отличие от хронического панкреатита стенки его ровные и неуплотненные.

Важно. Визуализация главного панкреатического протока в пределах гипоэхогенной зоны свидетельствует в пользу локального отека и против опухоли.

Иногда при раке поджелудочной железы выявляют типичные признаки хронического панкреатита, а также псевдокисты дистальнее места опухолевой обструкции. Это следствие обструкции. Внутрипеченочные метастазы, увеличенные чревные, перипортальные и забрюшинные лимфоузлы свидетельствует в пользу рака.

Фото. Карцинома головки поджелудочной железы: контур головки неровный за счет объемного гипоэхогенного образования, паренхима тела очень тонкая (атрофия), расширен панкреатический (А) и общий желчный (Б) протоки, в воротах печени большой округлый лимфоузел (В).

Фото. Большой лимфоузел (стрелка) рядом с поджелудочной железой можно ошибочно принять за опухоль головки. Увеличенные брыжеечные лимфоузлы округлой формы, гипоэхогенные и без центрального рубчика, что указывает на их злокачественность.

Фото. Большая нейроэндокринная опухоль(стрелки) поджелудочной железы с обызвествлением и метастазами в печени (В).

Берегите себя, Ваш Диагностер!

УЗИ кист поджелудочной железы. Для этого используется два основных свойства ультразвука: сканирование и допплерогафия. Это наиболее доступные бескровные методики обследования, позволяющие определить характер объемного образования поджелудочной железы, его кровоснабжение, а также дать оценку артериального и венозного кровотока (В.В. Митьков, 1996; 1997).

При обычном УЗИ-сканировании (первый способ) отраженный сигнал показывает оттенки плотности различных сред, что проявляется в черно-белом изображении. Это позволяет выявить объемность образования, его форму (рис. 35). По характеру окружающих кисту тканей можно судить о сформировавшей кисте. При несформировавшейся кисте говорить о наличии капсулы невозможно (рис. 36). Вокруг нее - расплывчатый широкий демаркационный вал.

По данным УЗИ можно судить о многокамерности кисты или диагностировать поликистоз (рис. 37), наблюдать динамику формирования кисты. Значительно информацию дает УЗИ при ретенционных кистах, особенно при вирсунгите, расширении просвета протока тотчас после острой атаки панкреатита, формировании в нем конкрементов (рис. 38).

В некоторых случаях определяется препятствие оттоку панреатического сока в головке железы. С помощью УЗИ удается определить кисты небольшой величины. Тем не менее очень мелкие кисты не всегда выявляются при УЗИ. Под контролем УЗИ возможно пунктировать кисту, иногда прямо через стенки желудка тонкой иглой для отсасывания ее содержимого и введения мощных антисептиков как метода асептической облитерации полости (рис. 39).

При втором способе определяется скорость движения эритроцитов - как ответ ультразвуковых волн. Этим методом выявляется скорость движения крови в кровеносных сосудах и образованиях, связанных с их просветом. Введение в практику дупплексного сканирования (двухцветового сигнала), а также цветного допплеровского сканирования помогает определять направление кровотока в разных цветах, обычно в красном и синем. Простота исследования позволяет устанавливать диагноз кисты поджелудочной железы и ее коммуникацию с аневризмой с высокой достоверностью еще на догоспитальном этапе. Это исследование чрезвычайно важно в экстренных случаях, иногда прямо на операционном столе.

Показаниями к такому комплексному обследованию больных служат не только признаки острого и хронического панкреатита, но и быстрое снижение массы тела; признаки нарушения экскреторной функции поджелудочной железы; пальпируемое образование в эпигастральной области; деформации в двенадцатиперстной кишке; деформации стенок желудка.

Признаки кисты при УЗИ - выявление эхонегативного образования с довольно ровными краями и четкими контурами.

Самое главное, что динамическое наблюдение за кистой поджелудочной железы позволяет выявить следующие признаки:
• рост образования и опасность вскрытия в брюшную полость;
• резкое уменьшение образования, что может указывать на вскрытие в какой-либо полый орган с формированием внутреннего дренажа, при условии отсутствия перитонеальных симптомов;
• уменьшение образования с наличием перитонеальных симптомов, указывающее на вскрытие кисты в брюшную полость;
• уменьшение кисты с появлением выраженных симптомов одышки - признак вскрытия кисты в плевральную полость;
• присоединение инфекции и нагноение кисты с появлением признаков абсцедирования;
• появление утолщенных стенок кисты, увеличение прилегающих лимфатических узлов - признак трансформации железы в злокачественное образование.

Ультразвуковое исследование широко используется интраоперационно специальными датчиками, особенно при небольших опухолевидных образованиях, в том числе и кистах. Необходимость такого исследования связана с визуализацией сосудистых комплексов, предлежащих к образованиям или кистам. Это помогает предопределить методику выполнения операции. Для проведения таких исследований необходим набор миниатюрных стерилизуемых датчиков не менее 5 МГц. Желательно, чтобы это исследование проводил специалист, имеющий опыт.

Такое исследование просто незаменимо при выполнении чрескожной пункции кист и гнойников. Пункции кист и гнойников выполняются специальными иглами с адаптерами, подключенными к гибкой трубке. Это позволяет выполнить не только пункцию, но и катетеризацию полости или полостей, ходов, затеков. Через иглу по проводнику можно оставить катетер для постоянного отсасывания содержимого. Вирсунгографию целесообразно выполнять интраоперационно. Обычно производится пункция протока с двумя целями.

Первая и основная - визуализировать просвет протока и вскрыть его по игле. Вторая - произвести контрастирование для определения объема операции. Для этих целей под поясницу больного подкладывается кассета. Признаком того, что пункционная игла находиться в просвете протока является то, что при аспирации в шприце появляется мутное содержимое. Вводится контраст. По рентгенограммам дается оценка состояния протоков (рис. 40, 41).

Компьютерная томография (КТ) относится к сложным методам диагностики заболеваний ПЖ. Эта методика позволяет отдифференцировать воспалительные, кистозные, опухолевидные заболевания. Достоинством является то, что раздутые петли кишечника (метеоризм) практически не влияют на результат исследования. Если одновременно проводить и контрастирование пищеварительного тракта, то это позволяет с высокой степенью точности дать оценку не только структуре поджелудочной железы, но и расположению ее к прилегающей ткани.

Постепенно подобная аппаратура устанавливается во всех крупных больницах нашей республики. Кисты пожделудочной железы на томограмме выглядят несколько ниже по плотности по сравнению с окружающей тканью, имеют выраженную стенку. Если в железе имеются конкременты, то они хорошо контрастируются (лучше, чем при обзорной рентгенограмме брюшной полости). Очень хорошо удается отдифференцировать кисту от опухоли в трехмерном изображении (рис. 42).