Случаи смерти от алиментарной кахексии в судебно-медицинской практике / Бадяев В.В., Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2005. — №7. — С. 111-114.

библиографическое описание:
Случаи смерти от алиментарной кахексии в судебно-медицинской практике / Бадяев В.В., Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2005. — №7. — С. 111-114.

код для вставки на форум:

За последние два года, отмечается несколько случаев смерти от пищевого истощения. Люди, у которых, при исследовании, обнаружены Признаки алиментарной кахексии, не имели определенного места жительства, проживали в подвалах, теплотрассах, колодцах и т.п. Они не имели постоянного заработка, что сопровождается суррогатным и не доброкачественным питанием. Трупы их нашли случайно.

В данном случае имеет место истинное пищевое истощение, с ярко выраженными изменениями внутренних органов, и характерным социальным статусом. Однако такая морфологическая картина, встречается, редко даже в среде лиц без определенного места жительства. Более часто кахексия сопровождаются энтерогенными аутоинфекциями, связанными с дисбактериозами кишечника и обусловленные изменчивостью его микрофлоры в определенных условиях питания. Собственная флора организма (пневмоккоки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и т.д.), имеет здесь наибольшее значение. Однажды развившееся инфекция у голодающих, протекает своеобразно, в виде снижения количественных и качественных показателей заболевания (вялая температурная реакция, общее вялое течение болезни). Отмечается наклонность к хронизации и рецидивированию процессов, снижению регенеративных свойств тканей. Аутолитические и протеолитические процессы значительно ослаблены, в виду чего, вместо обычного рассасывания экссудата отмечается тенденция к его организации. Частым сопутствующим заболеванием бомжей — является туберкулез, однако следует отметить, что его течение имеет свои особенности. Часто встречаются цирротические формы туберкулеза. Высказывалось мнение, что отсутствие роста смертности от туберкулеза в периоды голода, объясняется изменением течения туберкулезного процесса с приданием последнему, цирротических свойств. Присоединившаяся на этом фоне вирусная инфекция верхних дыхательных путей, приобретает осложненный характер, и может закончиться летальным исходом.

Сказанное выше иллюстрирует случай из практики, который был в октябре 2002 года. Труп доставлен из Индустриального района г.Хабаровска, где был обнаружен в элеваторном помещении в д.5 по ул. Индустриальная. Он был обнаружен бомжем, претендовавшим на теплое жилье в зимний период. Исследуемый мужчина 1942 года рождения был истощен, на одежде и теле трупа обнаружены вши. Кроме многочисленных расчесов, повреждений на теле не выявлено. При внутреннем исследовании отмечается полное отсутствие подкожной жировой клетчатки, резкая атрофия мышц. Отмечается падение веса и объема печени селезенки желудка, сердца. Желудок значительно уменьшен, в полости его пищи не обнаружено. Складчатость желудка значительно сглажена, на протяжении тонкого и толстого кишечника — полное отсутствие содержимого. Печень с характерным желтоватым оттенком, уменьшена в размерах. Почка несколько увеличена в размерах бледно-серого цвета. Селезенка уменьшена, на разрезе бурого цвета. Легкие несколько уплотнены, отмечается геморрагический компонент. При гистологическом исследовании выявлена двусторонняя сливная лейкоцитарная пневмония. В сердце обнаружены признаки миокардиодистрофии. В данном случае смерть наступила от острой дыхательной недостаточности, в результате заболевания двусторонняя лейкоцитарная сливная пневмония, на фоне выраженного пищевого истощения.

Таким образом, данная патология сохраняет свою актуальность и в настоящее время. Расслоение населения имеет тенденцию к прогрессированию, с каждым годом все больше и больше людей оказываются на улицах и ищет кров в подвалах, колодцах и т.п., и, следовательно, судебно-медицинским экспертом придется чаще встречаться со смертью от алиментарной кахексии и заболеваниями, обусловленными последствиями голодания.

Комплексное исследование завершенных самоубийств в Кировской области / Мальцев А.Е., Шешунов И.В., Зыков В.В. // Медицинская экспертиза и право. — 2010. — №5. — С. 32-34.

1. О какой опухоли должен прежде всего подумать врач на вскрытии?

2. Чем обусловлен чёрный цвет опухоли?

3. Укажите, где необходимо искать первичную локализацию опухоли?

4. Назовите пути метастазирования опухоли.

5. Подберите макро- и микропрепараты, которые позволяют дать характеристику этой опухоли и опишите её.

6. По макроскопической картине определите:

а. Характер роста опухоли по отношению к окружающим тканям.

б. Какие виды атипизма можно наблюдать в этой опухоли, и в чём их проявление?

2) меланин (пигмент черно-коричневого цвета);

3) меланомы развиваются в коже, пигментной оболочке глаза, в мозговых оболочках и мозговом слое надпочечников, редко - на слизистых оболочках;

4) меланома может метастазировать как лимфогенно, так и гематогенно;

6)а) инвазивный (инфильтрирующий) рост;

б) тканевой (нарушение тканевых взаимоотношений, характерных для данного органа органа - нарушение соотношения паренхимы и стромы [преобладание паренхимы]) и клеточный атипизм (поли- либо мономорфизм клеток и их ядер (в том числе изменение их величины и формы), гиперхромия ядер, изменение числа ядер в клетках, сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра, появление множества митозов, в том числе наличие атипичных митозов);

Задача № 29

У больного через 5 лет после ампутации бедра по поводу фибросаркомы, обнаружен объёмный процесс в ткани мозга. Смерть наступила от отёка мозга с дислокацией. На вскрытии в лобной доле правого полушария опухолевый узел без чётких границ, пёстрого вида.

1. Найдите препараты и дайте макро- и микроскопическую характеристику опухоли, удалённой у больного 5 лет назад.

2. Укажите окраску, необходимую для уточнения гистогенеза опухоли.

3. Укажите основной путь метастазирования опухоли, уточните органы, в которых нужно искать первые метастазы.

4. Сделайте заключение относительно первичности или вторичности опухоли мозга

2) окраска пикрофуксином по ван Гизону; (ИЗБИРАТЕЛЬНО ОКРАШИВАЕТ СОЕД.ТК. В КРАСНЫЙ)

3) основной путь метастазирования саркомы - гематогенный; первичные метастазы следует искать в лёгких;

(?) 4) при наличии специфической окраски опухолевой ткани прикрофуксином, можно говорить о вторичной опухоли (очаг метастатического роста фибросаркомы); при отсутствии специфической окраски - опухолевый процесс в головном мозге первичен;

Задача № 30

У больного, оперированного по поводу глиобластомы, смерть наступила на 3 сутки после операции от отека мозга с дислокацией. На вскрытии на переднем крае печени обнаружена опухоль диаметром 4 см. темно-красного цвета, с четкими границами, на разрезе представленная полостями, заполненными кровью.

1. Дайте описание макро- и микропрепарата опухоли мозга, определите гистогенез, виды атипизма и степень дифференцировки опухоли.

2. Где надо искать метастазы опухоли?

3. Найдите препарат и дайте микроскопическую характеристику опухоли печени.

4. Определите гистогенез, виды атипизма и степень дифференцировки опухоли в печени.

5. Каковы взаимоотношения опухоли мозга и опухоли в печени?

2) метастазы глиобластомы следует искать в пределах ЦНС;

4) гемангиома - собирательное название новообразований диспластического и бластоматозного характера; развивается из кровеносных сосудов;тканевой атипизм (нарушение тканевых взаимоотношений, характерных для данного органа - нарушение соотношения паренхимы и стромы [преобладание паренхимы], различные размеры полостей сосудов, хаотичное расположение сосудов)степень дифференцировки - высокая (несколько дифференцированных типов опухолевых клеток - эндотлиоциты, фибробласты и др.);

5) опухоль мозга и опухоль в печени не связаны между собой

Дата добавления: 2018-09-23 ; просмотров: 176 ;

Смерть от кахексии, Возможно ли установить по протоколу патологоанатомического исследовани

ПРОТОКОЛ
патологоанатомического исследования №
02 октября 2008 г.

Адрес учреждения составившего протокол
Республика (обл. край)
гр. Р., пол жен., возраст 75 лет,
Место жительства
Дата вскрытия 02.10.2008 г.
Лечащий врач Р.
Присутствовали на вскрытии —
Диагноз направившего учреждения —
Диагноз при поступлении —

15. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)
Основная патология: Недостаточность питания (Е 63.9) – алиментарная кахексия, сухая форма: длинна тела 160 см., масса тела 37 кг., индекс массы тела = 14,5 -: атрофия всех, мышечных групп; спланхомикрия – снижение массы тела всех паренхиматозных органов; истощение висцеральных жировых депо; дистрофическая энцефалопатия с очагами дистрофического обызвествления мозговой ткани; бурая атрофия миокарда. (липофусциноз); жировая дистрофия печени; атрофия и липофусциноз надпочечников.
Осложнения: Сгущение крови и уменьшение ее объема – обезвоживание. Коллапс мозга. Очаговая серозно-фибринозная пневмония.
Клинико-анатомический эпикриз
Смерть пациентки наступила от полиорганической недостаточности, обусловленной тяжелым белково-энергетическим дефицитом от недостаточности питания (алиментарной кахексии).

16. Ошибки клинической диагностики
Расхождения диагнозов по основному заболевания. Расхождение
Запоздалая диагностика основного заболевания

17. Причина смерти(во врачебном свидетельстве о смерти сделана следующая запись)

Смерть пациентки наступила от полиорганической недостаточности, обусловленной тяжелым белково-энергетическим дефицитом от недостаточности питания (алиментарная кахексия)

Внешний осмотр: Труп пожилой женщины правильного телосложения, нормостенической конституции, питание снижено до кахексии. Выражена атрофия всех групп мышц, их тонус снижен, трупное окоченение отсутствует. Длинна тела 162 кг, масса тела 37 кг. Индекс маccы тела – . Кожа сухая, с гиперкератозом ладоней и стоп, морщинящаяся, шелушащаяся, буроватой окраски с пятнами эритемы и точечными кровоизлияниями на животе и груди, тургор кожи резко снижен. Лицо одутловатое, слизистая губ суховатая, с бурыми корочками. Глазные яблоки мягкие, роговица мутная. Живот запавший. Наружные половые органы: слизистая малых половых губ и влагалища суховатые. Полость черепа: Мягкие ткани и ости черепа целы, обращает внимание некоторое истончение костей черепа, их ломкость. Твердая мозговая оболочка бледная, мокроватая, не напряжена, мягкие мозговые оболочки малокровны, тонкие прозрачные. Мозг дрябловат. Уменьшен в размерах, масса 1000 г. полушария мозга симметричны, рельеф мозга хорошо выражен, извилины истончены, борозду глубокие. Сосуды основания мозга с прозрачными, желтоватыми стенками, просветы их спавшиеся. Ткань мозга на разрезе суховатая, бледная малокровная, дряблая. Структура мозга четко прослеживается. Желудочки уменьшены в объеме, их стенки провисают вовнутрь. Эпендима суховатая, …дкая, блестящая. Каких-либо очаговых изменений в мозговой ткани не обнаружено. Грудная полость: По вскрытии грудной клетки обращает внимание истончение ребер, их ломкость и кровоизлияния в местах костно-хрящевых соединений. Подкожная клетчатка практически отсутствует, бурого цвета, мышцы темно-красные, суховатые. В плевральных полостях пусто. Листки плевры суховаты, перчатка липнет к ним. Сердечная сумка без жировой клетчатки, ее остатки имеют буроватый цвет, листки перикарда буроватые, сухие.
Брюшная полость: Брыжейки сальники практически без жировой ткани, ее остатки буроватого цвета. Листки брюшины сероватые, липнут к перчатке. Петли кишок в спавшемся состоянии. Печень, селезенка в подреберьях. Мочевой пузырь пуст, слизистая его тусклая с …зиями.
Органы дыхания: Слизистые верхних дыхательных путей бледные, тусклые, ..роватые. В просветах трахеи и бронхов свободно. Легкие уменьшены в объеме, дряблые …сцеральная плевра суховата, ткань легких несколько уплотнена, с полей разреза жидкость .е стекает. В сосудах легких темная густая кровь. Л/узлы корней и области бифуркации …тные, сероватые.
Органы кровообращения: Интима аорты с немногочисленными …тыми полосками. Сердце маленькое, дряблое, массой 230 г. Клетчатка эпикарда бурого цвета. В полостях правого сердца немного темной густой крови, толщина стенки правого желудочка 0,3 см. В полости левого желудочка немного густой крови, стенки его до 0,8 см. Коронарные артерии широкие, пустые. Миокард на плоскостных срезах темно-коричневатый, тускловатый.
Органы пищеварения: Слизистая пищевода синюшная, собрана в продольные складки. Кардия зияет. В желудке без содержимого. Пилорус зияет. Слизистая 12-перстной кишки окрашена в бурый цвет. В спавшихся просветах тонкой и толстой кишки без содержимого, их слизистые с многочисленными эрозиями. Печень уменьшена, массой 800 г., ткань дряблая, желтовато-коричневая. Желчный пузырь …шийся, в нем густая черная желчь. Селезенка маленькая, массой 60 г., ткань ее дряблая, ..ет небольшой соскоб. Поджелудочная железа маленькая, длинной 10 см., диаметром 2 см., …нь желто-коричневая, на разрезе дольчатая. Надпочечники резко уменьшены и …ончены, листовидной формы, деление на слои не прослеживается, ткань их темно- коричневая.
Почки маленькие. Жировая ткань вокруг них практически отсутствует, …роватая, масса почек по 100 г. Почки по снятии собственной капсулы, с неровной поверхностью за счет участков западения коры, сосуды капсулы резко полнокровны, на поверхности коры видны мелкие кровоизлияния, при разрезе ткань почек набухшая, …оватая, отмечается расширение лоханок и чашечек, они пусты, слизистые лоханок …ые. Ткань на разрезе бледная Внутренние половые ораны без особенностей.

Микроскопия
Головной мозг: В ткани выражена криброзность белого вещества, в коре и подкорковых ядрах распад ядер и гибель отдельных нейтронов; в местах гибели нейтронов формируются глиальные пролифераты. В сосудистых стенках явления плазменного пропитывания и глианоз. Периваскулярно видны мелкие лимфоидные скопления. В препаратах из мозгового ствола набухание миелиновых оболочек. Выпадение солей кальция. В коре больших полушарий наблюдается нарушение корковой архетектоники; уменьшение количества нейтронов, их слойности, набухание нейтронов, обилие гиалиновых шаров зернистых тел, как и в подкорковых ядрах дистрофия нейронов тяжелые дистрофические изменения клеток микроглии.
Почки: Межуточное вещество гиализировано, канальцы сдавлены соединительной тканью, в просветах видны гиалиновые цилиндры. Эпителий канальцев с зернистой цитоплазмой, местами слущен в просвет. Отдельные клубочки склерозированы (фокальный гломерулоклероз) другие резко полнокровны и отечны.
Легкие: На фоне умеренного пневмосклероза наблюдается запустение части периферийных альвеол, их спадение; В капилялларах гиалиновые и фиброзные тромбы.
Сердце: Капдиомиоциты мелкие, цитоплазма их оптически плотная, эозинофильная, ней при увеличении 900 видны гранулы бурого пигмента (липофусциноз миокарда), повсеместно запустение и дилатация капилляров и венул.
Надпочечники: дистрофия эпителия, уменьшение количества клеток в слоях, наличие в цитоплазме эпителиоцитов бурого пигмента (липофусциноз надпочечников).
Печень: дистрофия гепатоцитов, расширение и полнокровие центральных вен и центров долек. Фиброз портальных трактов с наличием вокруг желчных ходов воспалительной инфильтрации, склероз и дилатация отдельных.
Поджелудочная железа: Дистрофия клеток секреторного эпителия. Резкое уменьшение числа островков лангерганса. Слабый межуточный фиброз.
Селезенка: Структура сохранена, некоторая атрофия лимфоидной ткани.
Слизистые желудка, тонкой и толстой кишки: Истончение слизистой, кистозное состояние желез.

Суд присяжных в Нижегородской области признал 36-летнюю Ирину Кузьмичеву и 34-летнего Андрея Власова виноватыми в убийстве собственного сына Яромира. Мальчонка явился на свет крепышом, но несколько месяцев спустя Яромир оказался в реанимации —его состояние ужаснуло докторов. Яромир погрузился в кому и ослепнул из-за недоедания. Врачи бились за жизнь малютки до последнего — и оказались не всесильны. Причиной ухудшения здоровья стали культовые убеждения родителей, которые верили в силы природы пуще чем в медицину. Яромир Власов родился 7 апреля 2017 года в роддоме №4 Нижнего Новгорода. Малютку тотчас назвали богатырем — при росте 53 сантиметра он весил 4 килограмма 100 граммов.

…Малыш перестал подавать признаки жизни 21 июля 2017 года — и в тот же день оказался в состоянии комы. Через 3, 5 месяца после рождения малыш весил 2 килограмма 700 граммов.

К этому моменту полностью ослеп от недоедания. У него атрофировались зрительные нервы. Диагноз — кахексия (крайнее истощение организма) и гиповолемический шок (уменьшение объема циркулирующей крови из-за обезвоживания). Яромир скончался 11 декабря 2017 года в паллиативном отделении районной больницы.

Ирина Кузьмичева родилась в 1982 году в городе Горький. В 2009 году она вышла замуж, и через год родила дочку — Карину (имя изменено). Но вскоре семья распалась, и Ирина стала жить одна. За дочерью она смотрела внимательно. Была очень заботливой матерью. Работала в одной из частных фирм менеджером. Она не курила, не пила, иногда ходила в церковь.

Андрей Власов родился 15 декабря 1985 года во Владимирской области. В 2008 году женился; на следующий год у него родилась дочь, которую назвали Мариной. Супруги развелись в 2015 году. Все считали, что Андрей — рабочий, но, заполняя анкету на первом допросе, он указал, что является генеральным директором частного предприятия.

Казалось бы, обычная пара, каких в России тысячи.

Кроме того, согласно учению Пузакова-Мегре, для гарантированного блаженства каждому нужен родовой дом — причем на участке земли не меньше одного гектара (100 на 100 метров). И имена должны быть исконно славянские — именно в них зашифрованы коды доступа вселенской энергии. Например, сильного тысячелетнего мага, живущего где-то среди нас, зовут Яромир.

Ирина и Андрей восприняли эти идеи настолько близко, что медицину считали вредной, а прививки — опасными.

7 апреля 2017 года Ирина Кузьмичева родила мальчика. Имя ему выбрали заранее — Яромир. 11 апреля Андрей Власов привез мать и новорожденного домой. 13 апреля к ним в первый раз пришла участковый врач: она получила официальное сообщение из роддома о новорожденном и в порядке патронажа была обязана осмотреть ребенка.

Из материалов уголовного дела, показания свидетеля — участкового терапевта Т.

«Ирину Кузьмичеву я знаю с 2009 года — с рождения старшей девочки Карины. Мама Ирина полностью следовала всем рекомендациям по уходу за ребенком. За несколько месяцев до рождения сына я была у них в квартире в связи с болезнью дочери и тогда познакомилась с новым мужем Ирины, Андреем. Он представился мне адекватным и симпатичным мужчиной. Было заметно, что они любят друг друга.

При первом посещении Яромира я сделала записи для дальнейшего оформления амбулаторной карты. Он был в нормальном состоянии, активный, крупный, реагировал на звуки, поведение его соответствовало возрасту. Со слов мамы, грудного молока у нее было много.

Я разъяснила Ирине, что до месяца сотрудники поликлиники будут посещать их еженедельно, а также сказала, что надо быть готовыми к прививкам согласно календарю. Мой мобильный телефон у Ирины был записан и раньше, так как она мне иногда звонила с консультациями по поводу здоровья дочери Карины.

Я посещала новорожденного 20, 28 апреля и 5 мая. Мама моей работе никогда не препятствовала. Малыш всегда был чистый, каких-либо поводов для беспокойства не было. При посещении 5 мая я напомнила, что им надо явиться в поликлинику, и мы договорились, что Ирина с Яромиром придут 11 мая.

Однако 11 мая они на прием не явились. Вечером я позвонила, и Ирина мне сказала, что отказывается от присмотра в районной поликлинике. У меня это тревоги не вызвало, так как родители часто прикрепляются к платным лечебно-профилактическим учреждениям. Я лишь попросила заглянуть и оформить официальный отказ.

Позже следствие будет допрашивать всех родных и близких Яромира — и выяснится, что с первого дня почти никто его не видел: Ирина и Андрей заявляли, что до крещения ребенка запрещается кому либо показывать, потому что мальчика могут сглазить или наслать порчу. Только старшая сестра и одна из подруг Ирины, случайно увидевшая, как малютку взяли на руки, смогут коротко обрисовать внешний вид новорожденного.

— Свидетельница утверждает, что щеки у малыша были не пухлые, как у ее собственного ребенка, а гладкие — словно у взрослого, — рассказывает Ольга Кузнецова, старший следователь следственного отдела по Канавинскому району Нижнего Новгорода Следственного управления СКР по Нижегородской области. — Она сразу обратила на это внимание, ей показалось это ненормальным — и поэтому она спросила Ирину, как часто та дает малышу грудь. На что получила ответ: три-четыре раза в день, не считая ночи, и каждое кормление занимает от 40 минут до трех часов. Это ей тоже показалось странным: старшую дочь она с удовольствием показывала всем знакомым.

Вызов на Нижегородскую станцию скорой медицинской помощи поступил 21 июля 2017 года в 14: 51. Звонивший мужчина сказал, что мальчик трех месяцев посинел и задыхается. Врачи выехали немедля, причем это была специализированная педиатрическая бригада.

Из материалов уголовного дела, показания свидетеля — врача-педиатра СМП С.:

«На Должанскую улицу мы доехали примерно за 10 минут. Я поднялась в квартиру и заметила, что дверь раскрыта. Меня встретил мужчина, я поняла — отец малыша. На мой вопрос "Что случилось? " он спокойно ответил, что чадо умирает и прибавил "Мне кажется, что он уже там". Я немедля отбросила сумку и побежала в комнату. Ребенок находился на подушке, которая лежала на коленях матери, полностью голый. Я работаю врачом 40 лет, но подобного не видела никогда: подкожно-жировой клетчатки просто не было, кожа была серо-пепельного цвета, через нее были видны все косточки, включая самые глубокорасположенные. Дыхания почти не было.

Мама мне сказала, что ребенок несколько дней вообще не ест. На мой вопрос, вызывали ли они врача из поликлиники, мужчина отозвался "А смысл? " Я потребовала немедля очистить стол, чтобы начинать реанимационные мероприятия, но обладатели квартиры не торопясь начали убирать вещи. Когда я раскричалась, чтобы они спешили, потому что надо экстренно устанавливать катетер, мужчина ответил что-то типа: "Я не могу делать все одновременно".

При обследовании ребенка я заметила редкое патологическое дыхание, отсутствие реакции на свет, совершенное отсутствие подкожно-жировой прослойки, сухие слизистые, отсутствие звуков, даже самых низких. Также мной отмечены задержка в развитии и диффузное снижение мышечного тонуса. Рефлексы новорожденного не вызывались, большой родничок западал, что свидетельствует об обезвоживании.

Я незамедлительно вызвала "на себя" реанимационную бригаду и попыталась поставить внутривенный катетер — однако из-за обезвоживания организма все вены были спавшиеся и ввести физраствор инфузионно оказалось невозможно. Я принялась капать ему жидкость в рот, и он тотчас стал активно пить, причем не мог напиться. После введения одного миллилитра жидкости малыш даже открыл глаза.

Сообща с прибывшей бригадой реанимации мы поставили диагноз: кахексия, гиповолемия, сопор (заторможенность сознания), острая дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, кома II-III степени. Мать проговорила, что от груди мальчик отвертывается уже два дня. Поведение пребывавших в квартире оставило у меня впечатление, что они психически не здоровы. Никакой культовой атрибутики в помещении я не видела.

Яромир был незамедлительно доставлен в реанимацию. Вместе с ним поехала Ирина. Но от дверей больницы она возвратилась домой, даже не поговорив с дежурным доктором.

Ирина прибыла к Яромиру только после выходных, в понедельник, 24 июля.

Малыш в сознание так и не пришел.

Уже спустя несколько часов врачи города иметь сведения: в реанимацию доставлен ребенок с небывалой кахексией [крайним истощением организма], причем из счастливой семьи. В понедельник к Ирине и Андрею пришла участковый врач — обследовать старшую дочь. Ее потрясла безэмоциональность матери и десятки белых свечей, расставленных вдоль стен. О состоянии Яромира Ирина ничего не спрашивала, а про дочь ответила — она в деревне.

Они не знали, что в поликлинике уже получили сообщение из реанимации: состояние мальчика агональное [последняя стадия умирания], и, если вдруг случится чудо, то он все равно останется инвалидом на всю жизнь. Супруги не вызывали врачей на дом, объясняли своей занятостью.

— Понимаете, мальчика просто не кормили, — говорит Ольга Кузнецова. — Думали, что он был чем-то болен и организм не усваивал пищу. Тем более, что все родные в один голос говорили: они хотели ребенка. Но изучение медицинской документации показало: из роддома ребенок выписался здоровым. К тому же Ирина и Андрей утверждали, что никто из врачей не сказал — надо встать на учет. В какой-то момент Ирина просто перестала появляться по вызовам следователя. И, когда Яромир умер, мы вынуждены были прийти с обыском — и ставить вопрос об аресте женщины.

Когда дознаватель вошла в квартиру, то обратила внимание на тяжелый запах, очень схожий на церковный. Как будто жгли свечи. При обыске обнаружили 16 листов с молитвами и оберегами, в том числе — с оберегом от неправедного суда. В этот же день следователи возбудили второе уголовное дело об убийстве малолетнего, находящегося в заведомо беспомощном состоянии, совершенном группой лиц по предварительному сговору.

Все врачи говорили: это не внезапное состояние, оно развивалось минимум десять дней, а то и больше. Но ни Ирина, ни Андрей даже не обращались к врачам. Они стали обвинять во всем медиков: мол, это они ни о чем не предупредили, это они к нам не ходили. Но факты говорили об обратном. К тому же слова сотрудников скорой помощи о признании мамы в том, что Яромир несколько дней не ел, вызывают гораздо больше доверия, чем ее же последующие показания — о его регулярном и достаточном кормлении.

Версия следствия звучала осторожно: Власовы, будучи убежденными противниками современной медицины, просто не сосредоточили внимание на то, что Яромиру делается все хуже и хуже. Супруги оттягивали визит в поликлинику — до тех пор, пока не стало поздно. Корысти в их действиях не нашли, а вот сговор — да: в том, что они оба умышленно игнорировали фатальные признаки.

— Их умысел в том, что они ничего не предпринимали для спасение своего малыша, — считает следователь Кузнецова.

Власовы вину не признавали. По их версии, мальчик чем-то заболел, и при первых же зримых симптомах они вызвали скорую.

Ирину взяли под домашний арест, Андрея оставили под подпиской о невыезде. Назначили психолого-психиатрические экспертизы. Вывод: оба адекватны. Повторную экспертизу Ирины проводили уже в Национальном исследовательском центре социальной и судебной психиатрии имени Сербского в Москве. Выводы оказались те же.

Также проведены несколько судебно-медицинских экспертиз умершего Яромира. Они показали: мальчик недоедал несколько недель, за это время в его организме наступил ряд необратимых изменений. Никаких заболеваний у ребенка не нашли. Причиной смерти стали органические изменения головного мозга — к ним привело истощение.

Между тем в октябре 2018 года Ирина родила девочку — третьего ребенка. Судя по всему, таким образом она рассчитывала получить более мягкое наказание за смерть Яромира. Следствие закончилось в ноябре 2018 года. Власовы заявили ходатайство о рассмотрении их дела судом присяжных.

На суде они валили вину на всех кругом, но отвёртывались признать бесспорные факты. По их словам, в поликлинику они не ходили, так как очень уставали, а оснований вызывать врача домой не было. И говорили убедительно.

Но только вот в первом томе уголовного дела есть фотография — Яромир, доставленный в реанимацию 21 июля 2017 года. Серо-пепельная, местами обвисшая кожа, сквозь которую видны ребра. Невидящие свет зрачки. Впалые щеки. Тонкие, словно начисто лишенные мышц, ручки и ножки…полное истощение организма.

Рис. 4. Абсцесс легких

Рис. 5. Гнойный менингит

Рис. 6. Абсцесс головного мозга

Рис. 7. Серозный плеврит

5. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Мужчина без консультации с ветеринаром забил и освежевал заболевшую телку. Через несколько дней он погиб от сибирской язвы. На вскрытии: мягкая мозговая оболочка больших полушарий утолщена, темно-красного цвета.

1. Какая форма воспаления в мозговой оболочке?

2. Какая ее разновидность?

3. Является ли эта разновидность воспаления самостоятельной?

4. За счет чего утолщена мозговая оболочка?

5. Чем она инфильтрирована?

6. Назовите другие инфекционные заболевания, при которых встречается такое воспаление?

7. С какой разновидностью воспаления она часто сочетается?

8. С каким другим патологическим процессом следует дифференцировать анатомические изменения мозговой оболочки, обнаруженные у умершего?

У молодого мужчины после переохлаждения появились одышка, кашель, повысилась температура. Через 3 суток наступила смерть. На вскрытии: верхняя и средняя доли правого легкого плотной

консистенции, сероватого цвета с зернистой поверхностью на разрезе. Висцеральная плевра этих долей покрыта пленкой сероватого цвета. Гистологически: в альвеолах – сетчатые белковые массы с примесью сегментоядерных лейкоцитов.

1. Какой процесс в легком?

2. Какая разновидность его?

3. Назовите благоприятный исход этого процесса в легком.

4. Назовите неблагоприятный исход такого процесса.

5. Какой процесс и его разновидность в плевре?

6. Каковы возможные исходы его?

У больного гипертонической болезнью развилась почечная недостаточность и, незадолго до смерти, появился шум трения перикарда. На вскрытии: перикард покрыт сероватой пленкой с нитевидными наложениями.

1. Какой процесс вызвал шум трения перикарда?

2. Какая его морфологическая форма?

3. Каков состав наложений на перикарде?

4. Каким может быть исход этого процесса?

Зимой, во время эпидемии гриппа, у молодого мужчины отмечался подъем температуры до субфебрильных цифр, влажный кашель, насморк с большим количеством слизистого отделяемого.

1. Какой процесс формируется в слизистых оболочках дыхательных путей у больного?

2. Какой его вид?

3. Форма течения воспалительного процесса?

4. Какой вид дистрофии развился у больного в слизистых оболочках?

5. Каков исход данного вида воспаления?

В правой половине печени обнаружено округлой формы образование, окруженное плотной капсулой сероватого цвета. При разрезе из этого образования выделилась сливкообразная зеленоватая жидкость.

1. Какой патологический процесс обнаружен в печени?

2. Каково его течение?

4. Чем заполнена полость?

При выскабливании из гайморовой полости выделены кусочки слизистой с полипозными выростами. При гистологическом исследовании в слизистой оболочке и полипах обнаружен отек, тонкостенные новообразованные сосуды, выраженная инфильтрация стромы лимфоидными, плазматическими клетками, полинуклеарами.

1. Какой процесс обнаружен в гайморовой полости?

2. Определите его форму?

3. Какой его вид?

4. Какое течение этого процесса?

Больная доставлена с сильными болями в животе. На операции: стенка тонкого кишечника отечная, рыхлая, темно-красного цвета с наложение фибрина. Через 30 минут после ревизии брюшной полости больная умерла. На вскрытии в интиме аорты и брыжеечной артерии – множественные атеросклеротические бляшки с изъязвлением. В просвете верхней брыжеечной артерии – сухие массы красного цвета, закупоривающие просвет.

1. Какой вид нарушения кровообращения в брыжеечной артерии?

2. Как называется образование в ее просвете?

3. Каково оно по составу?

4. По отношению к просвету сосуда?

5. Какое осложнение оно вызвало в кишечнике?

6. Какова его природа по причине развития?

7. Какие местные условия способствовали закупорке просвета брыжеечной артерии?

У больной ревматизмом на фоне сердечной недостаточности внезапно развились нарушение мозгового кровообращения и паралич правой половины тела. Через трое суток больная умерла. На

вскрытии на створках аортального клапана обнаружены серовато-красные суховатые наложения, а в веществе левого полушария – очаг размягчения сероватого цвета.

1. Как называется образование на створках аортального клапана?

2. Какой процесс в веществе головного мозга?

3. Каков возможный механизм его развития?

4. Каков мог быть исход процесса в головном мозге, если бы больной выжил?

У больного, прооперированного по поводу гнойного воспаления аппендикса, длительное время температура оставалась высокой, нарастала слабость. При сканировании в печени обнаружены очаговые процессы, которые расценены как фокусы гнойного воспаления.

1. Каков механизм образования гнойных очагов в печени?

2. Какова разновидность этого механизма по его природе?

3. Где локализовался первичный источник процессов в печени?

4. Назовите основные пути его распространения.

5. Как называются гнойные очаги в печени такого генеза?

6. Почему они возникли в печени?

У умершего с выраженной кахексией на вскрытии в пилорическом отделе желудка обнаружена раковая опухоль. Печень уплотнена, бурая, на разрезе с множественными узлами, структура и цвет которых идентичны опухолевой ткани в желудке.

1. Что представляют собой очаги в печени?

2. С каким видом нарушения кровообращения связано их образование?

3. С какой разновидностью по его природе?

4. Каков путь распространения этого процесса из желудка в печень?

5. Чем обусловлен бурый цвет печени?

6. Какой вид кахексии у больного?

При строительстве моста был нарушен режим подъема кессона с двумя рабочими. Смерть их наступила через двое суток после выхода из кессонной камеры. На вскрытии: в коже и внутренних

органах – крепитация, кровь в сосудах пенистая, в веществе головного и спинного мозга – очажки серого размягчения, в легких под плеврой и на разрезе – множественные пятна темно-красного цвета.

1. Какой патологический процесс в веществе головного и спинного мозга?

2. С каким видом нарушения кровообращения связано его возникновение?

3. С какой его разновидностью?

4. Каков механизм его развития?

5. Какой вид нарушения кровообращения выявлен в плевре и легких?

6. Каков их механизм?

У женщины 40 лет появилось кровохарканье, боли в области сердца. Затем состояние ухудшилось. Внезапно у больной развился акроцианоз, она потеряла сознание. Через несколько минут наступила смерть. При патологоанатомическом исследовании обнаружен рак яичников с прорастанием в стенку вены. В просвете вены – суховатые плотные массы, припаянные к опухоли. В легком – клиновидные темно-красные очаги уплотнения, а в просвете ствола легочной артерии – суховатые массы в виде скомканного жгута.

1. Какие образования были обнаружены в просвете: а) вены таза, б) легочной артерии?

2. Какие условия способствовали их формированию в вене таза? Перечислите.

3. Какой патологический процесс в легких? Какая его разновидность?

4. Назовите возможные исходы очаговых изменений легких, если бы больная выжила?

5. Каким патологическим процессом объясняются боли в области сердца?

6. Чем обусловлено кровохарканье у больной?

6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Воспаление – это:

1. Патологический процесс. 2. Защитно-приспособительная реакция. 3. Местное проявление общего заболевания.

2. Биологическая сущность воспаления заключается в:

1. Уничтожении причинного фактора воспаления. 2. Регуляции пролиферации клеток местной ткани.

3. Восстановлении структуры поврежденных тканей.

3. Выделите три морфологических признака воспаления:

1. Боль. 2. Альтерация. 3. Нарушение функции. 4. Пролиферация. 5. Припухлость. 6. Экссудация.

4. Пусковым механизмом развития воспаления является:

1. Повреждение ткани, альтерация. 2. Выделение биологически активных веществ. 3. Пролиферация клеток.

5. Биологически активные вещества вызывают:

1. Дистрофию клеток. 2. Повышение проницаемости сосудистых стенок. 3. Гибель клеток. 4. Пролиферацию клеток. 5. Повышение фагоцитоза.

6. Назовите две основные формы воспаления:

1. Катаральное. 2. Экссудативное. 3. Геморрагическое. 4. Пролиферативное.

7. Какие из клинических признаков острого воспаления обусловлены стадией экссудации? 1. Краснота. 2. Боль. 3. Припухлость. 4. Нарушение функции. 5. Повышение температуры.

8.Пролиферация как признак воспаления заключается в:

1. Новообразовании волокнистых структур. 2. Размножении клеток местной ткани. 3. Размножении клеток паренхимы. 4. Инфильтрации клетками крови.

9. В воспалительном клеточном инфильтрате гематогенное происхождение имеют следующие клетки:

1. Эпителиальные. 2. Моноциты. 3. Гистиоциты. 4. Лимфоциты. 5. Полинуклеары. 6. Плазмоциты.

10. Какие из перечисленных клеток воспалительного инфильтрата в ходе воспаления трансформируются в другие клеточные формы:

1. В-лимфоциты. 2. Т-лимфоциты. 3. Полинуклеары. 4. Моноциты. 5. Эпителиоциты. 6. Эпителиоидные клетки.

11. Альтерация как морфологический признак воспаления проявляется в виде:

1. Отека ткани. 2. Дистрофии. 3. Полнокровия. 4. Некроза.

12. Экссудация как проявление воспаления заключается в:

1. Артериальном полнокровии. 2. Пролиферации клеток. 3. Повышении проницаемости сосудов. 4. Кровоизлиянии. 5. Дистрофии паренхиматозных элементов. 6. Отеке ткани.

13. Какие из перечисленных клеток воспалительного инфильтрата участвуют в восстановлении ткани в очагах повреждения при воспалении?

1. Лимфоциты. 2. Фибробласты. 3. Эпителиоциты. 4. Полинуклеары. 5. Макрофаги. 6. Эпителиоидные клетки.

14. Какие из перечисленных видов дистрофий при воспалении можно считать проявлением альтерации:

1. Амилоидоз. 2. Мутное набухание. 3. Мукоидное набухание. 4. Кальциноз. 5. Жировая дистрофия.

15. В очаге воспаления возникают такие нарушения кровообращения, как:

1. Инфаркты. 2. Артериальная гиперемия. 3. Тромбоз. 4. Отек. 5. Эмболия. 6. Кровоизлияния.

16. Следующие процессы расставьте в порядке их развития при воспалении: А. Выделение БАВ. Б. Дистрофия. В. Некроз. Г. Пролиферация. Д. Экссудация.

17. Под влиянием эндогенных этиологических факторов воспаление может возникать при:

1. Пневмонии очаговой. 2. Тиреотоксикозе. 3. Гепатите алкогольном. 4. Уремии.

18. Этиологическую природу продуктивного воспаления можно предположить, если оно протекает в

1. Межуточного воспаления. 2. Образования полипов и кондилом. 3. Формирования гранулем.

19. Выделите состояния, при которых воспаление протекает преимущественно как локальный процесс:

1. Сибиреязвенный карбункул. 2. Аппендицит. 3. Фурункул. 4. Холерный энтерит. 5. Хронический абсцесс легких. 6. Чумная пневмония. 7. Туберкулез почки.

20. Перечисленные процессы расположите в порядке их усложнения в эволюции организмов:

А. Воспаление. Б. Дистрофия. В. Регенерация. Г. Опухоль.

21. Выделите самостоятельные формы экссудативного воспаления:

1. Катаральное. 2. Гнойное. 3. Геморрагическое. 4. Серозное. 5. Фибринозное.

22. Какие явления в процессе воспаления предрасполагают к развитию опухолей?

1. Пролиферация клеток. 2. Дисплазия. 3. Метаплазия. 4. Гиперплазия.

23. Распределите перечисленные процессы по степени их усложнения: А. Воспаление. Б. Регенерация. В. Дистрофия.

24. Назовите несамостоятельные формы экссудативного воспаления:

1. Катаральное. 2. Экссудативное. 3. Гнойное. 4. Пролиферативное. 5. Фибринозное. 6. Геморрагическое. 7. Серозное. 8. Гнилостное.

25. Выделите органы, в которых воспаление протекает чаще по типу экссудативного: 1. Кишечник. 2. Сердце. 3. Перикард. 4. Легкие. 5. оловной мозг. 6. Мозговые оболочки.

26. Назовите характерные составные части экссудата при катаральном воспалении:

1. Слизь. 2. Эритроциты. 3. Фибрин. 4. Слущенные клетки эпителия. 5. Лейкоциты.

27. Катаральным может быть:

1. Гепатит. 2. Бронхит. 3. Менингит. 4. Энтерит. 5. Нефрит. 6. Аппендицит.

28. С катарального воспаления начинаются такие заболевания, как:

1. ОРВИ. 2. Сыпной тиф. 3. Дизентерия амебная. 4. Дизентерия бациллярная. 5. Гломерулонефрит.

29. Назовите исходы серозного воспаления:

1. Изъязвление. 2. Рассасывание экссудата. 3. Восстановление структуры. 4. Склероз.

30. Назовите возбудителей, вызывающих геморрагическое воспаление:

1. Пневмококк. 2. Чумная палочка. 3. Менингококк. 4. Сибиреязвенная палочка. 5. Стафилококк. 6. Вирус гриппа.

31. Какие из названных процессов являются разновидностью гнойного воспаления?

1. Гангрена. 2. Флегмона. 3. Фурункул. 4. Сибиреязвенный карбункул. 5. Эмпиема. 6. Хронический аппендицит.

32. Назовите характерные особенности флегмоны:

1. Наличие полости, заполненной гноем. 2. Диффузный характер процесса. 3. Образование пиогенной мембраны. 4. Гнойная инфильтрация тканей.