Стимуляторы эритропоэза при раке легких

Популярным методом лечения тяжелой анемии до сих пор остается переливание эритроцитарной массы. Ключевой проблемой переливания эритроцитарной массы является передача инфекций. Вирусы гепатита способны вызвать заболевание у 5—20 % больных, получающих множественные трансфузии гемопрепаратов. Ужесточение вирусного контроля снижает эту цифру до 1—2 %. В некоторых исследованиях показано, что переливание продуктов крови донора оказывает иммунодепрессивное действие.

Следует отметить, что заместительные гемотрансфузии приводят к кратковременному повышению уровня гемоглобина; если подобных гемотрансфузии не повторять, степень анемизации может быстро усугубиться.

Ключевая роль эритропоэтина в регуляции эритропоэза доказывается тесной корреляцией между содержанием гемоглобина и продукцией эритропоэтина в организме. В экспериментальных исследованиях на животных показано, что усиленная продукция данного цитокина начинается при содержании гемоглобина менее 120 г/л и возрастает экспоненциально, достигая уровня, превышающего нормальный в тысячи раз при прогрессировании анемии.

Создание рекомбинантного эритропоэтина, идентичного человеческому цитокину, сделало возможным проведение широких исследований его эффективности при лечении анемии у онкологических больных. В одном из первых контролируемых исследований выявлено снижение потребности в гемотрансфузиях у больных с солидными опухолями и анемией с 45,5 до 27,8 и 10 % соответственно через 3 и 6 мес применения эритропоэтина.

Обзор результатов клинического применения эритропоэтина у больных с множественными миеломами (207) и неходжкинскими лимфомами (364) также показал возможность нормализации ге-матокрита при использовании данного цитокина у 65 % больных с миеломой и 55 % больных с лимфомами. Отмечены хорошая переносимость эритропоэтина, а также отсутствие эффекта препарата в первые 2 нед применения даже при высоких его дозировках. Обычно содержание гемоглобина увеличивалось через 6—8 нед применения эритропоэтина.

Изучали влияние данного цитокина на предотвращение анемизации, вызываемой приемом цитостатиков. В нескольких ранних работах изучена эффективность назначения эритропоэтина пациентам с анемией и опухолевыми заболеваниями, получавших различные курсы миелосупрессивной химиотерапии. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании назначение эритропоэтина в дозе 150 ЕД/кг 3 раза в неделю в течение 12 нед пациентам, получавшим циклы химиотерапии, способствовало значительному увеличению уровня гематокрита, энергии и способности переносить ежедневные нагрузки в сравнении с больными контрольной группы.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в условиях контролируемых и мониторируемых клинических исследований, проводимых на базе крупных исследовательских институтов, назначение эритропоэтина пациентам с опухолевыми заболеваниями и получающим цитотоксическую химиотерапию, сопровождалось увеличением содержания гемоглобина и снижением потребности в заместительных гемотрансфузиях.


Влияние эритропоэтина на эти параметры изучено в широкой популяции больных, получавших противоопухолевую терапию в условиях обычной городской онкологической практики, когда большинство решений по конкретному пациенту лечащий врач принимает сам, а не руководствуется строгими правилами протокола. В одном из таких исследований применение препарата на протяжении 4 мес у 2342 больных сопровождалось выраженным повышением уровня энергии, активности и общего качества жизни по данным шкалы самооценки. Это улучшение было связано со степенью увеличения содержания гемоглобина и не зависело от эффективности противоопухолевого лечения.

Кроме того, лечение эритропоэтином сопровождалось весомым повышением содержания гемоглобина со значительным сокращением доли больных, нуждающихся в заместительных гемотрансфузиях (р

Для данного заболевания характерна аномально низкая концентрация эритроцитов. В самих эритроцитах содержится гемоглобин, переносящий кислород к различным частям организма. При пониженном содержании эритроцитов возникает кислородный дефицит и разные части тела перестают нормально функционировать. Анемию (собственно падение концентрации гемоглобина) выявляют у 58,7% больных. Онкоанемия исчисляется по уровню кислородного насыщения крови, который падает до 12 г/дл и ниже. Данное состояние присутствует у некоторых онкобольных, прошедших через химиотерапевтический курс. Дефицит кислорода в кровеносной системе пагубно воздействует на общее состояние человека, ухудшая прогноз.

Причины появления

Эритроциты продуцируются в костном мозгу. Гормон под названием эритропоэтин, продуцируемый почками, информирует организм о необходимости повышения концентрации эритроцитов. Онкология и ее лечение могут вызвать падение концентрации гемоглобина различными способами:
• определенные химиосредства могут повреждать костный мозг, что пагубно сказывается на продуцировании эритроцитов;
• определенные типы онкопоражений, влияющие прямо на костный мозг, либо те виды рака, которые метастазируют внутрь костей, способны вытеснять нормальные клеточные компоненты костного мозга;
• химиосредства, содержащие платиновые соединения (к примеру, цисплатин), способны повреждать почки, понижая продуцирование эритропоэтина;
• лучевая обработка больших площадей тела либо тазовых костей, ног, грудины и области живота могут сильно повреждать костный мозг;
• тошнота, сопровождающая ее рвота, утрата аппетита могут спровоцировать дефицит питательных компонентов, нужных для выработки эритроцитов (в частности, возникает недостаток фолиевой кислоты и витамина B12);
• иммунный ответ на прогрессирование онкоклеток тоже способен приводить к падению гемоглобина.

Диагностирование рассматриваемого патологии

Лечение анемии начинается со сдачи общего анализа крови; также, делается биохимический анализ крови. При нормальных показателях гемоглобина диагностируется отсутствие заболевания. При показателях меньше 70 г/л требуется госпитализация и последующее переливание эритроцитарной массы. При слишком сильном падении гемоглобина госпитализируют даже людей с раком 3-4 стадий. Иногда врачи отказываются проводить госпитализацию. В подобных ситуациях нужно проявлять настойчивость, ведь переливание должно быть осуществлено в обязательном порядке.
Если уровень гемоглобина выше 70 г/л, однако ниже нормы, следует смотреть на показатели MCV в результатах биохимического кровяного анализа. Так удастся определить вид анемической патологии.
Опираясь на средний объем эритроцитов, можно понять, связано ли это с недостатком железа.
• MCV меньше 80ft – это микроцитарный вид анемии, обусловленный недостатком железа.
• MCV находится в пределах 80-100ft – это нормоцитарный (здесь речь может идти о ее апластическом, гемолитическом или гемоглобинопатийном типе).
• MCV выше 100ft – это макроцитарный, обусловленный недостатком фолиевой кислоты, витамина B12, а также нутритивной недостаточностью.

Первые симптомы онкоанемии

Первичными показателями рассматриваемого дефекта являются резкое побледнение кожи и нарушение функциональности пищеварительной системы. Большинство больных теряет аппетит; они страдают от постоянной тошноты. Развитие онкозаболевания сопровождается поэтапным ухудшением состояния. Имеет место систематическое недомогание, слабость в мышцах, ускоренная утомляемость, утрата былой трудоспособности. Количественное обследование кровеносной системы надо осуществлять на протяжении лечения анемии определенное количество раз. Таким образом, оценивается динамика прогрессирования онкопатологии.

Лечение анемии у онкобольных

Эритропоэтин в паллиативной терапии

На первых этапах лечения анемии прописывается полная дозировка медикамента. Если за месяц такого лечения концентрация гемоглобина повышается на 10 г/л, дозировка понижается на четверть. Если за аналогичный временной отрезок концентрация гемоглобина возрастет на 20 г/л (и больше), дозировка понижается наполовину. Если концентрация гемоглобина превысит отметку в 130 г/л, курс приема эритропоэтина временно прекращается (пока уровень не понизится до 120 г/л). После этого курс возобновляется, однако начальная дозировка уже уменьшается на четверть.

Если месячное использование такого средства оказалось безрезультатным, дозировка увеличивается (однако она обязательно должна находиться в максимально допустимых пределах). Если падение гемоглобина спровоцировал недостаток питательных компонентов, может назначаться железо в таблетках. Кроме того, могут прописываться таблетки витамина B12 и фолиевой кислоты. Большую помощь в лечении анемии может оказать прием пищи, содержащей солидную дозу железа (красное мясо, определенные фруктовые культуры, миндаль).

Опасность и последствия

Врачи полагают, что падение концентрации гемоглобина сопровождает все онкопатологии. Дефицит эритроцитов опасен тем, что может развиваться кислородное голодание всех тканевых компонентов. Помимо этого, наличие такого дефекта затрудняет курс химио-лучевой терапии.

Последствия патологии зависят от этапа первичного диагностирования онкопроцесса. Дефицит эритроцитов, обнаруженный на ранних стадиях, обычно имеет позитивный прогноз. Благоприятный исход обусловлен высокими шансами на стопроцентное излечение анемии. Онкоанемия с плохими прогнозами, как правило, присутствует у людей с раком 3-4 этапа, вызывающим интоксикацию, метастазирование и гибель человека.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

- методы инновационной терапии;
- возможности участия в экспериментальной терапии;
- как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
- организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

В последние годы были предприняты попытки новых подходов к коррекции анемии при раке, включая терапию, направленную на гены. Анемия возникает у большинства людей с прогрессирующим онкологическим заболеванием. Достигая тяжёлой степени, она требует назначения препаратов, стимулирующих образование эритроцитов, восстановления запасов железа. Внедрение этих препаратов около 30 лет назад привело к существенному повышению качества жизни онкобольных, у которых анемия достигала тяжёлой степени и требовала перелевания крови.

С тех пор, как появились препараты для коррекции анемии - эритропоэтины, стали доступны два их типа - эпоэтин альфа и эпоэтин бета. Оба имели высокую эффективность, но короткую продолжительность действия. В последующем были разработаны препараты второго поколения, обладающие продлённым действием – дарбепоэтин и препарат длительного действия – метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета (PEG-EPO). Дарбепоэтин повсеместно одобрен для применения 1 раз в две недели, а PEG-EPO – 1 раз в месяц.

На основании результатов многих исследований, проведённых в первые годы применения эритропоэтина, врачи стремились нормализовать концентрацию гемоглобина у пациентов с раком. Однако, позднее исследования показали, что частичная коррекция анемии при раке имела преимущество над полной коррекцией. Такая практика была направлена на снижение риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и других потенциальных нежелательных явлений. Исследователи рекомендуют не применять стимуляторы эритропоэза с целью поддержания уровня гемоглобина выше 115 г/л у взрослых пациентов с раком. Однако, остаётся неясным связаны ли отрицательные эффекты полной коррекции анемии при раке непосредственно с высокой концентрацией гемоглобина или с избыточным введением медикаментов, или с тем и другим.

За последние годы были предприняты попытки новых подходов к коррекции анемии при раке, включая лечение, направленное на гены эритропоэтина, таких как препаратов как димерный пегилированный пептид – пегинесатид.

Но недавно Макдугалл и Фишбен представили результаты четырёх клинических исследований сравнивавших эффективность и безопасность пегинесатида с терапией стандартными препаратами. В статьях указано, что пегинесатид не уступал стандартному стимулятору эритропоэза в повышении и поддержании концентрации гемоглобина.

Однако, при приеме препарата отмечалось увеличение частоты внезапной смерти, нестабильной стенокардии и аритмии. Более того, частота острой почечной недостаточности и боли в спине неизвестной природы была в 2 раза выше среди пациентов, получавших пегинесатид.

В настоящее время нет чёткого объяснения этих неожиданных нежелательных явлений.

Аналогично внедрению новых препаратов других групп, необходимы более длительный опыт применения и мониторинг. Ещё одной важной проблемой служит стоимость. В то время когда назначение намного более дешёвых, биологически похожих стимуляторов эритропоэза постоянно растёт за пределами США, дорогостоящие новые препараты для коррекции анемии станут конкурентоспособными, если будет доказано, что они обеспечивают более лучшие исходы у пациентов. Подобные исходы ещё предстоит продемонстрировать для новых типов препаратов для лечения анемии при раке, находящихся на стадии разработки.

Задать вопрос врачу онкологу

Диагностка и лечение онкологии в медицинских центрах Израиля подробная информация

Подпишитесь на рассылку Новости онкологии и будьте в курсе всех событий и новостей в мира онкологии.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: анемия, злокачественные опухоли, гипоксия, поражение костного мозга, Эпрекс

Главными причинами анемии опухолевого процесса являются кровотечение, гемолиз, гиперспленизм, дефицит кофакторов гемопоэза (железо, эндогенный эритропоэтин, витамин В12, фолиевая кислота и др.), поражение костного мозга опухолевым процессом и собственно противоопухолевое лечение. При злокачественном процессе, также как и при ревматоидном артрите, СПИДе и ряде хронических инфекционных заболеваний, отмечается анемия хронического заболевания (АХЗ) (1).

Основным звеном в патогенезе АХЗ в настоящее время считают нарушение обмена железа в организме: клетки ретикуло-эндотелиальной системы активно захватывают и не возвращают железо в кровь. Это ведет к перераспределению железа из циркулирующей крови в ретикуло-эндотелиальную систему, ограничению доступности железа для созревания клеток-предшественников эритроидного ряда и железодефицитному эритропоэзу(2). Конечным результатом снижения уровня гемоглобина является уменьшение кислородной емкости крови и, соответственно, тканевая гипоксия.

Существует несколько механизмов, работа которых компенсирует недостаток кислородной емкости крови. Например, выработка в эритроцитах дополнительного количества 2,3-дифосфоглицерата приводит к уменьшению сродства кислорода к гемоглобину и ведет к увеличению диссоциации кислорода из эритроцитов в тканях (3,4). Этот механизм может компенсировать до половины дефицита кислорода при анемии (5). Следующий рубеж защиты организма – увеличение сердечного выброса, частоты дыхания, стимуляция выработки эндогенного эритропоэтина (6,7).

Эритропоэтин (ЭПО) – гликопротеин, гормон, играющий главную роль в регуляции выработки эритроцитов (8). В свою очередь гипоксия является главным стимулом для продукции эндогенного эритропоэтина (9).

Неадекватная гипоксии выработка эндогенного ЭПО может привести к развитию анемии. Необходимыми условиями полноценного эритропоэза являются также витамин В12, фолиевая кислота и железо.

До последнего времени в современной литературе, посвященной проблеме раковой анемии, не было однозначных указаний о том, при каких показателях Hb крови следует начинать лечение или профилактические мероприятия, какому методу лечения отдать предпочтение. Однако уже сегодня появились клинические руководства по лечению как пост-цитостатической, так и собственно раковой анемии (10).

Условно в лечении анемии можно выделить 2 подхода: патогенетический и симптоматический. К патогенетическому варианту можно отнести устранение причин анемии, в том числе эффективное противоопухолевое лечение, коррекцию дефицита кофакторов гемопоэза (железа, фолиевой кислоты) и алиментарных нарушений. Отдельно следует рассматривать необходимость устранения абсолютного или относительного дефицита эндогенного эритропоэтина – прямого стимулятора эритропоэза, вырабатываемого в основном, в почках. Примером симптоматического лечения является трансфузия эритроцитарной массы, восполняющая количественный дефицит эритроцитов.

Метод переливания крови и ее компонентов в истории медицины последнего столетия занимает одно из главных мест. Трансфузия эритроцитарной массы – признанный вариант лечения хронической анемии (11). Средний уровень гемоглобина крови в странах Европы, при котором назначается переливание эритроцитной массы, составляет 82 г/л. Принимая во внимание новые данные о значении анемии для качества жизни, эта точка отсчета неадекватна в большинстве случаев. Но, даже если показанием к гемотрансфузии будет Hb 110 г/л). Лечение может быть продолжено с редукцией дозы на 30% (ЭПО по 10000 МЕ х 2 раза в неделю) до достижения уровня Hb = 120 – 130 г/дл. В последующем препарат можно использовать повторно при рецидиве анемии. Эффективность ЭПО не зависит от концентрации в крови эндогенного эритропоэтина, уровня сывороточного железа и объективного статуса пациента. В таблице 1 предложена схема лечения анемии опухолевого процесса.

Феномен функционального дефицита железа (несоответствие количества доступного для синтеза гема железа потребностям ускоренного эритропоэза) может быть одним из причин недостаточной эффективности ЭПО. Помимо снижения трансферрина плазмы 10 г/л был отмечен в большинстве случаев: у 39 из 46 пациентов. Почти у половины пациентов (21 больной) отмечен прирост Hb > 20 г/л.

Дальнейшее применение ЭПРЕКСА у 39 пациентов через 8 недель было эффективным (прирост Hb > 20 г/л) в 71,4% случаев (25 больных). Для всей группы за 8 недель лечения средний прирост уровня Hb составил 22 г/л (95% ДИ: -19 – +62 г/л). Результаты применения ЭПО приведены в таблице 3.

Следует отметить, что в группе эффективной коррекции анемии спустя 4 недели после окончания введений ЭПРЕКСА средний уровень Hb составил 113 г/л (95% ДИ: 99 – 140г/л). Динамика изменений концентрации гемоглобина представлена в диаграмме 1.

Среди пациентов, не достигших целевого прироста ( 20 г/л) на непродолжительное время.

Переносимость ЭПРЕКСА хорошая, из побочных эффектов, возможно связанных с применением препарата отмечены артериальная гипертензия – 2, боли в костях – 2, тромбофлебит – 1.

Препарат эффективен, удобен в использовании, побочные эффекты отмечаются редко и, как правило, не имеют клинического значения, что позволяет использовать его амбулаторно, у больных с сопутствующими заболеваниями, на фоне противоопухолевого лечения. Общая эффективность лечения постцитостатической (с препаратами платины) анемии ЭПРЕКСОМ по 10000 МЕ х 3 раза в неделю в течение 8 недель составила 71,8%. Средний прирост Hb за период лечения составил 22 г/л (-19 до 62 г/л). Через 4 недели после окончания применения ЭПРЕКСА в группе эффективного лечения средний уровень Hb существенно не изменился (Hb = 113 г/л).

Большинство врачей привыкло считать неизбежным развитие легкой или умеренной анемии онкологических больных. Считается, что снижение уровня гемоглобина до 100 г/л, и даже до 80 г/л не приносит значимого вреда пациенту. Насколько ошибочна подобная точка зрения, показали исследования качества жизни в связи с анемией, при этом своевременная и адекватная коррекция анемии значимо улучшало благополучие пациентов. Показано достоверное влияние коррекции анемии на эффективность лучевого лечения, в том числе и в сочетании с химиотерапией (17, 18).

Опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования эффективности лечения анемии 375 больных получавших химиотерапию. Помимо снижения потребности в гемотрансфузиях выявлена значимая тенденция к увеличению выживаемости в группе, получавшей эпоэтин-альфа: медиана выживаемости к 1 году наблюдения составила 17 месяцев, в сравнении с 13 месяцев в группе плацебо. Группа итальянских исследователей проанализировала результаты лечения 394 пациентов, получавших химиотерапию с 5-фторурацилом по поводу метастатического колоректального рака. Оказалось, что анемия является значимым фактором прогноза эффективности проводимого лекарственного лечения (19). При сопутствующей анемии объективный эффект химиотерапии отмечен в 26,5% случаев, а в группе больных с нормальным уровнем Hb – 40,6%. Многофакторный анализ подтвердил, что уровень гемоглобина – независимый фактор прогноза продолжительности времени до прогрессирования и выживаемости больных c диссеминированным раком толстой кишки.

Результаты проспективных и ретроспективных исследований, проведенных за последнее десятилетие, убедительно свидетельствуют, что проблема анемии, ее влияние на больного явно недооценены. Внедрение в клиническую практику ряда новых цитостатиков, активное использование агрессивных режимов лечения, включая одновременную химио- и лучевую терапию (например, при локализованном мелкоклеточном раке легкого), использование высоких доз интерферонов и интерлейкинов позволяет улучшить эффективность лечения злокачественного заболевания. Но интенсификация лечения ухудшает качество жизни пациентов, требует активной поддерживающей терапии. При этом, улучшение функционального статуса больного, в том числе и своевременной коррекции анемии, может рассматриваться как резерв повышения эффективности противоопухолевого лечения.

Эритропоэз-стимулирующие агенты (ESA) увеличивают продуцирование эритроцитов (RBC) в костном мозге путем активации рецептора эритропоэтина (EpoR) на клетках эритроцитарно-прародителя. Эритропоэз-стимулирующие агенты одобрены в США и Европе для лечения анемии у пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих химиотерапию на основе рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, показывающих, что ЭПА уменьшают переливание РБК. Вопросы, связанные с эритропоэз-стимулирующим агентом, включают тромбоэмболические события и опасения относительно того, увеличивает ли ESA прогрессирование заболевания и / или смертность у онкологических больных. В нескольких исследованиях сообщалось об ассоциации между использованием ЕКА и увеличением прогрессирования заболевания и / или смертности, тогда как другие исследования в тех же самых типах опухолей не дали аналогичных результатов. В этом обзоре подробно рассматриваются имеющиеся данные о том, влияет ли ESA на прогрессирование заболевания. Обобщены как клинические данные об ESA, так и прогрессирование заболевания, а также доклинические данные о том, как ESA могут повлиять на рост опухоли. Доклинические темы включают (i), могут ли опухолевые клетки экспрессировать EpoR и могут быть непосредственно стимулированы для роста при воздействии ESA и (ii) могут ли эндотелиальные клетки экспрессировать EpoR и могут стимулироваться воздействием ESA на ангиогенез и косвенно способствовать росту опухоли. Хотя оценка и определение прогрессирования заболевания варьируются в разных исследованиях, текущие клинические данные свидетельствуют о том, что ESA могут незначительно влиять на прогрессирование болезни у пациентов с химиотерапией, а доклинические данные указывают на то, что прямой или косвенный эффект ESA на рост опухоли не поддерживается сильно.

Анемия часто ассоциируется с химиотерапией из-за миелосупрессивного воздействия химиотерапии и / или самой болезни рака (Groopman and Itri, 1999; Ludwig et al, 2004). Поскольку анемия может привести к усталости и снижению качества жизни (Cella et al, 2004), ее управление важно для ухода за пациентами. Лечение анемии включает трансфузии эритроцитов (RBC) и эритропоэз-стимулирующие агенты (ESA), которые увеличивают продукцию RBC в костном мозге путем активации рецептора эритропоэтина (EpoR) на клетках эритроцитов-предшественников (Egrie et al, 1986, 2003). Переливания быстро повышают уровень гемоглобина, но связаны с такими рисками, как передача инфекционных патогенов и связанное с переливанием острую травму легких (Klein et al, 2007). Большие плацебо-контролируемые клинические испытания показали, что ESA снижают показатели переливания крови у больных раком (Littlewood et al., 2001; Vansteenkiste et al, 2002; Hedenus et al, 2003). На основе этих испытаний ESA, такие как эпоэтин альфа и дарбепоэтин альфа, одобрены в Соединенных Штатах (Amgen, 2011, Centocor Ortho Biotech Products, 2011) и других странах (EMEA, 2011, eMC, 2011) для лечения анемии у пациентов, -мелоидные злокачественные опухоли, получающие химиотерапию. Дополнительные ESA одобрены за пределами США для этого указания (Jelkmann, 2010).

Клинические и доклинические исследования изучили преимущества и риски, связанные с использованием ЕКА. Хотя ЭПА уменьшают переливание крови, они связаны с увеличением тромбоэмболических событий (Bennett et al, 2008; Glaspy et al, 2010). Потенциал для ESA влиять на прогрессирование заболевания и / или смертность у онкологических больных также вызывает озабоченность (Bennett et al, 2008; Bohlius et al, 2009; Tonelli et al, 2009; Glaspy et al, 2010). Для лучшего понимания вопросов безопасности, связанных с ЕКА, несколько недавних крупных метаанализов изучили, как ЭПА влияют на тромбоэмболические события и смертность. Однако прогрессирование заболевания не всегда рассматривалось (Bennett et al, 2008; Bohlius et al, 2009). Трудности в анализе прогрессирования болезни включают изменение конечных точек (например, выживаемость без прогрессирования, локальный контроль, ответ на опухоль и т. Д.) И различное качество измерений оценки болезни. Тем не менее, понимание того, как и как ESA влияют на прогрессирование болезни, являются ключевыми проблемами. В этом обзоре повествования обсуждаются клинические данные об ESAs и прогрессировании заболевания, а также доклинические исследования относительно того, как ESA могут влиять на прогрессирование заболевания на клеточном / молекулярном уровне.

Поскольку анемия является фактором независимого риска смертности во многих типах рака (Caro et al, 2001), один из вопросов, представляющих интерес, заключался в том, улучшает ли лечение анемии с помощью ESA выживаемость больных раком. Высшие уровни гемоглобина были постулированы для усиления оксигенации опухолевой ткани, что привело к усилению химиотерапии и / или эффективности лучевой терапии (Hadland and Longmore, 2009). Хотя некоторые доклинические (Thews et al, 1998; Mittelman et al, 2001) и ранние клинические данные (Littlewood et al., 2001; Vansteenkiste et al, 2002) предложили преимущество, связанное с выживанием, связанное с ESA, в других исследованиях было показано, что ESA увеличивают прогрессирование заболевания и / или смертности. В настоящее время маркировка ESA-продукта (Amgen, 2011, Centocor Ortho Biotech Products, 2011, EMEA, 2011; eMC, 2011) описывает восемь клинических испытаний, вызывающих озабоченность, которые предполагают, что использование ЕКА увеличивает прогрессирование заболевания и / или смертность у онкологических больных (таблица 1 ). Два исследования проводились только в неописанной постановке лечения лучевой терапией (Henke et al, 2003; Overgaard et al, 2010), два в неописанной анемии от рака (пациенты не получали ни химиотерапии, ни лучевой терапии) (Райт et al., 2007; Smith et al, 2008) и четыре в указанной постановке на химиотерапию (Hedenus et al, 2003; Leyland-Jones et al, 2005; Thomas et al, 2008; Untch et al, 2011b). Поскольку эти восемь исследований сосредоточены на проблемах, связанных с ESA, они описаны более подробно ниже в соответствии с их настройкой онкологии.

Несмотря на то, что испытания ENHANCE и DAHANCA-10 показали, что использование ЕКА увеличивает прогрессирование заболевания, этот результат не был воспроизведен в двух рандомизированных контролируемых исследованиях в лучевой терапии для лечения пациентов с раком головы и шеи (таблица 1). Исследование группы онкологических облучений (RTOG 99-03), в ходе которого оценивалось 40 000 МЕ эритропоэтина (Epo) для поддержания гемоглобина между 9,0 и 13,5 г dl-1 (Machtay et al., 2007) и контролируемого исследования EPO-GBR-7 ( Hoskin et al, 2009), который оценивал 10 000 МЕ три раза в неделю epoetin alfa (гемоглобин 2 исследования и включали почти те же исследования или подмножество тех же исследований. Таким образом, они не сообщают о независимых эффектах, основанных на анализе совершенно разных наборов данных.

Поделиться статьей в социальных сетях:


Одним из наиболее часто встречающихся осложнений онкологических заболеваний является железоде фицитная анемия (ЖДА). Данные медицинской статистики свидетельствуют о том, что ее симптомы имеются у 39% пациентов со злокачественными новообразованиями уже в момент постановки их на учет. Через 6 месяцев наблюдения они отмечаются у 68% пациентов. В связи с этим диагностика, профилактика и лечение анемии при онкологии являются весьма актуальными вопросами для современной медицины.

Почему падает гемоглобин при онкологии?

Одной из основных предпосылок развития анемии у пациентов со злокачественными новообразованиями является исходный скрытый тканевый дефицит железа. Другими причинами снижения концентрации гемоглобина в крови выступают:

  1. Кровопотеря. Особенность раковой опухоли состоит в том, что она способна прорастать в окружающие ткани. При ее прорастании в стенки кровеносных сосудов происходит нарушение их цел остности, что и приводит к кровотечению. Хроническая кровопотеря наиболее часто встречается у пациентов с колоректальным раком. Быстрое и значительное падение гемоглобина у женщин при онкологии нередко развивается на фоне массивного кровотечения при раке шейки матки.
  2. Недостаточное поступление железа с пищей. Для нормального синтеза гемоглобина необходимы железо, витамины, аминокислоты. Однако у пациентов со злокачественными новообразовани ями аппетит снижен, часто наблюдается тошнота, рвота. В результате поступление в их организм нутритивных факторов эритропоэза уменьшается, что и приводит к развитию железодефицитной анемии при онкологии.

  3. Гемолиз. При злокачественном поражении лимфатической системы может развиться аутоиммунный гемолиз (разрушение эритроцитов).
  4. Поражения костного мозга. При проведении химиотерапии и/или метастазирования первичной опухоли в красный костный мозг происходит нарушение его кроветворной функции, связанное с повреждением клеток-предшественниц.
  5. Нарушение образования эритропоэтина. В онкологии для лечения злокачественных опухолей широко применяются препараты на основе платины. Они обладают нефротоксическими свойствами и подавляют синтез эритропоэтинов, что и приводит к постепенному развитию анемии.
  6. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов. Опухолевый процесс всегда сопровождается активизацией воспалительных и иммунных реакций, что провоцирует повышенное высвобождение провоспалительных цитокинов. Эти вещества оказывают негативное влияние на различные звенья механизма эритропоэза, нарушают метаболизм железа, уменьшают срок жизни эритроцитов.

В редких случаях у пациентов может наблюдаться и высокий гемоглобин при онкологии. Это характерно только для начальной стадии некоторых злокачественных опухолей, например, для рака печени. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, концентрация гемоглобина в крови неуклонно снижается и у пациента развивается анемия.

Чем опасен пониженный гемоглобин при онкологии?

Анемия у пациентов онкологического профиля сопровождается такими симптомами, как нарастающая общая слабость, головокружение, ухудшение переносимости физических и умственных нагрузок. Все это безусловно оказывает негативное влияние на качество их жизни.

Результаты научных исследований показали, что анемия ассоциируется и с ухудшением прогноза основного заболевания. Так при низком уровне гемоглобина снижается эффективность химиотерапии, увеличивается риск рецидива опухоли, уменьшается показатель выживаемости.

Лечение анемии при онкологии

Коррекцию анемии у пациентов со злокачественными новообразованиями проводят при помощи следующих методов:

  • гемотрансфузия;
  • введение эритропоэтинов;
  • назначение препаратов железа.

Каждый из них имеет свои показания, противопоказания и может сопровождаться побочными эффектами.


Трансфузию эритроцитарной массы проводят в тех случаях, когда требуется быстро поднять гемоглобин при онкологии. Такая необходимость обычно возникает после обильного кровотечения или при подготовке пациента к хирургическому вмешательству.

Переливание одно й дозы эритроцитарной массы повышает концентрацию гемоглобина в крови примерно на 10 г/л. Однако достигнутый эффект является нестойким и без проведения дальнейшей терапии у пациентов анемия будет неуклонно прогрессировать.

В онкологии переливание крови при низком гемоглобине сопряжено с повышенным риском развития осложнений:

  • инфицирование реципиента некоторыми вирусными или бактериальными инфекциями;
  • трансфузио нные реакции;
  • аллоиммунизация;
  • острое повреждение легких;
  • острая почечная недостаточность;
  • инфаркт миокарда;
  • инсульт.

Доказано, что при некоторых видах злокачественных новообразований гемотрансфузии ассоциируются с повышенным риском рецидива заболевания и снижением общей выживаемости.

Быстро поднять гемоглобин онкобольному позволяет назначение ему эритропоэзстимулирующих протеинов (эритропоэтинов, ЭСП) – веществ, которые стимулируют процесс образования в красном костном мозге эритроцитов. Данные медицинской статистики показывают, что применение этих препаратов в онкологии снижает необходимость в проведении гемотрансфузий на 30-75%.

В тоже время результаты отдельных контролируемых клинических исследований показали, что лечение пациентов онкологического профиля эритропоэтинами связано с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, а также повышенной летальностью пациентов, не получавших химиотерапию.

Американское управление по контролю за качеством продуктов питания и лекарств рекомендует назначать эритропоэтины только пациентам, получающим паллиативную химиотерапию, целью которой является продление жизни, а не полное излечение.

Европейск ое медицинское агентство также ограничивает частоту применения эритропоэтинов и рекомендует назначать их в онкологии для поднятия гемоглобина только пациентам с выраженными клиническими признаками анемии (слабость, тахикардия).


Для повышения показателя гемоглобина в онкологии широко применяют лекарственные средства, основным действующим компонентом которых являются различные органические и неорганические соединения железа. Они могут назначаться в таблитированной или инъекционной форме (для введения внутримышечно, внутривенно).

Пероральный прием железосодержащих препаратов наиболее удобен. Однако у онкологических пациентов таблетированные формы железа менее эффективны. Кроме того, терапия ими часто сопровождается развитием побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Внутримыше чные инъекции препаратов железа достаточно болезненные. Помимо этого, есть данные о том, что они могут спровоцировать в последующем развитие саркомы ягодичной мышцы.

Поэтому в онкологии для поднятия гемоглобина врачи отдают предпочтение внутривенному введению железосодержащих лекарственных препаратов, так как в этом случае отмечаются быстрый терапевтический эффект и меньшая частота осложнений.

Результаты ряда доклинически х исследований показали, что железосодержащие средства повышают риск ра звития оксидативного стресса с повреждением клеток и тканей. В связи с этим не рекомендуется назначать для повышения гемоглобина при онкологии препараты железа одновременно с кардиотоксичными цитостатиками. Между их применением необходимо выдерживать интервал в несколько дней.

Отвечая на вопрос, как поднять гемоглобин онкобольному, врачи всегда помимо медикаментозных средств рекомендуют и диету, с включением в рацион продуктов питания, богатых железом, витаминами. Это объясняется тем, что природные соединения железа значительно лучше усваиваются организмом человека, не вызывают перекисного окисления липидов, развития осложнений.

Читайте также: