Регрессия опухоли легких это

Столкнуться лицом к лицу с диагнозом рак – испытание для любого человека. В этом убедился и Андрей Власов. Два года назад у 53-летнего петербуржца врачи обнаружили новообразование гортани. Сегодня Андрей рассказал, как он смог побороть страшное заболевание.

— Образ жизни у меня нездоровый. Стаж курения около 40 лет – вредная привычка появилась с 15 лет. В среднем выкуривал больше пачки сигарет в день. Да и работа в сфере финансов нервная, много стрессов. Экологическая обстановка в нашем городе тоже не самая благополучная.

Осенью 2017 года у меня начал пропадать голос. Ну пропадает и пропадает, простудился, осень. Обратился к ЛОРу без задней мысли, врач ничего у меня не нашел и назначил какие-то пилюли и таблетки от ангины. Но голос не восстановился. Я пошел в Медсанчасть №157. Отоларинголог Виктор Евгеньевич Иванов заметил у меня в горле новообразование и направил в онкологический диспансер. Оказалось, очень вовремя.

В онкологическом диспансере меня посмотрели, сделали эндоскопию гортани, биопсию, ткани отправили на гистологическое исследование. По результатам всех анализов заподозрили онкологию и сразу предложили операцию. На всякий случай я решил обратиться за консультацией в еще одно учреждение, где тоже сразу предложили лечь под нож.

Я прошел все обследования, подлечил сопутствующее заболевание – язву, передал весь пакет документов в НМИЦ им. Н. Н. Петрова. Там мне поставили точный диагноз – опухоль голосового отдела гортани второй стадии.

Отдельно хочу отметить систему организации приема больных и организацию процесса консультирования в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова. Уже через пару недель мне позвонила старшая сестра отделения и сказала прибыть на госпитализацию – с тарелкой, ложкой, в общем, со всем необходимым.

После первого курса химиотерапии сдал анализы, прошел контрольные обследования, и врачи отметили регресс опухоли. Это означало, что можно обойтись без операции!

Когда я начал проходить лучевую терапию, доктор Ольга Валерьевна Зотова предупредила о том, что у меня пропадет голос. Но не навсегда, а на время. Так и случилось. А через два месяца я снова смог разговаривать. Конечно, у меня поражена слизистая, я кашляю и есть насморк, но я могу говорить.

Что касается химиотерапии ‒ я плохо ее переносил, но меня активно поддерживали врачи и медсестры. За время лечения я похудел на 20 килограмм, превратился в серенького человека, меня просто сдувало ветром, а последний, пятый курс добил меня полностью – у меня еще и язва обострилась. Но в феврале 2018 года лечение завершилось.

Например, члены моей семьи очень внимательно относятся к здоровью. А дочке мы решили сделать прививку от ВПЧ – это снизит риск возникновения рака половых органов.

Мы воспитаны в советские времена, когда считалось, что рак – это приговор. Но современная медицина позволяет вылечить эту страшную болезнь. Я очень благодарен всем врачам НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова. Здесь по полису ОМС я получил очень мощное и эффективное лечение. Главное – вовремя выявить заболевание, вовремя получить лечение и верить в лучшее.

Беседовала
ИОАННА ЧЕРНОВА
специалист по связям с общественностью НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова
Санкт-Петербургский государственный университет
Высшая школа журналистики и массовых коммуникаций

Показана высокая эффективность комбинации иринотекана и цисплатина у пациента с диссеминированным мелкоклеточным раком легкого с поражением центральной нервной системы.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) относится к наиболее агрессивным формам рака легкого, в структуре которых на его долю приходится 15–20% [1–4]. Для МРЛ характерны быстрое развитие, раннее и обширное метастазирование. В подавляющем большинстве случаев МРЛ развивается у курящих пациентов, чаще у мужчин. Максимальные показатели заболеваемости отмечаются в возрастной группе 40–60 лет [1–3].

Обычно опухоль начинает развиваться как центральный рак легкого, однако очень скоро метастазирует в бронхопульмональные и медиастинальные лимфоузлы, а также отдаленные органы (кости скелета, печень, головной мозг). Без специального противоопухолевого лечения медиана выживаемости не превышает трех месяцев.

Медиана продолжительности жизни на фоне химиотерапии диссеминированного процесса составляет девять месяцев. Пятилетняя выживаемость достигает 5–10% [1–3, 5].

Химиотерапию используют как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с лучевой терапией. Цель лечения – добиться полной ремиссии, которая должна быть подтверждена бронхоскопическими методами. Эффективность лечения оценивают через 6–12 недель после его начала. По этим результатам можно прогнозировать вероятность излечения и продолжительность жизни больного. Самый благоприятный прогноз у тех, кому за указанный период времени удалось достичь полной ремиссии. В эту группу входят больные, продолжительность жизни которых превышает три года.

У пациентов с распространенным МРЛ, у которых основным методом лечения является комбинированная химиотерапия, а облучение проводится только по специальным показаниям, общая эффективность химиотерапии составляет 70%, но полная регрессия достигается лишь в 20% случаев [6, 7].

Клинический случай

Больной А.Д. Кузмин, 46 лет (ID: 06/10705).

Диагноз. Центральный мелкоклеточный рак правого легкого, метастазы в лимфатические узлы корня, средостения, шейно-надключичные с обеих сторон, головной мозг. Двусторонний плеврит. Ателектаз верхней доли правого легкого. T4N2M1, стадия IV. Состояние после полихимиотерапии (ПХТ), профилактической лучевой терапии. Полная регрессия всех опухолевых проявлений. Ремиссия заболевания в течение десяти лет.

Гистология. 11624 от 12 мая 2006 г.: мелкоклеточный рак.

Сопутствующие заболевания: хронический простатит. Ремиссия.

Анамнез. С февраля 2006 г. увеличение надключичных лимфатических узлов справа. В апреле 2006 г. госпитализирован в ГКБ № 7 по поводу обострения хронического простатита. При обследовании выявлена опухоль правого легкого. Обратился в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Гистология: 11624 от 12 мая 2006 г.: мелкоклеточный рак (бронхоскопия).

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости, головного мозга с внутривенным контрастированием от 19 мая 2006 г. В правой плевральной полости значительное количество жидкости. Верхняя доля правого легкого в ателектазе, верхний долевой бронх не дифференцируется. Верхнее средостение и правая корневая зона заняты массивным опухолевым конгломератом 9,5 × 6,0 см, который распространяется паратрахеально справа, сдавливая и оттесняя трахею влево, достигает верхушки правого легкого. Конгломерат распространяется на оба овальных окна. Отдельные узлы определяются по дуге аорты и в области бифуркации, в переднем средостении слева 2,0 × 2,5 × 3,0 см. Просветы главного и среднего долевого бронхов деформированы. Небольшой выпот в левой плевральной полости. Брюшная полость, печень, почки, надпочечники – без особенностей. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены.

Головной мозг – в височных областях с обеих сторон очаги 0,5 и 0,6 см, без отека, не исключены более мелкие очаги в теменных областях.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) регионарных лимфатических узлов от 31 мая 2006 г. В шейно-надключичной области справа лимфатические узлы от 0,5 до 2,6 см, 3,6 × 3,9 см, в шейно-надключичной слева – от 1,2 до 1,8 см. В других областях – без особенностей. Диагноз: центральный мелкоклеточный рак правого легкого, метастазы в лимфатические узлы корня, средостения, шейно-надключичные с обеих сторон, головной мозг. Двусторонний плеврит. Ателектаз верхней доли правого легкого.

Лечение. С 25 мая по 25 октября 2006 г. проведено шесть курсов химиотерапии по схеме: иринотекан 65 мг/м 2 (120 мг) в первый и восьмой дни + цисплатин 80 мг/м 2 (150 мг) в первый день каждые три недели.

Первый курс осложнился диареей 4-й степени, в связи с чем доза иринотекана была снижена на 30%.

После второго и четвертого курса отмечалась частичная регрессия, после шестого курса – полная регрессия.

При контрольном обследовании через три месяца сохранялась полная регрессия опухолевого процесса.

КТ органов грудной клетки, брюшной полости, головного мозга с внутривенным контрастированием от 29 ноября 2006 г. На месте опухоли справа от трахеи сохранялось уплотнение клетчатки. Признаков наличия увеличенных лимфоузлов не выявлено. В легких – без очаговых и инфильтративных изменений. Проходимость бронхов не нарушена. Структура вещества мозга не изменена. Желудочки обычных размеров и формы. Смещения срединных структур не зафиксировано. Органической патологии в веществе и желудочках мозга не выявлено.

С 26 февраля по 19 марта 2007 г. проведен консолидирующий курс лучевой терапии на шейно-над-подключичную область с двух сторон с разовой очаговой дозой (РОД) 3 Гр, суммарной очаговой дозой (СОД) 30 Гр, на область правого легкого, средостения – РОД 2,5 Гр, СОД 32 Гр, на весь объем головного мозга – РОД 2,5 Гр, СОД 36 Гр.

УЗИ от 29 ноября 2006 г. Брюшная полость, печень, почки, надпочечники, селезенка – без особенностей. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. В периферических зонах увеличенные лимфатические узлы не визуализировались.

Бронхоскопия от 30 июля 2007 г. Обе половины гортани подвижны, просвет трахеи широкий, кольца хорошо дифференцированы. Карина прямая, ее основание не расширено. При осмотре обеих половин бронхиального дерева опухолевой патологии не выявлено. Просвет доступных осмотру бронхов не изменен. Слизистая оболочка гладкая, блестящая, розового цвета.

УЗИ от 14 апреля 2016 г. Брюшная полость, печень, почки, надпочечники, селезенка – без особенностей. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. В периферических зонах увеличенные лимфатические узлы не визуализировались.

Результаты КТ и УЗИ до и после лечения представлены на рис. 1–4.

Несмотря на редукцию доз цитостатиков при проведении двух – шести курсов химиотерапии в связи с возникшей диареей 4-й степени после первого курса, комбинация иринотекана и цисплатина показала высокую эффективность при диссеминированном мелкоклеточном раке легкого с поражением центральной нервной системы. Консолидирующая лучевая терапия на первичную опухоль, зоны локального метастазирования, головной мозг позволила длительно закрепить достигнутый эффект от лечения.

Чудеса случаются – подтвержденная гистологией раковая опухоль исчезла самопроизвольно, но в этом нет ничего фантастического: спонтанный регресс опухоли редкая, но вполне реальная ситуация, имеющая определенные причины. Шансов на самоизлечение не так уж много, поэтому не надо надеяться на чудо и отказываться от противоопухолевого лечения.

Иммунная система человека может сама избавиться от раковых клеток

Спонтанный регресс опухоли

Рак должен быть доказан гистологически, чтобы можно было уверенно говорить о том, что произошло самоизлечение. Спонтанный регресс опухоли – это самопроизвольное исчезновение злокачественного новообразования (первичного очага и/или метастазов), подтвержденного с помощью биопсии тканей или по результатам хирургической операции. Гистология обязательна, потому что:

опухоль может быть доброкачественной, и в этом случае регресс вовсе не чудо, а нормальная ситуация (пример – киста яичника: функциональная исчезнет после месячных, злокачественная продолжит увеличиваться в размере);
рак может вовсе отсутствовать, а обнаруженное новообразование – это воспалительная или гнойная опухоль.

Первый документально подтвержденный факт самоизлечения – монах Перегрин, который в 13 веке избавился от костной саркомы с помощью истовых молитв. Поэтому альтернативное название самоизлечения от рака – синдром Перегрина. В медицине описаны сотни фактов произошедшего спонтанного регресса опухоли, что указывает на реальность рассасывания новообразования.

Причины самоизлечения

Важнейший фактор избавления от опухоли – психологический. Узнав диагноз, каждый человек реагирует на болезнь по-разному, но большинство до начала лечения мысленно сдаются на милость врагу: считая противника непобедимым, пациент не верит в реальность выздоровления, лишая себя любых шансов на победу. Кроме психологии, важным фактором самоизлечения является противоопухолевый иммунитет (собственная защита организма, направленная на борьбу с опухолью-паразитом). Спонтанный регресс опухоли может возникнуть на фоне следующих причин:

Острое инфекционное заболевание с длительно держащейся высокой температурой;
Лихорадка на фоне обострения хронического заболевания (малярия);
Выраженная психоэмоциональная стрессовая ситуация.

В каждом конкретном случае у пациента собственные причины для самоизлечения, но реализация синдрома Перегрина практически всегда происходит через стимуляцию собственных защитных сил организма. В организме человека создаются условия, при которых иммунитет начнет эффективную борьбу с раковой опухолью (как с первичным очагом, так и с метастазами). Паразита можно победить, если сильно этого захотеть: спонтанный регресс опухоли чаще всего возникает у сильных духом пациентов, которые с самого начала битвы не испытывают страха и уверенно идут в бой.

Исчезновение рака – каковы перспективы и возможности

У каждого человека в организме имеются все необходимые защитные факторы, которые помогут избавиться от рака. Статистически спонтанный регресс опухоли возникает с частотой 1 случай на 200 раковых пациентов. Вероятность достаточно высока, но в медицинскую статистику попадают люди, прошедшие через горнило онкологической больницы. Невозможно учитывать эпизоды самоизлечения, когда гистологически недоказанные опухоли саморассасываются. И возможны варианты, когда рак в организме возникает, но на первых этапах развития опухоли происходит регресс новообразования, о котором не догадывается ни сам пациент, ни врач. Противоопухолевый иммунитет в организме человека работает постоянно, предупреждая появление раковых клеток, поэтому любой сбой в этой системе – это первый шаг к формированию рака (к сожалению, в дисбалансе и нарушении противоопухолевой защиты виноват сам человек, продолжающий курить, пить, неправильно питаться, мало двигаться, стрессовать и завидовать). Самоизлечение не произойдет, если нет иммунной защиты.

Перспективный и эффективный метод лечения борьбы со злокачественным новообразованием – повышение иммунной защиты. Это можно и нужно сделать с помощью лекарств (иммунотерапия), но не менее важный элемент битвы с неумолимым противником – психология. Спонтанный регресс опухоли возможен в тех случаях, когда человек использует имеющиеся защитные факторы, помогая иммунитету физиологически и психологически. Не надо бояться рака – грозный враг отступает перед сильным, и неминуемо побеждает слабого духом.

Мысли об онкологии: просто о сложном на Дзен.Канале Onkos

Спонтанная регрессия. Описание клинического случая наблюдения.

Спонтанная регрессия (SR) рака является необычным событием и крайне редко наблюдается при первичном раке легких. В целом, SR рассматривается как полное или частичное, временное или постоянное исчезновение опухоли в отсутствии противоопухолевой терапии. Хотя конкретные механизмы SR при раке легких остаются неизвестными, недавние исследования показали, что в основе регрессии могут находиться иммунологические реакции

Клиническое наблюдение описано: Alberto Lopez-Pastorini1*, Till Plönes1, Michael Brockmann2, Corinna Ludwig1, Frank Beckers1 and Erich Stoelben1

1Department of Thoracic Surgery, University Medical Center Witten/Herdecke, Lung Clinic Merheim, Campus Cologne, Ostmerheimerstr. 200, Cologne, 51109, Germany. 2Department of Pathology, University Medical Center Witten/Herdecke, Clinic Merheim, Campus Cologne, Ostmerheimerstr. 200, Cologne, 51109, Germany

Описание клинического наблюдения.

76-летний мужчина поступил в клинику с жалобами на постоянную одышку, усиливающуюся в течение последних двух месяцев. При проведении contrast-enhanced computed tomography (КT) scan грудной клетки выявлена опухоль овальной формы размером 6 × 5 × 3 см в области верхней доли правого легкого, примыкающая к плевре рис. 1а). Кроме того, в правой паратрахеальной зоне выявлены увеличенные лимфатические узлы средостения.

Из анамнеза: пациент является активным курильщиком на протяжении, по крайней мере, 50 лет, длительно страдает артериальной гипертензией, сопровождаемой гиперлипидемией. Согласно состоянию последние два года получал препараты, относящиеся к из ингибиторам АПФ и статины с эффектом стабилизации, о чем свидетельствовали физикальные и лабораторные исследования.

Пациенту была выполнена медиастиноскопия с биопсией лимфатических узлов средостения (mediastinoscopic biopsy). В полученном материале обнаружены клетки метастатического низкодифференцированного немелкоклеточного рака легких (рис. 2).

С целью дополнительной гистогенетической верификации было проделано иммуногистохимическое исследование полученного материала. Оказалось, что раковые клетки экспрессировали лишь цитокератин 7 типа, тогда как прочие исследованные маркеры отсутствовали. В том числе: цитокератины CK5/6, p63, TTF1, napsin (последние два маркеры аденокарциномы легкого), CD56, хромогранин и синаптофизин (маркеры нейроэндокринных опухолей, включая мелкоклеточный рак легких).

Согласно находкам опухоль была отнесена к крупноклеточному раку легких (By these findings, the tumor was classified as large cell carcinoma).

Уточняющие исследования bone scintigraphy, abdominal CT and head magnetic resonance imaging (MRI) не выявили отдаленных метастазов, что позволило диагностировать клиническую стадию немелкоклеточного рака легких IIIA (T2bN2M0).

Соответственно была предписано комбинированное химио-лучевое лечение.

Перед началом терапии через 2 недели после проведения медиастиноскопии была проведена контрольная КТ.

Оказалось, что опухоль правого легкого и медиастинальные узлы уменьшились в размерах. С целью уточнения состояния дел проведена тонкоигольная биопсия опухоли правого легкого под контролем КТ (рис. 3).

Гистологическое исследование полученного материала обнаружило лишь некротические массы при полном отсутствии злокачественных клеток.

Учитывая необычность ситуации, препараты первой и второй биопсии были пересмотрены повторно с привлечением ещё одного патологоанатома, что не изменило диагноз – немелкоклеточный рак легких в первом образце и некротические массы – во втором.

Повторная КТ через 2 месяца от первоначального исследования показала дальнейшую регрессию опухоли, как в области правой доли легкого, так и в медиастинальной зоне (рис. 1б).

С согласия пациента было решено отложить проведение химио-лучевого лечения, заменив терапию регулярным наблюдением с использованием КТ.

Контрольное исследование через год после поступления пациента в клинику показало практически полное исчезновение опухоли в верхней доле правого легкого и уменьшение размеров лимфатических узлов средостения до нормальных размеров (рис. 1c).

На сегодняшний день пациент так и не получил ни одного курса противораковой терапии, хотя наблюдение за ним продолжается уже на протяжении 7 лет безрецидивного периода.

Обсуждение

Критерии спонтанной регрессии (SR) рака были постулированы Everson and Cole в 1959 году. SR определяется как частичное или полное, временное или постоянное, исчезновение опухоли в отсутствии специфической терапии [Everson TC, Cole WH. Spontaneous regression of malignant disease. J Am Med Assoc.1959; 169:1758–9.].

Everson and Cole оценивали частоту SR в пределах не более 1 случая на 60 000 – 100 000 наблюдений раковых заболеваний.

Наиболее часто сообщения о SR солидных опухолей касаются почечно-клеточной карциномы и злокачественной меланомы, тогда как первичный рак легкого чрезвычайно редко фигурирует в научной литературе.

Так Kumar and al. обнаружили всего два случая первичного рака легких за период с 1951 по 2008 год, которые отвечали бы критериям Everson and Cole.

Механизмы развития SR не известны, хотя высказывались предположения о роли иммунологических факторов, гормональных изменений, травм и неких изменений крови.

В настоящее время, в связи с появлением препарата Nivolumab (a monoclonal antibody for the human programmed cell death 1 (PD-1) receptor), одобренного FDA в этом году для лечения плоскоклеточного немелкоклеточного рака легких, иммунологические механизмы стали рассматриваться наиболее пристально.

Согласно результатам I фазы клинических испытаний 2012 года препарата Nivolumab, продемонстрирована эффективность иммунотерапии со средней продолжительностью ответа 74 недели у 33% пациентов в группе плоскоклеточного рака и 12% группе не плоскоклеточного рака. Любопытная подробность, длительная история курения была твердо ассоциирована с более выраженной реакцией опухоли на блокаду PD-1 рецептора.

В последнее время появились многочисленные исследования, описывающие иммунологические изменения микроокружения опухолей легкого, влияющие как на формирование (рост), так и на регрессию рака.

Scheider et al. продемонстрировали накопление регуляторных Т-клеток в первичной и метастатической аденокарциноме легких, что приводит к снижению местного противоопухолевого иммунитета, определяемого natural killer cells.

Iwakami et al. сообщили об инфильтрации CD8-позитивными лимфоцитами ткани мелкоклеточного рака легких, что свидетельствует об опосредованной Т-клетками цитотоксичности, возможно, определяющей феномен SR.

Isobe et al. продемонстрировали интегративный иммунный ответ — immunoglobulin G (IgG) antibodies, CD4 and CD8 T cells против клеток немелкоклеточного рака легких экспрессирующих NY-ESO-1, что также способствует реакции в виде SR.

Challis & Stam на основе анализа наблюдений SR за период с 1900 по 1987 год отметили, несколько случаев, связанных с хирургическим вмешательством, вызвавшим иммунную реакцию в ответ на биопсию первичной опухоли или метастаза.

Cole в работе 1974 года сообщил, что в 71 из 176 случаев феномен SR был связан с тем или иным видом операционной травмы.

Вполне возможно, что описываемое наблюдение можно отнести как раз к такому варианту SR, ведь на самом деле до медиастиноскопии и биопсии медиастинальных узлов, ни первичная, ни метастатическая опухоль не демонстрировала ничего необычного.

Во-первых, первоначально биопсия была взята лишь из узлов средостения, где и были идентифицированы клетки, расцененные как метастазы немелкоклеточного рака легких. При тонкоигольной биопсии опухоли верхней правой доли легкого, выполненной спустя две недели после медиастиноскопии, в материале обнаружены лишь некротические массы, а опухолевые клетки отсутствовали. Чуть фантазируя, формально подобный материал мог быть получен при биопсии очага, представленного исходом инфаркта легкого; или организующейся пневмонией; или даже ограниченным легочным васкулитом. В любом случае гистологической верификации опухоли верхней доли правого легкого получено не было. Не было выполнено и сравнительного анализа опухоли первичного очага и метастаза.

Во-вторых, микроскопическая и иммуногистохимическая характеристика опухоли, позволившая классифицировать материал в качестве крупноклеточного рака легких, является скорее диагнозом исключения, но не окончательным доказательством гистогенетической принадлежности первичного новообразования именно к ткани легкого. При этом цитокератин 7 типа (единственный выявленный в раковых клетках маркер) обнаруживается не только в простом железистом эпителии, но и, например, в переходном эпителии. Отсюда метастазы в медиастинальных узлах в теории могут быть, откуда угодно, а опухоль правого легкого – лишь сочетанным с метастатическим процессом инфарктом.

Выводы.

Описано наблюдение исключительно редко наблюдающейся спонтанной регрессии рака легкого после выполнения биопсии медиастинальных лимфатических узлов, пораженных раком. Феномен регрессии с большой вероятностью имеет в основании механизмы иммунного ответа.

Источник: J Med Case Reports. 2015;9(217)

References

Everson TC, Cole WH. Spontaneous regression of malignant disease. J Am Med Assoc.1959; 169:1758–9.
Papac RJ. Spontaneous regression of cancer. Cancer Treat Rev. 1996; 22:395–423.
Cole WH. Efforts to explain spontaneous regression of cancer. J Surg Oncol. 1981; 17:201–9.
Cole WH. Relationship of causative factors in spontaneous regression of cancer to immunologic factors possibly effective in cancer. J Surg Oncol. 1976; 8:391–411.
Kumar T, Patel N, Talwar A. Spontaneous regression of thoracic malignancies. Respir Med. 2010; 104:1543–50.
Chang WY. Complete spontaneous regression of cancer: four case reports, review of literature, and discussion of possible mechanisms involved. Hawaii Med J. 2000; 59:379–87.
Sundar R, Cho BC, Brahmer JR, Soo RA. Nivolumab in NSCLC: latest evidence and clinical potential. Ther Adv Med Oncol.2015; 7(2):85–96.
Brahmer JR, Pardoll DM. Immune checkpoint inhibitors: making immunotherapy a reality for the treatment of lung cancer. Cancer Immunol Res. 2013; 1(2):85–91.
Rizvi NA, Hellmann MD, Snyder A, Kvistborg P, Makarov V, Havel JJ et al. Cancer immunology. Mutational landscape determines sensitivity to PD-1 blockade in non-small cell lung cancer. Science. 2015; 348(6230):124–8.
Schneider T, Kimpfler S, Warth A, Schnabel PA, Dienemann H, Schadendorf D, et al. Foxp3(+) regulatory T cells and natural killer cells distinctly infiltrate primary tumors and draining lymph nodes in pulmonary adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011; 6:432–8.
Iwakami S, Fujii M, Ishiwata T, Iwakami N, Hara M, Ihara H, et al. Small-cell lung cancer exhibiting spontaneous regression. Intern Med. 2013; 52:2249–52.
Isobe M, Eikawa S, Uenaka A, Nakamura Y, Kanda T, Kohno S, et al. Correlation of high and decreased NY-ESO-1 immunity to spontaneous regression and subsequent recurrence in a lung cancer patient. Cancer Immun. 2009; 9:8.
Challis GB, Stam HJ. The spontaneous regression of cancer. A review of cases from 1900 to 1987. Acta Oncol. 1990; 29:545–50.
Cole WH. Spontaneous regression of cancer: the metabolic triumph of the host? Ann N Y Acad Sci. 1974; 230:111–41.

Хоружик С.А.,
Михайлов А. Н., Ковалев В. А.

ГУ «Научно-исследовательский институт онкологии и

центр обработки видеосигналов, речи и изображений, Университет Сюррей, Гилфорд, Великобритания

Заболеваемость злокачественными новообразованиями легкого в РБ составляет 44.4 на 100000 жителей в 2003 г., без снижения за последние 10 лет. В структуре онкологической заболеваемости всего населения на рак легкого приходится 12.2% , у мужчин – 22.4%, занимая первое место. В общей структуре смертности от злокачественных новообразований в РБ рак легкого имеет наибольший по частоте удельный вес (18.3%). Одногодичная летальность также остается самой высокой (58.9%) [1].

Одной из основных проблем рака легкого является позднее выявление. При I и II стадиях заболевания специфичные симптомы могут отсутствовать. Боль является лишь четвертым по частоте симптомом после анорексии, кашля и одышки. Кашель часто не воспринимается пациентом-курильщиком как что-то особенное. Как результат – около половины пациентов с вновь установленным диагнозом рака легкого не подлежат хирургическому лечению, им проводится химиолучевая терапия.

Современная лучевая терапия (ЛТ) включает этапы планирования, самого лечения и оценки его результатов. Целью ЛТ по радикальной программе является достижение высокой частоты локального контроля, т. е. максимальное уменьшение опухолевой массы, в идеале – полное исчезновение опухоли. Для оценки эффективности ЛТ применяется показатель регрессии опухоли.

Наиболее широко для оценки регрессии рака легкого используется методика ВОЗ [2], при которой на рентгенограммах органов грудной клетки или компьютерных томограммах (КТ) измеряется два максимальных взаимно перпендикулярных размера опухоли до и после лечения и вычисляется их произведение. При исчезновении опухоли говорится о полной регрессии опухоли (ПР), при уменьшении произведения более 50% – о частичной регрессии (ЧР), при уменьшении менее 50% или увеличении до 25% – стабильном заболевании (СЗ), увеличении более 25% – прогрессировании (ПЗ).

Вместе с тем, при центральном раке легкого почти у половины больных имеется обтурационный ателектаз, до 35% случаев – обтурационная пневмония, затрудняющие визуализацию и измерение опухоли [3]. У этих пациентов методика ВОЗ может не позволить оценить регрессию.

По методике RECIST [4], выработанной совместно Европейской организацией по изучению и лечению рака и Национальным институтом рака США в 2000 г., для оценки регрессии достаточно одного максимального размера опухоли. Критериями оценки являются: ПР – полное исчезновение, ЧР – уменьшение более 30%, СЗ – уменьшение менее 30% или увеличение до 20%, ПЗ – увеличение более 20%.

Целью данного исследования стало сравнение двух методик оценки регрессии (ВОЗ и RECIST ) при ЛТ рака легкого, а также разработка методов улучшения визуализации опухоли на фоне ателектаза.

Материалы и методы. Клинико-рентгенологически изучено 112 больных раком легкого в возрасте от 50 до 79 лет, 106 мужчин и 6 женщины. По гистологическому строению в большинстве случаев имел место плоскоклеточный рак. В 117 случаях опухоль имела центральную, а в 5 – периферическую форму роста.

ЛТ проводилась по методике динамического мультифракционирования дозы с малой сенсибилизирующей дозой расщепленным курсом. На первом этапе подводились 28 Гр по 2 Гр два раза в день, 5 дней в неделю. Через 3–4 недели проводился второй этап облучения: 30 Гр по 1 Гр 2 раза в день, 5 дней в неделю.

Первое КТ-исследование органов грудной клетки осуществлялось до начала лечения. Вторая КТ выполнялась перед началом второго этапа ЛТ. Третья КТ проводилась в период от 4 до 11 недель после окончания ЛТ. В процессе каждого КТ-исследования определялись два наибольших перпендикулярных размера опухоли и их произведение. Для оценки регрессии использовались критерии ВОЗ и RECIST.

17 пациентам с ателектазом того или иного отдела легкого, затруднявшим измерение опухоли при обычном КТ-исследовании, выполнена КТ-ангиография (КТА). Методика КТА заключалась в следующем. В локтевую вену автоматическим инъектором вводили 100-160 мл неионного контрастного вещества с концентрацией йода 300, 350 или 370 мг/мл со скоростью 2–4 мл/с. Сканирование начинали при достижении пика контрастного усиления на аорте, для чего использовалась программа автоматического слежения болюса. Задержка сканирования при этом составляла от 17 до 30 секунд от начала введения контрастного вещества. Толщина срезов была 1.25 мм, сдвиг реконструкции 0.8 мм. При КТА определяли следующие параметры контрастного усиления: плотность опухоли и ателектаза до и после контрастирования в единицах Хаунсфилда (ед. H ); контрастное усиление в опухоли, ателектазе, на аорте, т. е. разницу плотностей после и до контрастирования; индекс относительного контрастного усиления (ИОКУ) как соотношение контрастного усиления (КУ) в опухоли или ателектазе и на аорте, приведенное к 100%.

Результаты и их обсуждение. ЛТ проведена 87 пациентам. Нарушение вентиляции того или иного отдела легкого до начала лечения было у 46 из них (53%). 44 пациентам выполнена компьютерная томография органов грудной клетки до начала ЛТ и перед ее вторым этапом (первая группа), 40 пациентам – до начала и после окончания полного курса ЛТ (вторая группа). В первой группе опухоль нельзя было измерить на КТ-сканах по причине ателектаза в 17 случаях, еще в 3 она не визуализировалась вследствие эндобронхиального роста. Во второй группе опухоль была неизмерима в 8 и 2 случаях соответственно. Следовательно, опухоль можно было измерить у 24 пациентов первой и 30 пациентов второй группы. У них была оценена регрессия с использованием критериев ВОЗ и RECIST . Результаты представлены в табл. 1.

В первой группе результаты оценки регрессии по методике ВОЗ и RECIST разошлись лишь в 1 случае, во второй группе – в 3 случаях: в одном по ВОЗ имело место стабильное заболевание, а по методике RECIST частичный ответ, в 2 случаях наоборот по методике ВОЗ – частичный ответ, а по методике RECIST – стабильное заболевание.

Таким образом, критерии ВОЗ и RECIST практически равноценны для оценки регрессии при лучевой терапии рака легкого. Основной причиной, затрудняющей оценку регрессии опухоли, является ателектаз.

Наибольшие сложности для оценки регрессии рака легкого при КТ вызывает наличие ателектаза, который в нашем исследовании присутствовал в 53% случаев. Он не позволил измерить опухоль у 17 (38%) пациентов первой группы и 8 (20%) пациентов второй группы. По критериям ВОЗ точно оценить регрессию в этих случаях невозможно, так как необходимо знать два максимальных взаимно перпендикулярных размера опухоли.

По критериям RECIST для оценки регрессии достаточно одного максимального размера. В группе 17 пациентов с ателектазом два размера опухоли можно было измерить на КТ-сканах у 10 чел. (58%), а один размер у 14 (82%). Таким образом, использование критериев RECIST позволяет оценить регрессию у несколько большего (на 24%) числа пациентов, чем критерии ВОЗ. Вместе с тем, на фоне ателектаза границы опухоли четко не видны, поэтому нет гарантии, что измеренный размер является максимальным. Следовательно, желательно четко видеть контур опухоли на всех сканах.

По данным [6], измеримость опухоли при ателектазе повышается до 83% при использовании КТ с внутривенным усилением. В нашем исследовании применена методика КТ-ангиографии, которая позволила определить два размера опухоли на фоне ателектаза в 94% случаев, один размер – у всех пациентов. Полученный нами лучший результат объясняется усовершенствованной методикой исследования: болюсное (со скоростью 2–3 мл/с) введения препарата (в работе [6] 1 мл/с), что позволяет достигнуть лучшего пика контрастного усиления в ателектазе, и сканирование тонкими (1.25 мм) срезами, что улучшает пространственную разрешающую способность.

Редкой причиной, затрудняющей измерение опухоли, была ее плохая визуализация из-за эндобронхиального роста, когда ни одни, ни вторые критерии регрессии применить нельзя. В этом случае необходимы другие критерии и методы визуализации с большей разрешающей способностью.

Таким образом, мы предлагаем следующий комплексный подход к оценке регрессии опухоли при раке легкого: если можно измерить на КТ-сканах два максимальных взаимно перпендикулярных размера опухоли, используется методика ВОЗ; если удается измерить только один размер, тогда применяется методика RECIST ; если нельзя измерить ни одного размера опухоли из-за ателектаза, следует применить методику КТ-ангиографии. Перспективным на наш взгляд является развитие методов математического анализа КТ-изображений. При стандартной методике КТ-сканирования, заключающейся в получении срезов 7 мм толщины без использования внутривенного контрастирования, погрешность разделения участков опухоли и ателектаза при использовании наиболее современных методов классификации может составить 2.72 мм.

ESTIMATION OF TUMOUR REGRESSION IN LUNG CANCER TREATED WITH RADIOTHERAPY

Khoruzhik S. A., Mikhailov A. N., Kovalev V. A.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education,
N. N. Alexandrov Research Institute of Oncology and Medical,
Centre for Vision Speech, and Signal Processing, University of Surrey, Guildford, United Kingdom

Serial chest CT examinations were done in 112 patients with lung cancer. Possibilities of two techniques to estimate the tumour regression after radiotherapy were studied. In 20-38% of cases evaluation was hampered by atelectasis. CT-angiography allowed estimating tumour regression in all the patients. A new approach for tumour regression estimation is suggested which combines both techniques and CT-angiography in case of atelectasis. Perceptiveness for development of CT images mathematical analysis techniques for separating tumour and atelectasis is drawn.

П о л я к о в С. М., М о щ и к К. В., Л е в и н Л. Ф. Злокачественные новообразования в Беларуси 1994–2003. / Под ред. А. А. Граковича, И. В. Залуцкого. Мн., 2004.

WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment. Geneva, 1979.

W e b W. R., H i g g i n s C. B. Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular Radiology. Lippincott Williams and Wilkings. 2005.

T h e r a s s e P., A r b u c k S. G., E i s e n h a u e r E. A. // J. Natl. Cancer Inst. 2000. Vol. 92, N 3. P. 205–216.

B o w d e n P., F i s h e r R., M a c M a n u s M. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2002. Vol. 53, N 3. P. 566–573.

P u j o l J. L., D e m o l y P., D a u r e s J. P. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. Vol. 145, N 5. P. 1149–1154.

T r u o n g M. T., M u n d e n R. F., M o v s a s B. // J. Am. Coll. Radiol. 2004. Vol. 1, N 12. P. 957–964.

Т ю р и н И. Е. Компьютерная томография органов грудной клетки. СПб., 2003.

The modern technology of radiation oncology. A compendium for medical physicists and radiation oncologists. / Eds. Jacob Van Dvk. Madison, Wisconsin, 1999.

Михайлов А.Н., Хоружик С.А. Рентгенологическая визуализация опухоли ан фоне ателектаза при раке легкого //Вестник рентгенологии и радиологии. –2005. –№3. –С.28-37.

Михайлов А.Н., Хоружик С.А., Ковалев В.А. Современные подходы к оценке опухолевой регрессии при лучевой терапии рака легкого //Вести национальной академии наук Беларуси. Серия медицинских наук. –2005. –№3. –С.111-117.

Профилактика осложнений, возникающих при диагностических биопсиях солидных образований поджелудочной железы под контролем ультразвука

Аникеев О.И., Михайлов А.Н.

Диагностические биопсии солидных образований поджелудочной железы (ПЖ) становятся важным этапом в дифференциальной диагностике заболеваний данной локализации. В то же время сдерживающим моментом их применения по-прежнему служит опасность развития грозных осложнений после проведения данных биопсий, которые порой могут нивелировать ценность данного метода. Они всегда сопровождаются выраженным травматическим моментом, как по ходу биопсийной иглы, так и, в особенности, в зоне интереса (Рис.1).

Рис.1. В зоне опухоли видна гиперэхогенная зона в виде бумеранга, сформированная постпункционным кровоизлиянием.

Метаанализ, проведенный EH
Smith [2] на основании около 80 000 тонкоигольных биопсий абдоминальных образований, показал, что подавляющее большинство смертельных осложнений (64%) развилось после биопсии печени, 18% - после биопсии ПЖ, причем основной причиной летальности в первом случае явилось развитие повторных кровотечений, во втором смертельный исход в 84% случаев наступил вследствие панкреатита.

Следовательно, первостепенной мерой предосторожности при проведении малоинвазивной диагностики заболеваний ПЖ должна являться профилактика развития постпункционных воспалительных реакций либо предотвращения обострения имеющихся.

Серьезность проблемы объясняется тем, что, по данным патоморфологического отделения и цитологической лаборатории Гомельского областного клинического диспансера (ГОКОД), в 92% случаях верифицированного рака ПЖ отмечается фон воспаления и распада тканей различной степени выраженности, а при скрупулезном исследовании (человеческий фактор) встречаемость фона воспаления приближается к 100%. Богатая эндо- и экзокринная функция органа и угрожающие последствия для организма в случае их нарушения (утечка сока железы, богатого протео- и липолитическими ферментами, в перипанкреатическую клетчатку с последующим развитием деструкции и воспаления железы, в ряде случаев фатального кровотечения, шока, дыхательной недостаточности) заставляет относиться к интервенционной эхографии заболеваний поджелудочной железы с достаточной долей настороженности.

С другой стороны, из данных литературы [1,3-5,7] известно, что короткое курсовое лечение сандостатином позволяет эффективно бороться с опасными осложнениями хирургических вмешательств на поджелудочной железе [6].

Сандостатин является мощным ингибитором панкреатической секреции, снижая стимулированную секрецию амилазы, трипсина, химотрипсина на 84, 76 и 77% соответственно. Данное свойство препарата обусловливает его применение для профилактики осложнений после операций на поджелудочной железе [1].

Сандостатин - синтетический октапептид, являющийся производным естественного гормона соматостатина и обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами, но значительно большей продолжительностью действия. Сандостатин угнетает не только базальную, но и стимулированную секрецию панкреатических ферментов, способствует уменьшению секреции панкреатического сока, снижению активности ферментов и уровня бикарбонатов в нем (S.M.Faber, 1990), что связано с угнетением высвобождения холецистокинина и секретина (B.Lembeck, 1990, K.Shiratori, 1991).

Исследования, проведенные в различных центрах (В.С.Савельев и сотр., 1996), позволяют считать этот препарат не только эффективным в лечении панкреатита, желудочно-кишечных кровотечений и свищей, но и системным энтеропротектором и адаптогеном пищеварительной системы.

Основываясь на положительных результатах испытания октреотида, Р.Р.Toskes (1995) делает вывод, что это лекарство может стать важным терапевтическим средством при боли в животе, на которую не действуют другие обезболивающие препараты.

После подкожного введения октреотид быстро и полностью абсорбируется. Максимальная концентрация в плазме достигается в пределах 30 мин. Связывание с белками плазмы составляет 65%. Связывание октреотида с форменными элементами крови крайне незначительно. Период полувыведения после подкожной инъекции препарата составляет 100 мин. После внутривенного введения выведение осуществляется в 2 фазы, с периодом полувыведения 10 и 90 мин соответственно. Большая часть активного вещества выводится с калом, около 32% - в неизмененном виде с мочой. Общий клиренс составляет 160 мл/мин.

Материалы и методы

Для выяснения роли сандостатина в профилактике осложнений после проведения трепанационных биопсий солидных образований ПЖ было проведено сравнение групп пациентов в постпункционном периоде. С этой целью нами были проанализированы 73 пациента, 41 из которых проводились биопсии образований ПЖ без предварительного введения сандостатина и 32 – с предварительной лекарственной терапией. Все остальные условия были одинаковыми. Использовался ультразвуковой аппарат Aloka
SSD -630, конвексный электронный датчик 3,5 МГц с пункционным адаптером, биопсийный пистолет “ Magnum ” со специальными трепанационными иглами 16 G .

Режим дозирования препарата был выбран по аналогии с профилактикой осложнений после операций на поджелудочной железе, когда сандостатин вводят подкожно по 0,1 мг 3 раза сутки на протяжении 7 последовательных дней, начиная со дня операции (по крайней мере, за 1 час до лапаротомии). В наших случаях препарат вводился с той же кратностью, два дня – за сутки и в день проведения пункции (в том числе, за 1 час до проведения последней).

Анализировались следующие параметры: изменения ультразвуковой картины (снижение эхогенности, усиление неоднородности, увеличение размеров ПЖ, появление локальных или отдаленных скоплений жидкости, изменение прилежащих тканей и т.д.); физикальные данные, клинико-лабораторные показатели усиления воспалительного процесса и т.д. В 9 случаях дополнительным критерием оценки послужили данные интраоперационного исследования ПЖ.

Результаты исследований

Данные обследования и наблюдения пациентов в послепункционном периоде отображены в таблице 1. Среди пациентов, которым проводилась биопсия образований ПЖ на фоне терапии сандостатином, при прочих равных условиях, ни в одном случае не было обнаружено обострения либо возникновения признаков панкреатита.

Сравнение групп пациентов

Сравниваемые параметры

С премедикацией сандостатином,
n=32

Читайте также: