Шаргородский доброкачественные и злокачественные опухоли

Об Авторах
А. Г. Шаргородский — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии.
Н. Ф. Руцкий — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии.

Предисловие
Настоящее издание посвящено опухолям мягких тканей и костей лица. Его содержание соответствует новому учебному плану и стандарту подготовки врача-стоматолога на IX и X семестрах. Этот раздел хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пожалуй, самый сложный и трудоемкий для усвоения. Изучение его требует необходимых знаний по общей онкологии, которая не предусмотрена в учебном плане стоматологического факультета.
Заболеваемость злокачественными опухолями в России неуклонно растет. Так, за последние 10 лет (с 1985 по 1995 годы) число ежегодно регистрируемых больных злокачественными опухолями в стране увеличилось на 16% (Н. Н. Трапезников, 1999). Особенно увеличилось количество больных со злокачественными опухолями слизистой оболочкой полости рта. Если в 1970 году этих больных на 100 тыс. жителей было 1,9 — 2,5 случая, то в настоящее время их стало 5 — 7.
Несмотря на доступность злокачественных опухолей лица и полости рта для непосредственного осмотра и пальпации, больные поступают на специализированное лечение чаще с запущенными стадиями заболевания.
Поздняя диагностика злокачественных опухолей объясняется двумя основными причинами: несвоевременным обращением больных в лечебно-профилактические учреждения из-за низкого уровня санитарной культуры населения, их плохой осведомленностью о клинических признаках онкологического заболевания, недостаточной профессиональной подготовкой врачей-стоматологов в вопросах онкологии.
Учитывая эти обстоятельства, в ныне действующей программе подготовки врачей-стоматологов предусмотрено 126 учебных часов на обучение студентов этому важнейшему разделу дисциплины.
В связи со значительным увеличением количества лекций и, особенно, практических занятий (более чем в 2 раза) возникла необходимость подготовки настоящего издания.
Место проведения практического занятия определяет его целенаправленность, возможность для студентов не только увидеть больных, но и проводить их курацию, что более эффективно с дидактических соображений.
Принимая во внимание организационные формы оказания специализированной помощи больным с доброкачественными и злокачественными опухолями лица, в учебном пособии определено место проведения каждого занятия. Рекомендуются темы, посвященные доброкачественным опухолям, рассматривать в стоматологических учреждениях и челюстно-лицевых стационарах. Практические темы, посвященные злокачественным опухолям и облигатным предракам, более оправдано изучать в онкологических учреждениях (диспансерах, институтах) или в челюстно-лицевых клиниках, имеющих возможность проводить лечение больных со злокачественными опухолями, используя лучевую, комбинированную и комплексную терапию. С целью сокращения текста место проведения практических занятий, посвященных изучению злокачественных опухолей, указано "Онкологический диспансер".
В пособии представлены вопросы, знания которых получены студентами в период обучения на медико-биологических и клинических кафедрах, необходимые для изучения темы занятия, а также вопросы, подлежащие усвоению на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Большую значимость настоящего учебного пособия мы придаем подробному изложению темы каждого занятия, куда включены современные данные и иллюстрации, что позволит студентам более глубоко изучать рассматриваемые материалы.
В учебном пособии по каждой теме приведены тестовые задания с возможными вариантами ответов, которые позволяют обучающимся провести самоконтроль своих знаний. Приведен список обязательной и дополнительной литературы.
Авторы выражают искреннюю признательность и благодарность сотрудникам кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии В. Д. Рыбакову, И. А. Куфтыревой, А. В. Быстровой, оказавшим большую помощь в подготовке издания.
Пожелания и критические замечания будут приняты нами с благодарностью.

При новообразованиях челюстей часто наблюдается одновременное развитие воспалительных процессов, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Это является причиной неправильного или несвоевременного лечения опухолевых процессов, что в некоторых случаях может оказаться фатальным для больного.

Важное значение для ранней диагностики опухолей челюстно-лицевой области имеет постоянная онкологическая настороженность стоматолога и активное выявление состояний, предшествующих развитию злокачественных опухолей. Диагноз, в том числе дифференциальный, проводят путем сопоставления данных анамнеза, клинической картины, рентгенологического и гистологического исследований, которое является решающим при определении морфологического вида опухоли.

Опухоли эпителиального происхождения. Доброкачественные опухоли, происходящие из эпителия кожи или слизистой оболочки, называются папилломами, а из железистых образований — аденомами. Злокачественные эпителиальные опухоли из покровного эпителия называют карциномами, а из желез — аденокарциномами.

1. Папиллома является доброкачественной опухолью поверхностного эпителия и растет экзофитно. Она может располагаться на широком основании или на ножке. Локализуется на коже лица, где вследствие ороговения имеет плотную консистенцию. Встречается и в полости рта, чаще всего на слизистой оболочке щек, языка и неба. Ее поверхность имеет цвет окружающей ткани. Растет медленно.
2. Аденома является доброкачественной опухолью, происходящей из железистых органов или железистых придатков кожи и слизистых оболочек. Сравнительно часто встречаются аденомы слюнных желез. По морфологической структуре различают мономорфную аденому (аденолимфома, оксифильная аденома и др.) и полиморфную аденому (tumor mixtus). Аденомы растут сравнительно медленно и бессимптомно, хорошо отграничены от окружающих тканей. Они имеют округлую форму, гладкую поверхность и мягкоэластическую консистенцию в отличие от смешанных опухолей, которые имеют плотную, хрящеподобную консистенцию и дольчатую поверхность. В дифференциально-диагностическом плане следует помнить о заболеваниях лимфатических узлов (банальные и специфические лимфадениты, опухолевые и метастатические заболевания), воспалительные заболевания и злокачественные первичные и метастатические опухоли слюнных желез. Для определения точной локализации процесса особенное значение имеет рентгенологическое обследование (простая и контрастная рентгенография). Кроме того, проводят радиоизотопную диагностику (гамма- или сцинтиграфия), особенно при процессах, локализующихся в крупных слюнных железах. Сцинтиграфия показана при необходимости одновременного обследования всех слюнных желез или когда рентгенография затруднена.
3. Карцинома является злокачественной опухолью, происходящей из поверхностного эпителия (кожа и слизистые оболочки). Карциномы бывают базально- и плоскоклеточными, спиноцеллюлярными и недифференцированными. Некоторые из этих форм имеют тенденцию к образованию рогового вещества в форме гнезда (раковые жемчужины), расположенного в основной ткани опухоли. Из железистой ткани придатков кожи и слюнных желез развиваются первично злокачественные аденокарциномы. Аденокарциномы слюнных желез встречаются чаще, чем аденокарциномы потовых и сальных желез, а степень их дифференцировки значительно варьирует. В зависимости от нее различают следующие морфологические варианты: мукоэпидермоидные карциномы; гроздевидноклеточные, аденокистозные аденокарциномы; эпидермоидные, недифференцированные карциномы и карциномы на базе злокачественно дегенерировавших смешанных опухолей.

Базально-клеточные карциномы локализуются преимущественно на коже и происходят из базального слоя эпителия. Очень редко они могут развиваться и в полости рта. Они имеют очень медленное, но прогрессирующее развитие и клинически проявляются в виде язв с сравнительно гладким дном и несколько нависающими безболезненными краями.

Плоскоклеточные карциномы локализуются преимущественно в нижней трети лица и полости рта. Начало заболевания бессимптомное. Клинически различают три формы роста опухоли: экзофитную, язвенную и смешанную. Экзофитные формы имеют поверхностный рост и в полости рта напоминают бородавки или эпулисы, которые в отдельных случаях могут расти на ножке. Клиническое течение и прогноз при карциномах полости рта определяются их локализацией (дно полости рта, десна, язык, слизистая оболочка неба).

Карциноматозная язва в начальных стадиях обычно безболезненна, неправильной формы, с нависающими (хрящеподобными) краями и легко кровоточащим дном, покрытым некротическими налетами. С развитием процесса окружающие ткани инфильтрируются, и появляются боли, которые имеют тенденцию к усилению. Обычно карциноматозная язва дает метастазы в регионарные лимфатические узлы (субментальные и субмандибулярные). В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду декубитальную язву, специфические заболевания (туберкулез и сифилис), веррукозную лейкоплакию, красный плоский лишай, доброкачественные новообразования (папилломы, фибромы, эпулисы и др.).

Для практического стоматолога особое значение имеет разграничение между декубитальной язвой и карциноматозным поражением. Декубитальная язва сильно болезненна, с сочным дном (красное, кровоточащее) и по размеру соответствует травмирующему агенту. Когда Травматизация длительная, дно язвы может эпителизироваться, боли при этом будут уменьшаться, и вокруг язвы станут появляться гипертрофические разрастания. Перерождение декубитальной язвы в карциному характеризуется увеличением ее размеров, быстрым темпом роста и отсутствием тенденции к рубцеванию после прекращения травматизации.

Аденокарцинома чаще локализуется в больших слюнных железах, но иногда развивается из добавочных слюнных желез слизистой оболочки рта. Клинически выявляют хорошо ограниченное образование с закругленной или дольчатой поверхностью и плотной консистенцией. В полости рта аденокарцинома имеет тенденцию к изъязвлению. Эти опухоли имеют сравнительно быстрый темп роста и способность к инфильтрации. Часты метастазы в лимфатические узлы и отдаленные гематогенные метастазы в легкие и ЦНС. В дифференциальном плане следует иметь в виду воспалительные заболевания слюнных желез, хронические специфические и системные заболевания лимфатических узлов, доброкачественные и метастатические опухоли.

Наиболее точным диагностическим методом является установление характера заболевания с помощью биопсии, особенно в ранних стадиях опухолей. Под биопсией понимают микроскопическое исследование прижизненного клеточного или тканевого материала с диагностической целью.

Для правильного планирования лечения и отчета о лечебных результатах ВОЗ предлагает единую классификацию злокачественных опухолей эпителиального происхождения. Согласно ей в челюстно-лицевой области и шее выделяют:

1) полость рта,
2) орофаринкс,
3) назофаринкс,
4) гипофаринкс.

В различных областях выделяют следующие критерии: величину опухоли (T₀, 1, 2, 3, 4), наличие метастазов в лимфатические узлы (H₀, 1, 2, 3, H+, H-, Hx) и наличие отдаленных метастазов (M₀, 1, х). На основании такой формулы определяют стадию заболевания, что имеет значение для лечебной тактики.

Соединительнотканные опухоли. Доброкачественные и злокачественные соединительнотканные опухоли имеют большое морфологическое разнообразие по сравнению с эпителиальными. В последнее десятилетие были описаны совершенно новые опухолевые формы (остеоид-остеома и др.) и заболевания, близкие по своему клиническому течению к опухолям (фиброзная дисплазия, херувизм, эозинофильная гранулема и др.). Все это затрудняет постановку точного клинического диагноза и создает дифференциально-диагностические затруднения для хирурга-стоматолога.

В лицевых и челюстных костях чаще всего развиваются следующие соединительнотканные опухоли: оссифицирующая и неоссифицирующая фибромы, остеобластокластома, остеома, миксома, хондрома и т. д. В соответствии с дифференциацией различают доброкачественные и злокачественные образования.

В начальных стадиях заболевания симптоматика бедна Наиболее частыми причинами обращения за врачебной помощью являются деформация поврежденных костей и появление асимметрии лица. Боль преобладает при некоторых из этих заболеваний, но чаще она связана с патологией зубов, нервов, и бывает причиной неправильной диагностики и лечения.

Доброкачественные соединительнотканные опухоли имеют экспансивный, медленный рост. При центральном развитии в нижней челюсти они вызывают смещение и резорбцию корней соседних зубов, нарушение прикуса.

Саркомы челюстей развиваются быстро и в отдельных случаях напоминают развитие острого одонтогенного воспалительного процесса. При центральном развитии в теле нижней челюсти ранним симптомом является онемение нижней губы и подбородка. Инфильтративная способность зависит от морфологического вида опухоли и приводит к разрушению соседней кости и инфильтрации мягких тканей и кожи. Инфильтрация жевательных мышц приводит к тризму, имеющего тенденцию к нарастанию.

Саркомы дают метастазы в отдаленные органы и системы (легкие и др.). Различия в их клиническом течении связаны с локализацией, распространением, морфологической характеристикой и индивидуальными особенностями.

При дифференциальной диагностике следует учитывать возможность острых и хронических воспалительных процессов одонтогенного происхождения и придаточных пазух, неврологические заболевания (тройничный нерв), кисты, одонтогенные опухоли, опухолеподобные образования и т. д.

Рентгенологическое обследование больного имеет важное значение для постановки диагноза. Рентгенологически доброкачественные соединительнотканные опухоли являются хорошо ограниченными образованиями негомогенной плотности, различной интенсивности в зависимости от морфологического вида. При некоторых из них имеется выраженная остеосклеротическая реакция. При злокачественных опухолях выявляются очаги деструкции неправильной формы с неровными контурами. Периостальная реакция часто встречается при саркомах или доброкачественных опухолях в детском возрасте как компенсаторная реакция организма. Рентгенографическое исследование верхней челюсти и лицевых костей затруднено вследствие суперпозиции остальных костных структур черепа. Это требует использования дополнительных методов и разнообразных проекций для уточнения локализации процесса и его распространения. Особенно ценна томография.

При опухолях костей обязательно проведение гистологического исследования, но следует иметь в виду, что оно небезопасно для больного. Лучше всего открытая биопсия, которая позволяет уточнить локализацию и распространение процесса.

Опухоли одонтогенного происхождения являются эпителиальными образованиями, происходящими из тканей зуба. В зависимости от степени дифференциации могут развиваться как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Согласно морфологическому строению различают адамантиному, одонтому и цементому.

Адамантинома (амелобластома) встречается наиболее часто. Чаще всего она локализуется в теле нижней челюсти, но описаны случаи эктопической локализации в других костях скелета, гипофизе и т. д. Адамантинома имеет гистологические признаки доброкачественного новообразования, но может рецидивировать и малигнизироваться; имеет продолжительное, медленное и бессимптомное развитие. Причинами выявления заболевания являются деформация кости или развитие вторичной инфекции. Могут возникать умеренные боли, которые локализуются в зубах, или гипестезия нижней губы. Рентгенологическое исследование важно для обнаружения процесса, но оно не патогномонично. Рентгенологическая картина разнообразна и представляется в виде моно- или поликистозного образования негомогенной плотности. Прилежащие корни и зубы могут быть резорбированы вследствие экспансивного роста опухоли. При локализации в нижней челюсти видны многоконтурные очертания.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду кисты, другие одонтогенные опухоли, остеобластокластомы, фибромы, фиброзную дисплазию и саркомы челюстей.

Одонтома является доброкачественным образованием. Различают твердые, простые, кистозные и мягкие одонтомы. Она развивается медленно и бессимптомно и чаще всего случайно обнаруживается на рентгенограмме. Рентгенологически она напоминает зуб, конгломерат зубоподобных образований или зуб, расположенный в кисте (кистозная одонтома), или кистозное образование неправильной формы и негомогенной плотности (мягкая одонтома).

Дифференциальный диагноз проводится с фолликулярной кистой, адамантиномой, оссифицирующей фибромой, остеомой, саркомой и т. д.

Цементома встречается редко, имеет медленное развитие и экспансивный рост, может рецидивировать. Боль выражена чаще, чем при остальных опухолях. По данным И. И. Ермолаева, рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания и напоминает остеолитический очаг (I стадия), кистозные полости (II стадия), гомогенные участки большой рентгенологической плотности (III стадия).

Дифференциальный диагноз следует проводить с фибромами, остеомами, остеобластокластомами, фиброзной дисплазией, фибросаркомами и т. д.

Классификация новообразований челюстно-лицевой области

Новообразования в ЧЛО классифицируют по нескольким признакам. Выделяют истинные опухоли, кисты, опухолеподобные образования. По клиническому признаку поражения подразделяют на два вида:

Доброкачественные. Клетки видоизменяются и делятся неконтролируемо, при этом частично сохраняют функции. Растут медленно, сдавливают соседние органы, но поддаются лечению.
Злокачественные. Наблюдается аномальное и интенсивное деление клеток, причину которого установить довольно сложно. Новообразование быстро прорастает в соседние органы, затрагивает сосуды кровеносной и лимфатической систем. Прогноз в запущенных случаях неблагоприятный.

Доброкачественные опухоли ЧЛО

Основное отличие доброкачественных состояний от онкологических заболеваний:

нередко бывают врожденными, возникают вследствие аномалий внутриутробного развития;
обычно не метастазируют;
растут медленно, иногда в отдельной капсуле, которую хирурги удаляют;
подвижны при локализации в мягких тканях;
могут озлокачествляться.

В стоматологии диагностируют такие формы поражений костных тканей ЧЛО:

В мягких тканях диагностируют:

Липомы. Имеют форму шара или овала, образуются в жировой ткани. Они находятся в отдельной капсуле, которая подлежит хирургическому удалению.
Фибромы. Аномалии с широким основанием поражают соединительные ткани и располагаются во рту, в толще мягких тканей лица.
Гемангиомы. Доброкачественные поражения, которые имеют вид сконцентрированных в одной области кровеносных капилляров.
Лимфангиомы. Имеют врожденную природу, локализуются в толще языка или губ.

Раковые новообразования

Раковые поражения ЧЛО отличают:

наличие анаплазии – состояния клетки, при котором невозможно определить ее происхождение;
новые клетки наследуют свои качества от предыдущих;
метастазирование, когда границы между нормальными и патологическими клетками определить невозможно;
угнетение клеточного и гуморального иммунитета.

При онкологии пациенты жалуются на то, что челюсть опухла и болит внутри. Для диагностики врач проводит осмотр, направляет на рентген, компьютерную томографию и биопсию. По результатам устанавливается вид патологии и назначается терапия.

Опухолеподобные образования

К приобретенным опухолеобразным образованиям относят папилломы и атеромы. Папилломы локализуются в области альвеолярного отростка, на внутренней слизистой оболочке щек. Атеромы – это кисты сальных желез ретенционного типа. К врожденным относят кисты дермоидного и эпидермоидного типа. Они обладают четкими границами и округлой формой, редко вырастают до значительных размеров. Лечение подбирается в зависимости от характера патологии. Обычно это хирургическое вмешательство, после которого риск рецидивов минимален.

При диагностике опухолевого процесса пациента в первую очередь интересует, не злокачественно ли новообразование. В зависимости от общего состояния больного, проводится ряд диагностических мер, позволяющих определить тип аномальных тканей. Заниматься самодиагностикой ни в коем случае нельзя, так как доброкачественные новообразования могут представлять не меньшую опасность, чем рак.

По данным ВОЗ, неагрессивные опухоли встречаются у каждого второго человека в мире. В большинстве своем это небольшие новообразования, сохраняющие форму и размер в течение жизни пациента. Но некоторые из них разрастаются до особо крупных размеров и начинают давить на близлежащие ткани.

В чем тогда отличие между доброкачественной и злокачественной опухолью? Ответ на данный вопрос необходимо знать, чтобы своевременно предупредить развитие смертельно опасного заболевания.

Что такое доброкачественная опухоль?

Доброкачественное новообразование — это патологическое разрастание тканей. Процесс зарождения опухоли запускается при трансформации отдельных сегментов организма. Клетки начинают бесконтрольно делиться, при этом сохраняя способность к дифференцировке. Данный процесс называется неопластической трансформацией.

Ткань доброкачественной опухоли не имеет структурных отличий от природного материала окружающих органов и систем, в которых образуется. Что такое доброкачественная опухоль? Это уплотнение, состоящее из клеток:

Эпителия
Мышцы
Соединительной ткани

Аномальное новообразование частично сохраняет специфические функции, характерные для здоровых тканей. Оно плотно прилегает к пораженному органу, но никогда не внедряется в него и не метастазирует.

Признаки доброкачественной опухоли зависят от локализации и степени развития новообразования. Конкретных симптомов, характеризующих все типы заболевания, не существует. На ранних стадиях опухолевого процесса человек может не ощущать дискомфорта и чувствовать себя совершенно здоровым.

Если новообразование появляется в мышцах или кожных покровах, со временем больной начинает жаловаться на:

Дискомфорт в области пораженного участка тела.
Осязаемую или видимую невооруженным глазом опухоль.
Затруднение в движениях (в частности, при поражении мышцы), усиливающиеся болевые ощущения.

При поражении внутренних органов, признаками доброкачественной опухоли являются:

Функциональные нарушения (к примеру, при опухоли кишечника — проблемы с перистальтикой).
Болевые ощущения, тяжесть и сдавленность в области поврежденного органа.
Небольшое повышение температуры тела.
Слабость и отсутствие аппетита.

Конкретная симптоматика напрямую зависит от того, где располагается опухоль. К примеру, если это миома матки, у женщины появляются нарушения менструального цикла с обильными кровотечениями.

Что такое доброкачественная опухоль? В большинстве случаев это новообразование, с которым человек может прожить до глубокой старости без риска ухудшения состояния. Но встречаются тяжелые формы заболевания, которые, при отсутствии терапии, приводят к гибели пациента.

Чем опасна доброкачественная опухоль подобного типа? Прежде всего, неконтролируемым ростом. Разрастаясь внутри органа, аномальные ткани давят на здоровые, вызывая воспалительные и некротические процессы. В функциональную паренхиму пораженной части тела поступает недостаточное количество крови и питательных веществ. По этой причине развивается недостаточность этого органа.

Рассуждая о том, чем опасна доброкачественная опухоль, нельзя обойти стороной патологическое явление — малигнизацию. Аномальные клетки начинают активно мутировать. Помимо ускоренного деления, они приобретают свойства дифференцировки, характерной для раковых клеток. Безобидное новообразование постепенно трансформируется в злокачественную опухоль.

Способ лечения доброкачественной опухоли определяет врач. При подозрении на наличие новообразований во внутренних органах рекомендуется пройти полноценное обследование. Диагностика включает МРТ, УЗИ и прочие аппаратные методы.

По результатам обследования специалист определит размеры опухоли и план дальнейшего лечения. При подозрении на злокачественный процесс назначается биопсия тканей пораженного органа.

В настоящее время лучшим методом лечения доброкачественной опухоли признается хирургическое вмешательство. Специалист рекомендуют своевременно удалять новообразование до того момента, как оно преобразуется в злокачественное. В таком случае рецидив маловероятен. После удаления опухоли пациент полностью выздоравливает.

Одним из способов терапии доброкачественных опухолевых процессов является метод криокоагуляции, заключающийся в разрушении тканей экстремально низкими температурами. Если опухоль неоперабельна (к примеру, гормонально-активна), применяются лекарственные средства, подавляющие выработку гормонов.

Доброкачественная и злокачественная опухоли: отличие

Любое поражение внутренних органов опасно. Но в чем заключается отличие доброкачественной и злокачественной опухолей? По сути, это совершенно разные заболевания. Злокачественный опухолевый процесс характеризуется повышенной агрессивностью течения.

Рассмотрим основные отличия рака от доброкачественного разрастания тканей:

Аномальные клетки обладают способностью внедряться в здоровые структуры организма.
Раковая опухоль развивается стремительно и агрессивно, поражая существенную площадь органа.
На поздних стадиях метастазы рака появляются в других частях тела, помимо очага поражения.
Если заболевание не лечить, оно гарантированно приведет к мучительной смерти пациента.
При злокачественном опухолевом процессе возможны рецидивы и резкие ухудшения состояния пациента.
Раковое поражение тяжело лечится. Оперировать пациента можно только на первых двух стадиях (реже на третьей). При запущенном заболевании лечение проводится посредством химической и лучевой терапии.

Таким образом, отличий рака от доброкачественного новообразования действительно много.

Как определить: доброкачественная или злокачественная опухоль

Ни один человек в мире не застрахован от доброкачественной или злокачественной опухоли. В организме каждого из нас присутствуют аномальные клетки. Катализаторами развития опухолевого процесса становятся тяжелые вирусные, бактериальные или паразитарные поражения, механические травмы внутренних органов. Серьезную роль в проявлении заболевания играет и заниженный иммунитет.

Но как определить: доброкачественная или злокачественная опухоль у пациента? Самостоятельно больной не сможет этого сделать. Некоторые виды наружного рака отличаются от стандартных родинок или пигментных пятен неправильной формой, неровными краями и необычными выделениями (сукровица, лимфа). Если опухоль находится во внутренних тканях организма, определить ее наличие и свойства без участия специалиста невозможно.

При подозрении на опухоль рекомендуется обратиться к терапевту, который даст направление на первичные анализы. При подтверждении диагноза результаты тестирований передаются онкологу. Данный узкопрофильный специалист решает, как определить, доброкачественная или злокачественная опухоль у больного. При подозрении на рак берутся пробы новообразования.

В любом случае, важно следить за собственным состоянием и появлением тревожных симптомов. О ранних признаках развития рака читайте по ссылке→

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Определение [2]:

Опухоль - это патологический процесс, который возникает в результате пролиферации собственных клеток организма, отличается своей биологической сущностью и является реакцией организма на различные повреждающие факторы внешнего и внутреннего характера.

Доброкачественная опухоль – это новообразование, характеризующееся медленным ростом, отсутствием метастазирования и рецидивирования после полного удаления. (Колесов)

Название протокола: Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей челюстно-лицевой области.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
D10.0 Доброкачественное новообразование губы.
D10.1 Доброкачественное новообразование языка.
D10.2 Доброкачественное новообразование дна полости рта.
D10.3 Доброкачественное новообразование других и неуточненных частей рта.
D17.0 Доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки головы, лица и шеи.
D22.0 Меланоформный невус губы.
D22.3 Меланоформный невус других и неуточненных частей лица.
D23.3 Доброкачественные новообразования кожи других и неуточненных частей лица.

Сокращения, используемые в протоколе:
ACT – аспартатаминотрансфераза
AЛT – аланинаминотрансфераза
ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физкультура
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
УВЧ – ультравысокие частоты
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФО – ультрафиолетовое облучение
ЭКГ – электрокардиограмма

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г.

Категория пациентов: дети и взрослые.

Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги, врачи-онкологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация

Клиническая классификация [4]:
Доброкачественные опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия:
· плоскоклеточная папиллома;
· сосочковая гиперплазия;

Опухоли, опухолеподобные поражения кожи лица:
· кератоакантома;
· кератотическая папиллома;
· себорейный кератоз;
· ринофима;
· невус;
· атерома.

Опухоли, опухолеподобные поражения фиброзной ткани:
· фиброма;
· фиброматоз.

Опухоли, опухолеподобные поражения из жировой ткани:
· липома.

Опухоли из мышечной ткани:
· лейомиомы;
· рабдомиома.

Опухоли, опухолеподобные поражения периферических нервов:
· нейрофиброматоз;
· травматическая неврома.

Диагностика

Диагностические исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2,12] (УД – С):
· рентгенография челюсти в 2 проекциях (для исключения прорастания в костную ткань).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус- фактора крови;
· гистологическое исследование;
· УЗИ челюстно-лицевой области.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· МРТ челюстно-лицевой области.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· на наличие образования на лице и/или в полости рта;
· нарушение функции приема пищи, речи, дыхания (при больших размерах);
· кровоточивость при травмировании.
Анамнез:
· медленный безболезненный рост в течение нескольких месяцев (лет).

Лабораторные исследования:
Гистологическое исследование:
· Плоскоклеточная папиллома – состоит из пролиферативного эпителия, часто покрытого участками гиперкератоза, расположена на соединительнотканном основании или на ножке.
· Сосочковая гиперплазия – утолщение эпителиальных клеток с выраженным воспалением.
· Кератоакантома – представлена многослойным плоским эпителием, в центральном отделе значительное количество кератина.
· Кератотическая папиллома – представлена эпителиальной тканью, покрытой кератотическим слоем, выражена воспалительная реакция тканей.
· Себорейный кератоз – развитие эпидермиса с акантототическими, папилломатозными изменениями, выраженным гиперкератозом.
· Ринофима – гиперплазия сальных желез, с разрастанием сосудов, явления хронического воспаления.
· Невус – состоит из меланоцитов эпидермиса или дермы.
· Атерома – представлена плоским эпителием и соединительной тканью. В эпителиальной выстилке можно выявить явления паракератоза или очаговой кератинизации. Содержимое кисты представляет собой капли жира, кристаллы холестерина, ороговевшие клетки эпителия и детрит.
· Фиброма – состоит из рыхлой соединительной ткани с большим количеством жировой ткани (мягкая фиброма) или из фиброзной ткани с коллагеновыми волокнами (твердая фиброма).
· Фиброматоз – фиброматозные разрастания из плотной соединительной ткани с малым количеством сосудов.
· Липома – скопление долек жировой ткани желтого цвета, разделенных соединительнотканными прослойками. Четко определяется капсула опухоли.
· Лейомиомы, рабдомиома – представлена большими клетками с эозинофильной и отчетливо зернистой цитоплазмой. Митозы редки, строма скудная, в основном бесклеточная и относительно бессосудистая. Эпителий, покрывающий опухоль, часто обладает псевдоэпителиоматозным видом.
· Нейрофиброматоз – некапсулированные, хорошо очерченные образования, состоящие из тонких, волнистых волокон, среди которых располагаются рассеянные овальные или веретенообразные узелки.
· Травматическая неврома – состоит из спиралей Перрикончито и осевых цилиндров, вырастающих из перерезанного нервного ствола, имеющих самое различное направление и положение. Вокруг нервных элементов отмечается большое количество соединительной ткани эндопериневрия.

Инструментальные исследования:
· МРТ челюстно-лицевой области: образование с четкими контурами, с оболочкой или без оболочки, без вовлечения лимфатических узлов.

Показания для консультации специалистов:
· консультация педиатра, терапевта, врача общей практики – при соматической патологии.
· консультация врача-онколога – для исключения злокачественного процесса.
· консультация анестезиолога – с целью предоперационной подготовки.

Дифференциальный диагноз

Злокачественные опухоли	Доброкачественные опухоли
Быстрый рост	Умеренный рост
Инфильтрирующий рост	Экспансивный рост (за исключением гемангиом)
Метастазируют	Не метастазируют
Клетки мало- или недифференцированы	Клетки хорошо дифференцированы
Полиморфизм клеточный или их ядер	Отсутствие полиморфизма клеточного и их ядер
Рецидивы	Рецидивы отсутствуют
Кахексия	Кахексия не развивается
Иммунодепрессия	Иммунодепрессия отсутствует или не выражена

Лечение

Цели лечения:
· оперативное удаление опухоли в пределах здоровых тканей;
· восстановление эстетического вида больного;
· восстановление функций органа.

Тактика лечения.
· Клинико-лабораторное обследование;
· Направление на госпитализацию в стационар в плановом порядке;
· Оперативное лечение в стационаре;
· Медикаментозное лечение;
· Профилактика осложнений;
· Амбулаторное наблюдение.

Немедикаментозное лечение:
· Режим общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
· Диета стол - после хирургического лечения – 1а,1б, с последующим переходом стол №15.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· Удаление опухоли в пределах здоровых тканей, с применением принципов пластики местными тканями.
Показания: плоскоклеточная папиллома, фиброма, фиброматоз, невус, лейомиома, рабдомиома, травматическая неврома, нейрофиброматоз.
· Удаление опухоли вместе с капсулой.
Показания: атерома, липома;
· Трахеостомия.
Показания: обтурационная асфиксии, вследствие сдавления дыхательных путей опухолью.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей челюстно-лицевой области (за исключением анестезиологического сопровождения)

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность и цель применения
Антибиотикопрофилактика, один из нижеперечисленных.
1	Цефазолин (УД – В)	1 г в/в, в/м (детям из расчета 50-100 мг/кг)	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г (у детей из расчета 20-50мг/кг массы тела в сутки). С целью профилактики.
При аллергии на β-лактамные антибиотики.
3	Линкомицин(УД – В)	1,8 г/сутки. в/в, в/м (детям из расчета 10-20 мг/кг/сутки)	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; по 0,6 г (у детей из расчета 10-20мг/кг/сутки) с целью профилактики послеоперационной раневой инфекции.
Нестероидные противовоспалительные средства, один из нижеперечисленных.
4	Кетопрофен(УД – В)	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
5	Парацетамол	Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг – 1,0 г (1-2 таблетки) до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг (1/2 – 1 таблетка) до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г.	Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней.
6	Ибупрофен	Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.	Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
Опиоидные анальгетики, препарат выбора, один из нижеперечисленных
7	Трамадол (УД – А)	Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет.	с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
· миогимнастика;
· дыхательная гимнастика.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление анатомической формы лица;
· отсутствие опухоли;
· восстановление функции дыхания, глотания, жевания, речи.

Дальнейшее ведение:
· ЛФК;
· санация полости рта и ротоглотки;

Ибупрофен (Ibuprofen)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Линкомицин (Lincomycin)

Парацетамол (Paracetamol)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Этамзилат (Etamsylate)

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· нарушение дыхания за счет обтурационной асфиксии.

Показания для плановой госпитализации:
· наличие опухоли или опухолеподобного образования, приводящего к деформации лица или близлежащих тканей.
· нарушение функции приема пищи, дыхания.

Профилактика

Информация

Список разработчиков с указанием квалификационных данных:

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Читайте также: