Рака мочевого пузыря доклад

Анализ папиллярного и солидного рака мочевого пузыря. Виды диагностики этого заболевания, основным методом которой, является цистоскопия. Характеристика хирургических, лучевых, лекарственных, иммунологических методов лечения, их комбинаций и комплексов.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	12.06.2010
Размер файла	20,5 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Саратовский Государственный Медицинский Университет

имени В.И. Разумовского

Рак мочевого пузыря

Макроскопически различают папиллярный и солидный рак.

Папиллярный рак является экзофитной железистой формой опухоли, имеет ворсинчатое строение и напоминает цветную капусту. Ворсинки сидят на широкой плоской ножке, опухоль - на широком основании.

Наиболее частая локализация новообразования - область дна, шейки пузыря, мочеточниковых отверстий, однако опухоли могут располагаться в любом месте. Ворсинки склонны к изъязвлению и распаду.

При гистологическом исследовании выявляют признаки деструктивного роста, жирового перерождения, некроз, полиморфизм эпителия, атипию клеток, увеличение ядер и т.п.

Солидный рак может проявляться как экзо- или эндофитная инфильтрирующая опухоль. Экзофитная опухоль - бугристые образования, выступающие в полость мочевого пузыря с утолщенной, отечной, матовой, шероховатой слизистой оболочкой, склонной к некрозу, кое-где покрытой гнойными пленками, фибрином. При эндофитной форме опухоль почти не выступает в мочевой пузырь, очень быстро проявляет бурный инфильтративный рост. Слизистая оболочка над ней отечна, гиперемирована, изъязвлена, с очагами кровоизлияний.

Микроскопически эта форма рака представляет собой опухоль с очень развитой стромой, выраженной ана- и метаплазией эпителия, злокачественным клеточным полиморфизмом и атипией. Чаще наблюдают в области дна и шейки мочевого пузыря.

В мочевом пузыре может развиваться также железистый рак (аденокарцинома) метапластического или эмбрионального (из мочевого протока) генеза.

По гистологическому строению различают переходноклеточную папиллому, переходноклеточный высокодифференцированный рак, переходноклеточный умереннодифференцированный рак, анаплазированный рак, плоскоклеточный рак, аденокарциному.

Метастазирование осуществляется по лимфатическим (в регионарные лимфатические узлы таза по ходу подвздошных и запирательных сосудов, реже - по нижней полой вене и аорте) и кровеносным путям (в печень, почки, легкие, надпочечники, кости и т. п.).

Характерным для рака этой локализации является распространение опухоли по внутренней поверхности мочевого пузыря и, в толщу его стенки, а также имплантация ее по мочевым путям и прорастание в окружающие органы и ткани.

Дифференцированные опухоли метастазируют обычно гематогенным путем, недифференцированные - преимущественно лимфогенным и прямой инвазией.

Классификация рака мочевого пузыря по системе ТNМ (5-е издание, 1997)

Классификацию используют только для рака мочевого пузыря за исключением папилломы. Необходимо гистологическое или цитологическое подтверждение диагноза.

ТNМ - клиническая классификация

Т - первичная опухоль

При множественных опухолях добавляют индекс m при наличии сопутствующего рака in situ - индекс is.

ТX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Тis - carcinima in situ: “плоская опухоль”.

Та - неинвазивная папиллярная карцинома.

Т1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

Т2 - опухоль распространяется на мышцу.

Т2а - опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина).

Т2Ь - опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина);

ТЗ - опухоль распространяется на околопузырную клетчатку.

ТЗЬ - макроскопически (экстравезикальный конгломерат).

Т4 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку.

Т4а - опухоль распространяется на предстательную железу или матку, или влагалище.

Т4Ь - опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку.

Описание символов N, M, pTNM, G см. в разделе "Опухоли лоханки и мочеточника"

Клиника опухолей мочевого пузыря в начальных стадиях скудна. Наиболее частым симптомом заболевания является интермитгирующая микрогематурия или макрогематурия и дизурия. Гематурию как первый симптом наблюдают у 75 % больных, дизурию - у 30 %. Гематурия может быть тотальной, с бесформенными сгустками, при локализации опухоли в области шейки - терминальной. Гематурия по частоте и интенсивности часто не зависит от размеров новообразования. Она может начаться среди полного здоровья и также внезапно закончиться, чтобы повториться без видимой причины через неопределенное время, даже через несколько лет. Достаточно часто присоединяется инфекция, развивается цистит, восходящий пиелонефрит, возникают дизурические явления - частые болезненные позывы на мочеиспускание. Опухоль, постепенно инфильтрируя стенку мочевого пузыря, вызывает интенсивную боль, некротизируется, что еще больше способствует инфекции и усиливает дизурические явления, моча становится мутной, зловонной.

Емкость пузыря уменьшается, возникают частые невыносимые тенезмы. Опухоль сдавливает интрамуральную часть одного или обоих мочеточников, нарушается функция почек, развивается ХПН (хроническая почечная недостаточность), уретерогидронефроз, пионефроз.

Дифференциальная диагностика. Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать с хроническим циститом, воспалительными процессами после облучения органов таза, вторичными опухолями, прорастающими в пузырь из смежных органов (предстательная железа, матка, прямая кишка), эндометриозом, феохромоцитомой и др.

Для этого анализируют результаты всех диагностических методов, однако, ведущим среди них является гистологическое исследование.

Прогноз у больных раком мочевого пузыря зависит от стадии процесса, гистологической формы опухоли, промежутка времени от выявления заболевания до операции и характера лечения.

Рецидивирование опухоли наблюдают в среднем у 50 % больных, пятилетняя выживаемость при раннем выявлении и своевременном лечении составляет 70,4 %, десятилетняя - около 20 %.

Диагностика

Основным методом является цистоскопия.

При наполненном пузыре и отсутствии или незначительных явлениях цистита можно увидеть ворсинчатую или бугристую опухоль, определить ее локализацию, размеры, отношение к устьям мочеточников, наличие ножки, ее длину и толщину, ширину основания, состояние окружающей слизистой оболочки.

Для определения стадии заболевания используют бимануальную пальпацию. Под общим наркозом с использованием миорелаксантов при опорожненном мочевом пузыре определяют размеры опухоли, ее подвижность, отношение к окружающим органам и тканям, состояние паравезикальной клетчатки. К сожалению, этот метод эффективен лишь при больших запущенных опухолях.

Важными методами в настоящее время являются экскреторная урография и нисходящая цистография, УЗИ, КТ, МРТ, позволяющие выявить дефект наполнения в мочевом пузыре, размеры опухоли, локализацию, отношение к смежным органам, состояние тазовых лимфатических узлов и т. д. Однако для уточнения диагноза необходимо цитологическое или гистологическое исследования, которые могут объективно подтвердить злокачественность опухоли при положительных эндоскопических данных и наличие рака in situ - при минимальных цистоскопических изменениях или отсутствии их. С целью определения распространенности опухоли могут быть использованы ангиография, флебография, каваграфия, лимфография (прямая и непрямая).

Для цитологического исследования забор материала из мочевого пузыря выполняют методом аспирации через резиновый катетер с несколькими дополнительными отверстиями у клюва. Забор материала для гистологического исследования осуществляют через операционный цистоскоп или с помощью резектоскопа.

Используют хирургические, лучевые, лекарственные, иммунологические методы и их комбинации и комплексы.

К хирургическим методам относят трансвезикальную и эндовезикальную диатермокоагуляцию (ЭДК), трансуретральную резекцию (ТУР), резекцию стенки пузыря с опухолью с уретероцистонеоанастомозом или без него, криодеструкцию трансуретральную или трансвезикальную на открытом мочевом пузыре, цистэктомию с пересадкой мочеточников в разные отделы толстой кишки или в кожу подвздошной области, в резервуар из тонкой (илеоцистопластика, операция Брикера) или толстой кишки. Резервуар выводят на кожу или анастомозируют с мочеиспускательным каналом. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания, локализации, местного распространения, гистологической формы опухоли, общего состояния больного, его возраста.

ЭДК может быть выполнена при мелких (2 - 5 мм) одиночных опухолях, рецидивных новообразованиях, выявленных при контрольных осмотрах после перенесенной ранее резекции. Однако следует помнить, что эта операция при злокачественных опухолях не должна применяться, так как она не радикальна, а иногда может способствовать диссеминации процесса.

ТУР очень широко используют у больных со стадией Та - 1 при первичных и рецидивных одиночных, а иногда и множественных опухолях.

При множественных поверхностных опухолях может быть выполнена трансвезикальная электрорезекция, при тотальном поражении всей стенки пузыря, особенно при высокой степени злокачественности, необходима цистэктомия.

Перед операцией выполняют ЛТ или ХТ, а во время операции перед удалением мочевого пузыря - лимфаденэктомию регионарных лимфатических узлов со срочным гистологическим исследованием. Если выявляют метастазы, операцию несколько упрощают - деривацию мочи осуществляют по Брикеру или выполняют уретерокутанеостомию, при отсутствии метастазов - один из вариантов кишечной пластики мочевого пузыря. После операции проводят адъювантную ХТ.

При отдельных локальных опухолях стадии 2 - 3 (Т2 - 3) возможна сегментарная резекция мочевого пузыря. Операцию целесообразно дополнять пред- и (или) послеоперационным облучением и (или) ХТ. Такое комбинированное или комплексное лечение существенно улучшает результаты.

ЛТ при раке мочевого пузыря может использоваться как самостоятельное лечение, так и в комплексе с хирургическим вмешательством. Как самостоятельную терапию облучение применяют у больных, которым невозможно выполнить радикальную операцию в связи с местным распространением процесса или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При этом РОД составляет 1,8 - 2 Гр, СОД - 60 - 65 Гр. Противопоказаниями к ЛТ являются сдавление опухолью обоих мочеточников, острый пиелонефрит, множественные метастазы, общее тяжелое состояние больного, угнетение кроветворения.

В комбинированном или комплексном лечении облучение может проводиться в пред- и (или) послеоперационный период. Предоперационную терапию выполняют по интенсивной, крупнофракционной методике по 4 - 5 Гр на протяжении 4 - 5 дней или по методу мелкого фракционирования - по 1,8 - 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 30 - 40 Гр. При интенсивном облучении операцию выполняют через 24 - 48 ч, при мелкофракционном - через 3 - 4 нед. Предоперационное облучение позволяет уменьшить частоту местных рецидивов по сравнению с их частотой после одного хирургического вмешательства в 2 - 3 раза. Оно существенно не влияет на длительность операции, кровопотерю, частоту послеоперационных осложнений, заживление раны, длительность пребывания в стационаре.

Послеоперационную ЛТ проводят по мелкофракционной методике, начиная через 3 - 5 нед после операции. СОД должна составлять в сумме с предоперационной в среднем 50 Гр.

Возможно сочетание ЛТ с ХТ, что улучшает результаты. Заслуживают внимания методы комбинированного лечения, включающие предоперационную ХТ на фоне локальной управляемой СВЧ-гипертермии и послеоперационную иммунотерапию с использованием внутрипузырного введения а-2Ь - интерферона и эмульгированных ретиноидов, что увеличивает длительность безрецидивного периода и существенно уменьшает частоту рецидивов.

В последние два десятилетия широкое распространение при раке мочевого пузыря получила ХТ. Используют внутрипузырное и системное введение химиопрепаратов. Внутрипузырную ХТ чаще всего применяют с профилактической целью после ТУР, ЭДК, а также для лечения первичного и рецидивного поверхностного рака, особенно множественного, когда выполнить эффективно ТУР или ЭДК невозможно, при сопутствующем раке in situ, в стадиях Та, Тis, Т1. Чаще всего для лечения используют митомицин С, адриамицин, тиофосфамид.

Тиофосфамид вводят в мочевой пузырь по 40 - 60 мг в 40 - 60 мл дистиллированной воды на 2 ч через день 6 - 8 раз, адриамицин - по 50 мг в 50 мл дистиллированной воды на 1 ч ежедневно 10 дней, митомицин С - по 40 мг в 40 мл дистиллированной воды на 2 ч 1 раз в неделю 8 раз. С профилактиче- ской целью после ТУР, ЭДК эти препараты в тех же дозах вводят 1 раз в неделю на протяжении 4 нед, затем 1 раз в месяц до 1 - 2 лет.

Системную, чаще ПХТ, проводят при инвазивном первичном и метастатическом раке в стадиях Т2 - Т4. При этом используют цисплатин, метотрексат, винбластин, 5-фгорурацил, адриамицин, тенипозид в разных сочетаниях. Чаще всего применяют стандартные схемы М-VАК, СМV, САР.

Иммунотерапию используют для лечения поверхностного рака и профилактики его рецидивов. Наиболее распространенным является лечение а-2Ь-интерфероном (лаферон, интрон А, реферген) и БЦЖ по разным схемам. Так, по одной из схем больному внутрипузырно вводят 50 000 000 - 100 000 000 МЕ а-2Ь-интерферона еженедельно на протяжении 12 нед, затем ежемесячно на протяжении 9 мес.

По другой схеме: 10 000 000 МЕ а-2Ь-интерферона вводят в пузырь в смеси с 10 - 15 мл водно-жировой дисперсии витаминных препаратов (эмульгированных ретиноидов) 1 раз в неделю в течение 1 мес, в дальнейшем 1 раз в месяц до 6 мес. Кроме того, ретиноиды вводят перорально по 1 столовой ложке 3 раза в день на протяжении 2 нед - 6 мес.

Иммунотерапия БЦЖ: 60 - 120 мг вакцины, разведенной в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят в пузырь 1 раз в неделю на 2 ч, 6 раз. Во избежание серьезных осложнений лечение БЦЖ должно начинаться не ранее 3 - 4 нед после оперативного вмешательства.

При появлении выраженного местного раздражения и обшетоксического действия (повышение температуры тела выше 38 С, явления БЦЖ-сепсиса) лечение прерывают или отменяют.

Определение и эпидемиология новообразований мочевого пузыря, в большинстве своем представленных переходноклеточным раком. Классификация, этиология и патогенез заболевания. Симптоматика опухоли, диагностика, а также основные методы лечения болезни.

реферат [1,8 M], добавлен 11.04.2015

Этиология и патогенез повреждений мочевого пузыря, их классификация по ряду признаков. Разновидности и симптомы разрыва мочевого пузыря, его последствия. Особенности диагностики такой травмы как одного из тяжелых повреждений органов брюшной полости.

реферат [18,8 K], добавлен 19.03.2011

Классификация закрытых травм почки, уретры, разрывов мочевого пузыря: методы диагностики, клиническая симптоматика, ранние и поздние осложнения, лечение. Оказание неотложной помощи при травмах, дренирование мочевого пузыря и урогематомы промежности.

презентация [5,1 M], добавлен 08.10.2014

Необходимость хирургического вскрытия полости мочевого пузыря. Обследование и подготовка животного к цистотомии. Исследование слизистой оболочки этого органа. Хромоцистоскопия как функционально-диагностический метод исследования почек и мочевых путей.

презентация [725,8 K], добавлен 06.06.2014

Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия. Сопутствующие заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, папиллома шейки мочевого пузыря. Осложнения основного заболевания: ОЗМ.

история болезни [26,9 K], добавлен 25.03.2006

история болезни [28,8 K], добавлен 20.08.2006

Жалобы на нарушения мочеиспускания на фоне стойкого субфибрилитета. На основании жалоб, данных анамнеза болезни и проведенного в АККДБ обследования поставлен диагноз: эмбриональная рабдомиосаркома мочевого пузыря. Анемия легкой степени. Лечение.

дипломная работа [20,1 K], добавлен 16.03.2009

Темноклеточная (базофильная) аденома и ее строение. Характерные признаки почечно-клеточной карциномы. Опухоли лoxанок и мочеточников. Светлоклеточный (гипернефроидный) рак почки, структура опухоли. Развитие мезенхимальных опухолей в мочевом пузыре.

презентация [741,6 K], добавлен 25.05.2015

Воспалительные заболевания почек, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, яичка и его придатка. Почечнокаменная болезнь, опухоли мочеполовых органов, опущение почки, гидронефроз. Физиотерапия при определенных заболеваниях МВС.

контрольная работа [17,5 K], добавлен 31.05.2013

Частота встречаемости пороков мочевой системы, их виды и последствия. Виды аномалий мочевыделительной системы. Особенности врожденных пороков развития почек и мочевого пузыря: двусторонняя арения, удвоение пузыря, мегакаликоз, расположение мочеточников.

презентация [423,3 K], добавлен 12.11.2013

Р ак мочевого пузыря (РМП) составляет около 2 - 2,5% в структуре всех онкологических заболеваний. На его долю приходится около 35% от всех новообразований мочеполовой системы.
Основным методом лечения РМП, как поверхностного, так и инвазивного, является оперативный. Однако, несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники, применение обширных оперативных вмешательств, результаты чисто хирургического лечения больных РМП часто остаются неудовлетворительными. При поверхностном раке в среднем у 60 - 70% больных наблюдаются рецидивы заболевания, а у 10-15% - прогрессия опухоли. От 40 до 80% больных инвазивным РМП, подвергнутых цистэктомии, погибают от метастазов.
Химиотерапия как метод, позволяющий в значительной степени улучшить результаты оперативного лечения, нашла широкое применение в последние два десятилетия. Варианты проведения химиотерапии различны при разных стадиях заболевания. Далее мы остановимся на них подробнее.

Химиотерапия поверхностного РМП

Как указывалось, основной проблемой лечения больных поверхностным РМП являются частые рецидивы и прогрессия опухоли. Причинами рецидивов являются: диффузный характер неопластических изменений уротелия, очаги карциномы in situ, сопутствующие папиллярной опухоли, и возможность имплантации опухолевых клеток во время операции. Ясно, что только оперативный метод лечения - удаление опухоли - не способен воздействовать на все указанные факторы. Поэтому, согласно современным представлениям, лечение поверхностных новообразований мочевого пузыря должно включать: 1) удаление опухоли, 2) профилактику рецидивов и 3) предупреждение прогрессии опухоли. Для удаления поверхностных новообразований применяется, как правило, трансуретральная электрорезекция (ТУР) мочевого пузыря, а ведущее значение в реализации второй и третьей частей данной программы принадлежит внутрипузырной химиотерапии (ХТ) и иммунотерапии. Следует отметить, что "золотым стандартом" лечения карциномы in situ является внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ, которая, кроме того, является высокоэффективным препаратом для профилактики рецидивов поверхностного РМП после ТУР.
Наибольшую эффективность при внутрипузырной химиотерапии поверхностного РМП показали доксорубицин (адриамицин, растоцин, доксолем), митомицин С и тиотэф. Однако внутрипузырная химиотерапия как самостоятельный метод лечения в настоящее время применяется редко, и эти препараты широко используются для профилактического лечения после ТУР мочевого пузыря.
По опубликованным данным многих авторов, проводивших рандомизированные исследования по изучению влияния профилактической химиотерапии на частоту рецидивов РМП, которые охватывают опыт лечения более чем 2500 пациентов, рецидивы поверхностного РМП после ТУР составили в среднем около 60%. Профилактическое применение тиотэфа снижало их частоту в среднем на 17%, доксорубицина - на 18%, митомицина С - на 15% [1].
Изучение влияния профилактической внутрипузырной химиотерапии на частоту прогрессии поверхностного РМП, т. е. на его переход в инвазивную опухоль или увеличение степени анаплазии опухолевых клеток, не выявило преимущества в группе химиотерапии. По суммарным данным рандомизированных исследований семи авторов, прогрессия опухоли отмечалась у 60 (6,6%) из 912 больных, получавших после ТУР профилактическую химиотерапию и у 37 (7,2%) из 511 пациентов, которым была произведена только операция. Ни одно из 7 представленных исследований не подтвердило преимущество адъювантной внутрипузырной химиотерапии в отношении прогрессии по сравнению с только ТУР. Не получено достоверных различий в частоте прогрессии и при анализе суммированных данных [1].
Более поздние рандомизированные исследования, охватывающие значительное число больных, также подтвердили положительное влияние адъювантной внутрипузырной химиотерапии на снижение частоты рецидивов поверхностного РМП, не выявили достоверных различий в частоте прогрессии опухоли и не отметили различий в отдаленных результатах лечения между больными, получавшими профилактическое лечение, и подвергнутыми только ТУР [2, 3].
В ОНЦ РАМН также изучалась проблема снижения частоты рецидивов у больных поверхностным РМП. Для профилактической химиотерапии применяли тиотэф и адриамицин. Контрольную группу составили больные, подвергнутые только оперативному лечению.
Было показано снижение частоты рецидивов у больных, получавших химиотерапию (61% по сравнению с 74% в контроле), но различие показателей статистически недостоверно. Дальнейший анализ выявил, что в группе химиотерапии имеется достоверное различие в частоте рецидивов у больных с впервые выявленным РМП и больных, поступивших в связи с рецидивной опухолью (39 и 74% соответственно) . Различались и сроки наступления рецидива (22 мес у первичных и 9 мес у повторных больных).
Оценка результатов адъювантной химиотерапии отдельно у больных с впервые выявленным РМП и больных, получавших лечение по поводу рецидивного рака, показала, что адъювантная химиотерапия достоверно снижает частоту рецидивов лишь у первичных больных (39% в группе ХТ и 65% в контроле) и практически не влияет на течение заболевания у больных рецидивным РМП.
Более эффективным химиопрепаратом в плане предотвращения рецидивов оказался тиотэф (частота рецидивов при применении тиотэфа, адриамицина и в контрольной группе - 52, 68 и 74% соответственно).
Мы не выявили различий в частоте прогрессии опухоли, которая наблюдалась у 5,6% больных в группе получавших профилактическую ХТ и у 6,6% пациентов контрольной группы.
Показано достоверное улучшение безрецидивной выживаемости в группе больных, получавших адъювантную ХТ тиотэфом, по сравнению с контрольной группой. Различий в безрецидивной выживаемости между группами, получавшими тиотэф и адриамицин, а также адриамицин и контрольной группой, не получено.
Таким образом, на основании данных литературы и собственного опыта можно заключить, что адъювантная внутрипузырная химиотерапия больных поверхностным РМП позволяет снизить частоту рецидивов и отодвинуть сроки их возникновения по сравнению с группой больных, получавших только хирургическое лечение. Эффективность ХТ выше у больных с впервые установленным диагнозом. Адъювантная химиотерапия не влияет на частоту прогрессии опухоли.

Химиотерапия инвазивного РМП

При инвазивном РМП применяется системная полихимиотерапия, основными компонентами которой являются цисплатин и метотрексат. Наибольшее признание получили комбинации MVAC (метотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин) и CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин). Разработанные первоначально для лечения диссеминированного РМП эти схемы с успехом стали применять при местно-распространенном процессе в комбинации с оперативным лечением. Химиотерапия местно-распространенного инвазивного РМП может использоваться в нескольких вариантах: как предоперационная (неоадъювантная), в том числе в сочетании с лучевой терапией, и как послеоперационная (адъювантная).
Перед неоадъювантной химиотерапией ставятся следующие задачи: во-первых, уменьшение размеров или стадии опухоли, что увеличивает абластичность операции и позволяет у отдельных больных сохранить функционирующий мочевой пузырь; во-вторых, воздействие на микрометастазы. Последнее касается, главным образом, группы больных с местной распространенностью опухоли, соответствующей Т3 - T4а, у которых велика вероятность наличия микрометастазов к началу лечения.
К положительным качествам неоадъювантной химиотерапии относят следующие:
1) В результате проведения неоадъювантной ХТ возникает возможность определения химиочувствительности опухоли in vivo. Это очень важный момент, так как он позволяет своевременно сориентироваться относительно дальнейшего лечения больного. В тех случаях, когда ХТ оказалась неэффективной, больному предлагается цистэктомия. Если же после проведения двух курсов лечения отмечается значительное уменьшение опухоли (более 50%), то может быть продолжена ХТ до полной регрессии или добавлена лучевая терапия.
2) Предполагая, что "ответ" микрометастазов будет таким же, как и первичной опухоли, можно надеяться на улучшение результатов лечения. Раннее начало лечения микрометастазов повышает возможности ХТ, так как препараты воздействуют на малые объемы наиболее активной части клеток.
Но особенно важно то, что нерезектабельная опухоль может быть переведена в резектабельную и при полной ее регрессии имеется возможность сохранить мочевой пузырь.
Наряду с достоинствами неоадъювантная ХТ имеет и определенные недостатки:
1) Не все больные нуждаются в химиотерапии по поводу микрометастазов. Прежде всего это относится к больным со стадиями заболевания Т2-Т3а. Вероятность наличия отдаленных метастазов у этой группы больных достаточно низка, а 5-летняя выживаемость после цистэктомии составляет 60-70% и практически не улучшается при применении неоадъювантной ХТ. В то же время необходимо отметить, что используемая комбинированная ХТ достаточно токсична, наблюдаются и летальные исходы от осложнений лечения (по данным ОНЦ РАМН, в 1,4% случаев).
2) При неэффективности неоадъювантной ХТ или неправильной интерпретации "ответа" опухоли на лечение упускается время для радикальной операции.
Анализ литературных и собственных данных показывает, что частота полных регрессий опухоли при неоадъювантной ХТ составляет 10-47%, а суммарная эффективность доcтигает 80%. Эффективность неоадъювантной ХТ зависит от стадии заболевания. При опухолях, ограниченных стенкой мочевого пузыря, частота полных регрессий достигает 83%, а при поражениях, распространяющихся на паравезикальную клетчатку или переходящих на соседние структуры, не превышает 32% [4].
Одним из основных вопросов, возникающих при проведении неоадъювантной ХТ инвазивного РМП, является оценка эффекта. Практически все авторы отмечают, что у ряда больных опухоль уменьшается в размерах, уменьшается стадия заболевания, но оценить истиную величину регрессии опухоли крайне сложно. Несмотря на применение самых современных методов исследования (КТ, МРТ) ошибка достигает 30-40%. По данным ОНЦ, у 75% больных с клинически полной регрессией опухоли, которым была произведена цистэктомия, гистологически находили опухолевые клетки в толще стенки мочевого пузыря. По данным литературы, у больных с клинически полной регрессией опухоли после химиотерапии частота рецидива РМП достигает 71%. Таким образом, достижение клинически полной регрессии не говорит об излечении больного.
Учитывая несовершенство методов диагностики, большинство специалистов выполняют цистэктомию даже больным с клинически полной регрессией опухоли и лишь немногие оставляют подобных пациентов под наблюдением. Мочевой пузырь удается сохранить у 42,9-92% больных с клинически полной регрессией и у 16,7 - 35% всех пациентов, получавших неоадъювантную ХТ.
Практически все авторы отмечают прогностическое значение неоадъювантной ХТ на отдаленные результаты лечения больных инвазивным РМП, т.е. выживаемость больных, достигших полной регрессии опухоли, значительно выше, чем пациентов с частичной регрессией или леченных без эффекта. По данным ОНЦ РАМН, 5-летняя выживаемость больных с клинически полной регрессией опухоли после неоадъювантной химиотерапии составила 86%, с частичной регрессией - 40%, а больных, лечение которых было неэффективным, - 16%.
Высокая частота объективных регрессий опухоли в результате проведения неоадъювантной ХТ, уменьшение стадии заболевания, благоприятные отдаленные результаты, полученные исследователями в нерандомизированных исследованиях, привели к тому, что с применением неоадъювантной ХТ связывались надежды на значительное улучшение результатов лечения больных инвазивным РМП. Однако проведение крупных рандомизированных исследований показало, что выживаемость больных, подвергнутых ХТ и цистэктомии, сравнима с выживаемостью пациентов, которым была произведена только цистэктомия.
Изучение литературных данных показывает, что единой точки зрения на целесообразность проведения неоадъювантной ХТ у больных инвазивным РМП до сих пор нет. Некоторые авторы полагают, что неоадъювантная химиотерапия улучшает результаты лечения больных инвазивным РМП по сравнению с только цистэктомией. Другие заключают, что неоадъювантная ХТ приблизительно на 15% улучшает результаты лечения РМП при стадиях Т3b-Т4 по сравнению с только цистэктомией и не влияет на выживаемость больных со стадиями Т2-Т3а.
Ряд исследователей считает, что у тщательно отобранных больных со стадиями Т2-Т3а может быть сохранен мочевой пузырь. Наконец, существует точка зрения, что неоадъювантная ХТ не улучшает общей выживаемости и не позволяет сохранить мочевой пузырь у большинства больных. Этот подход лишь разделяет больных на пациентов с хорошим прогнозом (тех, кто достиг полной регрессии опухоли) и плохим прогнозом (леченные с частичным эффектом или без эффекта).
На наш взгляд, применение неоадъювантной ХТ оправдано у больных инвазивным РМП, так как у "ответивших" на лечение уменьшаются размеры опухоли, подавляется наиболее актвная и злокачественная часть опухолевых клеток и тем самым создаются условия для улучшения результатов последующего оперативного лечения. У части пациентов уменьшение размеров опухоли позволяет выполнить им органосохраняющую операцию.
Решение о проведении адъювантной химиотерапии принимается после выполнения радикальной операции, чаще всего - цистэктомии. Считается, что послеоперационную химиотерапию следует назначать в следующих случаях: 1) при гистологически подтвержденных метастазах в удаленных регионарных лимфатических узлах; 2) при опухолевой инфильтрации паравезикальной клетчатки; 3) при обнаружении опухолевых клеток в просвете лимфатических или кровеносных сосудов удаленной первичной опухоли. Т. е. показанием к проведению адъювантной химиотерапии служит большая вероятность развития рецидива заболевания. Используют те же схемы химиотерапии, что и для неоадъювантного лечения - MVAC и CMV.
Преимуществом адъювантной химиотерапии является то, что она воздействует на предполагаемые микрометастазы; минимальный объем опухоли создает наиболее благоприятные условия для достижения положительного результата. Кроме того, химиотерапия проводится после операции, и в случае ее неэффективности не теряется время до радикального хирургического лечения, как это может быть при проведении неоадъювантной химиотерапии.
Основным недостатком послеоперационной химиотерапии является отсутствие контроля за ее эффективностью, так как уже удалена опухоль, по реакции которой можно было бы судить о действенности лечения. Предполагается, что часть пациентов получает заведомо неэффективную терапию, которая может привести к нежелательным последствиям.
Мнения об эффективности адъювантной химиотерапии различны. Многие авторы считают, что она позволяет улучшить отдаленные результаты лечения в группе больных с высоким риском развития рецидива в среднем на 20-30%.
В последнее время хорошие результаты получены при использовании химиолучевого лечения больных инвазивным РМП. Химиопрепараты используются как в виде монотерапии (цисплатин), так и в комбинациях (CMV и др.). Лечение применяется у больных, которым не показана цистэктомия или как неоадъювантная терапия перед цистэктомией. "Ответ" на химиолучевую терапию превышает 70%, а 5-летняя выживаемость больных, не подвергнутых цистэктомии, - 50%; причем выживаемость пациентов, "ответивших" на лечение, достигает 70%. Высокая частота полных регрессий позволяет рассчитывать на сохранение мочевого пузыря у значительного числа больных.

Лечение диссеминированного РМП

В лечении диссеминированного РМП химиотерапии принадлежит ведущая роль. Наиболее часто используется комбинация MVAC. При ее применении общий ответ опухоли на лечение достигает 70-72% при частоте полных регрессий до 36%. Применение химиотерапии у больных диссеминированным раком позволяет добиться средней продолжительности жизни 12-13 мес, что вдвое больше, чем у нелеченных больных. К сожалению, лишь у незначительной части больных удается добиться длительного контроля за заболеванием. До 18% больных диссеминированным РМП, получавших химиотерапию MVAC, живут 4 года [5]. Основными токсическими проявлениями такого интенсивного режима, как MVAC, являются миелосупрессия и мукозиты. Ведутся поиски других эффективных комбинаций химиопрепаратов для лечения РМП. Высокая эффективность продемонстрирована при применении сочетания гемцитабина (гемзар) и цисплатина. При использовании данной комбинации в качестве терапии первой линии объективный эффект отмечен более чем в 70% наблюдений. Применение гемзара у больных, ранее получавших схему MVAC, было эффективным у 21 - 38% пациентов.
Представляется перспективной комбинация доксетаксела с цисплатином. При диссеминированном уротелиальном раке суммарный эффект достигает 60% с частотой полных регрессий до 26%. При местно-распространенном раке РМП использование данной комбинации в качестве неоадъювантной терапии позволяет получить патологоанатомически полную регрессию опухоли более чем у 40% больных.
Таким образом, лекарственная терапия нашла широкое применение при РМП. Если при локальном поражении мочевого пузыря химиотерапия в настоящее время не рассматривается как самостоятельный метод лечения и применяется как адъювантное или неоадъювантное дополнение к операции, то у больных диссеминированным раком она является основным методом лечения, позволяющим у ряда пациентов длительное время контролировать течение болезни.

Читайте также: