Рак легкого осложненный легочным кровотечением

М.Д. Будурова (1), М.Р. Канзапетов (1), М.М. Давыдов (1), С.С. Герасимов (1), В.А. Хайленко (2)

1 Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия; 2 Кафедра онкологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

1. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. М., 1994. 210 с.

2. Коржева И.Ю. Легочные кровотечения. Комплексная диагностика и лечение. Дисс. докт. мед. наук (автореферат). 2012. 48 с.

3. Григорьев Е.Г. Легочное кровотечение. Сибирский медицинский журнал. 2014;125(2):120–26.

4. Федоров В.Э., Новиков Д.С., Харитонов Б.С. Состояние гемостаза у больных с легочным кровотечением. Современные проблемы науки и образования. 2015;6:4.

5. Казанцева Е.С., Фокеев С.Д., Капитуллин С.Ю. и др. Лечение больных со злокачественными новообразованиями легких, осложненных легочным кровотечением. Современные проблемы науки и образования. 2017;6:51.

6. Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Тарабрин Е.А.и др. Особенности диагностики и лечения легочного кровотечения травматической и нетравматической этиологии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;8:24–32.

7. Гиоргадзе Д.М. Осложненный рак легкого. Дисс. канд. мед. наук (автореферат). М., 1989. 43 с.

8. Перельман М.И. Легочное кровотечение. Consilium medicum. 2006;8(3):88–90.

9. Васильев И.В., Ли В.Ф., Скороход А.А. и др. Клинические рекомендации по тактике лечения больных легочным кровотечением. Медицинский альянс. 2015;1:74–81.

10. Шестовицкий В.А. Неотложные состояния в пульмонологии. Красноярск, 1997. С. 20–24.

12. Стручков В.И. Гнойные заболевания легких и плевры. Л.: Медицина, 1987. 258 с.

13. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная терапия и хирургия заболеваний легких. Иркутск, 1983. 132 с.

14. Avdhesh Bansal, Viny Kantroo. Massive Hemoptysis. ICU Protocols. A Stepwise Approach. Editors Rajesh Chawla and SubhashTodi. Springer India, 2012.P. 65–71.

15. Сергеев И.Э. Гипотензивные методы остановки легочных кровотечений и профилактика гемоаспирационных осложнений в периоперационном периоде у фтизиохирургических больных. Дисс. канд. мед. наук (автореферат). М., 2004.

16. Сомонова О.В., Маджуга А.В., Елизарова А.Л.Состояние системы гемостаза у больных со злокачественными новообразованиями. Клиническая онкогематология. 2008;1.

17. Abal A.T., Nair P.C., Cherian J. Haemoptysis: aetiology, evaluation and outcome – a prospective study in a third-world country. Respiratory medicine. 2001;95:548–52.

18. Shigemura N., Wan I.Y., Yu S.C., et al. Multidisciplinary management of life-threatening massive hemoptysis: a 10-year experience. Ann. Thorac. Surg. 2009;87(3):849–53.

19. Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Ставровиецкий В.В.и др. Лечение злокачественных опухолей легких и желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечениями. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006;7(2

20. Пушкин С.Ю., Бенян А.С., Камеев И.Р. и др. Цимбалист – успешное лечение пациента с гангренозным абсцессом легкого, осложненным легочным кровотечением тяжелой степени. Тольяттинский медицинский консилиум. 2014;5–6:67–70.

21. Ayed A. Pulmonary resection for massive hemoptysis of benign etiology. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24(5):689–93.

22. Paul S., Andrews W., Nasar A., et al. Prevalence and outcomes of anatomic lung resection for hemoptysis: an analysis of the nationwide inpatient sample database. Ann Thorac Surg. 2013;96(2):391–98.

23. Alexander G.R. A retrospective review comparing the treatment outcomes of emergency lung resection for massive haemoptysis with and without preoperative bronchial artery embolization. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;45(2):251–55.

24. Шойхет Я.Н., Фокеев С.Д., Максименко А.А. и др. Некоторые особенности ведения больных раком легкого, осложненного легочным кровотечением. Российский онкологический журнал. 2014;19(5):11–14.

25. Hsiao E.I., Kirsch C.M., Kagawa F.T., et al. Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis. Am J Roentgenol. 2001;177(4):861–67.

26. Ларин И.А., Тарасов В.А., Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К. Возможности оперативного лечения больных с обширными злокачественными поражениями грудной стенки. Клиническая медицина. 2015;93(7):40–45.

27. Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Краснояружский А.Г.,Старикова А.Б. Химиоэмболизация бронхиальных артерий у больных раком легкого, осложненным легочным кровотечением. Онкология. 2008:10(3):350–53.

На первом месте среди всех злокачественных новообразований у мужчин в большинстве развитых стран мира стоит рак лёгкого, который является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. С этим связано малое различие в среднем возрасте заболевших и умерших, что служит следствием неблагополучного прогноза при этой форме опухоли, характеризующейся высокой одногодичной летальностью [1].

Одним из ранних и первых проявлений рака лёгкого у 7–10 % пациентов, является лёгочное кровотечение в трахео-бронхиальное дерево, приводящее к высокой летальности – у 59–100 % больных [2].

Ухудшение состояния больных и неблагоприятный исход массивного лёгочного кровотечения обусловлены не столько кровопотерей, сколько дыхательной недостаточностью в результате аспирации крови в интактные отделы трахео-бронхиального дерева и развития асфиксии [3]. Для лечения дыхательной недостаточности используются различные приемы, направленные на дезобструкцию трахео-бронхиального дерева и защиту здоровых отделов респираторной системы от поступления крови. При массивных геморрагиях целесообразно применять методы, позволяющие аспирировать кровь непосредственно из бронхов. В такой ситуации оптимальным является выполнение экстренной трахео-бронхоскопии [4].

Бронхоскопия в совокупности с эндоскопической окклюзией бронха разными видами обтураторов, позволяет восстановить проходимость дыхательных путей, обеспечить адекватную вентиляцию, прекратить поступление крови в трахео-бронхиальное дерево [5]. Эндоскопическая окклюзия бронха не является методом непосредственного гемостаза, поскольку не оказывает прямого влияния на кровоточащий сосуд. Однако, прекращая кровоизлияние в бронхи здорового лёгкого, предупреждая асфиксию, лечебная трахео-бронхоскопия обеспечивает возможность применения в относительно спокойной обстановке одного из методов окончательного гемостаза [6,7].

Это даёт время провести подготовку больного для оперативного лечения в плановом порядке и избежать смертности более 40 %, при выполнении операции в экстренном порядке [6].

Наиболее радикальным методом остановки кровотечения в трахео-бронхиальное дерево при раке лёгкого остаётся операция, во время которой хирург воздействует одновременно на два неблагоприятных фактора – удаляет злокачественную опухоль, а вместе с ней и причину бронхиального кровотечения [8]. Однако только 15–30 % больных являются операбельными на момент постановки диагноза [1].

Остаётся большая группа больных (70–85 %) с неоперабельным раком лёгкого, у которых основной метод лечение – паллиативная химио-лучевая терапия в сочетании с фотодинамической [9,10]. Но имеются в этой группе пациенты с лёгочным кровотечением в трахео-бронхиальное дерево, у которых лечение симптоматическое и направлено только на прекращение кровотечения из первичной опухоли в трахео-бронхиальное дерево [8]. Оно включает в себя разные методы гемостаза – это проведение фибробронхоскопии с медикаментозным воздействием на первичный очаг кровотечения, тампонаду кровоточащего бронха поролоновыми, коллагеновыми обтураторами или клапанную бронхоблокацию, а также проведение селективной ангиографии с эмболизацией лёгочных артерий, питающих опухоль и т. д. [11,12]. Остановка лёгочного кровотечения в трахео-бронхиальное дерево у этой группы больных исключает в дальнейшем применение химиотерапии и дистанционного лучевого воздействия на первичную опухоль из-за распада и повторного кровотечения из опухоли. Это напрямую отражается на качестве и длительности жизни пациентов [8].

Всё вышесказанное говорит о том, что выпадает из специализированного лечения большая группа пациентов с неоперабельным раком лёгкого, осложнённого кровотечением в трахео-бронхиальное дерево. Поэтому необходимо искать другие методы остановки кровотечения из первичной опухоли в бронхиальное дерево, которые будут создавать условия для воздействия на первичную злокачественную опухоль специальными методами лечения – химиолучевая терапия, фотодинамическое лечение, исключающие при этом рецидив кровотечения из опухоли [13].

Цель исследования: определить наиболее эффективный метод остановки лёгочного кровотечения у больных раком лёгкого, осложнённого кровотечением в трахео-бронхиальное дерево в зависимости от локализации и размера первичной опухоли в бронхах.

Изучить эффективность применения специальных методов лечения – химио-лучевой или фотодинамической терапии, в зависимости от локализации и размера первичной опухоли в бронхах.

Материалы и методы

Изучен анализ результатов лечения – у 57 мужчин со злокачественным заболеванием лёгких, осложнённого лёгочным кровотечением в трахеобронхиальное дерево. Пациенты находились на лечении в специализированных торакальных отделениях Алтайского краевого онкологического диспансера и Городской больницы № 5 г. Барнаула в период с 1999 по 2015 г. Возрастной состав имел широкий размах – от 38 до 81 года, но основное количество пациентов – 51,8 %, приходилось на возрастную группу – 60–69 лет. У всех больных гистологическая форма рака лёгкого характеризовалась плоскоклеточным раком разной степени дифференцировки.

Степень кровотечения из первичной опухоли в трахео-бронхиальное дерево оценивали по классификации Е.Г. Григорьева, 2010 г.

По классификации Е.Г. Григорьева, у 30 пациентов диагностировано кровотечение IБ степени, у 23 больных – IIА, и у 4 лиц – IIБ степени. В зависимости от метода остановки кровотечения все больные были разделены на 3 группы.

2-ая группа – 7 больных с кровотечением IIА – у 5 и IIБ – у 2 лиц, которым выполнена селективная ангиографию с эмболизацией артерий, питающих первичную опухоль.

3-ья группа – 11 пациентов с кровотечением IБ, которым проводилась гемостатическая терапия.

Больные с кровотечением IIА и IIБ степени находились в реанимационном отделении, где им проводилась интенсивная гемостатическая, заместительная и корригирующая терапия. На фоне интенсивной терапии выполнялись лабораторные методы исследовании для определения степени кровопотери и изменения факторов гомеостаза. По показаниям выполняли компьютерную томографию средостения и лёгких.

Из всех 57 первичных больных раком лёгкого, только у 18 пациентов диагностирован операбельный рак, что составило всего 31,6 %, из них резектабельными оказались 7 (12,3 %) больных.

В 1-ой группе пациентов, после обследования, операбельный рак лёгкого выявлен у 15 (51,7 %) лиц: из них радикальное хирургическое лечение выполнено у 6 (20,7 %) больных, а эксплоративная торакотомия – у 9 (31,0 %) пациентов.

Во 2-ой группе: у всех 7 больных выявлен не операбельный рак.

В 3-ьей группе: из 11 пациентов операбельный рак выявлен – у 3 больных. Радикальное хирургическое лечение выполнено 1 больному и 2 пациентам эксплоративная торакотомия.

Высокий процент неоперабельного рака, лёгкого осложнённого кровотечением в трахео-бронхиальное дерево (87,7%), заставляет искать новые подходы к лечению этой группы больных, которые исключали бы симптоматическое лечение.

Пациентам с эмболизацией артерий, питающих первичную опухоль (5 лиц), на первом этапе лечения для уменьшения первичной опухоли в бронхе и восстановления просвета выполняли аргоноплазменную коагуляцию опухоли с последующим проведением фотодинамической терапии препаратом фотосенс внутривенно – 0,2 %–50,0, экспозиции препарата 4 часа, с последующим лазерным облучение опухоли от 100 до 300 Дж/см 2 .

Эффективность лечения контролировали проведением фибробронхоскопии и компьютерной томографии грудной клетки в динамике.

Результаты и обсуждение

Осложнения в раннем периоде отмечены только у пациентов с окклюзией кровоточащего бронха поролоновым обтуратором – это миграция поролонового обтуратора в главный бронх противоположного лёгкого – у 3 (10,7 %) пациента, а у 4 (14,3 %) больных развитие гнойного бронхита.

У больных, получавших симптоматическое лечение, выживаемость не превышала 10 месяцев с момента остановки кровотечения. Поэтому интерес представляют 9 пациентов, получавшие паллиативное лечение, из них: 4 больных – дистанционная лучевая терапия с радиомодификатором и 5 лиц – аргоноплазменная коагуляция опухоли с последующим проведением фотодинамической терапии.

Выживаемость больных с дистанционной лучевой терапией: 14; 20; 28 и 46 месяцев, а с фотодинамической терапией: 3 пациентов – 12 месяцев, 1 больной – 14 месяцев и 1 пациент – 24 месяца. Средняя продолжительность жизни у лиц, получавших дистанционную лучевую терапию с радиомодификатором – 27 месяцев, что больше на 12,2 месяца, чем у пациентов с аргоноплазменной коагуляцией опухоли с последующей фотодинамической терапией.

Заключение

Наиболее эффективным в остановке лёгочного кровотечения является бронхоблокатор, при котором летальность среди всех наблюдавшихся больных, в раннем периоде, уменьшается на 21,6 %, а при кровотечении IIБ степени – на 93,3 %.

При проведении паллиативного лечения неоперабельного рака лёгкого, осложнённого кровотечением, наибольший лечебный эффект выявлен у пациентов с дистанционной лучевой терапией.

Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.

Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови — 600 мл, где-то — более литра.

Виды легочного кровотечения

Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:

Первая, А, Б и В — последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
Вторая, А и Б — от 30 мл до 500 мл уже за час;
Третья степень, А и Б — одномоментно излитие до 100 мл крови или более.

Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.

Как возникает лёгочное кровотечение?

Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.

Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.

Симптомы легочного кровотечения

Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.

Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.

Диагностика

Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула — мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.

Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.

Лечение лёгочного кровотечения

Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.

При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.

Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.

Современная медицинская наука предлагает выбор - дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шойхет Яков Нахманович, Фокеев С. Д., Максименко А. А., Коркин М. И., Казанцева Е. С.

Some features of maintaining patients with malignant lungs tumors complicated by pulmonary bleeding

ШойхетЯ.Н.1'2, Фокеев С.Д.1, Максименко А.А.2'4, Коркин М.И.3, Казанцева Е.С.1, СедовВ.К.3, КуртуковВ.А.3, Агеев А.Г24, Лазарев А.Ф.124

некоторые особенности ведения больных раком легкого,

осложненного легочным кровотечением

SOME FEATURES OF MAINTAINING PATIENTS WITH MALIGNANT LUNGS TUMORS COMPLICATED BY PULMONARY BLEEDING

Shoykhet Уа.К12, Fokeev S.D.1, Maksimenko A.A.24, Korkin M.I.3, Kazantseva E.S.1, Sedov V.K.3, Kurtukov V.A.3, AgeevA.G.2,4, LazarevA.F.h2J

4tai State Medical Institut, 656038, Barnaul, Russia Federation; 2Altai branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences, ,656049, Barnaul, Russian Federation; 3City hospital № 5, 656040, Barnaul, Russian Federation; 4Altai Regional Oncology Center, 656049, Barnaul, Russian Federation

У 7-10% больных раком легкого первым симптомом проявления заболевания является легочное кровотечение, летальность при котором достигает 59-100% [1]. Основным методом остановки кровотечения при раке легкого остается хирургическое лечение [2, 3] как наиболее эффективное одномоментное воздействие на два неблагоприятных фактора - легочное кровотечение и злокачественную опухоль.

У большинства пациентов, у которых рак легкого проявляется кровотечением, хирургическое лечение

Для корреспонденции: Шойхет Яков Нахманович - д-р мед. наук, проф., член.-корр. РАН, зав. каф. факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. И.И. Неймарка1; 656038, г. Барнаул, ул. Ленина, д. 40, е-mail: starok100@mail.ru.

Correspondence to: Yakov Shoykhet - MD, PhD, DSci, Prof., Cor.Member of RAS; е-mail: starokl00@mail.ru.

не показано по признаку распространенности первичного процесса. У этих пациентов применяется паллиативное лечение, заключающееся в консервативной остановке легочного кровотечения - эндоскопической окклюзия бронхов поролоновыми и коллагеновыми обтураторами, селективной ангиографии с эмболизацией соответствующих артерий и т. д. 7. Все эти методики направлены только на остановку легочного кровотечения и исключают применение специальных методов лечения первичной опухоли, что снижает качество и длительность жизни больных.

Поэтому необходимы поиски эффективных и доступных методов остановки легочного кровотечения, позволяющих проводить дистанционное лучевое лечение и химиотерапию первичного очага у неоперабельных больных.

Цель исследования - изучить возможность применения химиолучевого лечения, и фотодинамиче-

Материал и методы

Проведен анализ лечения 30 больных раком легкого, осложненным кровотечением, наблюдавшихся в Алтайском краевом онкологическом диспансере и в городской больнице № 5 г. Барнаула с 1997 по 2011 г. Возраст пациентов варьировал от 45 до 68 лет. Гистологический вариант опухоли - плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки. Степень легочного кровотечения оценивали по классификации Я.Н. Шойхета. Согласно данной классификации, у 10 пациентов диагностировано кровотечение I степени, у 16 - II и у 4 - III степени. Больные разделены на 2 группы.

Всем больным на фоне интенсивной гемостати-ческой, заместительной, корригирующей терапии выполняли фибробронхоскопию, общеклинические лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, компьютерную томографию средостения и легких, УЗИ брюшной полости.

Во время бронхоскопии диагностировали источник кровотечения в бронхах, осуществляли санирование от сгустков и жидкой крови просвет бронхов с одновременными оценкой источника кровотечения и воздействием на очаг различными гемостатически-ми и сосудосуживающими холодными растворами с одновременной аспирацией. Наличие признаков кровотечения в виде следов или формирующейся в течение нескольких минут узкой дорожки крови служило показанием к остановке кровотечения.

В группе сравнения проводилась эндоскопическая окклюзия бронхов поролоновым обтуратором или селективная ангиография с эмболизацией соответствующих артерий.

26 больных разделены на 2 группы - основную и сравнения.

В группе сравнения (13 больных), кровотечение I степени было у 3 пациентов, II - у 8, III - у 2. Эндоскопическая окклюзия бронхов поролоновым обтуратором выполнена у 10 больных, селективная ангиографию с эмболизацией соответствующих артерий - у 3 лиц.

Кроме того, у 4 пациентов с неоперабельным раком легкого, осложненным легочным кровотечением, проводилось комплексное лечение, включавшее эндоскопическую окклюзию бронхов с последующей химиолучевой терапией. Среди этих больных кровотечение I степени было у 2 больных, II степени - у 2. После постановки эндобронхиального ре-

Все больные были мужчинами. Они были сопоставимы по возрасту.

Результаты и обсуждение

В группе сравнения от легочного кровотечения умерли 3 (23,1%) из 13 больных. У 1 из них было кровотечение II степени на фоне применения окклюзии бронха поролоновым обтуратором. У 2 пациентов было кровотечение III степени. У них проводилась селективная ангиография с эмболизацией бронхиальной артерии.

До 3 мес после лечения в основной группе умерших больных не было, а в группе сравнения умерли 4 больных от легочного кровотечения.

В период от 4 до 6 мес после окончания лечения в обеих группах умерли по 4 человека, в группе сравнения причиной летального исхода служили у 1 больного профузное кровотечение, а у 3 пациентов, как и 4 больных основной группы, прогрессирова-ние злокачественной опухоли.

К 9-му месяцу после лечения в группе сравнения умерли оставшиеся 2 больных от рака легкого. В основной группе к этому сроку были живы 2 (15,4%) пациента. Они умерли в последующем (в период от 10 до 12 мес) от дальнейшего развития рака легкого.

Из 4 больных: один прожил 11 мес; второй -14 мес; третий - 28 мес и четвертый - 42 мес, все пациенты умерли от рака легкого.

Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной С. 54 года, проходил лечение в торакальном отделении.

Диагноз: центральный рак левого главного бронха Т3№Мх, рецидивирующее легочное кровотечение II степени тяжести.

Рентгенография грудной клетки: левое легкое уменьшено в объеме за счет гиповентиляции нижней доли. В корне определяется узловое образование с неровными контурами, деформирующее просвет нижнедолевого бронха. Средостение смещено влево. Определяются увеличенные лимфатические узлы всех групп лимфоузлов средостения с обеих сторон.

Фибробронхоскопия: нижнедолевой бронх обту-рирован бугристым инфильтратом, который переходит на расширенную междолевую шпору, заднюю стенку верхнедолевого бронха и заднюю полуокружность левого главного бронха, последний перекрыт на 1/3 просвета. Проксимальная граница на 4 см от гребня карины. На поверхности опухоли, стенках трахеи наложения сгустков крови.

Гистологический диагноз: плоскоклеточный рак.

Несмотря на проводимую гемостатическую терапию в течение 9 дней, кровотечение из левого главного бронха продолжалось. При фибробронхоско-пими в левый главный бронх поставлен эндоброн-хиальный обратный клапан (бронхоблокатор) № 14. Легочное кровотечение остановлено.

Рентгенография грудной клетки: левое легкое в ателектазе.

Контрольная фибробронхоскопия через 2 дня -бронхоблокатор в левом главном бронхе, следов крови в бронхе нет.

Компьютерная томография грудной клетки: левое легочное поле уменьшено в объеме за счет ателектаза, в просвете главного бронха синтетический обтуратор. Справа легочное поле обычного размера, плотность легочной ткани в пределах нормы, легочной рисунок не изменен, видимые бронхи проходимы, стенки их незначительно утолщены. Определяются увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы справа. Заключение: центральный рак левого легкого, метастазы в лимфатические узлы средостения.

Проведен курс дистанционной лучевой терапии с радиомодификатором - 5 фторурацил 250 мг, курсовая доза 4-5 г, ежедневно внутривенно за 30 мин до начала сеанса дистанционной лучевой терапии. Начат курс химиолучевой терапии через 4 дня с момента постановки бронхоблокатора. Пациент получил дистанционную лучевую терапию - СОД 40 Гр.

Через 14 дней после завершения 1-го этапа дистанционной лучевой терапии проведена фиброброн-хоскопия, во время которой бронхоблокатор удален из бронха. При ревизии бронхиального дерева дан-

ных, указывающих на кровотечение нет. Проведен 2-й этап дистанционной лучевой терапии - СОД -30 Гр до общей дозы лучевой терапии за два этапа - СОД 70 Гр, на фоне радиомодификатора - 5 фторурацил 250 мг, курсовая доза - 4 г, ежедневно внутривенно за 30 мин до начала сеанса дистанционной лучевой терапии.

Через 30 дней после завершения дистанционной лучевой терапии вновь выполнена фибробронхоскопия: в нижнедолевом бронхе определяется инфильтрация слизистой оболочки, переходящая на заднюю стенку верхнедолевого бронха и заднюю полуокружность левого главного бронха, в последнем имеется опухоль 0,3^0,2 см, внутривенно введен фотодинамический препарат фотосенс 0,2% - 50,0, а через 4 ч проведены фибробронхоскопия и лазерное облучение опухоли 200 ДЖ/см2.

Контрольный осмотр еще через 30 дней. Фибро-бронхоскопия: при осмотре слизистой оболочки тра-хеобронхиального дерева патологических изменений не выявлено.

Последний осмотр через 26 мес. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Выполнена фибробронхоскопия, при которой патология в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева не выявлена.

1. Каримов Ш. И., Кротов Н. Ф., Боровский С.П., Шаумаров З.Ф. Пути снижения летальности при легочных кровотечениях. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000; 3: 53-6.

2. Григорьев Е.Г. Диагностика и лечение легочных кровотечений: Дис. . д-ра мед. наук. М.; 1990.

3. Киргинцев А.Г. Тактика хирургического лечения больных с легочным кровотечением: Дис. . д-ра мед. наук. М.; 2002.

4. Киргинцев А.Г. Хирургическая тактика при легочных кровотечениях с учетом прогноза асфиксии кровью. Грудная и серечно-сосудистая хирургия. 2001; 3: 66-70.

5. Федоров Б.Н., Быков В.П., Потапов Ю.А., Коробкин С.В. Неудовлетворительные исходы и осложнения временной окклюзии бронхов. Грудная и серечно-сосудистая хирургия. 1990; 9: 62-4.

6. Уткин М.М., Батыров Ф.А. Легочные кровотечения. Медицинская газета. 2006;45: 8-9.

7. Уткин М. М., Киргинцев А. Г., Свиридов С. В., Сергеев И. Э. Тактика анестезиолога-реаниматолога при легочных кровотечениях. Вестник интенсивной терапии. 2004; 2: 71-5.

8. Левин А. В., Цеймах Е. А., Ананко О. Н. и др. Применение клапанной бронхоблокации у больных с легочным кровотечением при распространенном туберкулезе. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005; 3: 39-43.

1. Karimov S.I., Krotov N.F., Borovskiy S.P., Shaumarov Z.F. Ways of lethality decrease from pulmonary bleedings. Grudnaya i ser-dechno—sosudistaya khirurgiya. 2000; 3: 53-6. (in Russian)

2. Grigor'yev E.G. Diagnostics and treatment of pulmonary bleed-

ings. [Diagnostika i lechenie legochnykh krovotecheniy.] Diss. Moscow; 1990. (in Russian)

3. Kirgintsev A.G. Tactics ofsurgical treatment ofpatients with pulmonary bleeding. [Taktika khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh s legochnym krovotecheniem.] Diss. Moscow; 2002. (in Russian)

4. Kirgintsev A.G. Surgical tactic at pulmonary bleedings taking into account the asphyxia blood forecast . Grudnaya i serdech-no-sosudistaya khirurgiya. 2001; 3: 66-70. (in Russian)

5. Fedorov B.N., Bykov V.P., Potapov Yu.A., Korobkin S. V. Unsatisfactory outcomes and complications of temporary bronchial occlusion. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 1990; 9: 62-4. (in Russian)

6. Utkin M.M., Batyrov F.A. Pulmonary bleedings. Meditsinskaya gazeta. 2006 ; 45: 8-9. (in Russian)

7. Utkin M.M., Kirgintsev A.G., Sviridov S.V., Sergeev I.E. Tactics of anesthesiologist- expert in resuscitation during pulmonary hemorrhage. Vestnik intensivnoy terapii. 2004; 2: 71-5. (in Russian)

8. Levin A.V., Tseimakh E.A. Ananko O.N. et al. Application of a valvate bronchoblokation of patients with pulmonary bleeding at widespread tuberculosis. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2005; 3: 39-43. (in Russian)

Поступила 28.04.14 Received 28.04.14

Коновалов В.К.1, Колмогоров В.Г.2, Лобанов М.Н.3, Леонов С.Л.4, Шайдук А.М.1, Федоров В.В.1, Шойхет Я.Н.1

особенности селективной денситометрии шаровидных образований легких при мультиспиральной компьютерной

Обнаружение с помощью мультиспиральной компьютерной томографии кальцинатов в шаровидных образованиях легких (ШОЛ) лишь подтверждает высокую чувствительность метода к градации плотностей тканей, но не увеличивает дифференциальных возможностей. Ошибочная интерпретация их как доброкачественных может повлечь несвоевременность распознавания и лечения. Рентгенологическая дифференциальная диагностика ШОЛ, основанная на топологическом анализе содержащихся в них полостей деструкции, позволяя уточнять фазу развития патологического процесса, имеет множество исключений, признаки не являются постоянными и специфичными и поэтому большого диагностического значения не имеет. С целью сравнительной оценки диагностических возможностей вновь разработанного метода селективной денси-тометрии при первичном раке, пневмонии и инфильтративном туберкулезе, содержащих кальцинаты и/или полости деструкции, обследовано 328 больных с ШОЛ в возрасте от 2 до 87 лет. У 131(39,9%) больного внутри ШОЛ визуализировались кальцинаты. У 77(23,7%) больных внутри ШОЛ визуализировались полости деструкции. Проведена селективная денситометрия ШОЛ, не содержащих и содержащих кальцинаты. Кальцинаты, содержащиеся в ШОЛ, достоверно чаще встречаются при инфильтративном туберкулезе, чем при первичном раке и пневмонии (p 0,5). Включение в анализ содержащихся в ШОЛ кальцинатов и патологического процесса не позволяет проводить дифференциальную диагностику первичного рака, пневмонии и инфильтративного туберкулеза (p > 0,5). Исключение из денситометрического анализа содержащихся в ШОЛ кальцинатов позволяет проводить дифференциальную диагностику первичного рака, пневмонии и инфильтративного туберкулеза (p 0,5). Исключение из денситометрического анализа содержащихся в ШОЛ участков деструкции позволяет проводить дифференциальную диагностику первичного рака, пневмонии и инфильтративного туберкулеза (p

Читайте также: