Рак легкого методическое пособие

Анализ заболевания раком легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, психологические особенности.

Рак легкого (бронхогенная карцинома, cancer puhnomm) – это злокачественные опухоли легкого, возникающие преимущественно из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, эпителия желез стенки бронхов (бронхогенный рак) и очень редко из альвеолярного эпителия (пневмониогенный рак).

Для рака легкого характерно раннее и интенсивное метастазирование в связи с хорошей обеспеченностью легочной ткани кровеносными сосудами и лимфатическими капиллярами. Заболеваемость раком легкого в России неуклонно повышается в последние годы.

Факторы риска, способствующие возникновению рака легкого:

Возраст 55-65 лет;

Курение (основной фактор риска), с которым связано более 90% всех случаев данного заболевания у мужчин и 78% - у женщин;

Воздействие химических веществ: профессиональный контакт с асбестом, цементной пылью, радоном, никелем, соединениями серы и др.;

Хроническая обструктивная болезнь легких, идиопатический легочный фиброз

В правом легком опухоль возникает чаще в 56% случаев, чем в левом (44%). Опухоль локализуется преимущественно в главных стволовых, долевых и сегментарных бронхах. Наиболее часто поражаются верхнедолевые бронхи с обеих сторон (50-75%), несколько чаще справа.

Наиболее частая локализация опухоли по сегментам - верхнедолёвые сегменты и верхний сегмент (VI сегмент) нижней доли обоих легких. Рак легкого в принципе может возникнуть на любом уровне бронхиального дерева. Исключительное разнообразие макроскопической картины, зависящей от локализации процесса, его стадии, метастазирования, степени распространенности, прорастания в соседние органы, вторичных легочных и внелегочных изменений, создает трудности для разработки единой классификации рака итого. В основе существующих классификаций рака легкого лежат два принципа: клинико-анатомический и патогистологический.

В соответствии с клинико-анатомической классификацией (по А. И. Савицкому) рак легкого делится на три группы:

центральный рак - эндобронхиальный, перибронхиальный узловой, вдавленный;

периферический - круглая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого;

атипичные формы рака, связанные с особенностями метастазирования.

Форма рака наряду с размером пораженного бронха, особенностями гистологического строения и стадией опухоли определяют клинические проявления заболевания. Стадии рака легкого:

I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет.

II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.

III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит.

Компоненты диагностики рака легкого:

расспрос больного с целью выявления факторов риска и субъективных проявлений заболевания (жалоб);

наружный осмотр, при котором нередко отмечают усталый вид и беспокойный взгляд больного, легкую одышку при разговоре, иногда бледность кожи, одностороннее ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, ее западение, втягивание межреберных промежутков;

выстукивание грудной клетки, при котором при наличии большой опухоли определяют притупление легочного звука, реже - тупость. Эти явления могут быть обусловлены наличием жидкости в плевральной полости (плевритом);

выслушивание легких, в процессе которого на пораженной стороне выявляется ослабление дыхания, а при наличии воспаления определяются мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация;

пальпация лимфатических узлов, при которой нередко определяются их увеличение и уплотнение в надключичной и подмышечной областях;

лабораторные исследования: клинический анализ крови, микроскопическое, в том числе на атипичные клетки, и бактериологическое исследования мокроты, общий анализ мочи и др.;

инструментальные исследования: рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия и бронхография, ангиопульмонография, биопсия лимфатических узлов и др.

Клиническая картина нередко характеризуется общей слабостью, повышенной утомляемостью, кашлем, одышкой, болями в грудной клетке различного характера, костях и суставах, уменьшением массы тела (похудением), повышением температуры тела.

Психические изменения и психопатологические проявления у больных онкологическими заболеваниями имеют различные механизмы возникновения. Одни исследователи связывают их с непосредственным воздействием болезни на головной мозг, другие с локализацией новообразования, однако все согласны, что особая роль в развитии психических расстройств у больных принадлежит нозогенным (психогенным) механизмам. Это связано с самим фактом диагностики опухоли или подозрения на нее, что неизбежно вызывает у большинства больных потрясение, шок, страх за свою жизнь, так как онкологические заболевания традиционно относятся (прежде всего общественным мнением) к разряду неизлечимых.

Другой механизм влияния онкологического заболевания на психику больного - соматогенный. Он обусловлен характером самого заболевания: длительная раковая интоксикация, приводящая к астении и кахексии; локализация процесса, вызывающая нарушения в различных системах и органах; метастазирование, затрагивающее жизненно важные системы; возможное поражение гормонопродуцирующих органов и связанные с этим психоэндокринные расстройства; применяемые средства и методы лечения (химиотерапия, лучевая терапия), вызывающие тяжелые побочные эффекты, и др..

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

Э т а п ы з а н я т и я

Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии

Проверка исходных знаний по теме

Разбор курируемых больных

Обсуждение темы занятия

Контроль усвоения материала

Тестовый контроль знаний

Решение ситуационных задач

Определение задания к следующему занятию

II. Мотивация.

Стремительный рост заболеваемости раком лёгкого приобретает характер эпидемического бедствия. На протяжении ХХ века распространенность рака легкого в развитых странах увеличивалась во много раз быстрее, чем распространенность опухолей других локализаций, в связи с чем, его профилактика, диагностика и лечение считается не только медицинской, но и социальной проблемой. Более чем в 28 странах мира рак лёгкого является одной из основных причин смерти от злокачественных новообразований мужчин среднего возраста.

При общем учете рак легкого составляет в нашей стране 6% от всех выявляемых раков, что обеспечивает ему в структуре за­болеваемости 6-7 место, но в крупных индустриальных центрах страны частота бронхогенного рака увеличилась до 18%, что обе­спечивает ему уже второе место. Чаще поражаются лица в возрасте 50-70 лет. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших раком данной локализации составляет 7-8 : 1.

По данным Лондонского Королевского колледжа смертность у курящих в 10 раз больше, чем у некурящих. Большую роль в возникновении рака лёгкого играют хронические воспалительные заболевания лёгких. В ряде случаев реализуется наследственная предрасположенность к онкологическому заболеванию. Санация окружающей среды, отказ от курения, профилактика хронических заболеваний лёгких — служат профилактике рака лёгкого, а ранняя его диагностика — улучшению результатов лечения. К сожалению, I-II стадия заболевания обнаруживается всего у 15-18% больных с впервые выявленным раком лёгкого, Ш стадия – у 47-52% и IV стадия – у 30% Приведенные низкие показатели во многом являются следствием врачебных ошибок организационного и тактического характера при диагностике и лечении больных раком лёгкого.

  1. III.Цели изучения.

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

? оценивать жалобы больного, выявляя признаки не только характерные для далеко зашедших стадий опухоли лёгкого (боли, кровохарканье, анемия, одышка), но и для его ранних стадий, особенно изменение клинической картины хронических заболеваний лёгких;

? подробно собирать анамнез, обращая особое внимание на течение хронических заболеваний лёгких, их обострения, частоту, тяжесть, методы применяемого обследования и лечения;

? выявлять в отдалённом анамнезе перенесенные заболевания, в том числе — туберкулёз, оценивать образ жизни и условия труда, собирать семейный анамнез;

? обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, наличие признаков внутригрудной компрессии, характер получаемых данных при физикальном исследовании;

? оценивать данные лабораторного и рентгенологического исследований;

? осуществлять забор мокроты для цитологического исследования.

Студент должен знать:

n Рак лёгкого не имеет патогномоничной клинической картины. Его проявление и течение сходно с различными другими заболеваниями лёгких. Имеются только признаки, по которым он может быть заподозрен.

n Основным методом активного выявления больных раком лёгкого
по-прежнему является профилактическая флюорография у лиц старше 45 лет, у больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, с остаточными изменениями в лёгких после перенесенного туберкулёза, длительно (15 лет) и много (1-2 пачки сигарет в день) курящих, а также у лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов.

n Из-за недостаточного, или несвоевременного рентгенологического обследования возрастает число запущенных случаев заболевания.

n Выявление рака лёгкого на ранней стадии реально возможно, основано на врачебной онкологической настороженности, предусматривающей формирование и обследование групп повышенного онкологического риска.

n При раке лёгкого описаны паранеопластические синдромы, которые могут быть единственным клиническим проявлением ранних этапов канцерогенеза. Нередко их развитие связывают со способностью к секреции гормоноподобных субстанций (чаще всего АКТГ или его метаболических предшественников). Клинически у больных раком лёгкого выявляются артралгический и ревматоидный синдромы, симптом барабанных палочек, лёгочная остеоартропатия, гинекомастия. Рак лёгкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами.

n Проведение забора мокроты для цитологического исследования и пункционная аспирационная биопсия пальпируемых образований являются доступными для врача любой квалификации, требуют только необходимых медицинских знаний и не требуют специальных навыков.

n Выбор метода лечения рака легкого определяется морфологической формой, локализацией и распространенностью опухолевого процесса.

n Результаты лечения рака лёгкого не удовлетворяют врачей, пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных.

IV-A. Базисные знания.

  1. Хирургическая анатомия лёгких.

Лекции по топографической анатомии.

  1. Хирургическая анатомия бронхиального дерева.

Лекции по топографической анатомии.

  1. Морфологические формы рака лёгкого.

Лекции по патологической анатомии.

  1. Хронические бронхиты.

Лекции по внутренним болезням.

IV-Б. Литература по новой теме.

а) по базисным знаниям:

  1. Деление лёгких на сегменты.
  2. Строение бронхиального дерева.
  3. Клиника и течение хронических бронхитов.
  4. Морфологические формы рака лёгкого.

б) по новой теме:

  1. Предопухолевые заболевания лёгких.
  2. Клинико-анатомическая классификация рака лёгкого.
  3. Факторы, определяющие характер, интенсивность, совокупность и последовательность появления отдельных симптомов у больных раком лёгкого.
  4. Симптоматология и клиника центрального рака лёгкого.
  5. Симптоматология и клиника периферического рака лёгкого.
  6. Редкие формы периферического рака лёгкого.
  7. Атипичные формы рака лёгкого.
  8. Методы исследования при раке лёгкого.
  9. Дифференциальная диагностика рака лёгкого.
  10. Лечение рака лёгкого.
  11. Классификация рака лёгкого по стадиям и клиническим группам.
  12. Прогноз при раке лёгкого.
  13. VI.Содержание занятия.

2. Клинико-анатомическая классификация рака лёгкого:

1). Центральный рак:

? эндобронхиальный (полиповидный, узловатый);

? перибронхиальный (узловатый, разветвлённый);

2). Периферический рак:

3. Характер и интенсивность, совокупность и последовательность появления отдельных симптомов у больных раком лёгкого зависит от следующих факторов:

? локализации опухоли (поражения крупных бронхов протекают иначе, чем сегментарных и мелких периферических);

? макроскопической формы роста опухоли и степени нарушения бронхиальной проходимости (при эндобронхиальной направленности роста ряд симптомов более чётко выражен, чем при экзобронхиальных и особенно перибронхиальных раках;

? наиболее часто и рано проходимость бронха нарушается при экзофитных раках, растущих эндобронхиально;

? стадии заболевания (чем больше размеры опухоли, протяжённость поражения бронхиального дерева, тем выраженнее клиническая картина заболевания; метастазы в регионарные и особенно в отдалённые органы, выход опухоли за пределы лёгкого проявляются рядом дополнительных симптомов, которые могут занимать доминирующее положение в общей картине заболевания);

? присоединения вторичной инфекции с развитием опухолевого пневмонита, абсцедирования, бронхоэктазов;

? сопутствующей патологии других органов и систем;

? особенностей нервно-психического состояния организма больного (низкий порог болевой чувствительности, невыраженность кашлевого рефлекса, невнимание к своему здоровью, боязнь диагноза и т.д.).

4. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института ни один больной ранним центральным раком лёгкого (T1N0M0) не был выявлен в доклиническом периоде заболевания и при флюорографическом исследовании. Клиника центрального рака складывается из кашля с мокротой и болей в грудной клетке. Кровохарканье отмечается при любых размерах опухоли в 22,2%. Рост опухоли приводит к обтурации бронха, развитию ателектаза и сопутствующего обтурационного пневмонита. Пневмонит начинается остро с подъёма температуры, общего недомогания и усиления кашля, что расценивается как острая пневмония. Пневмонит легко поддаётся антибактериальной терапии, но вновь рецидивирует. Рентгенологически не отмечается динамика и после ликвидации симптомов пневмонита.

5. Больные с периферическим раком лёгкого на ранней стадии (T1N0M0) могут быть активно выявлены при профилактическом флюорографическом и случайном рентгенологическом исследованиях. При этом у половины из них отмечается бессимптомное течение заболевания. У остальных больных наиболее характерными симтомами являются постоянные боли в грудной клетке на стороне поражения, сухой кашель и общая слабость. На прицельных томограммах для периферического рака характерны волнистостть, нечёткость, полицикличность, как бы размытость контуров тени, своеобразная лучистость вокруг неё (corona maligna).

6. К редким формам периферического рака лёгкого относятся:

1) пневмониеподобная форма рака с инфильтративным характером роста отдельных узлов, захватывающих постепенно целую долю. Отличить эту форму рака клинически и рентгенологически от пневмонии чрезвычайно трудно;

2) рак верхушки лёгкого (рак Панкоста), характеризующийся болями в плечевом суставе, плече, сопровождающийся атрофией мышц дистальных отделов верхней конечности и синдромом Горнера.

7. Атипичными называются формы рака лёгкого, когда признаки поражения лёгкого отсутствуют, а клиническая картина складывается из симптомов поражения метастазами отдельных органов. Наиболее важны следующие формы: медиастинальная, костная, мозговая, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, печёночная.

8. Помимо физикальных методов исследования больных при раке лёгкого огромное значение имеют рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, которые считаются основными обязательными методами исследования. Томография позволяет изучить состояние трахеи и главных бронхов; паренхимы лёгкого, особенно в уплотнённых участках; состояниет лимфоузлов корня лёгкого и средостения. Наличие метастазов рака лёгкого (как центрального, так и периферического) в бифуркационных лимфатических узлах выявляется ренгенологическим контрастным исследованием пищевода. Бронхоскопия – метод прямого осмотра бронхиального дерева – позволяет установить в 60-80% морфологическую природу опухолей. Обязательным методом исследования также является цитологическое исследование мокроты (не менее 5-6 анализов). В диагностике рака лёгкого применяются следующие виды биопсий: аспирационная (пункция) и открытая (эксцизионная и инцизионная) биопсия пальпируемых периферических лимфоузлов и опухолевидных образований, биопсия непальпируемых надключичных лимфатических узлов (прескаленная), медиастинальных лимфоузлов (во время медиастиноскопии), трансторакальная биопсия опухолевидных образований ,в лёгком (пункция – в случаях близкого прилегания к грудной стенке опухолей диаметром не менее 2-3 см), биопсия плевры, лёгкого во время торакоскопии, диагностической торакотомии.

10. Планирование лечения больных раком лёгкого не должно зависеть от возможностей лечебного учреждения, личного опыта и взглядов врача. Лечебная тактика определяется на специальном врачебном консилиуме с участием торакального хирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта. Основным методом лечения рака лёгкого во всем мире признан хирургический (лобэктомия, пневмонэктомия, расширенная пневмонэктомия).

Противопоказания к оперативному лечению следует разделить на две группы:

1) со стороны опухоли, связанные с распространенностью опухолевого процесса;

2) со стороны организма, обусловленные функциональным состоянием важнейших органов и систем (функциональная неоперабельность).

Таким образом, отказ от проведения хирургического лечения должен быть серьёзно аргументирован с онкологических и функциональных позиций. Лучевая и химиотерапия только дополняют хирургическое лечение или проводятся при наличии противопоказаний к операции. Радикальное лечение оказывается возможным лишь у 9,2-19,3% от обшего числа заболевших раком лёгкого.

11. Рак лёгкого относится к опухолям, характеризующимся высокой склонностью к метастазированию.

Классификация распространённости рака лёгкого по системе TNM:

Т1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении;

Т2 – опухоль более 3 см в наибольшем измерении, прилежит к корневой области (проникает в висцеральную плевру), частичные ателектазы;

Т3 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, диафрагму, перикард, медиастинальную плевру, тотальные ателектазы;

Т4 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, грудные сосуды, трахею, пищевод; наличие злокачественного выпота;

N0 — нет данных о поражении регионарных лимфоузлов;

N1 – перибронхиальные или односторонние прикорневые метастазы;

N2 – односторонние метастатические узлы в средостении;

N3 – метастатические узлы в средостении противоположной стороны, лестничные или надключичные метастазы;

М0 – нет признаков отдалённых метастазов;

Ml – имеются отдалённые метастазы.

Клинические группы онкологических больных (одинаковы для любой локализации онкопатологии):

1а – подозрение на рак, больные нуждаются в обследовании, сроки которого лимитированы 10 сутками;

1б – предопухолевая патология, больные нуждаются в лечении и контрольных обследованиях 2 раза в год;

2а – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение, которое может быть ограничено применением одного метода (хирургического, лучевого или химиотерапевтического);

2б – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение с проведением комбинированного или комплексного лечения;

3 – диагноз рака верифицирован, больным завершено радикальное лечение, они нуждаются в контрольных обследованиях: первые два года – 4 раза в год, в последующем до 5-летнего срока – 2 раза в год;

4 – диагноз рака верифицирован, больным показано симптоматическое и паллиативное лечение, наблюдение участкового терапевта.

12. Прогноз при раке лёгкого, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Прогноз при раке лёгкого в настоящее время даже после проведенного радикального лечения следует считать сомнительным. Пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных. Вместе с тем,
при I стадии заболевания удаётся добиться клинического излечения продолжительностью свыше 5 лет у 50-70% больных, при II стадии – у 40-50%.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.

Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.

В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.

При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.

Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;

Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.

Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.

VIII. Ситуационные задачи.

Ваш предварительный диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха – смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: Следует заподозрить центральный рак нижней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгенологические снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого лёгкого.

3. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого лёгкого, узурация 1 и
2 рёбер.

Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?

Эталон ответа: У больной рак верхушки правого лёгкого – рак Панкоста, её следует отнести в 4-ю клиническую группу онкологических больных. В этой стадии заболевания операция не проводится, показаны лучевая и химиотерапия

НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого

МРЛ – мелкоклеточный рак легкого

EGFR – рецептор эпидермального фактора роста

ALK – анапластическая крупноклеточная лимфома

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

1. 2014 Клинические рекомендации "Рак легкого" (Ассоциация онкологов России).

Симптомы и признаки

Выраженность клинической симптоматики при раке легкого зависит от клинико-анатомической формы новообразования, его гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

Кашель при центральном раке легкого у большинства больных сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера. Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте или в виде диффузно окрашенной. Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха при центральном раке или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи. Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения может быть обусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне лёгкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектаза лёгкого с признаками обтурационного пневмонита. Перечисленные симптомы и синдромы не патогномоничны для рака лёгкого и могут иметь место при неопухолевой лёгочной и общесоматической внелёгочной патологии. Так, например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулёзе лёгкого и декомпенсированной кардиальной патологии; одышка — при хронических обструктивных заболеваниях лёгких; боли в грудной клетке — при воспалительных плевритах, радикулитах, межрёберной невралгии; кашель — при простудных, вирусных инфекциях, туберкулёзе и гнойных процессах в лёгких; симптомы общей интоксикации присущи большой группе заболеваний.

  • Возможно бессимптомное развитие заболевания - случайные рентгенологические находки.
  • При сборе анамнеза следует обратить внимание на статус курения, профессиональные вредности.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Методы исследования

  • Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию шейно-надключичных зон, оценка нутритивного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения . При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA 21-1, СА-125 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.

  • Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака лёгкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определённых размеров, при сдавлении или прорастании бронха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости. Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжённость поражения), характере и степени распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы).

Рентгенологическую диагностику периферического рака лёгкого у абсолютного большинства больных начинают с анализа патологических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространённое мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака лёгкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3–4 см. Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в лёгочной паренхиме с неодинаковыми по протяжённости сторонами и напоминает звёздчатый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечёткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей лёгочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости (corona maligna). Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что, вероятно, обусловливает их быстрый рост и высокие инвазивные свойства.

Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли. В последние годы все шире используются диагностические аппараты, заключающие в себя возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается флюоресцентная эндоскопия, основанная на эффекте аутофлюоресценции и регистрации концентрации в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов.

Диагностические операции в большей степени показаны пациентам с периферическим шаровидным образованием в легком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. После интраоперационной ревизии и срочной морфологической диагностики в зависимости от клинической ситуации операцию завершают адекватным объемом удаления легочной ткани, а при злокачественном процессе дополняют медиастинальной лимфаденэктомией. Показания к диагностической видеоторакоскопии: экссудативный плеврит неясной этиологии; первичные опухоли плевры; необходимость определения стадии рака легкого; метастазы опухоли в легком и по плевре; диссеминированные заболевания легких; злокачественные опухоли средостения; лимфаденопатия средостения.

  • Рекомендуется выполнить электрокардиографию.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить УЗИ или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить УЗИ шейно-надключичных зон.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • При подозрении на N2 – морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала – ПЭТ/КТ.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения .

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское ЭКГ мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, эзофагогастродуоденоскопию, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Следует стремиться к уточнению морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.

  • При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK, ROS1. Молекулярно-генетическое тестирование может быть оправдано и в случаях плоскоклеточного рака или при затруднении (мало материала) в определении гистологического подтипа у некурящих молодых больных.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ia)

  • Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
  1. Состояние краев резекции;
  2. Гистологическое строение опухоли;
  3. рТ;
  4. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Читайте также: