По какому принципу классифицируются опухоли

По клиническому течению все опухоли делятся

На доброкачественные и злокачественные.

2. Гистогенетический. В соответствии с этим принципом различают опухоли: эпителиальной

Соединительной, мышечной ткани, сосудов, меланинобразующей ткани, нервной системы и оболочек мозга, системы крови, тератомы.

Гистологический по степени зрелости (согласно классификациям ВОЗ) — в основу классификации положен принцип выраженности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые — клеточного.

Онконозологический — согласно Международной классификации болезней.

По распространенности процесса — международная система TNM, где Т (tumor) — характеристика опухоли, N (nodus) — наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Рак пищевода: предрасполагающие факторы, предраковые процессы,морфология, осложнения

Частота возникновения рака пищевода зависит от особенностей образа жизни и питания населения. Предрасполагает к развитию рака пищевода употребление горячей, острой и грубой пищи с недостаточным содержанием витаминов (А, В2) и микроэлементов (медь, цинк, железо), особенно в сочетании с курением и употреблением крепких спиртных напитков. Высокая минерализация и засоленность питьевой воды в ряде случаев способствуют возникновению злокачественных новообразований пищевода. Врожденные аномалии - тилоз (гиперкератоз ладоней и стоп) и синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизистых оболочек, гипохлоргидрия, дисфагия) также признаны предрасполагающими факторами.

Предраковые заболевания. К ним относят хронический эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы и пищевод Барретта. Особое место занимает дисплазия. Слабовыраженные диспластические изменения могут нарастать вплоть до возникновения рака in situ. Инвазивный рак пищевода может развиваться как через стадию рака in situ, так и непосредственно из очагов дисплазии.

Пищевод Барретта - облигатный предрак. Это приобретенное патологическое состояние, характеризующееся метапластическим замещением плоского эпителия пищевода на железистый, с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке желудка, нередко с явлениями кишечной метаплазии. Пищевод Барретта развивается у 20% пациентов с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом. Риск злокачественной трансформации составляет более 50%. Почти все аденокарциномы пищевода развиваются из пищевода Барретта. К предрасполагающим факторам относятся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Пути распространения рака пищевода

• Местный - прорастание стенки пищевода с врастанием в прилежащие структуры (гортань, трахею, бронхи, ткань легких, блуждающие и возвратные гортанные нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце и др.).

• Гематогенное метастазирование (печень, легкие, почки и надпочечники, кости).

• Лимфогенное метастазирование - важнейший путь распространения рака пищевода. Высокий потенциал его лимфогенного метастазирования является следствием строения лимфатического аппарата пищевода. Уже при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% пациентов выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов в 80% случаев.

Клиника рака пищевода. Как правило, первым и основным симптомом рака пищевода является дисфагия. Выделяют 4 степени дисфагии:

1-я степень - затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи,

Я степень - полужидкой пищи,

Я степень - жидкости,

Я степень (полная дисфагия) - абсолютная обтурация просвета пищевода. Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией.

По мере прогрессирования опухолевого процесса в клинической картине проявляются боли за грудиной и в межлопаточной области (пс связанные с приемом пищи), осиплость, а также симптомы, связанные с формированием злокачественной пищеводной фистулы. Последние свидетельствуют о выходе опухоли за пределы стенки органа. В терминальной фазе заболевания присоединяются различные проявления метастатического процесса в других органах (печень, легкие, кости и т.д.). Клинические симптомы доброкачественных опухолей, неопухолевых заболеваний и рака пищевода практически идентичны. В связи с этим диагностика заболеваний пищевода должна базироваться на результатах комплексного обследования.

Опухоли соединительной, жировой и мышечной тканей.

Это опухоли мезенхимальной природы. Могут быть доброкачественными и злокачественными. Опухоли соединительной ткани. Доброкачественные:

Фиброма - узел дифференцированной соед-ной ткани, пучки волокон и сосудов расположены в разных направлениях; различают: плотную (с преобладанием коллагеновых пучков) и мягкую (преоблад-т клетки типа фибробластов и фибро-цитов). Чаще встречается в коже, матке, молочной железе и др.органах. Десмоид - разновидность фибромы, локализуется в передней стенке живота.

Дерматофиброма - опухоль в виде небольш ого узла, на разрезе желтого или бурого цвета, встречается чаще на коже ног.

Злокачественные:

Фибросаркома - злокач-ная опухоль фиброзной соединительной ткане, обнаруж-ся чаще на бедре, плече. Может быть ограничена в виде узла, а может иметь стертые границы, инфильтрируя в мягкие ткани. Состоит из незрелых фибробла-стоподобных кк и коллагеновых волокон. Различают дифференцированную (клеточно-волокнистое строение с преобла-данием волокнистого) и низкодифференцированную (из незрелых полиморфных клеток с обилием митозов)

Выбухающая дерматофиброма отличается от доброкач-ной обилием фибробластоподобных клеток с митозами. Харак-тер-ся медленным инфильтрирующим ростом, рецидивами, редкими метастазами.

Опухоли жировой ткани. Доброкачественные:

Липома - одиночная или множественная опухоль, имеет вид узла, построена из жировых долек неправильной формы и неодинаковых размеров. Иногда не имет четких границ и инфильтрирует межмышечную соединительную ткань.

Современные подходы к лечению злокачественных новообразований предполагают планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса, гистологической формы и ряда других прогностических факторов.

Для этого необходимо классифицировать по разным критериям опухолевый процесс, что позволяет оптимизировать, а также оценивать эффективность лечения каждого конкретного больного в сравнительном аспекте, независимо от того, в какой стране он лечился.

Поскольку опухолевые процессы исключительно разнообразны по морфологическим и клиническим проявлениям, то исчерпать в какой либо классификации все варианты злокачественного роста чрезвычайно трудно.

Клиническая классификация злокачественных опухолей

Как показывает клинический опыт, среди многочисленных факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отвечающим целям и задачам классификации по стадиям представляется степень распространения новообразования к моменту установления диагноза.

Распространенность опухолевого процесса характеризуется тремя основными параметрами: размер первичной опухоли и ее переход на соседние анатомические структуры, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.

Именно суммарная характеристика этих компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, положена в основу двух параллельно существующая классификация злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (TNM).

Принятая в республике и во многих других странах классификация по стадиям базируется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме.

В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, выделяют следующие стадии:

Относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1 см, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов и метастазов в другие органы.

Характерны большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования, прорастающая подлежащие ткани органа без выхода за его пределы, без регионарных или при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов. Отдаленных метастазов нет.

Диаметр первичной опухоли более 5 см, или распространение ее за пределы пораженного органа, но без прорастания соседних структур, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы; или наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов даже при минимальных размерах опухоли, которая не прорастает пораженный орган.

Основными признаками являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).

Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических, эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и различных видов биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями.

Как правило, разделение на стадии построено на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах.

Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата — опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими узлами или без них.

Представленная в общем виде система классификации по стадиям широко используется в онкологической практике. Однако ей присущ ряд недостатков. Это, прежде всего, неизбежный субъективизм в оценке клинических признаков и зависимость от полноты обследования больного.

Кроме этого, четыре градации степени распространения опухолевого процесса не охватывают всего разнообразия проявлений последнего, поэтому в рамках одной и той же стадии наблюдаются больные с различным прогнозом.

Важной задачей клинициста является определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения.

С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и/или данными хирургического вмешательства.

В наибольшей степени этим условиям соответствует международная TNM-классификация.

Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Система TNM была разработана Денуа [Denoix Р., Франция] в период с 1943 по 1952 гг. С 1953 г. происходит постоянное совершенствование этой классификации, что находит отражение в ее периодических пересмотрах.

В настоящее время действует 6-е издание (2002) классификации TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом.

Система TNM в значительной степени свободна от недостатков других классификаций и создает реальные возможности унифицирования прогностических оценок, плана лечения, регистрации его исходов, взаимной информации между центрами и специалистами.

Компоненты описания анатомического распространения поражения в классификации TNM представлены:

Т — размер и местное распространение первичной опухоли;
N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения;
М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Каждый из этих трех критериев имеет соответствующую градацию в виде цифры, указывающей на степень распространенности злокачественного процесса: Т1, Т2, Т3, Т4; N1, N2, N3; М0, М1.

В сомнительных случаях, или когда невозможно более точно описать опухоль, применяются еще ряд дополнительных обозначений (Т0, ТХ, TIs; NX, N0; MX), что значительно увеличивает емкость характеристики опухолевого процесса и его объективность.

Общие правила применения классификации TNM для всех локализаций опухолей:

1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно;

2. При каждой локализации описываются две классификации:

а) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии, хирургического методов исследования и ряда других дополнительных методов;

б) патологическая классификация или pTNM (постхирургическая, патогистологическая классификация), основанная на данных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при xnpypi ичоском вмешательстве или исследовании операционного материала.

При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов.

Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

3. После определения TNM и/или pTpNpM категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений.

4. Если есть сомнения в правильности определения категорий Т, N, М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную).

5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(3) или Т2(5) При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.

6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Общие принципы использования категорий TNM в клинической классификации:

Т — первичная опухоль:
ТХ — оценить размеры и местное распространение опухопи не представляется возможным;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1, Т2, Т3, Т4 — отражает нарастание размера и/или местного распространения опухоли.
N — регионарные лимфатические узлы:
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 — отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные.

М — отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы.

Категорию М1 можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

pN — регионарные лимфатические узлы:
pNX — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pN0 — метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 — гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение. Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел.

Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли. Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN. как. например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу

рМ — отдаленные метастазы:

рМХ — наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
рМ0 — при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 — при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Категория рМ1 может иметь такие же подразделения, как и категория М1.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка (G).

Используется как дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, и может быть отмечена следующим образом:

GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированные опухоли

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов, использование которых, однако, не является обязательным.

Среди них различают следующие:

r — обозначают рецидивы опухоли (например, rT1N1aM0 или rpT1aN0M0).
а — указывает на установление TNM после аутопсии.
m — обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

LX — инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
L0 — инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 — инвазия лимфатических сосудов выявлена.

Символ V описывает инвазию венозных сосудов:

VX — инвазия венозных сосудов не может быть выявлена;
V0 — инвазии венозных сосудов нет;
V1 — микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 — макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание: Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просеете сосуда классифицируют как V2.

С-фактор или уровень надежности.

Отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов.

Градации С-фактора:

С1 — данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);

С2 — данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография (КТ), ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ), сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);

С3 — данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;

С4 — данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала, pTNM эквивалентна С4;

С5 — данные получены после вскрытия. Например, конкретный случай можно описать так: T2C2N1C3M0C1, т.е. клиническая классификация TNM до лечения сформулирована с разной степенью надежности (С1, С2, С3).

R-символ указывает на наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения и является также фактором прогноза:

RX — недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 — резидуальная опухоль отсутствует;
R1 — резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 — резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Таким образом, классификация по клиническим стадиям и по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. В формулировке онкологического диагноза обязательно указывается стадия опухолевого роста и ее расшифровка по системе TNM.

Важно помнить, что установленная больному после радикального лечения степень распространенности опухолевого процесса (стадия заболевания, TNM) в последующем не изменяется независимо от исхода заболевания (выздоровление, рецидив, генерализация процесса) и является категорией пожизненной.

Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

По клиническому течению все опухоли делятся на доброкачест­венные и злокачественные. Доброкачественные опухоли — зрелые, они растут экспансивно, не инфильтрируют окружающую ткань, формируя псевдокапсулу из сдавленной нормальной ткани и коллагена, в них преобладает тканевой атипизм, не метастазируют. Злокачественные опухоли — незрелые, растут инфильтра-тивно, преобладает клеточный атипизм, метастазируют.

Гистогенетический основан на определении принадлежности опухоли к определенному тканевому источнику развития. В соот­ветствии с этим принципом различают опухоли:

• нервной системы и оболочек мозга;

Гистологический по степени зрелости (согласно классифика­циям ВОЗ). В основу классификации положен принцип выра­женности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладани­ем тканевого атипизма, незрелые — клеточного.

Онконозологический — согласно Международной классифика­ции болезней.

По распространенности процесса. Международная система TNM, где Т (tumor) — характеристика опухоли, N (nodus) — наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Лекция 37 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ. ПАПИЛЛОМА

Морфология Локализация Папиллома гортани Папиллома мочевого пузыря

Папиллома макроскопическиимеет вид узла с сосочковой по­верхностью, напоминающей цветную капусту, либо кораллы, по­росшие морскими водорослями. Консистенция узла может быть плотной или мягкой. В плотных папилломах хорошо выражена строма, представленная плотной волокнистой соединительной тканью. Кроме того, плотность папилломе может придавать ха­рактер строения паренхимы, например папилломы, в которых паренхима имеет строение плоскоклеточного ороговевающего эпителия, всегда по консистенции плотные. В мягких папилло­мах преобладает по объему паренхима, строма образована рыхлой волокнистой соединительной тканью с множеством тонкостен­ных сосудов. Размеры опухоли, возвышающейся над поверхно­стью кожи или слизистой, варьируют от нескольких миллимет­ров до сантиметров.

Микроскопически опухоль состоит из множества сосочков, что служит проявлением тканевого атипизма. Принцип формирова­ния сосочка следующий. Периферия сосочка представляет собой паренхиму, сформированную из разрастающегося покровного эпителия, чаще всего с увеличенным числом слоев. В эпителии сохраняется полярность клеток, стратификация, целостность соб­ственной мембраны. Таким образом, клеточный атипизм выра­жен слабо. Строма опухоли расположена в центре. Тканевой

атипизм проявляется неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием атипичных мелких кровеносных сосудов.

вокализуются папилломына коже, слизистых оболочках, вы­стланных переходным или неороговевающим эпителием. Наи­большее клиническое значение имеют папилломы гортани и мочевого пузыря.

Папиллома гортани.По гистологическому строению чаще все­го это плоскоклеточная папиллома. Эти новообразования встречаются у детей, особенно первых лет жизни, и у взрослых, чаще всего у лиц мужского пола.

Папилломы детей и подростков, или ювенильные папилломы, чаще всего бывают множественными (папилломатоз гортани). Наиболее частая локализация — передняя треть голосовых свя­зок. Нередко они могут локализоваться на вестибулярных склад­ках и слизистой гортанных желудочков.

Макроскопически имеют вид бородавчатых образований розо­вато-красного цвета с мелкозернистой поверхностью на тонкой ножке. Чаще всего это мягкие папилломы.

Микроскопически паренхима этих новообразований образует сосочковые разрастания многослойного плоского неороговевающего, реже с явлениями ороговения эпителия. Иногда паренхима может быть представлена респираторным эпителием, и тогда сосочки покрыты кубическим, призматическим и даже мерца­тельным эпителием. Строма сосочков представлена рыхлой неж­но-волокнистой соединительной тканью, хорошо васкуляризирована. Они легко травмируются, кровоточат.

Клинически папилломы гортани проявляются осиплостью, ох­риплостью голоса, вплоть до афонии. Папилломы на длинной ножке при попадании в просвет голосовой щели могут вызвать внезапную смерть ребенка от асфиксии.

Лечение — удаление опухоли хирургическим путем. После удаления папилломы гортани у детей очень часто рецидивируют, склонны к распространению по всей слизистой гортани. Однако озлокачествление папиллом у детей наблюдается исключительно редко. В период полового созревания папилломы иногда подвер­гаются спонтанной регрессии.

Папилломы, возникающие у взрослых, как правило, бывают одиночными. Макроскопически и микроскопически они чаще всего имеют характер плотных папиллом. Паренхима их представляет собой разрастания многослойного плоского ороговевающего эпи­телия. Строма представлена плотной волокнистой соединитель­ной тканью с небольшим количеством сосудов.

Локализация папиллом гортани у взрослых та же, что и у детей. Отличительной особенностью является то, что папилломы горта­ни у взрослых растут медленно, рецидивы возникают реже и через более длительный срок после удаления. Озлокачествле-ние папиллом у взрослых наблюдается чаще, по данным некото­рых авторов, до 20% случаев, особенно курящих.

Папиллома мочевого пузыря.Папилломы мочевого пузыря чаще всего встречаются у мужчин пожилого возраста. Это связано с тем, что у мужчин этого возраста чаще, чем у женщин, разви­вается застой мочи, обусловленный особенностью строения муж­ской уретры, сдавлением ее увеличенной предстательной же­лезой.

Локализуются папилломы чаще всего в области треугольника Льето, который ограничен устьями мочеточников и мочеиспус­кательным каналом.

Макроскопически — это обычно одиночная экзофитная опу­холь на ножке или широком основании с сосочковой, бархати­стой поверхностью, мягкой консистенции, розовато-беловатого цвета. Изредка бывает диффузный папилломатоз.

Микроскопически папиллома мочевого пузыря состоит из мно­жества тонких сосочковых ветвящихся выростов. Стромы очень мало, она представлена нежноволокнистой соединительной тка­нью с обилием тонкостенных, капиллярного типа сосудов. Стро­ма покрыта несколькими слоями переходного эпителия. Кле­точный атипизм выражен слабо. Лишь один слой базальных клеток отличается гиперхромией ядер и наличием единичных митозов. В остальных слоях ядра светлые, с мелкодисперсным хроматином, без митозов. Базальная мембрана цела на всем протяжении.

Лечение — удаление опухоли хирургическим путем. Папилло­мы нередко рецидивируют вследствие обширности опухолевого поля и ограниченных возможностей удаления опухоли при помо­щи цистоскопа. По мере увеличения числа рецидивов возрастает риск озлокачествления папиллом мочевого пузыря.

Осложнения. Длинные сосочки в связи с турбулентным движе­нием мочи могут изгибаться, перекручиваться. Перекрут сосочка может сопровождаться острым нарушением кровообращения

и его инфарктом. При отрыве сосочка в зависимости от площади некротизированной опухолевой ткани наблюдается микро- либо макрогематурия. Разрастаясь, папиллома нередко сама становит­ся причиной нарушения оттока мочи. Все это способствует про­никновению инфекции и развитию таких осложнений как цис­тит, восходящий уретеропиелонефрит. Оторвавшиеся сосочки могут служить причиной закупорки мочеиспускательного канала и развития ложной анурии.

Лекция 38 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ. АДЕНОМА. КИСТЫ

Аденома Кисты

Аденома— зрелая доброкачественная опухоль из железистого эпителия. Растет экспансивно, макроскопически имеет вид хо­рошо отграниченного узла мягкоэластичной консистенции, ро­зовато-белого цвета. Иногда в опухоли обнаруживаются кисты, в этих случаях говорят о кисто- или цистоаденоме.

Аденомы встречаются во всех железистых органах, а также в слизистых оболочках, где они выступают над поверхностью в виде полипа. Их называют аденоматозными (железистыми) полипами. Аденомы желез внутренней секреции могут сохранять функциональные особенности клеток исходной ткани и проду­цировать в избыточном количестве соответствующие гормоны. Эти гормональноактивные аденомы дают характерные клиниче­ские синдромы, позволяющие диагностировать в клинике эти новообразования. Наибольшее значение в клинике имеют адено­мы молочной железы и яичника.

Аденома имеет органоидное строение, паренхима состоит чаще всего из клеток призматического или кубического эпителия. Эпи­телий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране и формирует железистые структуры. Же­лезистые структуры окружены волокнистой соединительной тканью, в которой расположены сосуды.

В зависимости от гистологического строения эпителиального компонента различают следующие варианты аденом:

• альвеолярная (ацинарная), копирующая концевые отделы желез;

• тубулярная, сохраняющая протоковый характер эпители­альных структур;

• трабекулярная, имеющая балочное строение;

• солидная, у которой отсутствует просвет железистых структур;

• кистозная с резко выраженной эктазией просвета желез и образованием полостей (цистоаденома).

По соотношению паренхимы и стромы аденомы делят на:

• простую аденому (паренхима преобладает над стромой);

• фиброаденому (примерно равное соотношение паренхимы и стромы);

• аденофиброму (выраженное преобладание стромы, напо­минает по строению фиброму, но содержит единичные же­лезы).

Аденома молочной железы.

Простые, тубулярные аденомы в молочной железе встречают­ся редко. Самой частой опухолью молочных желез является фиб­роаденома.

Фиброаденома встречается в любом возрасте, но чаще от 20 до 50 лет. Макроскопически имеет вид узла с четкими границами, т. е. растет экспансивно. Консистенция его плотная. По гистоло­гическому строению это тубулярная фиброаденома. В фиброаде­номе выражен тканевой атипизм: железы не строят долек, они разного диаметра и формы. Строма представлена плотной волок­нистой соединительной тканью с небольшим количеством щелевидньгх сосудов. В зависимости от диаметра образующих опухоль протоков, обусловленного взаимоотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов, различают периканали-кулярную и интраканаликулярную фиброаденому.

Периканаликулярная фиброаденома характеризуется концен­трическим разрастанием соединительной ткани вокруг базальной мембраны протоков. Просвет протоков сужен, но сохранен.

Интраканаликулярная фиброаденома характеризуется удлине­нием железистых протоков, впячиванием в их просвет пучков коллагеновых волокон, которые расположены перпендикулярно базальной мембране протока, вследствие чего просвет протока становится щелевидным.

Листовидная фиброаденома (интраканаликулярная фиброаде­нома с клеточной стромой) встречается чаще у женщин в возрате 40—50 лет, отдельные наблюдения развития этой опухоли описаны

у мужчин. Опухоль может достигать больших размеров (до 20 см и более). Растет быстро. Макроскопически узел дольчатого строе­ния с характерным сетевидным рисунком, напоминающим струк­туру листа. Видны щелевидные и кистозные полости, очаги нек­роза и кровоизлияний.

Микроскопически имеет вид интраканаликулярной или сме­шанной фиброаденомы нередко с кистозно-расширенными про­токами, в просвет которых обращены полиповидные соединитель­нотканные выросты, покрытые одним или несколькими слоями кубического эпителия. Строма многоклеточная с выраженным полиморфизмом клеток, встречаются фигуры митоза, очаги кро­воизлияний и некроза.

Все фиброаденомы подлежат хирургическому удалению с обя­зательным срочным гистологическим исследованием удаленного материала. Окончательный гистологический диагноз поможет клиницисту определить объем хирургического вмешательства и дальнейшую тактику лечения.

Цистоаденома яичника.

Среди доброкачественных эпителиальных опухолей яичника цистоаденомы являются наиболее частыми. Они встречаются в любом возрасте, однако чаще они выяатаются в возрасте от 30 до 60 лет. Макроскопически они имеют вид кисты.

Различают кисты:

В зависимости от состояния внутренней выстилки кисты бы­вают:

• сосочковые, или папиллярные.

Различают истинные сосочки и ложные. Истинные сосочки — это эпителиальные выпячивания, имеющие строму. Ложные — представлены пролиферирующим эпителием. Сосочкообразова-ние — это показатель интенсивности пролиферативных процессов в эпителии цистоаденомы. Это морфологически неблагоприят­ный признак, который свидетельствует о возможности малигни-зации опухоли.

По характеру содержимого кисты делят на:

• муцинозные, которые вырабатывают слизь (муцин). Эпителиальный покров в некоторых папиллярных цистоаденомах отличается большим сходством с эпителием слизистой

матки (эндометрия) и реагирует аналогичным образом на гормо­нальные изменения, происходящие в организме.

Значение цистоаденом яичника. В клинике возможен ряд ос­ложнений. Наиболее опасным является перекрут кисты с разви­тием некроза стенки, разрывом ее и выходом содержимого в брюшную полость. Эти изменения могут сопровождаться раз­витием болевого шока, иногда со смертельным исходом. При относительно благоприятном течении возможно развитие меж­петельных кишечных спаек, что может осложниться развитием спаечной болезни. Разрыв кисты может сопровождаться крово­течением. Возможно нагноение кист.