Остеопороз при раке желудка

Остеопороз или болезнь ломкого скелета – одно из побочных явлений терапии онкологических заболеваний. Риск его возникновения наиболее высок у пациенток с раком груди и раком яичника. Что можно сделать для профилактики остеопороза и какие есть возможности для его лечения у онкопациенток – рассказал хирург-эндокринолог Киевского городского клинического эндокринологического центра, кандидат медицинских наук Александр Олейник.

Александр Борисович, почему повышенному риску развития остеопороза подвержены именно женщины с раком груди и раком яичников? С чем это связано?

Да, действительно, женщины, которые прошли или проходят лечение от рака груди или рака яичника, имеют повышенный риск развития остеопороза. Это происходит вследствие нескольких причин. В первую очередь, из-за гормонотерапии, которая применяется в лечении гормонозависимого рака груди и рака яичника. В результате этой терапии у женщины снижается уровень эстрогена. Возникает такая же ситуация, как и при менопаузе, только снижение уровня эстрогена более резкое и жесткое. Эстрогены оказывают защитное воздействие на кость, и снижение их уровней способствует потере костной массы и развитию остеопороза.

Вторым фактором развития остеопороза у онкологических пациентов является химиотерапия. Химиопрепараты могут негативно воздействовать на кости и подавлять формирование костной ткани. Кроме того, иногда опухоли вырабатывают так называемые паратгормон-подобные пептиды, которые разрушают кость.

Еще одной причиной развития остеопороза является постельный режим пациента.Когда человек длительное время лежит, снижается нагрузка на скелет и соответственно, на костную ткань. Она начинает перестраиваться и теряет кальций.

Как проявляется остеопороз?

Остеопороз развивается постепенно и поэтому долгое время может оставаться незамеченным. На начальном этапе, когда потеря костной ткани идет медленно и еще не достигла каких-то больших масштабов, симптоматика заболевания достаточно скудная. Это могут быть какие-то неприятные ощущения в костях, боль, сверление. А одним из явных симптомов остеопороза с компрессионными переломами тел позвонков является уменьшение роста более чем на 5 см и соответствующее изменение осанки. Также отмечается прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела, переломы при минимальных травмах. При высокой костной резорбции, которая приводит к повышению уровня кальция в крови, могут быть и такие неспецифические симптомы, как тошнота, слабость, жажда и частое мочеиспускание, повышение артериального давления.

Какие методы диагностики остеопороза существуют?

Золотым стандартом в диагностике и мониторинге при лечении остеопороза является рентгеновская денситометрия. С помощью этого метода можно оценить качество костной ткани в разных отделах скелета. Несмотря на то, что обследование называется рентгеновским, облучение при нем – минимальное. А это важно для пациентов, которые прошли или проходят комплексное лечение онкологического заболевания, в том числе зачастую и лучевую терапию. Рентгеновская денситометрия является оптимальным методом диагностики остеопороза для онкологических пациентов.

Кроме того, для скрининга (то есть, когда отсутствуют какие-либо жалобы и симптомы) может применяться УЗИ-денситометрия. При помощи этого метода измеряют индекс жесткости пяточной кости. Недостатком УЗИ-денситометрии является то, что по качеству пяточной кости оценить весь скелет достаточно сложно. У пациента могут быть локальные изменения, связанные с варикозной болезнью нижних конечностей, сахарный диабет, микроангиопатия или нарушение трофики нижних конечностей. Это все может способствовать не совсем достоверной диагностике. Кроме того, если пациент имеет излишнюю жировую ткань, она может определенным образом изменять ультразвуковой сигнал и результат выхлдит лучше, чем на самом деле. Поэтому при диагностике необходимо учитывать эти факторы риска.

Оба эти методы можно использовать для диагностики остеопороза, и они достаточно доступны на сегодняшний день. Стоимость проведения УЗИ-денситометрии на сегодняшний день – около 100 грн., рентгеновской денситометрии – 350-400 грн., в зависимости от количества обследуемых зон.

Когда и как часто необходимо делать обследования?

Если говорить о рентгеновской денситометрии, то желательно первый раз сделать ее на начальном этапе лечения онкозаболевания. Это нужно для того, чтобы определить, есть ли у пациентки уже потеря костной ткани, и развивается ли остеопороз. Потом обследование нужно проходить каждые полгода. Это что касается профилактических осмотров. Если остеопороз диагностирован и начато его лечение, то рентгеновская денситометрия делается для того, чтобы определить, насколько эффективна назначенная терапия. Если эффект получен и лечение выбрано правильно, то достаточно делать рентгеновскую денситометрию раз в год.

Что может сделать пациентка для профилактики остеопороза?

В первую очередь следует обратить внимание на образ жизни и питание. Даже если пациентка чувствует слабость и упадок сил, нельзя все время лежать, нужно все-таки как-то нагружать себя физически, хотя бы минимально. Даже такая простая вещь как регулярная ходьба поможет предотвратить потерю костной массы. По поводу диетыпри остеопорозе: пища должна содержать большое количество кальция и, по возможности, витамина D. Кальций содержится во всех молочных продуктах, рыбе. Лучше выбирать рыбу с мелкими костями и употреблять ее с ними (разваривать, распаривать). Витамин D способствует усвоению кальция организмом. Он содержится в сливочном масле, яичном желтке, рыбьем жире, печени, мясе и ряде других продуктов. Если говорить о приеме кальция в виде минеральных добавок, то рекомендуемая доза – 1-1,5 г в сутки, витамина D – 600-800 МЕ, но при лечении его дефицита – 5 000 МЕ.

Если остеопороз все-таки диагностирован, какое возможно его медикаментозное лечение, учитывая специфику онкопациенток?

Что касается медикаментозного лечения, которое влияет непосредственно на костную ткань, то основные противоостеопоротические препараты не противопоказаны для женщин с раком груди и раком яичника. Это относится к бифосфонатам, самым применяемым препаратам против остеопороза у женщин. Но у этой терапии есть недостаток с точки зрения переносимости препарата. При первых инъекциях может возникать выраженная гриппоподобная реакция в виде температуры, болях в костях. Эти неприятные симптомы позволяет подавить специальная сопроводительная терапия. При дальнейших инъекциях этот эффект уменьшается и вовсе исчезает. Еще одним недостатком бифосфонатов является то, что они “консервируют” костную ткань. Препараты блокируют репарацию костной ткани, восстановление мелких повреждений. При длительном приеме (больше 4 лет) замечено повышение риска возникновения атипичных переломов. Это связано с накоплением микроповреждений костной ткани. Поэтому в приеме бифосфонатов нужно делать перерывы на полгода, на год, чтобы костная система ожила.

Также в медикаментозном лечении остеопороза в последнее время используются моноклональные антитела (деносумаб), которые воздействуют на молекулярные механизмы костного ремоделирования. Ремоделирование – это процесс обновления костной ткани, направленный на восстановление и сохранение скелета. Эти препараты не имеют тех недостатков, о которых мы говорили в отношении бифосфонатов, их можно применять длительное время без риска атипичных переломов.

Візитів: 2 503 всього, 8 в день

Ученые нашли еще одну причину повышенной ломкости костей – это заболевания желудка и кишечника. Как в связи с новыми взглядами меняются подходы к лечению и профилактике этого недуга?

Консультирует кандидат медицинских наук, врач ревматологического отделения Воронежской дорожной клинической больницы Дмитрий Владимирович Пешехонов.

– Какие именно желудочные проблемы приводят к ломкости костей?

– Прежде всего, чисто женская причина – удаление желчного пузыря. Его отсутствие само по себе не является фактором риска остеопороза. Но после этой операции может меняться полнота всасывания кальция и особенно витамина D.

Риск возрастает, если в дальнейшем развивается так называемая хологенная диарея. В этом случае в стуле содержится много желчных кислот. Они раздражают кишечник. В результате снижается всасывание полезных веществ. В том числе кальция и витамина D.

– Значит, и другие заболевания, для которых характерен жидкий стул, могут приводить к остеопорозу?

– Доказано, что у людей, страдающих панкреатитом, циррозом печени и таким заболеванием, как целиакия, повышенная ломкость костей встречается гораздо чаще, чем у других. И причина этого та же – нарушенное всасывание полезных веществ в кишечнике.

Причем, что любопытно, в 60–70% случаев остеопороз появляется раньше, чем явная диарея. То есть ломкость костей уже есть, а проблемы с кишечником еще не заявили о себе.

В группе риска и те пациенты гастроэнтерологов, которые вынуждены принимать гормоны глюкокортикоиды. Например, при аутоиммунном гепатите и неспецифическом язвенном колите.

Эти гормоны способствуют вымыванию кальция из костей, что может приводить к довольно тяжелому остеопорозу. Поэтому при приеме данных средств необходимо дополнительно принимать кальций. Иногда требуются и специальные лекарства против остеопороза.

Есть и еще один фактор риска, открытый не так давно. Тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта могут провоцировать раннее наступление менопаузы. А снижение уровня женских гормонов – известный и важный фактор риска остеопороза.

– Что еще актуально в свете новых данных?

– Конечно, в группу риска по остеопорозу попадают люди пожилого возраста. Заболевания желудочно-кишечного тракта для них не редкость. Но состояния, связанные с недостатком кальция, встречаются и у более молодых пациентов.

У малышей причиной дефицита этого минерала может стать недостаточное употребление кальция мамой во время беременности. В дальнейшем проблемы могут появиться, если этого минерала недостает в пище ребенка, подростка или взрослого.

У женщин старшего возраста из-за снижения уровня половых гормонов кальций значительно быстрее вымывается из костей.

Также остеопороз начинается или усиливается при малоподвижном образе жизни. А также, если человек проводит мало времени на свежем воздухе. Например, после травм, операций, при тяжелых заболеваниях.

Значительную роль в появлении остеопороза играют курение и алкоголизм. Поэтому профилактика остеопороза должна быть комплексной. Необходимы сбалансированное питание, физические упражнения, отказ от курения, прием препаратов кальция и витамина D. Причем эти меры касаются не только гастроэнтерологических больных, но и всех остальных людей.

– А как насчет кофе и газированных напитков? Говорят, что они тоже могут утяжелять остеопороз.

– Кофеин, содержащийся в чае, кофе, шоколаде и других безалкогольных напитках, препятствует впитыванию кальция и других питательных веществ. Он вреден не только для костей, но и для желудка, и для кишечника. Поэтому при проблемном пищеварении надо обязательно ограничивать продукты, содержащие кофеин.

В газированных напитках есть и другая опасность – фосфаты. Именно с их помощью подкисляют продукцию. Но наш обмен веществ так тонко устроен, что фосфор работает в тесной связке с кальцием. И в норме кальций и фосфор должны поступать в организм в сбалансированном количестве.

В современных продуктах фосфатов намного больше, чем кальция. Этот избыточный фосфор нарушает баланс и способствует вымыванию кальция из костей.

Увлечение безалкогольными напитками привело к тому, что переломы из-за слабости костей возникают даже у подростков. В исследованиях доказано, что у девочек, любящих пить колу и прочие газировки, почти втрое увеличивается риск переломов костей. Фосфатов много также в колбасных изделиях и плавленом сыре.

Так что от перечисленных продуктов и напитков нужно, по возможности, отказаться. Это будет полезно и для пищеварения, и для костной системы.

– Как выявить склонность к остеопорозу? Нужно ли сдавать анализ на содержание кальция?

– Анализ крови, безусловно, имеет значение. Но он не всегда дает верную картину состояния костной ткани. Разумеется, если кальция совсем мало, его будет мало и в крови, и в костях. А вот повышенные цифры совсем не обязательно показывают, что кальция много.

Дело в том, что при остеопорозе кальций вымывается из костей и поступает в кровь. Поэтому высокие показатели содержания кальция совсем не означают благополучия.

Сегодня в практику врачей вошло эффективное исследование плотности костной ткани –

Этот метод высокоточный и безопасный. Раньше основой диагностики была обычная рентгенография костей скелета. Но этот метод позволял выявлять остеопороз лишь на поздних этапах развития. Кроме того, классический рентген давал немалую лучевую нагрузку на организм.

– Кому вы порекомендуете пройти это обследование?

– Денситометрия необходима женщинам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Особенно при таких состояниях, которые сопровождаются нарушением функции печени и диареей. Если пациент принимает гормоны глюкокортикоиды, контроль за состоянием костной ткани обязателен.

Нужно обязательно обследоваться в период климакса и после его завершения. Особому риску остеопороза подвержены женщины с ранним прекращением месячных, в возрасте до 45 лет.

Обследование также необходимо пациентам с ревматологическими заболеваниями, эндокринными расстройствами и при заболеваниях почек. Рекомендуется сделать денситометрию после многократного голодания с целью похудения, а также при плохом состоянии зубов.

– Как быть людям с заболеваниями желудка и кишечника, если у них найдут остеопению или даже остеопороз? Ведь если они начнут принимать кальций и витамин D внутрь, то препараты все равно будут плохо всасываться.

– Выход из этой ситуации есть. При нетяжелых формах и небольших отклонениях от нормы достаточно будет применения препаратов кальция и D3 внутрь. Стоит подчеркнуть, что именно витамин D3 должен входить в состав лекарства.

В более сложных случаях возможно внутривенное применение лекарств, а также использование активной формы витамина D – так называемого D-гормона.

В зимние месяцы всего у 3% женщин старше 50 лет находят нормальный уровень витамина D в организме. А показатели костной ткани в пределах нормы – лишь у каждой пятой женщины. Это значит, что витаминно-кальциевая профилактика нужна практически всем дамам зрелого возраста.

Дефицит витамина D отмечается у каждого второго жителя планеты. Не составляют исключение и дети. Недостаток витамина D3 выявляют у 45% мальчиков и 29% девочек школьного возраста.

Остеопороз тесно связан с состоянием сердечно-сосудистой системы. По наблюдениям московских кардиологов, у людей с остеопорозом сложнее лечить гипертонию.

Кризы у них случаются намного чаще, чем у пациентов с нормальным содержанием кальция в костях. Эффективное лечение остеопороза явно уменьшает проблемы с артериальным давлением.

Уровень кальция в костях может влиять на обмен жиров. Московские медики утверждают, что у пациенток с остеопорозом отклонения уровня холестерина от нормы более грубые, чем у их сверстниц. Им чаще требуются препараты, понижающие уровень холестерина.

С остеопорозом тесно связано состояние зубов. Столичные стоматологи заметили, что у женщин с низким уровнем кальция в костях меняется пародонтальный индекс и значительно ухудшается состояние зубов и десен. Профилактика остеопороза предотвращает потерю зубов.

По данным европейских ученых, причиной остеопороза может быть сердечная недостаточность. Это заболевание значительно ограничивает подвижность человека. Кости из-за этого теряют кальций, возрастает риск переломов. Между тем переломы для людей с сердечной недостаточностью крайне опасны. Возрастает риск образования и отрыва тромбов. Выход в этом случае один – даже при проблемном сердце надо регулярно заниматься посильными физическими упражнениями и бывать на свежем воздухе. Ну и, конечно, важно контролировать состояние костей.

Базальноподобный рак груди развивается у женщин относительно молодого возраста, его сложно лечить. Недавно ученые обнаружили, что его прогрессирование можно остановить с помощью лекарства, которое уже используется для лечения остеопороза.

Базальноподобный рак молочной железы встречается в относительно молодом возрасте и зачастую отличается плохим прогнозом. На поздних стадиях он склонен к агрессивному поведению и быстрому распространению в организме.

Лечить такие опухоли сложно, потому что они являются тройными негативными. Против них неэффективны препараты, действие которых направлено против эстрогенов, прогестерона, HER2-рецептора. Рак груди является тройным негативным в 10–20% случаев, и против него не так много действенных препаратов.

Профессор Ченфанг Донг (Chenfang Dong) из Чжэцзянского Университета (Китай), один из соавторов исследования, комментирует актуальность изучения злокачественных опухолей данного типа:

Можно ли замедлить прогрессирование таких опухолей?

В поисках способов замедлить прогрессирование базальноподобных опухолей молочной железы китайские ученые проанализировали 5000 образцов опухолевой ткани, полученных от больных женщин. Было обнаружено, что при базальноподобном раке существенно повышены уровни UGT8.

Степень повышения уровня UGT8 коррелировала с размерами и степенью злокачественности опухолей. С выживаемостью отмечалась обратная корреляция.

UGT8 играет роль в образовании сульфатида — липида, который находится на поверхности клеток и, как показали более ранние исследования, связан с прогрессированием рака. Данное соединение активирует определенные сигнальные пути, имеющие важное значение для выживания опухолевых клеток. Также это важно для метастазирования.

Изучение раковых клеток подтвердило, что повышение уровня UGT8 сопровождается повышением уровня сульфатида.

Далее ученые попытались разобраться, влияет ли изменение уровня UGT8 на прогрессирование рака. Для этого была применена золедроновая кислота — препарат, который обычно применяется для лечения остеопороза и других заболеваний костей.

Препарат против остеопороза показывает неплохую эффективность

Ученые обнаружили, что при ингибировании UGT8 золедроновой кислотой уровни сульфатида снизились, и рост опухолей замедлился. Базальноподобные опухоли утратили способность к метастазированию.

Сложно сказать, когда можно будет лечить агрессивный рак молочной железы золедроновой кислотой. Китайские ученые проводили эксперименты на мышах, это пока первый шаг, в будущем еще предстоит проделать большую работу.

В настоящее время в целом рак молочной железы довольно успешно лечится. Смертность от него снижается, потому что опухоли все чаще выявляют на ранних стадиях, появляются новые эффективные препараты. В Европейской клинике работают опытные онкологи-маммологи, мы применяем самые современные методы лечения и знаем, как помочь на любой стадии рака. Свяжитесь с нами:

Запись
на консультацию
круглосуточно

Как проявляется остеопороз?

Какие методы диагностики остеопороза существуют?

Когда и как часто необходимо делать обследования?

Что может сделать пациентка для профилактики остеопороза?

Так как желудочно-кишечный тракт это один из основных ответственных за всасывании необходимых питательных веществ, становятся понятны причины нарушение костного и минерального обмена у пациентов с его патологией. При любых заболеваниях желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы нарушаются всасывание и обмен витамина D и его метаболитов, а также имеет место нарушение всасывания кальция. Преобладание того или иного типа метаболической остеопатии определяется длительностью, характером течения патологического процесса, выраженностью мальабсорбции. Так, остеопения при заболеваниях поджелудочной железы встречается не очень часто, а при энтеропатиях достигает 50-70%. В зависимости от реакции скелета на нарушения минерального обмена диапазон метаболических остеопатии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта может колебаться от субъективного впечатления о снижении костной плотности по рентгенограммам до выраженного остеопороза с характерными для него клиническими, рентгенологическими и биохимическими симптомами.
Развитие остеопатии после операции на желудке обусловлено рядом факторов: самоограничением в ежедневном наборе продуктов во избежание диареи и демпинг-синдрома, быстрым транзитом пищи, анатомическими изменениями в желудочно-кишечном тракте, ведущие к нарушению всасывания витамина D и его метаболитов (истощение фосфатов ввиду интенсивного применения фосфатсвязываюших антацидов). Остеопения редко обнаруживается ранее 5 лет после операции. Ее начало постепенное и часто ассоциируется с остеопорозом. Однако с течением времени дефицит витамина D становится более выраженным, у пациентов появляются распространенные боли в костях, мышечная слабость, нарушения походки, а
У больных с кишечными заболеваниями, после операции резекции кишечника или наложения обходных анастомозов нарушается всасывание кальция и витамина D. У некоторых из этих пациентов увеличиваются внутренние потери кальция и витамина D с их быстром выведении в форме фекалий. Уровень недостатка в организме витамина D и дефицит кальция зависит от выраженности кишечной потери способности всасывать полезные вещества и характера патологии. Так, при болезни Крона потери витамина D не столь выражены в случае отсутствия резекции кишечника или сопутствующей терапии холестирамином. Напротив, при энтеропатии, связанной с целиакией, дефицит витамина D крайне выражен и остеомаляция достигает 50-70%. После обводного анастомозирования, выполнявшегося с целью лечения ожирения, остеопатия развивается даже в тех случаях, когда сразу после операции с целью профилактики был назначен витамин D. Остеопения и остеопороз встречаются чаще всего и наиболее выражены у больных, перенесших гастроэктомию.
У больных с недостаточной функцией поджелудочной железы, даже при нарушении всасывания жира (жировая мальабсорбцию) и выделение избыточного количества жира с каловыми массами (более 5 г/день) (стеаторея), нарушение костного обмена веществ встречается сравнительно не так часто. Это бывает сравнительно не так часто благодаря неповрежденности слизистой оболочки кишечника. Но при этом, у больных при панкреатите есть риск возникновения нарушения всасывания кальция и витамина D. Употребление алкоголя, столь нередкое среди пациентов с панкреатитом, может быть причиной развития остеопении и остеопороза.
Почечная остеодистрофия — изменения костной ткани, возникающее при возрастающей утрате функций почек. Раньше, до широкого внедрения в клинику диализа и трансплантации почек, такие больные умирали прежде, чем развивались тяжелые поражения скелета.
Процесс появление почечной патологии костей весьма непрост, и конечным проявлением повреждения костной ткани могут быть остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, остеопороз или их комбинация.
Почки регулируют баланс кальция, фосфора и магния путем изменения их экскреции с мочой, а также являются органом мишенью и местом деградации па́ратирео́идного гормо́на. Клетки проксимального нефрона это место выработки кальцитриола. Потеря почечной функции ведет к выраженным костным изменениям. Снижение функции почечных клубочков приводит к повышенному содержанию фосфатов в крови — гиперфосфатемии, что в свою очередь приводит к увеличению выработки па́ратирео́идного гормо́на. Повышению концентрации па́ратирео́идного гормо́на помогает и снижение синтеза кальцитриола в почках.Недостаточное количество кальцитриола уменьшает всасывание кальция в кишечнике, ведет к пониженному содержанию кальция в крови- гипокальциемии и развитию остеомаляции. Гипокальциемия еще больше ускоряет процесс выработки па́ратирео́идного гормо́на, что помогает усиленному костному разрушению.
Дополнительным фактором развития остеомаляции у больных, находящихся на программном гемодиализе, служит отравление алюминием из-за повышенного его наличия в диализате. При этом нарушается минерализация костей из-за отложения алюминия на фронте минерализации и уменьшается клеточная активность. Эта форма почечной костной патологии считается витамин D-независимой.

Костный и минеральный обмен веществ после трансплантации почки
Хотя с восстановлением почечной функции после успешной трансплантации устраняются многие расстройства, ведущие к почечной остеодистрофии, нарушения костного обмена и минерального гомеостаза остаются серьезной проблемой. У 80-90% реципиентов через 5 лет после трансплантации почки гистологически обнаруживаются костные нарушения.
В первые месяцы после операции часто выявляются гиперкальциемия и гипофосфатемия, обусловленные, с одной стороны, улучшением почечной функции и включением синтеза кальцитриола, с другой — персистированием гиперпаратиреоза в первые месяцы после операции. Из-за гиперкальциемии этот период опасен в плане развития обширной сосудистой кальцификации — кальцифилаксии.
Остеопения часто сопровождает почечную трансплантацию. Установлено, что снижение костной массы происходит в течение 5 лет после операции. Эти изменения проявляются снижением показателей костного обмена и, особенно, костного формирования, что связывают с применением подавляющих доз глюкокортикоидов и циклоспорина. У 15% больных в течение 3 лет после трансплантации развиваются асептические некрозы, локализующиеся в головке и шейке бедра, иногда в головке плеча. Их развитие связывают с применением глюкокортикоидов и длительным диализом до трансплантации.
В исследовании для изучения взаимосвязи между потерей костной массы и пересадкой почки было обследовано 146 пациентов. Через 12 мес исследования зафиксировано снижение минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника и в удаленном отделе бедра. Потеря минеральной плотности костной ткани находится в прямой зависимости от давности основного заболевания, длительностью существования хронической почечной недостаточности, суммарной дозой глюкокортикоидов и временем, прошедшим после трансплантации почки. Наибольшая скорость снижения минеральной плотности костной ткани наблюдалась в первый год после пересадки почки.

Читайте также: