С миелолейкозом не работают

Врач-онкогематолог Михаил Фоминых про хронический миелоидный лейкоз

Михаил Фоминых — научный сотрудник Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург. Практикующий онкогематолог, который посвятил свою научную деятельность хроническому миелолейкозу, и в 2016 году защитил на эту тему диссертацию. В ходе дискуссии он раскрыл основные симптомы ХМЛ, рассказал про зоны риска и ограничения, а также объяснил, можно ли родить здорового ребенка с таким диагнозом.

Зачастую самого человека ничего особо не беспокоит. Очень часто пациент попадает к нам от другого специалиста: терапевта или хирурга. Люди сдают плановые анализы и выясняется, что у них повышенное количество белых кровяных телец. Обнаружив повышенные лейкоциты, терапевт или хирург направляет пациента к гематологу.

Если говорить о симптоматике, то это может быть повышенная усталость, потливость, немотивированные подъемы температуры тела до 38 без явных признаков инфекции, тяжесть в левом подреберье за счет того, что селезенка увеличивается в размере. Если следить за здоровьем и каждый год сдавать анализы, то хронический миелоидный лейкоз можно выявить на ранней стадии. На сегодняшний день 95% случаев ХМЛ диагностируется в хронической фазе и только 5% - в запущенных, продвинутых. Это фазы акселерации и бластного криза, когда начинают проявляться симптомы опухолевой интоксикации.

Самый яркий симптом ранней стадии ХМЛ - немотивированная потеря массы тела в течение полугода. Если вы не сидите на диете и не работаете над снижением веса, но теряете килограммы, а помимо этого наблюдается повышенная потливость и температура выше 38 - это повод насторожиться и пойти сдать анализы.

ХМЛ в "продвинутой" стадии проявляется слабостью и повышенной утомляемостью вследствие анемии, может появляться повышенная кровоточивость из десен или из носа, появление синяков. В принципе, эти симптомы характерны для всех гематологических болезней, которые связаны с поражением костного мозга.

На сегодняшний день норма лейкоцитов составляет от 4 до 9 на десять в девятой степени в литре. Но нужно понимать, что эти цифры зависят от многих факторов: перенесенная инфекция, операция. Только по количеству лейкоцитов никто не скажет, что у вас лейкоз - в любом случае необходимо будет провести дополнительное обследование. Если повышенный лейкоцитоз 10-11 проявляется однократно - это еще не повод бежать к гематологу, так как это может быть вполне нормальная реакция организма на перенесенную вирусную или бактериальную инфекцию. Но если в течение трех месяцев наблюдается лейкоцитоз выше 15, то это повод обратиться к гематологу. Мы рекомендуем наблюдать за показателями крови и сдавать анализы хотя бы раз в год, чтобы вовремя выявить сбой и начать лечение, если оно необходимо.

Наследственность здесь не играет абсолютно никакой роли. Если у родителей был ХМЛ, то далеко не факт, что он будет у детей: наследственная теория пока не нашла подтверждения. То же самое касается всех остальных существующих теорий: вирусной, бактериальной.

Не так давно произошла ужасная история, когда больных лейкозом детей выселяли из квартир, потому что жители дома считали, будто рак может передаваться воздушно-капельным путем. Это, разумеется, не так: онкологические заболевания не передаются таким способом. Если бы онкологические болезни передавались воздушно-капельным путем, то я и другие врачи-онкологи уже, наверное, поумирали бы: своего первого онкологического пациента я увидел на третьем курсе, за 15 лет практики я повидал их тысячи и пока, к счастью, жив, здоров и не имею никакого онкологического диагноза.

После получения ионизирующего излучения риск действительно повышается: после Чернобыля, Хиросимы и Нагасаки отмечался всплеск развития острых лейкозов. Это подтвержденный факт, но наследственность на возникновение лейкозов никаким образом не влияет. Другие теории пока тоже не нашли подтверждения. Врачи, к сожалению, пока не выявили причину.

Да, это именно так. Я сейчас сижу перед вами, а вы сидите за своими гаджетами, и внутри каждого организма прямо в это время происходит энное количество мутаций. Это случается, пока мы спим, едим, идем по улице. Пока наша иммунная система справляется с возникающими мутациями, все хорошо. Когда возникает сбой и система перестает справляться, начинает развиваться опухолевый процесс. В случае с гематологическими болезнями, для этого достаточно мутации одной клетки. И это действительно, как кирпич на голову. Хронический лейкоз возникает спонтанно, мы не можем его спрогнозировать.

В первой линии терапии назначается Иматиниб. Если до 1999-го года после постановки диагноза пациенты проживали 3-4 года, то сегодня можно говорить о 20-летней выживаемости. Пациенты с ХМЛ продолжают жить полноценной спокойной жизнью и умирают также, как их сверстники от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и так далее. Лечение Иматинибом происходит амбулаторно. Пациент получает препарат в аптеке, принимает дома и живет, в общем, как совершенно обычный человек. Помимо Иматиниба, существуют препараты второго и третьего поколения. И даже уже четвертого, они пока проходят клинические исследования.

При лечении новыми препаратами, которые проходят клинические исследования, необходимо применять контрацептивы, потому что мы пока не знаем, как эти новые лекарства могут повлиять на плод. В случае с уже хорошо известными, необходимо принимать решение совместно с лечащим врачом, гематологом и гинекологом, ведущим беременность. Например, у Екатерины Юрьевны Челышевой, которая работает в НМИЦ гематологии, огромный опыт и большой регистр пациенток с хроническим миелолейкозом, которые забеременели и родили здоровых детишек. Если ситуация позволяет безопасно отменить терапию на время зачатия и хотя бы первый триместр, необходим ежемесячный мониторинг. Если мы видим, что молекулярный ответ потерян, то по жизненно важным показаниям терапию придется вернуть.

Полная отмена происходит, к сожалению, не так быстро, как нам хотелось бы. В случае с ингибиторами тирозинкиназы первого поколения – чуть дольше. Со вторым поколением – чуть раньше: примерно от трех до пяти лет постоянного приема. Достигаем молекулярного ответа, отменяем терапию, и там - пожалуйста. Снимаем ограничения в плане беременности и вообще, в принципе, большинство ограничений. Это обычный выздоровевший человек, излеченный от онкологического заболевания. Беременеть – можно. Единственное, что требуется - постоянный мониторинг со стороны именно гематолога.

Лечение препаратами второго и последующих поколений позволяют сохранить репродуктивные функции, хотя раньше это казалось нонсенсом. Сейчас даже в рекомендациях по лечению онкологических заболеваний рекомендовано обсудить с пациентами их репродуктивные планы, и только после этого назначать препарат. Сегодня существуют препараты, которые не так сильно влияют на фертильность, и у женщины остается возможность забеременеть и выносить здорового ребенка. Сейчас сохранение репродуктивных функций является нормой и одной из целей при лечении больных с ХМЛ. Это ли не счастье?

Я так радужно говорю о том, что все победили, все выиграли, но чтобы этого добиться, необходимо тесное сотрудничество между лечащим врачом и самим пациентом. Какие-либо изменения в жизни необходимо обсуждать с лечащим врачом, нельзя принимать решения самостоятельно - только после консультации с лечащим врачом.

Единственное строгое ограничение, которое действительно существует, - это употребление грейпфрутового сока. Это категорически запрещено. Если упростить, грейпфрутовой сок влияет на усваиваемость препаратов с ингибиторами тирозинкиназы, и они становятся неэффективными: то есть, ты принимаешь лекарство, а оно не действует так, как должно. Также существует ряд препаратов, которые могут усиливать эффект препаратов или снижать его, поэтому перед началом лечения у гематолога необходимо сообщить о всех лекарствах, которые вы принимаете постоянно. Если длительность приема препаратов не превышает неделю, то это ни на что не влияет, но если терапию назначают на постоянной основе, то может возникнуть конфликт. Особенно это касается гипотензивных препаратов для нормализации давления.

Если говорить о спорте, то можно постепенно возвращаться к нему после того, как всё - размеры селезенки, анализ крови, общее самочувствие - нормализуется. Умеренные физические нагрузки - это пожалуйста. Наши коллеги из США недавно провели исследования, которые доказали, что занятия йогой, дыхательные упражнения, цигун позитивно сказываются на качестве жизни пациентов с миелопролиферативными заболеваниями.

Этот вопрос до конца неясен. Раньше каждый онкологический диагноз ставил крест на любой физиотерапии, любом санаторно-курортном лечении. Сейчас единственное, что я запрещаю всем, и не только своим пациентам, но и здоровым здоровым людям – избегать повышенного излучения солнечных лучей. В море купайтесь, сколько влезет, но от солнца следует закрываться. И мы сейчас говорим не только о тех, кто находится в ремиссии, но и о тех, кто находится на лечении, принимает медикаменты. Если чувствуете себя хорошо, анализ крови нормальный, то море - пожалуйста. Но вот активного солнца следует избегать - это пагубно сказывается на всех без исключения. Повышенное воздействие солнечных лучей, ультрафиолета повышает риск развития меланомы. Это доказано.

Хронический миелолейкоз - это заболевание, с которым можно жить, и мы этому учим. Существуют школы для диабетиков, школы для больных с артериальной гипертензией, а мы теперь проводим школы для больных с хроническим миелолейкозом: читаем лекции, консультируем больных, образовываем, чтобы они знали про болезнь больше, чем мы. При ХМЛ необходимо мониторить свое состояние и раз в полгода сдавать контрольные анализы. Сейчас проводятся общемировые исследования по поводу возможности полной отмены терапии. Примерно половине пациентов терапию отменяют. В другой половине случаев в течение первого полугода, к сожалению, приходится вернуться к терапии, потому что возникает рецидив. Все очень индивидуально.

Бледность кожи
Боль в костях
Боль в левом подреберье
Боль в суставах
Быстрая утомляемость
Высыпания на коже
Гематомы
Интоксикация
Кожный зуд
Лихорадка
Носовые кровотечения
Ночная потливость
Одышка
Повышенная температура
Пониженный иммунитет
Слабость
Снижение массы тела
Тяжесть в желудке
Тяжесть в левом подреберье
Увеличение лимфоузлов

В костном мозге человека продуцируются тромбоциты, лейкоциты и эритроциты. Если пациенту ставят диагноз – миелолейкоз, то в крови начинают созревать и быстро размножаться патологически изменённые незрелые клетки, которые в медицине именуют бласты. Они полностью блокируют рост нормальных и здоровых кровяных клеток. Через некоторый промежуток времени рост костного мозга полностью прекращается и данные патологические клетки посредством кровеносных сосудов попадают ко всем органам.

В начальной стадии развития миелолейкоза происходит значительное увеличение количества зрелых лейкоцитов в крови (до 20 000 в мкг). Постепенно их уровень увеличивается в два и больше раз, и достигает 400 000 в мкг. Также при данном недуге происходит увеличение в крови уровня базофилов, что свидетельствует о тяжёлом течении миелоидного лейкоза.

Причины

Этиология острого и хронического миелолейкоза на сегодняшний день ещё до конца не изучена. Но учёные со всего мира работают над решением этой проблемы, чтобы в дальнейшем была возможность предотвратить развитие патологии.

Возможные причины развития острого и хронического миелолейкоза:

патологическое изменение структуры стволовой клетки, которая начинает мутировать и далее создавать такие же. В медицине их именуют патологическими клонами. Постепенно данные клетки начинают попадать в органы и системы. Устранить их при помощи цитостатических препаратов нет никакой возможности;
воздействие вредных химических веществ;
воздействие на человеческий организм ионизирующей радиации. В некоторых клинических ситуациях миелоидный лейкоз может развиться как следствие ранее проведённой лучевой терапии для лечения другого онкозаболевания (эффективная методика лечения опухолей);
длительный приём цитостатических противоопухолевых препаратов, а также некоторых химиотерапевтических средств (как правило, во время лечения опухолевидных заболеваний). К таким препаратам относят Лейкеран, Циклофосфан, Саркозолит и прочие;
негативное воздействие ароматических углеводородов;
синдром Дауна;
некоторые вирусные заболевания.

Этиология развития острого и хронического миелолейкоза продолжает изучаться по сей день.

Факторы риска

влияние на организм человека радиации;
возраст пациента;
пол.

Миелоидный лейкоз в медицине делят на две разновидности:

хронический миелолейкоз (наиболее распространённая форма);
острый миелолейкоз.

Острый миелоидный лейкоз – заболевание крови, при котором происходит неконтролируемое размножение лейкоцитов. Полноценные клетки заменяются на лейкемические. Патология быстротекущая и без адекватного лечения человек может умереть через несколько месяцев. Продолжительность жизни пациента напрямую зависит от стадии, на которой будет обнаружено наличие патологического процесса. Поэтому важно при наличии первых симптомов миелоидного лейкоза обратиться к квалифицированному специалисту, который проведёт диагностику (наиболее информативным является анализ крови), подтвердит или опровергнет диагноз. Острым миелоидным лейкозом болеют люди из разных возрастных групп, но наиболее часто она поражает лиц старше 40 лет.

Симптомы заболевания, как правило, проявляются практически сразу. В очень редких клинических ситуациях состояние больного ухудшается постепенно.

носовые кровотечения;
гематомы, которые образуются по всей поверхности тела (один из наиболее важных симптомов для диагностики патологии);
гиперпластический гингивит;
ночная потливость;
оссалгии;
появляется одышка даже при незначительных физических нагрузках;
человек часто заболевает инфекционными недугами;
кожный покров бледный, что свидетельствует о нарушении кроветворения (этот симптом проявляется одним из первых);
масса тела пациента постепенно снижается;
на коже локализуются петехиальные высыпания;
повышение температуры до субфебрильного уровня.

При наличии одного или нескольких таких симптомов рекомендовано как можно скорее посетить медицинское учреждение. Важно помнить, что прогноз заболевания, а также продолжительность жизни пациента, у которого его выявили, во многом зависит именно от своевременно проведённой диагностики и лечения.

Болезнь в большинстве клинических ситуаций поражает людей из различных возрастных групп. У детей же возникает эпизодически (случаи заболеваемости очень редки).

Хронический миелоидный лейкоз протекает в несколько стадий:

хроническая. Лейкоцитоз нарастает постепенно (выявить его можно при помощи анализа крови). Наряду с ним, увеличивается уровень гранулоцитов, тромбоцитов. Также развивается спленомегалия. Вначале недуг может протекать бессимптомно. Позже у пациента появляется быстрая утомляемость, потливость, ощущение тяжести под левым ребром, спровоцированное увеличением селезёнки. Как правило, больной обращается к специалисту только после того, как у него появляется одышка во время незначительных нагрузок, тяжесть в эпигастрии после приёма пищи. Если в данный момент провести рентгенологическое обследование, то на снимке будет отчётливо видно, что купол диафрагмы приподнять кверху, левое лёгкое оттеснено и частично сдавлено, также стиснут и желудок из-за огромных размеров селезёнки. Наиболее страшное осложнение данного состояния – инфаркт селезёнки. Симптомы – боли слева под ребром, иррадиирующие в спину, лихорадка, общая интоксикация организма. В это время селезёнка очень болезненная при пальпации. Вязкость крови повышается, что становится причиной венооклюзивного поражения печени;
стадия акселерации. На данной стадии хронический миелоидный лейкоз практически не проявляется или же его симптомы выражены в незначительной мере. Состояние пациента стабильно, иногда отмечается повышение температуры тела. Человек быстро устаёт. Уровень лейкоцитов нарастает, также увеличиваются метамиелоциты и миелоциты. Если провести тщательный анализ крови, то в нём обнаружатся бластные клетки и промиелоциты, которых в норме быть не должно. До 30% повышается уровень базофилов. Как только это случается, пациенты начинают жаловаться на появление кожного зуда, чувства жара. Все это обусловлено увеличение количества гистамина. После проведённых дополнительных анализов (результаты которых помещаются в историю болезни для наблюдения тенденции), увеличивается доза хим. препарата, который используют для лечения миелолейкоза;
терминальная стадия. Эта стадия болезни начинается с появления суставных болей, резкой слабости и повышением температуры до высоких цифр (39–40 градусов). Вес пациента снижается. Характерный симптом для данной стадии – инфаркт селезёнки из-за её чрезмерного увеличения. Человек находится в очень тяжёлом состоянии. У него развивается геморрагический синдром и бластный криз. Более чем у 50% людей на данном этапе диагностируется фиброз костного мозга. Дополнительные симптомы: увеличение периферических лимфоузлов, тромбоцитопения (выявляется по анализу крови), нормохромная анемия, поражается ЦНС (парез, инфильтрация нервов). Продолжительность жизни пациента полностью зависит от поддерживающей медикаментозной терапии.

Диагностика

КТ;
МРТ;
УЗИ.

Лечение

При выборе определённого метода лечения для данной болезни, необходимо учитывать стадию её развития. Если заболевание выявлено на раннем этапе, то пациенту обычно назначают общеукрепляющие препараты и сбалансированное питание, богатое витаминами.

Основной и наиболее эффективный способ лечения – медикаментозная терапия. Для лечения используют цитостатики, действие которых направлено на остановку роста опухолевых клеток. Также активно используется лучевая терапия, пересадка костного мозга и переливание крови.

Большинство способов лечения данной болезни вызывают довольно тяжёлые побочные эффекты:

воспаление слизистой оболочки ЖКТ;
постоянная тошнота и рвота;
выпадение волос.

Для лечения заболевания и продления жизни пациента используют следующие химиотерапевтические препараты:

Выбор медикаментов напрямую зависит от стадии недуга, а также от индивидуальных особенностей пациента. Все препараты назначаются строго лечащим врачом! Самостоятельно корректировать дозу строго запрещено!

К полному выздоровлению может привести только трансплантация костного мозга. Но в таком случае стволовые клетки пациента и донора должны быть на 100% идентичны.

Найдены препараты, способные справиться и с таким грозным видом лейкоза, как хронический миелоидный лейкоз. Правда, победить полностью коварное заболевание пока не удается: примерно у каждого второго больного препарат первого поколения остается малоэффективным либо не работает вовсе. Но и для этих пациентов наконец появилась надежда: была создана вторая линия терапии, препараты нового поколения со схожим механизмом воздействия на пораженную клетку, но значительно более эффективные. Они пополнили арсенал гематологов новым мощным оружием. Об этом нелегком пути, о перспективах лечения миелолейкоза с "РГ" беседует профессор, руководитель научно-консультативного отделения химиотерапии миелопролиферативных заболеваний Гематологического НЦ Минздрава России Анна Туркина.

Как возникает хронический миелолейкоз? В чем причины, можно ли заболевание предупредить?

Анна Туркина: За последние 55 лет молекулярно-генетические основы возникновения и развития хронического миелолейкоза хорошо изучены. Установлено, что в основе возникновения заболевания лежит злокачественная трансформация стволовой клетки, которая обусловлена повышенной активностью онкобелка - тирозинкиназы. Разработка препаратов, подавляющих активность онкобелка, привела к созданию нового направления лечения онкозаболеваний - целенаправленной (таргетной) терапии.

Изучены хромосомные нарушения, являющиеся причиной заболевания, но причины, в результате которых возникают эти поломки, не известны. Поэтому методы предупреждения возникновения заболевания разработать невозможно. Следует отметить, что от момента возникновения одной патологической клетки до почти полного вытеснения нормальных клеток из костного мозга и появления первых признаков заболевания проходит 5-7 лет. При выявлении хронического миелолейкоза на ранней стадии он хорошо поддается лечению. Вот почему так важно установить диагноз как можно раньше.

Каким образом это можно сделать?

Анна Туркина: Заподозрить возникновение лейкоза можно на основании клинического анализа крови. Однако достоверно подтвердить диагноз можно только с помощью молекулярно-генетических методов. Поэтому достаточно регулярно, один раз в год, выполнять обычный клинический анализ крови, и в случае возникновения подозрений направить пациента на более глубокое обследование, а при подтверждении диагноза начать своевременную терапию.

И все-таки, какому количеству больных диагноз ставят на ранней стадии заболевания?

Анна Туркина: Примерно у половины больных диагноз устанавливают на ранней стадии при случайном обследовании, по разным причинам. У второй половины, к сожалению, заболевание обнаруживается уже в запущенном состоянии. Чтобы этого не было, повторяю, нужно регулярно сдавать общий анализ крови.

Еще совсем недавно диагноз лейкоз звучал как приговор. Что изменилось в последние годы?

Анна Туркина: Изучение молекулярных основ возникновения лейкоза привело к разработке препаратов нового класса, которые подавляют рост только лейкозных клеток и создают условия для восстановления нормальных клеток. Это позволило в корне изменить принцип лечения и прогноз для жизни. Сегодня 12-летняя выживаемость без прогрессирования достигает 80-90%. Это фантастический результат, если вспомнить, что раньше в течение трех-пяти лет умирала половина больных. Продолжительность жизни у больных стала такой же, как и у людей без лейкоза. Кроме того, при длительном лечении возможно добиться выраженного подавления опухоли до такого уровня, что у части больных возможно прекратить лечение. Это именно тот подход, разработкой которого мы занимаемся в последние годы - получение глубокого молекулярного ответа, оценка его стабильности и принятие решения о возможности наблюдения за больным уже без поддерживающей терапии. Для реализации этого подхода необходима доступность всего комплекса препаратов, имеющихся для лечения хронического миелолейкоза.

Поясните, пожалуйста, что значит "глубокий ответ"?

Анна Туркина: Речь о том, что у больного остается так мало лейкозных клеток, что их можно определить только с помощью специальных молекулярных исследований. А обычные анализы крови и хромосомный набор уже такие же, как у здорового человека. В таких случаях мы говорим о том, что наступила полная молекулярная ремиссия. Конечно, достичь такого результата возможно не у всех пациентов. К сожалению, есть больные, которые на столь эффективную терапию отвечают плохо или не отвечают совсем. Именно возможность использования всего комплекса препаратов, подавляющих лейкозные клетки, для них особенно важна.

Почему теоретические возможности терапии намного выше, чем практические результаты? С чем это связано?

Анна Туркина: Причины неудачи терапии у больных могут быть различными. Один из ключевых моментов - приверженность больных к лечению. Часть пациентов, получив хороший гематологический ответ, решает прервать прием препарата или принимает его нерегулярно. Использование молекулярных методов позволяет своевременно выявить недостаточную эффективность терапии как за счет свойств самой опухоли, так и при нарушении режима приема препаратов. Повторные исследования лейкемических клеток позволяют на ранних этапах выявить их изменения и предотвратить риск прогрессии заболевания. К сожалению, продвинутая терминальная стадия хронического миелолейкоза не поддается современным методам лечения.

И все же вы говорите, что работаете сейчас над тем, чтобы можно было достичь такого результата лечения, при котором можно уже не принимать лекарство? Тут нет противоречия?

Анна Туркина: Противоречия нет. Важно сразу определиться с терминами. Мы говорим не об отмене терапии, а используем термин "ведение глубокой молекулярной ремиссии без лечения". Приостановить прием препарата можно только в случае, когда полная молекулярная ремиссия сохраняется не менее двух лет. Такой подход допустим только под строгим молекулярным контролем и в настоящее время допустим только в исследовательском протоколе. Это важно для безопасности больного. В случае возникновения рецидива мы выявим его рано и сразу же возобновим лечение.

Когда пациенту ставится диагноз "хронический миелолейкоз", он включается в регистр по программе "7 нозологий" и получает лекарство бесплатно. Но сейчас появились препараты второго поколения. В чем их отличие?

Анна Туркина: Преимуществом ингибиторов тирозинкиназ второго поколения являются большая специфичность и более выраженное и быстрое подавление клеток лейкемического клона. Кроме того, они эффективно подавляют резистентные клетки, возникшие при стандартном лечении. Чем меньше масса опухоли, тем выше вероятность выживаемости без прогрессии заболевания - это закон онкологии.

Мы все знаем: когда речь идет об инновационных препаратах, тем более об онкологических, это стоит огромных денег. Какова доступность препаратов первого поколения и более новых, появившихся не так давно?

Анна Туркина: Препарат первого поколения доступен, поскольку включен в программу "7 нозологий", и закупки его проходят за федеральный счет. Что касается новых лекарств, их закупают регионы, и тут картина различается. В Москве, в Санкт-Петербурге средств на них выделяется достаточно, и больные эти лекарства получают. Но чуть дальше в регионы - и ситуация уже другая. В некоторых регионах бюджетные закупки часто крайне ограничены или вовсе отсутствуют. Известны случаи нарушения режима приема препаратов из-за несвоевременных закупок. Что, как мы уже обсуждали, ведет к снижению эффективности лечения, а следовательно и к увеличению финансовых затрат. Стоимость препаратов такая, что ни один больной не в состоянии обеспечить себя сам. Лечение стоит минимум 150-180 тысяч рублей в месяц.

Какое количество больных оказываются невосприимчивыми к стандартной терапии и требуют переключения на препараты второго поколения?

Анна Туркина: По нашим наблюдениям, примерно 40-50 %. При своевременном переключении и правильном подборе препаратов положительный эффект после переключения наступает в 70% случаев.

Но это не значит, что какое-то лекарство "лучше", какое-то "хуже"?

Анна Туркина: Конечно же, нет. Течение болезни и чувствительность к препаратам индивидуальны. У каждого лекарства свои сильные стороны (эффективность) и свои недостатки (токсичность), и задача врача - подобрать для пациента оптимальную терапию. Но главное, что нам дали препараты второго поколения - принципиальное изменение идеологии терапии - от непрерывного, пожизненного приема лекарств к возможности достижения полной ремиссии.

Как решается проблема нехватки средств на дорогостоящее лечение в других странах?

Анна Туркина: В других странах и лекарства, и методы контроля за эффективностью входят в медицинскую страховку. Хотя вопросы бюджета, сокращения расходов - это проблема практически для всех государств.

Я хотела бы остановиться еще на одной важной проблеме. На сегодняшний день у нас не существует контроля государства за результатами терапии. Больные должны сами оплачивать тестирование эффективности лечения, что делается далеко не всегда. За последний год результаты мониторинга катастрофически упали. Это не может нас не волновать. Ведь государство выделяет огромные деньги, чтобы обеспечить больных дорогими препаратами. Но эффективным лечение будет только при постоянном молекулярном контроле - так выявляются больные с рецидивом, это нужно для подбора дозы, для принятия решения о переводе на другую терапию. Такой контроль - неотъемлемая часть процесса лечения. И об этом стоило бы подумать руководителям нашего здравоохранения.

Наверное, многое зависит от того, как организовано наблюдение за больными, от грамотности гематологов?

Анна Туркина: Конечно, врач должен знать основы заболевания для того, чтобы не только выбрать оптимальное лечение, но и на основании результатов молекулярного и цитогенетического обследования своевременно принимать решение о коррекции дозы или переходе на другой препарат. Но ограничение возможности своевременного назначения ингибиторов тирозинкиназ второго поколения существенно ограничивает результаты терапии. Расширение спектра лекарств и включение препаратов второго поколения в список "7 нозологий" (а я надеюсь, что это скоро произойдет) существенно повысит ответственность врача за эффективность лечения.

При заказе препаратов целесообразно обсуждать не только их количество, но и обосновывать потребность в дорогостоящих лекарствах по данным молекулярных исследований. А это уже новый организационный принцип качественной помощи. Концепция индивидуализации терапии больного на основе клинического профиля пациента с учетом эффективности и токсичности препаратов позволит не только продлить жизнь больного, но и повысить ее качество, сохранить работоспособность и вести нормальный образ жизни.

Учитывая сложность выбора препаратов, важную консультативную поддержку в коррекции терапии могут оказать сотрудники федеральных центров. К сожалению, в наш центр больные иногда обращаются слишком поздно. Значительную помощь при невозможности личного посещения в этом могут оказать заочные консультации, использование современных информационных технологий, телемедицина.

Материалы подготовлены при поддержке компании ООО "Новартис Фарма". Мнение ООО "Новартис Фарма" может не совпадать с мнением экспертов и редакции. Компания ООО "Новартис Фарма" не несет ответственности за содержание данных материалов.

Читайте также: