Основной путь метастазирования при раке эндометрия тест

Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантационный. При метастазировании по наиболее часто встречаемому лимфогенному пути поражаются лимфатические узлы таза: наружные, в том числе паховые, общие, внутренние подвздошные и обтураторные. Локализация и наличие метостазов зависит от распространённости первичного очага (локализации поражения в определённом сегменте матки и перехода его на канал шейки матки), дифференцировки опухоли и глубины инвазии.

Вероятность возникновения лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в верхней трети матки во многом определяется глубиной инвазии опухоли и её степенью дифференцировки.

• Если опухоль располагается в дне матки в пределах слизистой оболочки и по структуре соответствует высокодифференцированной (G1) или умереннодифференцированной аденокарциноме (G2), то вероятность метастазирования составляет 0-1%.
• Если есть поверхностная инвазия матки (менее 1/3 толщины миометрия) и по структуре опухоль соответствует высокодифференцированной (G1) или умереннодифференцированной аденокарциноме (G2), то вероятность метастазирования составляет от 4,5 до 6%.

•Если опухоль занимает большую площадь поражения с глубиной инвазии более 1/3 толщины миометрия или переходит на канал шейки матки, то вероятность метастазирования резко увеличивается до 15-25%, а по некоторым данным — до

Наибольшая вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов возможна при переходе опухоли на канал шейки матки. Подвздошные лимфатические узлы чаще поражаются при локализации опухоли в нижнем сегменте матки, а парааортальные — при локализации процесса в дне и в верхнесреднем сегменте. При распространении опухоли на шейку матки вступают в силу закономерности лимфогенного метастазирования, характерные для РШМ.

Гематогенный путь чаще всего сочетается с поражением лимфатических узлов и характеризуется поражением лёгких, печени, костей.

Для имплантационного пути характерно вовлечение париетальной и висцеральной брюшины при прорастании опухоли миометрия и периметрия. При прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость происходит поражение маточных труб и яичников, что часто приводит к метастазированию в большой сальник, особенно при низкодифференцированных опухолях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли.

Наиболее часто наблюдаемый симптом — атипичное маточное кровотечение — непатогномоничен для рака эндометрия, поскольку характерен для многих гинекологических заболеваний (например, ММ, аденомиоз), особенно у женщин репродуктивного и перименопаузального периодов. Больные детородного возраста чаще обращаются за помощью в женскую консультацию, где длительное время наблюдаются и лечатся у гинекологов по поводу дисфункциональных нарушений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе. Это частая ошибка в диагностике рака эндометрия у молодых изза отсутствия онкологической настороженности врачей поликлинического звена. Основными клиническими симптомами, приводящими молодых женщин к врачу, бывают первичные ациклические маточные кровотечения, бесплодие, дисфункция яичников.

Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки матки характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться обильными водянистыми выделениями (лейкореей), характерными для РМТ.

Боли — поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и поясничнокрестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Значительная часть больных обращаются к врачу с опозданием, т.е. когда уже есть признаки распространения опухолевого процесса (нарушение функции мочевого пузыря, кишечника). Это связано с низким уровнем медикопросветительной работы и отсутствием профилактических осмотров, проводимых среди населения.

ДИАГНОСТИКА

Диагностический этап — ведущий и ответственный момент, позволяющий врачу выбрать наиболее правильную тактику лечения, ориентируясь на возраст больной, распространённость (стадию) процесса (локализация неоплазии, выраженность её инвазии в миометрий), морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, потенциальную чувствительность данного вида опухоли к гормональной или лучевой терапии, выраженность экстрагенитальной патологии, выступающей противопоказанием к проведению того или иного метода лечения.

Цитологический метод широко применяют в клинической практике благодаря его доступности и возможности многократного исследования в условиях поликлиники. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки. Информативность аспирационной биопсии эндометрия при распространённых формах рака составляет более чем 90%, а при начальных — не превышает 36,1%. Поскольку изза сопутствующих изменений в слизистой оболочке (железистая и атипическая ГПЭ, полипоз) и ограниченного поражения не удаётся получить достаточно материала для исследования (клеточный и ядерный полиморфизм выражен слабо), то возможны трудности в правильной цитологической оценке патологии. Кратность исследования увеличивает ценность метода до 54%.

УЗИ. В настоящее время ведущим диагностическим скринингтестом при массовых обследованиях населения считают ультразвуковое сканирование, позволяющее визуализировать патологические изменения в эндометрии у лиц любой возрастной категории. При подозрении на рак матки особое значение придают размерам срединного маточного эха (Мэхо), учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. Для различных возрастных групп величина Мэхо различна. В репродуктивном периоде максимальное значение неизменённого Мэхо варьирует в пределах 10-16 мм, а в постменопаузе не должно превышать 5 мм. Увеличение переднезаднего размера Мэхо свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможный признак онкологического процесса, что во многом и определяет дальнейший диагностический поиск, выглядящий в настоящее время следующим образом:

• при Мэхо более 12 мм выполняют аспирационную биопсию эндометрия;
• при Мэхо менее 12 мм проводят гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия; •при Мэхо менее 4 мм показано динамическое наблюдение.

При обнаружении рака эндометрия по данным УЗИ необходимо измерить размеры матки, описать её контуры (чёткие, нечёткие, ровные, неровные), структуру миометрия (гомогенная, гетерогенная), эхогенность миометрия и эндометрия; определить точную локализацию опухоли в полости матки и характер роста опухоли (экзофитный, эндофитный, смешанный); выяснить глубину инвазивного роста опухоли в миометрий; уточнить, есть ли поражение внутреннего маточного зева, метастатическое поражение яичников и лимфатических узлов малого таза.

Цервикогистероскопия. Ведущее место в инструментальной диагностике занимает эндоскопический метод. Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно-диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения.

Гистологическое исследование. Заключительным и решающим методом диагностики рака эндометрия является гистологическое исследование, позволяющее определить характер морфологических изменений. Отсутствие морфологической верификации не исключает неоплазии. Информативность первичного выскабливания при начальных стадиях рака, когда отмечают ограниченное поражение, локализованное преимущественно в верхнем сегменте матки (дно, трубные углы), составляет 78%, а при распространённом опухолевом процессе достигает 100%.

Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагностических мероприятий при раке эндометрия считают ультразвуковое сканирование с ЦДК, аспирационную биопсию эндометрия, цервикогистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием и флуоресцентной диагностикой, а также морфологическую верификацию соскобов из цервикального канала, полости матки. Для более точной оценки распространённости опухолевого процесса выполняют КТ и МРТ.

#Атипическая гиперплазия эндометрия морфологически наиболее сходна:

- с эндометриальным полипом

+ с высокодифференцированным раком

#Современные исследования позволяют выделить патогенетические типы гип

ерпластических процессов и рака эндометрия:

#Морфологическая характеристика атипической гиперплазии эндометрия:

+ клеточный полиморфизм и гиперхромия

+ значительное число митозов

#О наличии гиперпластического процесса нельзя судить на основании

- цитологического исследования аспирата из полости матки

- гистероскопии с гистологическим исследованием эндометрия

- раздельного диагностического выскабливания матки

#Выделяют гиперплазию эндометрия

#Вторая стадия рака эндометрия характеризуется

+ увеличением размеров матки

- поражением клетчатки таза

+ переходом опухоли на цервикальный канал

#Основной путь метастазирования при раке эндометрия

#Наиболее часто при раке эндометрия Iа стадии производят

+ экстирпацию матки с придатками и верхней третью влагалища

- расширенную экстирпацию матки с придатками по Вертгейму

#Основные симптомы рака эндометрия

- боли внизу живота

+ кровянистые выделения из половых путей в менопаузе

+ ациклические кровотечения в репродуктивном возрасте

- слизистые выделения из половых путей

#Методы лечения больных раком эндометрия, исключая

#Клинические проявления гиперпластических процессов у женщин в репродук

+ наличие предменструальной "мазни"

#Для железистой гиперплазии эндометрия характерны следующие морфологиче

ские изменения, кроме

- большого числа желез с пролиферацией базального слоя

- железы неправильной формы

- отсутствия циклических изменений в эпителии желез

- кистозного расширения желез

#Патогенетическая терапия гиперпластических процессов эндометрия у женщ

ин в репродуктивном возрасте состоит в применении:

#Какие виды гиперплазии эндометрия выделяют в настоящее время?

+ гиперплазия без клеточной атипии

+ гиперплазия с клеточной атипией

#Показания для гистерэктомии у женщин в постменопаузе

- простая гиперплазия эндометрия без атипии клеток

- сложная гиперплазия эндометрия без атипии клеток

+ атипическая гиперплазия эндометрия

+ рецидивирующая гиперплазия эндометрия

#Второй патогенетический тип рака эндометрия, как правило, характеризуе

+ отсутствием обменных нарушений

- наличием высокодифференцированной опухоли

#Первая стадия рака эндометрия разделяется на варианты (а, б, в) в зави

- от степени распространения опухоли за пределы матки

+ от степени инвазии опухоли в миометрий

- от величины полости матки

- от размеров матки

#Наиболее частая гистологическая форма рака эндометрия

#Для третьей стадия рака эндометрия не характерно:

- прорастание опухолью серозной оболочки матки

- переход опухоли за пределы матки

- поражение опухолью яичника

- метастазирование опухоли во влагалище

#Гормональная терапия рака эндометрия проводится:

Острый живот

#Какова симптоматика острого живота?

+ резкие внезапно возникшие боли в животе

- повышение артериального давления

- стрессовое недержание мочи

+ симптомы раздражения брюшины

#Какова наиболее частая локализация внематочной беременности?

#Что не является причиной внематочной беременности

- воспалительные заболевания придатков матки

- нарушения сократительной деятельности маточных труб

+ пониженная активность трофобласта

#Какие симптомы характерны для внематочной беременности, прервавшейся п

о типу разрыва трубы?

+ длительная задержка менструации

- кратковременная задержка или менструация, начавшаяся в срок или нескол

ько раньше боль в животе острая приступообразная с последующим затих

+ сильная острая боль в животе с иррадиацией в прямую кишку, нижние коне

- менструация в виде темной кровянистой мазни

- длительные кровянистые выделения из половых путей

#Каковы данные при гинекологическом исследовании при внематочной береме

нности, прервавшейся по типу разрыва трубы?

- болезненность при смещении шейки матки

- матка увеличенная плотная, бугристая

- сбоку от матки опухолевидное образование тугоэластической консистенци

и подвижное, безболезненное

#Какие органосохраняющие операции проводят при внематочной беременности

, прервавшейся по типу трубного аборта?

+ выдавливание плодного яйца (милкинг)

- удаление маточной трубы

#Для апоплексии яичника характерно все, кроме:

- болей внизу живота, возникают на фоне полного благополучия

- отрицательных биологических реакций на беременность

- резко выраженного нарастания числа лейкоцитов в крови

- нерезко выраженных симптомов раздражения брюшины

#Перечислите формы апоплексии яичника:

#При перекруте ножки опухоли яичника наблюдается все, кроме

- сильные боли в низу живота, возникающие после физического напряжения

- неподвижная, резко болезненная опухоль в малом тазу при бимануальном

- симптомы раздражения брюшины на стороне опухоли

+ кровянистые выделения из половых путей

#При перекруте субсерозного миоматозного узла у женщин в пременопаузе о

бъем операции включает:

- эмболизацию маточных артерий

# Причины острого живота в гинекологии

+ воспалительные заболевания внутренних половых органов

+ некроз миоматозного узла

#В каком отделе трубы наиболее часто развивается эктопическая беременно

#Какие симптомы характерны для внематочной беременности, прервавшейся п

о типу трубного аборта?

- длительная задержка менструации

+ кратковременная задержка или менструация, начавшаяся в срок или нескол

ько раньше, боль в животе острая приступообразная с последующим зати

- сильная острая боль в животе с иррадиацией в прямую кишку, нижние коне

+ менструация в виде темной кровянистой мазни

+ длительные кровянистые выделения из половых путей

#Что не характерно при гинекологическом исследовании при внематочной бе

ременности, прервавшейся по типу трубного аборта?

- болезненность при смещении шейки матки

- увеличенная мягкая матка, меньше предполагаемого срока беременности

- сбоку от матки опухолевидное образование тестоватой консистенции с неч

еткими контурами, болезненное

#В диагностике внематочной беременности используют все, кроме

- УЗИ органов малого таза

#Объем оперативного вмешательства при при внематочной беременности, пре

рвавшейся по типу разрыва трубы

- выдавливание плодного яйца (милкинг)

+ удаление маточной трубы

#Для воспалительных заболеваний придатков матки характерно:

- наличие признаков беременности

+ отсутствие признаков беременности

- кровянистые выделения из половых путей

+ гнойные или серозные выделения из половых путей

#Показаниями к лапаротомии при апоплексии яичников являются:

- отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1-3 дней

- дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирург

+ выраженный спаечный процесс в малом тазу

# Для дифференциальной диагностики субсерозной миомы матки на ножке и о

пухоли яичника применяют

+ пробу с пулевыми щипцами

- УЗИ забрюшинного пространства

# Противопоказанием для диагностической лапороскопии является:

- острые воспалительные заболевания брюшной полости

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6

ТЕСТЫ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

1. Для внутреннего эндометриоза тела матки характерны:

3. Боли во время менструации*

4. Янтарные водянистые бели, появляющиеся порционно в значительном количестве

2. Наиболее характерными симптомами наружного генитального эндометриоза являются:

3. Тазовые боли во время менструации и в межменструальный период*

4. Субфебрильная лихорадка

3. Для эндометриоидных гетеротопий характерно:

1. Наличие соединительной капсулы

2. Способность к гематогенному диссеминированию*

3. Клеточная атипия

4. Способность к инфильтрирующему росту*

4. Характерными эхографическими признаками эндометриоидной кисты яичника являются:

1. Относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой не превышает 7 см*

2. Расположение сзади и сбоку от матки*

3. Наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси*

4. Двойной контур образования

5. Хирургическое лечение проводят у больных внутренним эндометриозом при:

1. Отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 6 мес.*

2. Сочетанном поражении эндометриозом и миомой матки*

3. Непереносимости гормональных препаратов*

4. Сочетании эндометриоза и опухоли яичников*

6.Укажите характерные эхографические признаки узловой формы аденомиоза:

1. Появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности округлой или овальной формы без капсулы*

2. Наличие в зоне повышенной эхогенности эхонегативных включений небольших размеров*

3. Ровные и не всегда четкие контуры образования*

4. Наличие капсулы в узле

7. Ультразвуковыми критериями внутреннего эндометриоза является:

1. Преимущественное увеличение передне-заднего размера матки, округлая форма тела матки*

2. Неодинаковое утолщение стенок миометрия*

4. Наличие узловых образований без капсулы в миометрии*

8.Трудность дифференциального диагноза узловой формы аденомиоза и миомы матки по данным УЗИ связана с тем, что:

1. не всегда удается визуализировать псевдокапсулу миоматозного узла*

2. и в том, и другом случае тело матки может приобретать округлую форму*

3. оба заболевания могут приводить к увеличению размеров матки*

4. при миоме матки остальной миометрий может находиться в состоянии гипертрофии*

9. Наиболее информативными методами диагностики внутреннего эндометриоза являются:

10. Наиболее информативными методами диагностики наружного эндометриоза являются:

11. Для дифференциальной диагностики эндометриоза шейки матки используют:

3. гистологическое исследование биоптата шейки матки*

4. трансвагинальную эхографию

1.гетеротопии точечного типа*

2. гетеротопии типа пятен синюшно-багрового цвета*

3. рубцовая ткань, окружающая имплантанты*

13. Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются:

1. киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7-8)*

2. спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки*

3. дегтеподобное, густое, шоколадного цвета содержимое*

14. Гистероскопическими критериями внутреннего эндометриоза являются:

15. Условиями, обеспечивающими информативность гистеросальпингографии при диагностике внутреннего эндометриоза, являются:

1. применение только водорастворимых констрастных растворов*

2. проведения исследования только под рентгентелевизионным контролем*

4.проведение исследования во второй фазе менструального цикла

16. Для диагностики ретроцервикального эндометриоза используют следующие дополнительные методы:

4.Обзорную рентгенографию органов брюшной полости

18. Для проведения гормональной терапии у больных эндометриозом наиболее целесообразно применение:

1. комбинированных эстроген-гестагенных препаратов

2. антигонадотропных препаратов*

4. агонистов гонадолиберинов*

19. Целью лечения наружного генитального эндометриоза является:

1. восстановление фертильности*

2. купирования болевых проявлений*

3. уменьшения активности эндометриоидных гетеротопий, их трансформации в малоактивные белые бляшки*

20. Методами контрацепции, предрасполагающими к развитию воспалительных заболеваний гениталий, являются:

3. прием эстроген-гестагенных контрацептивов

21. Дисфункциональные маточные кровотечения могут иметь место в:

1. ювенильном периоде*

2. репродуктивном периоде*

3. пременопаузальном периоде*

22. Кровотечение из половых путей в ювенильном периоде чаще может быть симптомом:

1. нарушенной маточной или эктопической беременности*

2. гормонпродуцирующей опухоли яичника

4. дисфункциональным маточным кровотечением*

23. При гиперплазии эндометрия маточные кровотечения возникают в связи с тем, что:

1. На фоне гиперэстрогении непропорционально развиваются элементы гистиона – преобладает железистый компонент над стромальным*

2. Толщина эндометрия увеличивается*

3. Гормональные нарушения, вызвавшие гиперплазию эндометрия, способствует частичному отторжению последнего*

4. Возникает деформация полости матки

24. Гормональный гемостаз неэффективен при……

1. неполноценной секреторной трансформации эндометрия

2. остатках плодного яйца в полости матки*

3. железистой гиперплазии эндометрия

4. миоме матки с подслизистым расположением узла*

25. Гормональный гемостаз комбинацией эстрогенов и гестагенов:

1. быстро останавливает маточное кровотечение*

2. патогенетически обоснован при атрезии фолликулов*

3. кровотечение отмены не бывает слишком сильным*

5. может быть использован у больных с ТЭЛА в анамнезе

26. Дисфункциональное маточное кровотечение в ювенильном периоде чаще возникает при:

1. персистенции фолликулов

3. органической патологии матки

4. атрезии фолликулов*

27. В перименопаузальном периоде РДВ наиболее часто используется для остановки маточного кровотечения потому, что:

1. В этом возрасте преобладает органическая патология матки над функциональной *

2. Гормональный гемостаз не эффективен в возрасте, близком к естественной менопаузе*

3. Гормональные препараты, используемые для гемостаза противопоказаны из-за высокой частоты сопутствующих экстрагенитальных заболеваний этого возраста*

4. В этом возрасте не бывает дисфункциональных маточных кровотечений

28. При дисфункциональных маточных кровотечениях в эндометрии могут быть обнаружены:

1. гиперплазия эндометрия*

2. изменения, соответствующие фазе пролиферации*

3. неполноценные секреторные изменения*

29. Из названных ниже лекарственных препаратов для гормонального гемостаза может быть использован:

30. Для патогенетической терапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста используют:

1. эстроген-гестагенные препараты*

2. антигонадотропные препараты*

3. гестагены во 2-ю фазу*

31. Длительное применение эстроген-гестагенных препаратов в репродуктивном возрасте может привести к:

1. тромбоэмболическим осложнениям*

2. лекарственному гепатиту*

4. гиперторможению гонадотропной функции гипофиза*

32. Гормональные препараты практически не применяются при дисфункциональных маточных кровотечениях у девочек моложе 13 лет, потому что в этом возрасте:

1. гормональный гемостаз не эффективен

2. высока частота побочных эффектов связанных с негативным воздействием препаратов на метаболизм

3. любое кровотечение из половых путей имеет исключительно органический генез

4. высок риск гиперторможения гонадотропной функции гипофиза и негативного действия на процессы полового созревания*

33. В остановке менструального кровотечения принимают участие следующие механизмы:

1. эстроген-зависимая пролиферация эндометрия*

2. уменьшение физиологического отека эндометрия*

3. прокоагулянтный эффект эстрогенов*

4. возрастание концентрации гестагенов в сыворотке крови в ранней фолликулярной фазе

Клинические проявления рака эндометрия

Жалобы больных при раке эндометрия условно делят на 3 группы:

1) связанные с нарушением менструальной функции (кровянистые выделения в пременопаузе, постменопаузе);
2) обусловленные болевым синдромом;
3) вызванные обменными и эндокринными нарушениями.

Кровянистые выделения из половых путей различного характера - самая частая и, что очень важно, ранняя жалоба, предъявляемая больными злокачественными опухолями тела матки. Матка достаточно стереотипно реагирует на патологический процесс слизистой оболочки. Различия в характере кровянистых выделений зависят в основном от возраста больных.

В репродуктивном возрасте - кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период, а также до или после менструации.

В постменопаузе - больные отмечают скудные кратковременные или длительные кровянистые выделения, контактные кровотечения.

Группы риска больных по развитию рака эндометрия

Группы риска связаны:

1) с поздним наступлением менопаузы;
2) с ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью;
3) с рецидивирующими дисфункциональными маточными кровотечениями и гиперэстрогенией в постменопаузе;
4) с ановуляторными циклами;

5) с диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга;
6) с феминизирующими опухолями яичников;
7) с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно рецидивирующими и протекающими на фоне ожирения, артериальной гипертензии, нарушением синтеза белка в печени, функции щитовидной железы;
8) с синдромом Штейна-Левенталя.

Диагностика

Используется целый комплекс методов определения состояния слизистой оболочки тела матки.
Эхография органов малого таза. У здоровых женщин репродуктивного возраста длина матки в среднем равна 5,38+0,03 см, ее переднезадний размер 4,23±0,02 см, ширина - 5,11±0,07 см. Значения М-эха составляют: длина - 2,48±0,04 см, переднезадний размер - 0,49±0,01 см, ширина - 1,9±0,03 см.

В пременопаузальном периоде с учетом величины М-эхо пациентки подразделяются на 3 группы:

1) М-эхо в пределах нормальной величины, наиболее частой причиной кровотечения является миома матки и внутренний эндометриоз;

2) величина М-эхо в пределах 9-14 мм, наиболее частой причиной кровотечения является гиперплазия эндометрия;

3) величина срединных маточных структур превышает 14 мм, причиной атипических кровотечений являются гиперпластические процессы эндометрия. Однако именно в этой группе наиболее часто диагностируется злокачественный процесс.

В постменопаузальном периоде с учетом величины М-эхо пациентки подразделяются на 2 группы:

1) величина М-эхо в пределах возрастной нормы (до 4мм.), патология диагностируется чаще всего в цервикальном канале или происходит на фоне атрофии эндометрия.
2) величина срединных маточных структур превышает 4 мм, наиболее частой патологией являются различные гиперпластические процессы и рак эндометрия.

Это основной способ диагностики. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала позволяет получить материал для исследования из всех участков матки. Зондирование полости матки и расширение цервикального канала, выполняемое до взятия материала из эндоцервикса, могут исказить картину за счёт попадания частиц из полости матки в цервикальный канал. Возможно, более точно судить о характере изменений в цервикальном канале можно, если выполнить забор тканей эндоцервикса до прохождения зондом внутреннего зева. Пользоваться частичным соскобом (цугом, штрих-биопсией) при ГПЭ не рекомендуется.

При сохраненном ритме менструаций выскабливание целесообразно проводить в секреторной фазе, за 3-4 дня до ожидаемой менструации. При очаговой гиперплазии и полипах эндометрия - на 5-7 день менструального цикла. При метроррагии - в 1 день появления кровянистых выделений.

Диагностический алгоритм

При подозрении на злокачественный процесс тела матки последовательно проводят:

1) общеклиническое исследование;
2) бимануальное и ректовагинальное исследование;
3) цитологическое исследование аспирата из полости матки;
4) раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;

5) гистероскопию или гистерографию;
6) ультразвуковое исследование органов малого таза и органов брюшной полости, забрюшинных лимфоузлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей;
7) цистоскопию и ректороманоскопию (при подозрении на распространённый процесс);
8) при необходимости компьютерная томография, экскреторная урография, ирригоскопия, пункция ЛУ, радиоизотопное исследование функции почек.

Классификация рака эндометрия

Классификация применима для рака и злокачественных смешанных мезодермальных опухолей. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и определена гистопатологическая дифференцировка и grade (G). Диагноз должен основываться на данных исследования материала, полученного при частичном выскабливании.

Для оценки категорий Т, N и М применяются следующие методы:

Т-категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и цистоскопию;
N-категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию;
М-категории - физикальный осмотр и методы визуализации.

Рис. 27. Регионарные лимфоузлы. 1 - внутренние подвздошные (включая запирательные); 2 - общие подвздошные; 3 - внешние подвздошные; 4 - боковые крестцовые.

Таблица 3. Классификация TNM и классификация Всемирной организации акушеров и гинекологов (FIGО) рака эндометрия

Примечание: FIGО (2001) рекомендует классифицировать опухоли с 1 стадией, получающих лучевую терапию, следующим образом: стадия 1 - опухоль ограничена телом матки; стадия 1А - длина полости матки 8 см. Данная рекомендация в настоящее время не используется.

Рис. 28. Стадирование злокачественного новообразования тела матки по символу T. а - опухоль ограничена слизистой оболочкой матки (Т1а), инвазия опухоли в миометрий до половины толщины стенки (Т1b), инвазия опухоли достигает серозного покрова матки (Т1с); б - переход опухолевого поражения на цервикальный канал (Т2).

Рис. 29. Стадирование злокачественного новообразования тела матки по символу T. Переход опухоли на стенку влагалища, выход за пределы матки (Т3).

Рис. 30. Стадирование злокачественного новообразования тела матки по символу T. Непосредственное прорастание опухолью слизистой мочевого пузыря и/или прямой кишки. (Т4).

N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах;

М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов;
М0 - нет признаков отдалённых метастазов;
M1 - имеются отдалённые метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка (G)

Gх - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки.

Группировка по стадиям с учетом вышеназванных критериев представлена в таблице 4.

Таблица 4. Группировка рака эндометрия по стадиям развития процесса

Лечение рака эндометрия

Наиболее часто компонентами комбинированной терапии рака эндометрия является оперативный этап и лучевая терапия. Минимальным радикальным объёмом для данной патологии является экстирпация матки с придатками, но имеется ряд особенностей, когда выбирается более агрессивное вмешательство. Так, при опухоли, ограниченной телом матки, но расположенной в нижней трети её полости, значительно повышается риск метастазирования в регионарные лимфоузлы. Такой же риск мы отмечаем и при наличии низкодифференцированных форм опухолей.

В этом случае имеются прямые показания для выполнения расширенной экстирпации матки с лимфаденэктомией, а при распространении опухоли на цервикальный канал особенности её метастазирования начинают напоминать таковые при раке шейки матки, поэтому необходимым вмешательством в данном случае будет являться операция Вертгейма.

Европейские программы лечения данной патологии во всех случаях рекомендуют выполнять расширенную экстирпацию матки по Вертгейму.

Лучевой компонент реализуется чаше всего в виде сочетанной лучевой терапии. Лечение начинается через 10-14 дней после операции и проводится в виде дистанционной гамма-терапии на область малого таза и регионарного лимфооттока (40-46 Гр в зависимости от дифференцировки опухоли) и внутриполостной гамма-терапии на стенку и купол влагалища с помощью кольпостата до 12-21 Гр.

У пациенток, имеющих противопоказания к оперативному лечению (экстрагенитальная патология), проводится сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте.

Химиотерапия становится частью комплексного лечения карцином эндометрия при местнораспространённых и распространённых формах опухоли. Схемой выбора является САР (циклофосфан, адриабластин, цисплатин).

Первые успехи гормонотерапии в онкологии были получены при лечении больных с распространённым раком эндометрия, имеющим метастазы в лёгкие. Именно использование препаратов с прогестагенной активностью показало высокую эффективность в отношении опухолей с сохранённым рецепторным аппаратом к половым стероидам.

Гестагены могут быть использованы у пациенток с опухолью эндометрия более чем Т1аN0M0 и наличием G1-2 (либо наличием в опухоли рецепторов к эстрадиолу и прогестерону). Для лечения могут быть использованы следующие схемы: гестонорон капронат (депостат) по 200 мг в/м 1 раз в неделю; медроксипрогестерон ацетат (провера, фарлутал) по 200-800 мг внутрь ежедневно; депопровера по 500-1500 мг в/м еженедельно; 17 ОПК по 500-1000 мг в/м 2-3 раза в неделю; мегестрол ацетат (мегейс) по 160-320 мг в день. Кроме гестагенов в схемы могут быть включены антиэстрогены (тамоксифен).

Продолжительность лечения составляет, как правило, от 6 месяцев до 2 лет. Гормонотерапия может назначаться пожизненно, при III-IV стадиях, а также при рецидивах и метастазах рака тела матки.

Исследования последних лет указывают на наличии раскола среди авторов относительно адъювантной гормонотерапии. Поскольку продолжительность жизни таких пациенток не изменяется, а количество тромботических осложнений увеличивается, частота профилактического назначения гестагенов в последнее время снижается.

Наблюдение за пациентками в условиях поликлиники онкологического диспансера проводится в 1-ый год после лечения - 1 раз в 3 месяца, со второго по четвёртый годы после лечения - 1 раз в 6 месяцев, а затем 1 раз в год.

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин