Злокачественные новообразования кожи хирургия
Практическая работа отделения:
1. Консультации пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями кожи, мягких тканей и молочных желез.
2. Амбулаторное хирургическое лечение доброкачественных опухолей кожи под местной анестезией (невусы (родинки), диспластические невусы, папилломы, кератомы, гемангиомы) и мягких тканей (липомы, фибролипомы, дерматофибромы) с помощью хирургического удаления (иссечение опухоли), аппаратное удаление (лазерное и электрокоагуляция) и криодеструкция жидким азотом.
3. Амбулаторное (под местной анестезией) или в условиях стационара (под наркозом) хирургическое лечение злокачественных опухолей кожи (базалиома, меланома, плоскоклеточный рак, карцинома Меркеля) и мягких тканей (саркомы): удаление первичных опухолей (иссечение опухоли) и их метастазов в мягкие ткани при необходимости с пластикой местными тканями, а также удаление метастазов в регионарные лимфоузлы (шейная, подмышечная пахово-бедренная лимфаденэктомия).
4. Амбулаторное или в условиях стационара хирургическое лечение доброкачественных (фиброаденома, узловая форма фиброзно-кистозной болезни, липома) и злокачественных опухолей молочных желез (рак, злокачественная листовидная опухоль).
5. Проведение системной неоадъювантной, адъювантной и лечебной лекарственной терапии (химиотерапия, химиоиммунотерапия, биотерапия и таргетная терапия) у пациентов со злокачественными опухолями кожи, мягких тканей и молочной железы.
6. Cовременное комбинированное лечение: лекарственная и лучевая терапия местно-распространенных неоперабельных опухолей кожи, мягких тканей и молочных желез.
Научная работа отделения:
1. Изучение эффективности последовательного лечения местно-распространенного первично-неоперабельного базально-клеточного рака кожи (локальная химиотерапия, таргетная терапия, хирургическое лечение, криодеструкция).
2. Изучение эффективности новых препаратов, схем биотерапии и таргетной терапии у пациентов с местно-распространенными и метастатическим опухолями кожи и мягких тканей на основании молекулярно-генетических изменений в опухоли (определение мутаций онкогенов BRAF, NRAS, CKIT, hedgehog и др.).
3. Исследование особенностей паратуморальной лимфоидной инфильтрации и микроокружения (степень инфильтрации, морфо-иммунофенотипическая характеристика лимфоидных клеток) злокачественных опухолей кожи и мягких тканей для определения необходимости назначения им системной иммунотерапии.
4. Изучение эффективности и переносимости новых режимов адъювантной противоопухолевой терапии (цитокинотерапия, таргетная терапия) у больных с меланомой кожи высокого риска прогрессирования.
5. Изучение эффективности цитокиновой (ИЛ-2, ФНО-альфа, ИНФ-гамма) и клеточной иммунотерапии (вакцины, ЛАК-терапия) у пациентов с метастатической меланомой кожи.
6. Исследование белков резистентности к цитостатикам (ERCC-1, XRCC-1, глютатион трансфераза, Xeroderma Pigmentosum group D (XPD), алкилгуанин алкилтрансфераза и др.) при планировании варианта химиотерапии у пациентов со злокачественными опухолями кожи и мягких тканей.
Злокачественные опухоли кожи – новообразования наружной локализации эпителиального, меланоцитарного, лимфоцитарного и сосудистого происхождения. Чаще развиваются в пожилом возрасте. Проявляются в виде бляшек, узелков и уплотнений с экзофитным и эндофитным ростом. При прогрессировании нередко изъязвляются. Могут прорастать подлежащие ткани, метастазировать в лимфатические узлы и отдаленные органы. Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных осмотра и результатов дополнительных исследований. Лечение – оперативное удаление, химиотерапия, лучевая терапия.
- Базально-клеточная эпителиома
- Плоскоклеточный рак кожи
- Меланома
- Саркома Капоши
- Лимфомы кожи
- Цены на лечение
Общие сведения
Причины развития злокачественных опухолей кожи окончательно не выяснены. В числе основных факторов риска специалисты традиционно указывают проживание в южных районах, возраст, светлую кожу, механические повреждения, длительную инсоляцию и неблагоприятные метеорологические воздействия (ветер, низкую температуру, повышенную влажность воздуха). Вместе с тем, в последние десятилетия отмечается увеличение количества злокачественных опухолей кожи у городских жителей средней полосы, не работающих на открытом воздухе.
Исследователи связывают этот факт с ухудшением экологической обстановки, повышением уровня радиации, наличием большого количества канцерогенов в продуктах питания и бытовых средствах, модой на загар и распространенностью иммунных нарушений. Наряду с перечисленными факторами имеет значение наличие предраковых заболеваний кожи, в том числе – старческой кератомы, кожного рога, пограничного пигментного невуса, эритроплазии и болезни Боуэна.
К числу наиболее распространенных злокачественных опухолей кожи относятся:
- Базально-клеточная эпителиома (базалиома).
- Плоскоклеточный рак кожи (плоскоклеточная эпителиома).
- Меланома.
- Саркома Капоши.
- Лимфомы кожи
Базально-клеточная эпителиома
Базалиома – злокачественная опухоль кожи с местным агрессивным ростом и очень низкой склонностью к отдаленному метастазированию. Является самой распространенной формой рака кожи. В 80% случаев образуется в области лица и головы. Может возникать на неизмененной коже или становиться результатом злокачественного перерождения предракового процесса. Характерны медленное течение и высокая склонность к рецидивированию. Чаще диагностируется у людей пожилого возраста.
Вначале на поверхности кожи появляется небольшой безболезненный плоский или выступающий узелок телесного либо розоватого цвета. Иногда злокачественная опухоль кожи имеет вид вдавленной красноватой эрозии, напоминающей царапину. Базально-клеточная эпителиома растет в течение нескольких лет, достигая размера 1-2 сантиметра. По мере роста на поверхности новообразования сначала появляется участок мокнутия, а затем – небольшой очаг распада, покрытый корочкой.
Под корочкой располагается легко кровоточащая язвочка или эрозия, окруженная плотным узким валиком розоватого, коричневатого либо телесного цвета. Валик состоит из множества мелких узелков. В последующем язва увеличивается и углубляется. Иногда выявляется частичное рубцевание. При агрессивном эндофитном росте подвижность злокачественной опухоли кожи уменьшается. Углубление язвы является признаком инфильтрирующего роста и разрушения подлежащих тканей.
Различают несколько типов базалиом. Поверхностная базально-клеточная эпителиома обычно локализуется в области туловища. Представляет собой атрофическую эризематозную поверхность, покрытую корочкой и окруженную тонким плотным валиком. Плоская рубцовая базалиома, как правило, располагается в височной области, характеризуется наличием участка атрофии и рубцевания с нерезко выраженным валиком. Узловатая злокачественная опухоль кожи может быть множественной, локализуется на волосистой части головы, коже век и лба. Представляет собой небольшие узелки, покрытые корочками. Быстро изъязвляется и разрушает подлежащие ткани. Склеродермоподобная базалиома напоминает склеродермию. Склонна к рецидивированию.
Злокачественную опухоль кожи диагностируют на основании внешнего осмотра и данных гистологического исследования. Лечение – хирургическое либо нехирургическое удаление. Возможны иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция, облучение и т. д. При глубоком поражении подлежащих тканей показана операция Мохса – иссечение в пределах визуально неизмененных тканей с последующим микроскопическим исследованием срезов опухоли и (при необходимости) поэтапным расширением зоны удаления тканей. После иссечения злокачественной опухоли кожи больным рекомендуют избегать прямых солнечных лучей. В течение 10 лет рецидивирование наблюдается у 40% пациентов.
Плоскоклеточный рак кожи
Плоскоклеточный рак кожи – злокачественная опухоль кожи, развивающаяся из шиповатого слоя эпидермиса. Выявляется в 10 раз реже базалиомы, мужчины страдают вдвое чаще женщин. Заболеванию больше подвержены светлокожие люди, проживающие в южных широтах. Риск возникновения злокачественной опухоли кожи повышается при продолжительном приеме иммуносупрессоров. Средний возраст пациентов – 50-60 лет. Обычно образуется на открытых участках кожи, на нижней губе и в области промежности. Может развиваться на фоне старческого кератоза либо возникать на месте травматических повреждений: рубцов после травм, ожогов, гнойных процессов, пролежней или трофических язв.
В отличие от базалиомы, эта злокачественная опухоль кожи протекает, как типичный рак любой локализации. Плоскоклеточная эпителиома быстро прогрессирует, дает метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. На начальных стадиях представляет собой одиночный шаровидный узелок. В последующем при экзофитном росте становится неровной и увеличивается в размере. При эндофитном росте (язвенно-инфильтрирующей форме) располагается в толще кожи, образует болезненную язву кратерообразной формы с плотными изъеденными краями.
Все злокачественные опухоли кожи с экзофитным и эндофитным ростом быстро прорастают подлежащие ткани и становятся неподвижными. Возможно разрушение мышц, сосудов, нервов, хрящей и костей. Вероятность раннего метастазирования особенно высока при злокачественных опухолях кожи, возникших в области послеожоговых рубцов, ушных раковин, нижней губы, кисти и наружных половых органов. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные локальные боли и ухудшение общего состояния. Появляются слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, снижение веса, гипертермия и признаки общей интоксикации.
Без лечения летальный исход наступает спустя 2-3 года после возникновения злокачественной опухоли кожи. Причиной смерти становятся истощение, инфекционные осложнения или кровотечение из поврежденных сосудов. Диагноз выставляют на основании симптомов и данных гистологического исследования. Лечение оперативное. При метастазах в лимфоузлы дополнительно применяют лучевую терапию, при отдаленных метастазах назначают химиотерапию.
Меланома
Меланома – самая злокачественная опухоль кожи. Возникает из меланоцитов. Может развиваться на неизмененной коже или в области пигментного невуса. Чаще страдают светлокожие. У пациентов с темной кожей новообразование появляется редко, обычно – на подошвах и ладонях. Средний возраст развития злокачественной опухоли кожи – 20-45 лет. В числе факторов риска – избыточная инсоляция, множественные невусы, врожденный пигментный невус и диспластический невус. У больных, имеющих родственников с меланомой, вероятность заболевания увеличивается в 8 раз, у пациентов, ранее перенесших операцию по удалению меланомы – в 9 раз.
Злокачественная опухоль кожи представляет собой плоское пятно или выступающий узелок черного либо темно-коричневого цвета. Окраска новообразования может быть однородной или неоднородной, иногда пигментированные участки чередуются с очагами телесного цвета. Очень редко выявляются меланомы, лишенные меланина. При прогрессировании опухоль быстро увеличивается в размере или начинает все больше выступать над поверхностью, становится шероховатой. Возможно шелушение. Новообразование легко повреждается и кровоточит. Может протекать без неприятных локальных ощущений либо сопровождаться зудом и жжением.
Злокачественная опухоль кожи быстро метастазирует в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Дает метастазы в кожу в виде пигментированных и непигментированных новообразований, вначале расположенных недалеко от первичной опухоли, а затем – разбросанных по всему телу. Диагноз выставляется на основании симптомов, радиофосфорной пробы, термографии и данных цитологического исследования. О наличии меланомы могут свидетельствовать такие визуальные признаки, как асимметрия, изменение цвета, неровность контуров и увеличение диаметра невуса более 5 мм.
Биопсия при этой злокачественной опухоли кожи категорически противопоказана. При подозрении на меланому берут мазки-отпечатки для цитологического исследования, проводят тщательный внешний осмотр, пальпируют лимфоузлы, уделяют особое внимание признакам возможного метастазирования во внутренние органы. Больных с подозрением на злокачественную опухоль кожи направляют на рентгенографию грудной клетки, назначают МРТ и КТ внутренних органов, сцинтиграфию печени и другие исследования. Лечение хирургическое. В послеоперационном периоде применяют химиотерапию и иммунохимиотерапию. Прогноз неблагоприятный.
Саркома Капоши
Саркома Капоши – злокачественная опухоль кожи, развивающаяся из клеток внутренней выстилки лимфатических и кровеносных сосудов. Обычно возникает при наличии иммунных нарушений (у стариков, больных ВИЧ, пациентов, принимавших иммуносупрессоры). В числе возможных факторов риска указывают онкогенные вирусы, травмы и наследственную предрасположенность. Эндемическая африканская форма обычно выявляется у молодых людей, характерно раннее метастазирование.
Классическая форма злокачественной опухоли кожи чаще диагностируется у пожилых мужчин. Проявляется образованием множественных багровых или синевато-бурых узлов и бляшек на нижних конечностях. В течение многих лет наблюдается локальное, постепенно распространяющееся поражение, со временем осложняющееся отеком и слоновостью конечностей. В последующем возможна диссеминация с поражением лимфоузлов, внутренних органов, кожи лица и туловища.
Иммунозависимая форма злокачественной опухоли кожи развивается у пациентов, получавших иммуносупрессоры после пересадки органов. Эпидемическая форма выявляется у больных СПИД, для нее характерны быстрое бурное развитие и раннее метастазирование. Тактика лечения злокачественной опухоли кожи зависит от распространенности и формы болезни. При классической форме с локальным поражением конечностей осуществляют иссечение новообразований. При генерализации назначают лучевую терапию и химиотерапию. Прогноз зависит от формы заболевания.
Лимфомы кожи
Лимфомы кожи – группа злокачественных опухолей кожи, развивающихся из Т- и В-лимфоцитов. Причины возникновения не установлены. В качестве возможных факторов риска рассматривают некоторые вирусы, контакт с химикатами, повышенный уровень радиации и чрезмерную инсоляцию. Не исключена наследственная предрасположенность. Новообразования могут быть первичными (злокачественные клетки первично поражают кожу) или вторичными (опухоль образуется в лимфоидном органе, а затем диссеминирует в кожу).
Злокачественные опухоли кожи проявляются зудом, высыпаниями, изменением формулы крови и увеличением регионарных лимфоузлов. При прогрессировании процесса возможно поражение внутренних органов. Диагноз устанавливается на основании данных осмотра, анализов крови, УЗИ и КТ внутренних органов, стернальной пункции, биопсии лимфоузлов и других исследований. План лечения злокачественной опухоли кожи составляют с учетом вида лимфомы и распространенности процесса. Осуществляют оперативное удаление, проводят терапию иммуностимуляторами и глюкокортикостероидными препаратами, назначают лучевую терапию и химиотерапию. Прогноз зависит от вида лимфомы.
Базалиома.Это самая распространенная из злокачественных опухохолей. Она одинаково часто встречается у мужчин и женщин, поражая преимущественно лиц пожилого возраста. В 95% случаев базалиомы локализуются на лице и голове, что было одним из аргументов сторонников дисонтогенетической теории происхождения базалиом (т. е. возникновения их из эмбриональной эктодермы, сохранившейся в виде изолированных групп клеток по линиям эмбрионального смыкания эктодермы лица). Эту теорию разделяют не все ученые; многие полагают, что базалиомы образуются из клеток базального слоя эпидермиса или придатков кожи.
Для базалиом характерны чрезвычайно медленный рост, продолжающийся иногда многие годы и даже десятилетия, и отсутствие метастазов. В клетках базалиом в отличие от обычных форм рака митозы редки; анормальные митозы являются исключением. Поэтому многие ученые отказались от старой трактовки базалиом как базально-клеточного рака или базальноклеточной эпителиомы и считают их своеобразными опухолями с местнодеструирующим ростом.
При поверхностной форме базалиома увеличивается медленно, занимая иногда большую площадь, однако изъязвление остается поверхностным, распад ткани не распространяется глубже дермы. Язва при этом может покрываться кровянистой коркой и даже рубцеваться целиком или частично, тогда как на остальных участках продолжается постепенный распад опухоли. Возможность спонтанного рубцевания возникших язв также принципиально отличает базалиому от рака кожи.
При инвазивных формах базалиом (ulcus rodens, ulcus terebrans — грызущая, прободающая язвы) язва не только распространяется по поверхности, но и разрушает подлежащие ткани вплоть до кости, что сопровождается сильными болями. Однако существующие много лет (иногда 10—20 лет и более) инвазивные формы базалиом не метастазируют; в запущенных случаях больные умирают от кровотечения, вторичной инфекции и других случайных причин.
Несмотря на клиническое многообразие, диагностика базалиом облегчается типичными клиническими особенностями, многолетним течением и характерной гистологической картиной. При подозрении на базалиому биопсия является необходимым элементом диагностики и совершенно безопасна.
Лечение. Поверхностные одиночные и множественные базалиомы, особенно если диаметр опухоли не превышает 2 см, поддаются диатермокоагуляции, криодеструкции жидким азотом; можно назначать противоопухолевые мази (колхаминовая, проспидиновая). Экзофигнопапиллярные формы подлежат хирургическому или электрохирургическому иссечению. При глубоких формах базалиом показана лучевая терапия (близкофокусная рентгенотерапия, терапия радием и др.).
Плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярный рак).Встречается в 5—8 раз реже базалиом, причем у мужчин в несколько раз чаще, чем у женщин. Отличается выраженной злокачественностью, проявляющейся в относительно быстром росте опухоли, частых метастазах в регионарные лимфатические узлы и возможности отдаленных метастазов. Может развиться на любом участке кожного покрова, но чаще всего отмечается на месте перехода кожи в слизистые оболочки у естественных отверстий (губы, половые органы), а также на слизистых оболочках полости рта (язык). Нередко возникает на рубцах после ожога, лучевого дерматита, хронических изъязвлений, на лейкоплакиях. Может быть следствием хронического раздражения кожи канцерогенными химическими веществами (мышьяк, бензпирены и т. д.).
Заболевание начинается с образования в толще кожи плотного ограниченного узла или плоского инфильтрата, быстро увеличивающегося в размерах. Поверхность его в начальной стадии покрыта корками или плотными роговыми массами, иногда имеет неровный, бородавчатый вид. Болей в этой стадии нет. Узел быстро, в течение нескольких месяцев, прорастает в более глубокие части кожи и подкожной клетчатки, образуя крупную опухоль величиной с грецкий орех и больше, легко кровоточащую даже при незначительной травме. При экзофитно-папиллярной форме плоскоклеточного рака опухоль значительно возвышается над поверхностью кожи и одновременно прорастает в глубь тканей, которые становятся плотными и малоподвижными (рис. 45). Позже наступают некроз и изъязвленние опухоли.
Меланома.Встречается значительно реже базалиом и плоскоклеточного рака кожи (составляет от 0,5 до 3% всех злокачественных опухолей), но вследствие стремительного роста и быстроты метастазирования должна быть поставлена на первое место по ответственности врача за своевременную диагностику. Распознавание меланомы обычно не вызывает особых затруднений, когда она появилась на месте пигментного невуса. Если невус после травмы или по другим причинам внезапно начинает экзофитно расти, менять свою пигментацию, то можно почти с уверенностью сказать, что он превратится в меланому. Сложнее поставить диагноз, если меланома возникла на ранее неизмененной коже.
Чаще меланома представляет собой сочный грибовидный, легко кровоточащий гладкий или бугристый узел величиной от горошины до грецкого ореха, окрашенный в интенсивно черный цвет или кажущийся пятнистым вследствие неравномерного распределения пигмента. В глубину кожи может не прорастать. Вскоре вследствие лимфогенного метастазирования рядом с опухолью образуются плотные полушаровидные пигментированные узелки. Затем у многих больных появляются множественные метастазы в виде гиперпигментированных или ахроматических узлов, разбросанных в беспорядке по всему кожному покрову. При несвоевременно начатой терапии неизбежны метастазы в лимфатические узлы и гематогенные метастазы во внутренние органы. Метастазы часто возникают до того, как меланома начнет распадаться с образованием кровоточащих фунгозных язв.
Гистологически: клетки меланомы более полиморфны, крупнее и светлее, чем клетки пигментного невуса. В них много митозов, часто патологических. Опухоль диффузно прорастает всю толщу эпидермиса, а также проникает в дерму. В эпидермисе и под ним накапливается много меланина Типичен инфильтрат из лимфоидных и плазматических клеток.
Обычная биопсия для диагностики меланомы категорически противопоказана. Поэтому при подозрении на меланому больного срочно направляют в онкологический диспансер для специального обследования (радиофосфорная проба, термография и т. д.) и комплексного лечения (хирургическое, лучевое, химио- и иммунотерапия).
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рак кожи: прогноз положительный
Рак кожи — весьма распространенная проблема. В мире по числу новых регистрируемых случаев меланомы в год лидируют Австралия, Новая Зеландия и США. В России, как и во всем мире, статистика заболеваемости растет.
На 100 000 населения России приходится примерно 324 случая рака кожи, из них около 20% занимает меланома. Однако по статистике летальности меланома уверенно лидирует — 11,9% смертельных случаев в течение года после начала лечения против 0,8% смертей от всех остальных видов рака кожи вместе взятых.
По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире регистрируется 132 000 новых случаев меланомы, из них в России — 8000–9000. Большая часть заболевших — пожилые. У мужчин после 50 лет данный вид онкологии диагностируется в два–три раза чаще, чем у женщин такого же возраста. Но и у молодых мужчин и женщин рак кожи развивается достаточно часто. По оценкам эпидемиологов, это онкозаболевание в России по распространенности уступает только раку легких, раку молочной железы и раку предстательной железы. Другими словами, речь идет не о какой-то экзотической болезни, а о реально существующей угрозе здоровью.
Это интересно!
В Бразилии, где из-за высокой солнечной активности рак кожи встречается особенно часто, дерматологи уже несколько лет подряд проводят акцию: они выходят на улицы и пляжи, призывая людей пройти осмотр в мобильной клинике. У каждого десятого пациента, согласившегося на диагностику, обнаруживается опухоль. В 13% случаев это смертельно опасная меланома.
Важно помнить, что рак кожи — еще не приговор, если он обнаружен вовремя.
Существует несколько видов рака кожи, а также десятки заболеваний, называемых предраковыми: со временем они с разной степенью вероятности могут перерождаться в злокачественные новообразования. Поэтому всем людям независимо от возраста и состояния здоровья важно периодически проходить осмотр у дерматолога.
К распространенным видам рака кожи относятся:
- Базалиома — эта опухоль диагностируется в семи случаях рака кожи из десяти. Базалиома выглядит как узелок или рубец красно-коричневого или розового цвета, который обычно появляется на лице. Новообразование может иногда зудеть, болеть или кровоточить. Оно медленно увеличивается в размерах, не причиняя человеку выраженного дискомфорта, из-за чего обращение к врачу чаще всего откладывается. К счастью, эта опухоль крайне редко распространяется по телу или внутри организма (дает метастазы), поэтому прогноз для пациентов, как правило, благоприятный.
- Плоскоклеточный рак кожи (сквамозно-клеточная карцинома) по форме часто напоминает гриб: круглое тело на тонкой ножке. Эта опухоль похожа на бородавку: она в большинстве случаев обнаруживается на поверхности лица — в области нижней губы. При некоторых разновидностях плоскоклеточного рака новообразование можно распознать лишь по изменению цвета кожи: в патологической области она выглядит бледной или воспаленной. На поздних стадиях карцинома приводит к образованию метастазов и иногда оказывается неизлечимой.
- Меланома — крайне опасный вид опухоли, который является причиной большинства летальных исходов при раке кожи. Развивается чаще всего из родинок — скоплений пигментных клеток, меланоцитов. Но не только: меланома может также поражать сетчатку глаза, слизистые оболочки (полость рта, влагалище, прямую кишку). Это новообразование характеризуется быстрым ростом и склонно к развитию многочисленных отдаленных метастазов — в костях, головном мозге, легких, печени. Даже при своевременном лечении у больных с меланомой часто возникают рецидивы — повторный рост опухоли спустя несколько лет.
Для того чтобы классифицировать выявленную опухоль (это помогает в выборе лечения и при оценке шансов на полную победу над заболеванием), врачи-онкологи используют систему TNM (от английских слов tumor — опухоль, nodule — узел, metastasis — метастаз). Буквой T обозначается размер новообразования и глубина его прорастания в нижележащие слои кожи. Буквой N — вовлечение в процесс ближайших и отдаленных лимфатических узлов, куда опухолевые клетки попадают с током лимфы по сосудам. Наконец, M обозначает, есть ли у рака метастазы — новые опухоли, выросшие вдалеке от первичного очага.
По совокупности полученных данных врач ставит диагноз. Так, если опухоль имеет минимальные размеры и не распространяется за пределы верхних слоев кожи, стадия обозначается как нулевая или первая (I ) — в зависимости от вида рака и точного диаметра новообразования. Если же размеры большие, но вовлечения других тканей и лимфоузлов не произошло, а также нет метастазов, выставляется II стадия . При поражении таких структур поблизости от опухоли, как мышцы, хрящи, кости, или при обнаружении раковых клеток хотя бы в одном лимфоузле рак относят к III стади и . Наличие метастазов означает, что болезнь перешла в IV стадию .
Важно знать!
Благоприятный прогноз при раке кожи зависит от нескольких факторов. В первую очередь от вида опухоли: базалиома практически не влияет на продолжительность жизни человека при условии, что ему оказана своевременная и качественная медицинская помощь. Если же речь идет о плоскоклеточном раке или меланоме, прогноз зависит от стадии. В среднем пятилетняя выживаемость пациентов с III стадией меланомы составляет 40–78%, с IV стадией — 15–20%. После обнаружения метастазов о выздоровлении, увы, речь уже не идет, но при доступе к новейшим методам лечения рака жизнь пациента можно существенно продлить, при этом сохранив ее качество.
Число выявляемых случаев рака кожи увеличивается с каждым годом. При этом в Европе и США при росте новых случаев меланомы не растет процент смертности, что говорит о высоком уровне ранней диагностики, позволяющей начать своевременное лечение. В России же с увеличением числа заболевших растет и смертность от этого заболевания, поскольку обнаруживается оно уже, как правило, на поздних стадиях, когда появились метастазы в отдаленных от очага органах. В нашей стране от меланомы умирает 40% заболевших (на Западе — 10%). Виной тому низкий уровень информированности населения об этом заболевании, незнание элементарных правил поведения на солнце, а также невысокая квалификация врачей неонкологической практики. В связи с этим в странах с неудовлетворительной организацией медицинской помощи (к которым относится и Россия) велика потребность в услугах онкологов. При этом использование высокотехнологичных методов диагностики и лечения рака кожи — позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или радионуклидной терапии — доступно далеко не всем больным. Ведь государственные специализированные центры переполнены, а количество отделений подобного профиля при частных клиниках в стране можно пересчитать по пальцам.
При этом ранняя диагностика рака кожи не всегда зависит от внимательности больного к собственному здоровью: в случаях, когда опухоль расположена на волосистой части головы или в другом труднодоступном для осмотра месте (например, на слизистой носа), симптомы дают о себе знать лишь на поздних стадиях, когда времени на промедление уже нет.
Существует несколько основных методов борьбы с раком кожи — часть из них применяется в том числе и в нашей стране, другие доступны лишь жителям тех государств, где активно внедряются новые технологии для лечения онкологических заболеваний.
Несомненно, рак кожи — серьезное испытание для заболевшего им человека, которое заставляет иначе взглянуть на жизнь и поменять приоритеты. Однако многообразие методов лечения онкологических заболеваний и истории пациентов об успешных выздоровлениях после страшного диагноза заставляют верить, что эту болезнь все-таки можно победить. Главное — не откладывать первый визит к врачу и с максимальной ответственностью подойти к выбору стратегии лечения.
1.2. Злокачественные опухоли кожи лица
Злокачественные опухоли кожи занимают второе место в структуре онкологической заболеваемости. Приблизительно 90% всех злокачественных опухолей кожи локализуются в участке головы и шеи. По классификации ВОЗ к злокачественным опухолям кожи и ее придатков принадлежат:
I. Эпителиальные опухоли
· аденокарцинома потовых и сальных желез
II. Соединительно-тканные опухоли
· фибросаркома кожи
· дерматофибросаркома
· лейомиосаркома
III. Сосудистые опухоли
· гемангиоендотелиома
IV. Меланома кожи.
Чаще всего встречаются рак кожи и меланома.
По гистологическому строению различают две основных формы рака кожи: базальноклеточный рак (базалиома) и плоскоклеточный рак .
А. Базалиома
Базалиома составляет до 70% всех раковых опухолей кожи и локализуется преимущественно на коже лица.
Гистологически выделяют формы базалиом:
· пигментированную и др.
Клиника. Базалиома кожи чаще всего имеет вид небольшого узелка или бляшки желтого или серо-розового цвета, кожа над ними становится матовой или перламутровой. Со времем, в центре опухоли возникает впадение, довольно часто появляются телеангиоэктазии, ячейки депигментации; потом происходит изъязвление кожи и распад опухоли. Дно язвы имеет вид воронки и покрыто серого цвета струпом, края в виде валика. В запущенных случаях зона деструкции занимает большие участки. Несмотря на большие участки поражения тканей, общее состояние больных длительное время остается, в целом, удовлетворительным. Течение базалиом обычно продолжительное, торпидное. Большинство морфологов рассматривают базалиому как опухоль с местно-деструктивным ростом, которая не дает метастазов. Деструктивный рост опухоли в распространенной стадии или во время рецидива характеризуется разрушением подлежащих хрящей, костей, прорастанием в соседние полости (полость носа, рта, разрушения хрящей ушной раковины).
Б. Плоскоклеточный рак
Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак, спиналиома) - злокачественная эпителиальная опухоль, способная давать метастазы, состоит из атипичных клеток, которые напоминают элементы шиповатого пласта эпителия. Преобладающая локализация - кожа лица, спинка носа, вилицева дуга, ушные раковины.
Этиология. Среди факторов, которые служат причиной развития рака кожи, видное место занимают:
· продолжительный контакт с химическими канцерогенами
Патологическая анатомия. Микроскопически различают плоскоклеточный рак кожи с ороговением и без ороговения. Плоскоклеточный рак без ороговения считается менее дифференцированным. Для того чтобы иметь приблизительное представление о степени злокачественности опухоли, следует руководствоваться тремя градациями:
1) дифференцированный рак (с хорошо выраженной кератинизациею и образованием “жемчужин”);
2) малодифференцированный рак (со слабо выраженной кератинизацией);
3) недифференцированный рак (без признаков кератинизации).
Рак кожи метастазирует преимущественно лимфогенным путем. Регионарными лимфоузлами для головы и шеи есть:
· околоушные лимфоузлы
· подбородочные лимфоузлы
· подчелюстные лимфоузлы
· шейные лимфоузлы
· надключичные лимфоузлы
Если опухоли расположенные на границе разных участков тела, регионарными являются лимфоузлы, которые дренируют эти сопредельные зоны. Традиционное объединение базалиом и плоскоклеточного рака кожи обусловило включение злокачественных опухолей кожи в одну группу и единое распределение их по стадиям.
Классификация раков кожи
(коды МКХ - О С 44.0, 2-9; С 63.2) по системе ТNМ (5-е издания, 1997 год)
ТNМ Клиническая классификация
Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Тиs - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении
ТЗ - опухоль свыше 5 см в наибольшем измерении
Т4 - опухоль, которая прорастает сопредельные структуры, такие, как хрящ, скелетную мышцу или кость
Примечание: в случае множественных синхронных опухолей указывается опухоль с высочайшей категорией Т, а число отдельных опухолей сказывается в скобках, например, Т2 (5).
N - регионарные лимфатические узлы
Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеющиеся метастазы в регионарных лимфатических узлах
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеющиеся отдаленные метастазы
Клиника. Клинически выделяют три формы плоскоклеточного рака - поверхностную, инфильтрирующую и папиллярную (за А.П. Шаниним).
· Поверхностная форма отмечается образованием пятна или узелка беловатого цвета. В процессе роста получается эрозия, покрытая корочкою, которую больной постоянно сдирает. Процесс протекает медленно, эрозия частично рубцуется, возникает язва с валикообразными возвышенными краями.
· Инфильтративная (ендофитная ) форма протекает значительно быстрее, распространяется в подлежащие ткани. Возникают плотные узлы, после покрывания которых язвами, возникает кратерообразная язва с образованием плотного валика, она врастает в подлежащие ткани и становится неподвижной. Такая форма наиболее характерна для плоскоклеточного рака и способна метастазировать.
· Папилярная форма (екзофитная) представлена узлом на широкой основе в виде цветной капусты и может достигать больших размеров. Быстро растет и часто метастазирует.
Диагностика. Диагностика злокачественных опухолей кожи базируется на анамнезе, клинической картине, цитологических и гистологических исследовательских приемах. При подозрении на меланому биопсию делать не следует, лучше выполнить широкое иссечение.
Лечение. Лечение рака кожи проводится с применением лучевого, хирургического и химиотерапевтического методов. Выбор способа лечения определяется стадией процесса и его локализацией.
· Лучевые методы - основные методы при лечении злокачественных опухолей лица.
u На стадиях Т1 , Т2 лучевое лечение проводится в виде близкофокусной рентгенотерапии .
u На стадии Т3 эффективна теле-гамма-терапия и комбинированное лечение .
· Хирургические вмешательства применяют при рецидивах рака кожи и опухолях, которые возникли на фоне рубцов и свищей.
Применяется:
u лазерная эксцизия,
u при метастазировании выполняется соответствующая лимфаденектомия.
· Химиотерапия рака кожи:
u локальная химиотерапия - в виде мазей (преднизолоновой 5%, фторурациловой 5%, проспидиновой 30% или 50%)
u системная химиотерапия - путем введения цитостатиков (блеомицин, проспидин в/м, метотрексат в/м, комплексные соединения платины в/в).
Меланома кожи(меланобластома)
Меланома кожи принадлежит к наиболее злокачественным опухолям человека. Опухоль развивается из пигментных клеток (меланоцитов). Для нее характерно наличие сосредоточений пигмента меланина, хотя случаются и безпигментные формы меланом.
Этиология . Заболеваемость находится в прямой зависимости от инсоляции, солнечных ожогов, радиационных влияний, травматизации пигментных невусов. Меланомоопасными считаются предраковый меланоз кожи Дюбрея (облигатный предмеланоз), пограничный невус, гигантский волосяной пигментный невус и прочие. Некоторые исследователи расценивают пигментные невусы как динамические образования, способные изменяться на протяжении жизни человека.
Патологическая анатомия. По микроскопическому строению выделяют несколько типов меланомы кожи:
При гистологическом исследовании учитывают глубину инфильтративного роста опухоли, которая имеет важное прогностическое значение. За Кларком (1978) различают пять уровней инвазии:
1 уровень - опухоль расположена в эпидермисе;
2 уровень - опухоль прорастает базальную мембрану и инфильтрирует сосочковый пласт дермы;
3 уровень - опухоль достигает верхней половины сетчатого пласта;
4 уровень - опухоль прорастает сетчатый пласт кожи;
5 уровень - инвазия опухоли за границы дермы подкожного жирового пласта.
Пути метастазирования - меланома метастазирует как лимфогенным , так и гематогенным путями . Сначала появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Гематогенные метастазы чаще всего поражают легкие, мозг, печень, надпочечники, кости. Довольно часто наблюдаются метастазы в коже и подкожном жировом слое. Различают три формы кожных метастазов (Rode , 1968):
Классификация меланом кожи
(коды МКХ - О С44; С51.0; С60.9; С63.2) за системой ТNМ (5-е издания, 1997 год)
ТNМ Клиническая классификация
Т - первичная опухоль. Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения (смотри определение категорий p).
N - регионарные лимфатические узлы
Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - метастазы ? 3 см в наибольшем измерении в любой с региональных лимфатических узлов
N2 - метастазы размером свыше 3 см в наибольшем измерении в любом из региональных лимфатических узлов и/или промежуточные метастазы
N2а - метастазы размером свыше 3 см в наибольшем измерении в любом из региональных лимфатических узлов и/или промежуточные метастазы
N2b - промежуточные метастазы
N2с - метастазы размером свыше 3см в наибольшем измерении и промежуточные метастазы
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеющиеся отдаленные метастазы
М1а - поражение кожи или подкожной основы или лимфатических узлов за границей зоны дренирования региональных лимфатических узлов
М1b - висцеральные метастазы
Клиника. Вследствие активации невуса и превращения его в меланому наблюдаются такие основные начальные симптомы:
o быстрый рост невуса и его уплотнения;
o усиление или уменьшение пигментации;
o покраснение в виде венчика вокруг невуса;
o появление неприятных субъективных ощущений - зуда, изжоги, напряжения, покалывания;
o появление трещин, укрывание язвами, кровотечения;
o появление сателлитов или разрастаний в виде сиял в связи с распространением меланом лимфатическими щелями.
Основываясь на морфологических и клинических особенностях меланом, Кларк предложил выделять три клинических формы:
1) поверхностно-распространенную меланому (39 - 75%) всех меланом кожи;
2) злокачественную лентиго-меланому (10 - 13%);
3) узловую форму меланомы (10 - 30%).
Следует заметить, что внешние проявления меланом чрезвычайно разнообразные. Опухоль может иметь вид темного пятна, образовывать легкую выпуклость, приобретать вид папилломатозных разрастаний, иметь грибовидную форму, размещаться на ножке, широкой основе. Форма ее может быть круглой, овальной, полигональной. Консистенция от мягкой к плотной. Окраска - от насыщенно-черного через разные оттенки коричневого к безпигментного.
Диагностика. Диагностика меланом, главным образом, базируется на данных анамнеза и симптоматике.
Вспомогательные методы:
· Радионуклидная диагностика . Высокое накопление над опухолью фосфора в границах 300% - 400% может свидетельствовать в пользу меланомы.
· Объединение радионуклидного исследования с термографической диагностикой.
· Исследование меланинов и меди в моче .
· Цитологическое исследование мазков-оттисков проводят при появлении язв на опухоли.
· Пункцию и в особенности биопсию меланомы раньше считали недопустимыми. В последнее время вопрос относительно категоричного запрета пункции пересматривается.
Дифференциальная диагностика. Следует проводить дифференциальную диагностику с пигментными невусами, пигментными пятнами при болезни Реклингхаузена , пигментными базалиомами. Определенные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностики ангиофибромами, нейрофибромами, болезни Боуена , ангиомы. Тщательно собранный анамнез и старательное клиническое обследование больного позволяют установить правильный диагноз.
Лечение. Применяются хирургический метод лечения (которому отдается приоритет в США), лучевая терапия , комбинированный метод леченияи химиотерапия .
· Хирургическое вмешательство предусматривает:
1. широкое и глубокое иссечение опухоли (к фасции или апоневроза);
2. регионарная лимфадэнэктомия (показана только при метастазах в регионарных лимфатических узлах);
3. лазерная терапия и криотерапия в последнее время считается перспективным методом хирургического лечения.
· Комбинированное лечение. Наиболее распространенной схемой комбинированного лечения меланом есть предоперационное облучение опухолис последующим ее широким иссечением . Цель предоперационной лучевой терапии - отмежевание опухоли за счет отмирания самых восприимчивых ее элементов, развитие некробиоза в клетках и фиброзе в строме опухоли, дискомплексации и, в конечном счете, девитализации опухоли. Вследствие этого уменьшается возможность диссиминации меланомы во время хирургического вмешательства.
· Химиотерапия с неспецифической иммунотерапией (элеутерококк, тималин, т-активин, левамизол, препараты эхинацеи) применяются при распространенных меланомах кожи.
Перспективным направлением лечения есть метод лимфотропной интерферонотерапии (для профилактики метастазирования). Среди цитостатиков наиболее эффективными считаются препараты ССNU (ломустин, белустин и их аналоги), дакарбазин, адриабластин, алкеран, циклофосфан, препараты платины. Чаще всего цитостатическое лечения имеет характер полихимиотерапии и проводится за разработанными схемами. Профилактические курсы полихимиотерапии применяют в послеоперационном периоде при условии III-И уровня инвазии по Кларку . Паллиативные курсы цитостатической терапии проводятся на протяжении всей жизни, пока от их применения прослеживается клинический эффект.
Прогноз. Для прогноза большее значение имеют биологические особенности опухоли, чем метод лечения. Прогноз зависит, прежде всего, от глубины инвазии, распространения опухоли, особенностей гормонального баланса, иммунного статуса организма.
Читайте также: