Расширенная лимфаденэктомия при раке прямой кишки

Целью этого исследования является оценка ценности расширенной (латеральной) лимфаденэктомии (EL) при оперативном лечении локально развитого и рецидивирующего рака прямой кишки.

Пациенты, подвергшиеся экстентной хирургии для локального прогрессирующего или рецидивирующего рака прямой кишки в период с 2006 по 2009 год, были включены в исследование. Решение EL было принято на местном междисциплинарном совещании на основе радиологических данных. Периоперационные и онкологические результаты оценивались и сравнивались между группами EL и non-EL проспективно.

Сорок один последовательный пациентов были включены в исследование (EL = 17). Средний возраст составлял 57 (40-71) для EL и 66 (39-81) лет для non-EL. Из пациентов 27 (EL = 13) и 14 (EL = 4) были подвергнуты тазовой экстинктации и абдоминосакральной резекции, соответственно. У 12 (EL = 7) пациентов был диагностирован местно-распространенный первичный ректальный рак. Тридцать один (EL = 12) пациенты получали неоадъювантную лучевую терапию. Среднее интраоперационное время, кровопотеря и пребывание в больнице составляли 9 ч (3-13), 1,5 л (0,3-7) и 14 дней (12-72) соответственно для группы EL и 8 ч (4-15) , 1,6 л (0,25-17) и 14 дней (10-86), соответственно, для не-EL (p ≥ 0,394). Заболеваемость была одинаковой между двумя группами (EL = 4, не-EL = 9; p = 0,344). Полная резекция опухоли (R0) была достигнута у 30 (73,17%) пациентов, 12 (70,58%) в группе EL и 18 (75%) в группе, не являющейся EL (p = 0,649). Не было существенной разницы в выживаемости 5 лет (EL = 60,7%, не-EL = 75,2%, p = 0,477), локальный рецидив (EL = 53,6%, не-EL = 65,4%, p = 0,489) (EL = 53,6%, не-EL = 51,4%, p = 0,814).

Настоящее исследование показало, что EL не дает статистически значимого преимущества в отношении выживаемости или частоты рецидивов, для пациентов с локально распространенным первичным или рецидивирующим раком прямой кишки.

Наличие метастазов в боковых тазовых лимфатических узлах при ректальном раке впервые было сообщено в 1950-х годах [1]. Впоследствии было показано, что участие в узле отрицательно влияет на прогноз 6, что приводит к более высокой частоте локального рецидива и снижению выживаемости [2, 3, 5, 6]. Сообщалось, что метастазы в латеральных лимфатических узлах таза (вдоль обтуратора, внутреннего подвздошного и медиального аспекта внешней подвздошной артерии) участвуют в 10-25% пациентов, перенесших рак прямой кишки 1. Основываясь на этих выводах, хирурги Японии применили методику боковой тазовой болевой стенки (расширенной) лимфаденэктомии (EL) для дополнения обычной ректальной хирургии, направленной на снижение местных показателей рецидивов и улучшение выживаемости, связанной с раком 10.

Проводилась постоянная дискуссия о ценности боковой лимфаденэктомии боковой тазовой боковины в лечении первичного рака прямой кишки. Недавний метаанализ [11] продемонстрировал более высокую вероятность низкого качества жизни с точки зрения сексуальной и мочевой дисфункции у пациентов, перенесших расширенную лимфаденэктомию, без какой-либо значительной онкологической пользы, за исключением рака прямой кишки стадии III. Авторы пришли к выводу, что значение боковой болевой стенки таза должно быть дополнительно исследовано в рандомизированном контролируемом исследовании. Было высказано мнение, что расширенную лимфаденэктомию следует сравнивать с неоадъювантной химиолучевой терапией, которая, как было показано, снижает риск локального рецидива до 61% [12], хотя и без какого-либо значительного улучшения общей выживаемости.

В серии из 93 пациентов, подвергшихся тазовой экстинктации при локальном распространенном раке прямой кишки [13], было продемонстрировано, что боковое поражение лимфатических узлов тазовой боковины было значительно связано с уменьшением выживаемости (p = 0,01) по сравнению с пациентами без метастазов в лимфатические узлы.

Сообщается, что латеральный локальный рецидив (включая участие лимфатических узлов боковой тазовой боковины) после операции по поводу рака прямой кишки составляет около 27% всех пациентов с локальным рецидивом [14, 15]. Таким образом, это общая форма локального отказа, требующая агрессивного управления либо в виде химиолучевой терапии, либо удаления лимфатических узлов. Несоблюдение этого может привести к прогрессированию болезни в смежных подвздошных сосудах или седалищному нерву, что увеличивает вероятность того, что болезнь станет неодолимой [16].

В группе пациентов с локально развитыми первичными и рецидивирующими ректальными раковыми образованиями, которые требуют экстинентной хирургии таза с целебным назначением, ценность расширенной лимфаденэктомии не исследовалась. По мнению авторов, это первое исследование, целью которого является оценка онкологической пользы от выполнения боковой боковой тазовой лимфаденэктомии у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство за пределы стандартного полного мезоректального иссечения (TME).

Данные были получены из перспективной базы данных последовательных пациентов, перенесших экторальную тазовую хирургию для локально расширенного первичного и рецидивного рака прямой кишки в период с марта 2006 года по октябрь 2009 года. Регулярные данные, зарегистрированные в базе данных, включали (1) демографию пациентов; (2) оперативные детали; (3) неоадъювантное лечение и постановка; (4) гистопатологию опухоли и (5) последующие данные, включая причину смерти, когда это применимо, и данные о местных рецидивах. Данные были собраны в модифицированной электронной таблице Microsoft® Excel / SPSS. Решение о латеральной лимфоэктомии боковой тазовой боковины было принято либо во время местных междисциплинарных совещаний, основанных на радиологическом изображении, указывающем на узлы боковой стенки, участвующие в опухолевых или интраоперационных доказательствах метастазирования боковых тазовых боковых лимфатических узлов. Это было обсервационное исследование без какого-либо влияния на лечение пациентов, и оно было одобрено региональной онкологической сетью.

Были включены все взрослые пациенты (возраст> 18 лет), подвергшиеся тазовой эктотерапевтической хирургии для местного первичного или рецидивирующего рака прямой кишки. Пациенты с метастатическим раком (этап IV TNM) или те, которые проходят паллиативные процедуры, были исключены.

Основными конечными точками были локальный рецидив рака прямой кишки, диагностированный с помощью радиологического или гистопатологического исследования и выживаемости, связанной с раком (CSS). Были оценены периоперационные результаты, такие как интраоперационное время, предполагаемая потеря крови, продолжительность пребывания и заболеваемость между группами EL и non-EL. Интраоперационное время определялось как продолжительность операции и не включало анестезирующее время. Аналогичным образом, предполагаемая потеря крови регистрировалась в литрах, потерянных во время операции. Продолжительность пребывания определялась как время, затраченное на выписку с первого послеоперационного дня. Заболеваемость определялась как любое неожиданное событие, которое отклонялось от идеального послеоперационного восстановления, которое либо отсрочивало выделение, либо требовало лечения антибиотиками, либо дополнительных инвазивных процедур (например, чрескожного дренажа), либо последующей хирургии.

После вскрытия и мобилизации сигмовидной и нисходящей ободочной кишки нижняя брыжеечная артерия и вена были лигированы и разделены высоко (в первичных резекциях и повторных операциях, если не выполнялись ранее). Маленькая кишка была отражена и защищена, чтобы дать возможность тазобедренному суставу активировать боковое рассечение. Забрюшинный участок был расчленен на уровне бифуркации аорты, подверженной возникновению общих подвздошных артерий. Рассечение боковых лимфатических узлов проводили так же, как это было описано ранее в 1989 году Морией [10]. Была идентифицирована бифуркация общей подвздошной артерии, а внутренняя подвздошная артерия была прослежена до нижней части таза. Боковая тазовая лимфаденэктомия была выполнена либо в блоке с внутренними подвздошными сосудами, либо путем их сохранения в зависимости от близости опухоли к внутренней подвздошной артерии. Это решение часто было направлено на предоперационную оценку на местном межотраслевом групповом совещании.

Рассечение боковых тазовых боковых лимфатических узлов началось с вскрытия внутренних подвздошных сосудов из медиальных структур. Были идентифицированы ветви внутренних подвздошных сосудов, лигированные и разделенные как можно ближе к их происхождению. Для случаев, когда опухоль была близка к подвздошной артерии, латеральная тазовая боковая лимфаденэктомия была выполнена в блоке с резецированным образцом, включая одностороннюю внутреннюю подвздошную артерию, и, если это возможно, сохранение верхней пузырной артерии и затылочного нерва.

Когда была проведена боковая тазовая боковая лимфаденэктомия для удаления подозрительных по подозрению в отношении злокачественных новообразований или изолированных злокачественных латеральных лимфатических узлов, использовался подход сохранения нерва (обычная боковая диссекция) [10]. Образец был подвергнут резекции в блоке с опухолью, в то время как боковые области тазовой боковины были открыты между боковым аспектом внутренних подвздошных сосудов и тазовой боковины, обнажая боковую лимфатическую ткань и позволяя собирать лимфатические узлы. Используя технику сохранения нерва, обтураторный нерв и внутренние подвздошные сосуды с их ветвями были сохранены без нарушения сакрального нервного сплетения.

После завершения бокового раскрытия боковой тазовой боковины и мобилизации брюшной полости образца, в зависимости от степени опухоли, проводили экзистенциальную процедуру таза с удалением крестца (абдоминосакральной резекцией) или без нее.

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

Показания к лимфаденэктомии
Противопоказания к лимфаденэктомии
Виды операции
Подготовка к операции
Методика проведения лимфаденэктомии
Реабилитация после лимфаденэктомии
После лимфаденэктомии
Прогноз

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
При раке наружных половых органов удаляют паховые.
Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
Избегать повреждения кожи.
Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
Регулярное выполнение физических упражнений.
Поддержание здорового веса тела.
Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Еще в начале прошлого века была высказана мысль о необходимости удаления отводящих лимфатических путей при выполнении операций по поводу рака прямой кишки (Miles W., 1908; Брайцев В. Р., 1910). В тот период времени особого распространения это вмешательство не получило.

В конце 50-х годов основным пропагандистом лимфаденэктомии был Bacon Н. (1958, 1964). Учитывая то, что подобные операции сопровождались значительным числом осложнений и практически не улучшали 5-летнюю выживаемость, они стали выполняться редко. Однако с начала 80-х годов вновь возник интерес к этой проблеме, особенно японских хирургов (Hojo et al., 1980; Takahashi, 1999).

Лимфатический дренаж от прямой кишки

Особенности лимфатического дренажа от различных отрезков прямой кишки напрямую коррелируют с кровоснабжением того или иного ее отдела.

В соответствии с распределением верхних, средних и нижних прямокишечных сосудов можно выделить три основных пути лимфооттока — восходящий (по ходу верхних), латеральный (по ходу средних) и нисходящий (по ходу нижних прямокишечных сосудов).

Едиными для лимфооттока от всех отделов прямой кишки являются лимфатические узлы, расположенные под ее собственной фасцией (железы Герота) и являющиеся лимфатическими узлами первого порядка.

Главным дренажем, собирающим лимфу практически от всех отделов прямой кишки, является восходящий путь, который располагается по ходу верхних прямокишечных сосудов.

В зависимости от уровня удаления лимфатических узлов выделено несколько вариантов лимфодиссекции (N. Takahashi, 1999):

• ограниченная лимфаленэктомия, выполняемая в процессе тотальной мезоректумэктомии. При этом удаляется зона регионарного метастазирования первого порядка (рис. 96).

• стандартная лимфаленэктомия включает в себя мезоректумэктомию. удаление лимфатической системы по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов (удаляются узлы 1-го и 2-го порядков) (рис. 97).

• расширенная лимфаленэктомия — тотальная мезоректумэкто-мия, удаление паравертебральных узлов, узлов, идущих по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов и узлов в запирательных пространствах (рис. 98).

Техника выполнения стандартной лимфаденэктомии

Для выполнения лимфаденэктомии в полном объеме необходим свободный доступ ко всем отделам брюшной полости, поэтому выполняется срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. Использование ретрактора Томпсона позволяет широко открыть операционное поле.

Намечаются верхне-боковые границы предстоящей лимфодиссекции. Верхней границей служит нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, латеральной — мочеточники. Производится рассечение, мобилизация и отведение в стороны париетального листка брюшины для доступа к указанным анатомическим ориентирам.

Выделяется устье нижней брыжеечной артерии, производится ее перевязка у места отхождения от аорты (рис. 99). После этого производится выделение нижней брыжеечной вены, которая пересекается в области нижней горизонтальной части 12-перстной кишки. Рассекается fascia preureterica, обнажаются мочеточники и выделяются до мочевого пузыря. В направлении сверху вниз от двенадцатиперстной кишки удаляется парааортальная, паракавальная и паравертебральная клетчатка с лимфатическими сосудами с сохранением элементов вегетативной нервной системы (билатеральные поясничные внутренностные нервы).

Далее продолжается лимфодиссекция в каудальном направлении. Удаляется жировая клетчатка с соединительной тканью и лимфатическими узлами из области бифуркации аорты. В области промонториума происходит разделение верхнего гипогастрального сплетения на парные гипогастральные нервы, которые идут в латерокаудальном направлении, переходя на висцеральную фасцию прямой кишки. Поэтому для сохранения симпатической иннервации органов малого таза граница мобилизации кишки при мезоректумэктомии должна проходить между собственной фасцией прямой кишки и гипогастральными нервами. Латеральной границей выполнения данного этапа лимфодиссекции служат общие подвздошные сосуды, которые в свою очередь также подвергаются скелетизации (рис. 100). На этом заканчивается стандартная лимфаденэктомия.

Техника выполнения расширенной лимфаленэктомии

Расширенная лимфодиссекция включает стандартную и тазовую лимфаденэктомию. Наиболее сложным этапом является подход к запирательному пространству, который может осуществляться тремя доступами: подвздошным (стандартным), паравезикальным и паравезикальным с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов. Этот этап операции выполняется после мобилизации и удаления прямой кишки.

Тазовая лимфаленэктомия с использованием любого доступа к области запирательного пространства осуществляется после удаления клетчатки по ходу общих подвздошных сосудов.

Отводятся мочеточники в медиальном направлении, производится выделение клетчатки по ходу проксимальной части внутренних подвздошных сосудов, пузырной артерии, которая также отводится в медиальном направлении. По мере удаления жировой клетчатки выделяются запирательные артерия и вена и отводятся в сторону. Осторожно продолжается выделение и удаление клетчатки из области запирательного пространства.

При этом необходимо выделить и сохранить запирательный нерв. Границей латеральной лимфодиссекции служат следующие ориентиры: сверху — горизонтальная ветвь лобковой кости, снаружи — бедренная вена.

Внутренней границей являются внутренние подвздошные сосуды и нервы. Дорзальной границей являются: сверху — грушевидная мышца и ягодичные сосуды, ниже — седалищный нерв. Удаление клетчатки производится до Алькок канала.

Следует обратить особое внимание на близость расположения запирательного нерва, который проходит в запирательном отверстии в поперечном направлении. В связи с этим все прошивания сосудов или кровоточащих участков необходимо проводить только под контролем зрения и с неглубоким вколом иглы. Несоблюдение данного приема может привести к захвату в шов запирательного или седалищного нервов с последующим развитием пареза иннервируемых ими структур.

При паракезикальном доступе к запирательному пространству производится дополнительный разрез тазовой брюшины в паравезикальной области, т.е. пересечение широкой связки матки у женщин и паравезикальной брюшины у мужчин. Доступ к запирательному пространству осуществляется между наружными и внутренними ветвями подвздошных сосудов. Это обеспечивает визуальный контроль над дистальными ветвями внутренних подвздошных сосудов и нервами. После удаления жировой ткани из дистальной части запирательного пространства продолжается лимфодиссекция в проксимальном направлении.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.

Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.

Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы, латеральное распространение затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы, при нисходящем распространении поражаются паховые лимфатические узлы. Интересно, что модель ме-тастазирования по трем направлениям лежит в основе японской классификации поражения лимфатических узлов метастазами - наиболее полной и подробной классификации на сегодняшний день. В зависимости от анатомического положения пораженного узла, в этой классификации выделяют 3 стадии восходящего метастазирования:

N1 - поражаются лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной артерии или аноректальные узлы Герота (параректальные)
N2 - поражаются лимфатические узлы по ходу основного ствола нижней брыжеечной артерии (промежуточные)
N3 - поражаются лимфатические узлы, расположенные в месте от-хождения нижней брыжеечной артерии от аорты (главные или апикальные).

Частота их поражения представлена в табл. 1.

Аналогично, при латеральном распространении символом N1 обозначается поражение лимфатических узлов вокруг верхней и средней прямокишечной артерии - тех же, что и для восходящего метастазиро-вания, N2 - лимфатических узлов по ходу внутренней подвздошной артерии и N3 - лимфатических узлов в запирательном пространстве. Частота их поражения представлена в табл. 2.

Основным достоинством этой классификации степени поражения лимфатического аппарата прямой кишки является то, что, в отличие от общепринятой классификации UICC (Union International Contra la Cancrum), при определении индекса N ориентируются не на количество пораженных лимфатических узлов, а на степень удаленности пораженного лимфатического узла от первичной опухоли.

Частота поражения различных групп лимфатических узлов при восходящем метастазировании

Частота метастатического поражения узлов, %

Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]

Hida J. et al., 1997 [7]

Частота поражения различных групп лимфатических узлов при латеральном метастазировании

Частота метастатического поражения узлов, %

Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]

Hida J. et al., 1997 [7]

Выделен ряд закономерностей метастазирова-ния рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль. Считается, что при раке верхнеампулярного отдела чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной, нижней брыжеечной артерий и аорты, при раке нижне- и среднеампулярного отделов - подвздошные лимфатические узлы и узлы малого таза, а при анальных раках - паховые лимфатические узлы. Связано это с особенностями лимфатического дренажа прямой кишки. В 1925 г. F.Villemin и соавт., изучая лимфатический аппарат прямой кишки методом инъекции красителей, пришли к выводу, что прямая кишка имеет две различные лимфатические сети, границей между которыми является средняя заслонка Houston (или же другое ее название - складка Kohlrausch‘s). Латеральные и нисходящие лимфатические коллекторы отвечают за лимфоотток только от отделов, расположенных книзу от этой границы (т.е. средне- и нижне ампулярного отделов), тогда как восходящий коллектор отвечает за лимфоотток от всех отделов прямой кишки.

Тем не менее, учитывая вариабельность анатомии лимфатического аппарата прямой кишки, довольно часто (до 80%) вышеупомянутые закономерности не соблюдаются, т.е. может не быть строго ориентированного регионарного метастазиро-вания рака прямой кишки. При раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии (в 9,4% и 14,3% соответственно), при раке же верхнеампулярного отдела в 19% наблюдений метастазы выявляются вдоль подвздошных сосудов.

Y. Moriya, исследуя группу из 139 больных, показал, что по восходящему пути метастазирова-ние идет в 61% наблюдений, по восходящему и латеральному путям - в 30% и только латерально - в 8%. По данным J. Hida и соавт., на долю латерального метастазирования приходится 11,1%. По нисходящему пути рак прямой кишки метастази-рует крайне редко - в 1-2% случаев, когда при распространенном опухолевом процессе нарушается антеградный лимфоотток.

На сегодняшний день состояние лимфатических узлов является одним из наиболее важных прогностических признаков при раке прямой кишки. По разным оценкам, частота поражения лимфатических узлов у больных раком прямой кишки составляет от 24,6% до 59%, а пятилетняя выживаемость у больных с регионарными метастазами составляет 42,7%, в то время как при отсутствии метастазов - 70,8%.

Типы лимфаденэктомий

Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен также и для метастазов в лимфатические узлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение о том, что, увеличив объем лимфаденэк-томии, можно достичь снижения количества рецидивов.

Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. [2]. Латеральная лимфо-диссекция, согласно его методике, включала в себя удаление лимфатических узлов по ходу средней прямокишечной артерии, внутренних и наружных подвздошных артерий, а также пересечение запирательной артерии и удаление лимфатических узлов из области запирательного отверстия. В 5060-е годы появившийся интерес к расширенной лимфаденэктомии достаточно быстро стих. Результаты исследований, проведенных в 50-х - начале 60-х годов, не показали статистически значимой разницы в пятилетней выживаемости между группами больных, которым производилась стандартная и расширенная лимфаденэктомия. Причин этому несколько.

Во-первых, это связано с недооценкой латерального пути метастазирования. Если рассматривать рак прямой кишки в целом, то в латеральном направлении метастазирует сравнительно немного - 10-12% всех опухолей прямой кишки. Но если опухоль локализуется в нижнеампулярном отделе и соответствует уровню инвазии Т3-4, то вероятность появления метастазов в латеральном направлении возрастает до 24%. О важности латерального пути метастазирования для раков средне- и нижнеампулярного отделов говорилось еще в работах F. Villimin. Кроме того, косвенным признаком важности латерального пути метастазиро-вания является также то, что при повторных операциях по поводу локального рецидива пораженные латеральные лимфатические узлы обнаруживают почти в половине наблюдений.

Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфаденэктомий

Восходящий путь димфооттока

^тер^ьный путь димфооттока

Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы.

Несмотря на более чем положительные результаты (менее 5% местных рецидивов), большинство колоректальных хирургов не смогли их воспроизвести, в связи с чем вновь появился интерес к использованию более расширенных методов лимфа-денэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки.

Однако такое деление не является общепринятым. Тотальной мезоректумэктомии соответствует ограниченная лимфаденэктомия в классификации T. Takahashi. Кроме того, было предложено производить высокую перевязку нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты и удалять лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов. T. Takahashi рассматривает эту процедуру как стандартную лимфаденэктомию. Расширенная лимфаденэктомия включает в себя тотальную мезоректумэктомию, высокую перевязку нижней брыжеечной артерии, а также латеральную лимфодиссекцию, при которой удаляются узлы по ходу подвздошных сосудов и в запирательном пространстве.

По мнению японских хирургов, ограниченная лимфаденэктомия показана при ранних стадиях рака прямой кишки, стандартная - при распространенном раке верхних, а расширенная - при распространенном раке нижних отделов.

Большинство авторов сходятся во мнении, что расширенная лимфаденэктомия мало влияет на показатели пятилетней выживаемости у больных с раком в стадии Dukes А. Данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость у пациентов с раком стадии Dukes В и Dukes С представлены в табл. 4 и 5.

Из приведенных публикаций видно, что данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость весьма противоречивы. Некоторые авторы показывают, что расширенная лимфаденэктомия увеличивает пятилетнюю выживаемость, другие считают, что она не оказывает никакого влияния или даже снижает пятилетнюю выживаемость. Вероятнее всего, это связано с несовершенством методик определения стадии опухолевого процесса, о которых упоминалось выше. По мнению R. Glass и соавт. [6], также высока доля субъективизма при выборе пациента для расширенной лимфа-денэктомии, в результате чего ей подвергаются пациенты с более поздней стадией заболевания чаще, чем пациенты с более ранней стадией, которым выполняется традиционная лимфодис-секция. В этом кроется еще одна из причин того, что данная операция не дает ожидаемого увеличения выживаемости. Кроме того, необходимо отметить, что сложилось два диаметрально противоположных мнения по вопросу о расширении лимфаденэктомии при операциях по поводу рака прямой кишки. Западные хирурги считают, что эффект этой процедуры весьма сомнителен и редко выполняют ее, в то же время японские хирурги полагают, что расширенная лим-фодиссекция высокоэффективна и должна рутинно выполняться при операциях по поводу рака прямой кишки.

Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes В

Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]

Koyama Y. et al. 1 984 [9]

Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]

Hojo K. et al., 1 989 [8]

Moriya Y., 1997 [13]

Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes С

Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]

Koyama Y. et al. 1 984 [9]

Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]

Hojo K. et al., 1 989 [8]

Moriya Y., 1997 [13]

Осложнения расширенной лимфаденэктомии

Влияние расширенной лимфаденэктомии на непосредственные результаты лечения недостаточно полно отражено в литературе. Некоторые авторы отмечают несколько большую продолжительность операции и кровопотерю. По мнению других, существенных различий по количеству послеоперационных осложнений между пациентами, подвергшимися расширенной и традиционной лимфаденэктомии, нет.

Тем не менее, общепризнано, что основными недостатками расширенной лимфаденэктомии являются нарушения мочевой и половой функций [3, 10]. K. Hojo и соавт. установили, что мочевая дисфункция на протяжении первого года возникает у 8% пациентов после обычной сфинктеросохраняющей резекции и у 10% - после стандартной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. В то же время это осложнение наблюдается у 45% и 40% пациентов соответственно после дополнения этих операций расширенной лимфаденэкто-мией [8]. По данным F. Michelassi [11], нарушения мочевой функции после расширенной лимфаденэк-томии встречаются гораздо реже - в 18% наблюдений. Нарушение половой функции возникает, по разным данным, при стандартных операциях в 4059%, а при операциях, сопровождающихся расширенной лимфаденэктомией, в 50-100% наблюдений.

В последних работах описывается техника сохранения автономных нервов (nerve-sparing surgery) с целью предотвращения развития мочевой и половой дисфункций. Предлагается несколько вариантов этой методики:

полное сохранение автономных нервов,
полное сохранение тазовых нервов,
частичное сохранение тазовых нервов.

По мнению Y. Moriya и соавт., полное сохранение автономных нервов целесообразно применять при распространенной опухоли, соответствующей Т2, полное сохранение тазовых нервов - при Т3, а частичное сохранение тазовых нервов - при Т3 с поражением регионарных лимфатических узлов.

При операциях с полным сохранением автономных нервов невозможно полное иссечение тканей, окружающих нижнебрыжеечное, преаортальное и верхнее гипогастральное сплетения, а также гипогастральный нерв и тазовое сплетение. В результате этого лимфатические узлы, расположенные у корня нижней брыжеечной артерии, парааор-тальные, бифуркационные, срединные крестцовые и общие подвздошные, а также лимфатические узлы, расположенные в месте отхождения средней прямокишечной артерии, не могут быть удалены полностью. H. Yamakoshi, исследовав ткани, окружающие автономные нервы, показал, что среднее число неудаленных лимфатических узлов при сохранении автономных нервов составляет 11,2. При этом наиболее часто лимфатические узлы остаются в тканях нижнего брыжеечного (70,4%) и парааортального (66,7%) сплетений, несколько реже - в тканях левого и правого тазовых сплетений (39,1% и 36% соответственно). Метастазы в неудаленные лимфатические узлы удалось обнаружить в 14,3% случаев. Логично предположить, что число рецидивов при применении методики сохранения автономных нервов должно вырасти, поскольку этот метод уменьшает радикальность операции. В противовес этой точке зрения существует мнение о том, что число рецидивов при использовании методики сохранения автономных нервов по сравнению с расширенной лимфаденэктомией не только не увеличивается, но даже снижается.

Таким образом, метастатическое поражение лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для больного. Сравнение традиционных и современных методов определения лимфатических узлов показывает, что до 55% пораженных метастазами лимфатических узлов остаются не выявленными. Наименьшим последствием этого является неправильная оценка стадии заболевания. Более существенно то, что использование традиционной техники удаления прямой кишки ведет к оставлению части пораженных лимфатических узлов, а значит, к ухудшению отдаленных результатов у каждого четвертого оперированного. Это диктует необходимость внедрения в арсенал онкопроктологов методов различных видов лимфаденэктомий, несмотря на высокий процент дизурических и половых расстройств после таких вмешательств. Только такой подход может в дальнейшем способствовать предупреждению местных рецидивов и отдаленных метастазов, обеспечивая как можно более полное удаление путей лимфооттока от прямой кишки.

Несмотря на кажущуюся целесообразность выполнения латеральной лимфодиссекции у больных нижнеампулярным раком, такая операция не получила широкого распространения.

Причин подобного негативного отношения несколько.

1. Противоречивые данные о показателях 5-летней выживаемости после выполнения такого рода вмешательств. Однако в ряде случаев (особенно при включении в исследование только больных с распространенностью опухоли Dukes B и Dukes С) было показано увеличение показателей 5-летней выживаемости по сравнению со стандартной лимфаденэктомией (С-ЛАЭ). Следует отметить, что все исследования носили ретроспективный характер (табл. 6).

2. Усложнение и удлинение времени вмешательства наряду с увеличением кровопотери и объема перелитой крови, без увеличения госпитальной летальности по сравнению со стандартной хирургией (табл. 7).

3. Высокая частота мочеполовых расстройств, которые отмечаются всеми авторами (табл. 8).

4. Наконец, для западных хирургов - трудности выполнения латеральной лимфодиссекции у пациентов с избыточной массой тела среди лиц европеоидной расы.

С 1999 г. в ГНЦ колопроктологии начато проспективное рандомизированное исследование.

Критериями включения больных в исследование служили:

аденогенные раки прямой кишки, локализующиеся в нижнеампулярном отделе прямой кишки и выходящие за пределы кишечной стенки (стадия первичной опухоли Т3-4);
отсутствие первично-множественных опухолей;
отсутствие данных, указывающих на наличие отдаленных и апикальных метастазов.

Критерии исключения больных из исследования.

Л. На дооперационном этапе:

Пациенты с отдаленными метастазами опухоли.
Пациенты с грубыми психическими расстройствами.
Пациенты с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации.
Пациенты с другим злокачественным заболеванием.
Пациенты, которым была проведена химио-и/или лучевая терапия.

Показатели 5-летней выживаемости после выполнения расширенной ЛАЭ по сравнению со стандартной ЛАЭ

Читайте также: