Органы мишени метастазирования почечно клеточного рака это

Онкологические заболевания давно и прочно выбились на лидерские позиции среди причин потери трудоспособности, инвалидности и смертности. Злокачественная опухоль может возникнуть в любом возрасте. Некоторые органы поражаются чаще других, многие виды рака встречаются довольно редко. Однако у всех онкологических заболеваний есть одна общая черта — опухоль склонна распространяться. Появление вторичных очагов — метастазов — говорит не только о степени злокачественности опухоли, но и во многом определяет тактику лечения и прогноз. К таким заболеваниям принадлежит метастазирующий рак почки.

Механизм образования опухоли и метастазов

Образование опухоли может начаться в любом организме вне зависимости от возраста и пола. Новые клетки рождаются в разных тканях и органах не только в материнской утробе до появления на свет. Все компоненты организма время от времени нуждаются в обновлении. В генах, полученных в момент зачатия, определён во всех подробностях эта сторона жизни клеток. Однако обновление клеток зачастую происходит по ошибочному сценарию. Поломки в генах вызывают формирование неправильных клеток.

Образование нетипичных для этого участка организма клеток происходит каждый день. Однако в этом процессе большую роль играет главный контролёр — иммунитет. Его бойцы вычисляют нетипичные клетки и уничтожают их. Таким образом организм избавляется от плодов собственных ошибок. Однако с возрастом бдительность иммунитета и его бойцов начинает ослабевать. В какой-то момент они пропускают образование раковых клеток и позволяет им существовать. С этой отправной точки начинается формирование злокачественной опухоли.

Причина всех опухолей — поломка генов и их основы (молекулы ДНК)

Основная беда раковых заболеваний заключается не в том, что организм теряет всякий контроль над размножением её клеток. И даже не в том, что злокачественное новообразование обладает агрессивным типом роста. И наконец не в том, что она поглощает из крови всё больше и больше питательных веществ с целью прокормить растущие нетипичные клетки. Основная проблема рака в том, что он склонен распространяться. Порочные семена его попадают на благодатную почву других органов и тканей.

Из каждой раковой клетки образуется фактически новый раковый очаг — метастаз. И таких метастазов в организме может сформироваться много. Раковые клетки захватывают новые территории двумя основными путями — по лимфатическим и кровеносным сосудам. В первом случае на своём пути они встретят лимфатические узлы. Во втором раковые клетки могут забраться далеко от первичной опухоли и дать новые ростки — метастазы.

Раковая опухоль склонна давать вторичные очаги — метастазы

Разновидности метастазирующего рака почки

Метастазы рака почки состоят из клеток, которые рождены первичной опухолью. Разновидности метастазов напрямую зависят от её типа:

Рак из клубочков и канальцев — самая распространённая разновидность

Опухоль Вильмса — самая частая онкологическая проблема у детей

Почечно-клеточный рак чаще встречается у взрослых

Синоним рака почки: нефрокарцинома.

Стадии развития рака почки с метастазами

Стадии рака почки зависят от комбинации трёх основных параметров:

латинская Т обозначает размер первичного очага цифрами от 1 до 4;
латинская N определяется наличием метастазов в лимфатических узлах:
- Nx — о метастазах рака почки ничего не известно (необходимо обследование ближайших лимфатических узлов);
- N0 — метастазы отсутствуют;
- N1 — опухоль дала новый очаг в одном лимфатическом узле;
- N2 — опухоль дала метастазы в два и более лимфатических узла;

латинская буква М обозначает наличие метастазов в отдалённых органах:

Мx — о метастазах рака почки ничего не известно (необходимо обследование отдалённых органов);
М0 — метастазы отсутствуют;

М1 — опухоль дала новый очаг хотя бы в одном отдалённом органе.

Метастазы опухоли почки появляются на третьей и четвёртой стадии болезни

Наличие метастазов рака почки в лимфатические узлы или другие органы указывает на то, что болезнь развивается долго и уже прошла первые стадии. Их выявление означает наличие третьей или четвёртой стадии раковой болезни.

Стадия	Распространение первичной опухоли	Отсутствие или наличие метастазов в ближайших лимфатических узлах	Отсутствие или наличие отдалённых метастазов
I	T1	N0	М0
II	T2	N0	М0
III	T1 T2	N1 N1	М0 М1
IV	T3	N0, N1	М0
	T4	N2	М0
	Любая Т	Любая N	М0
	Любая Т	Любая N	М1

Метастазирование рака почки

Злокачественная опухоль почки может дать метастазы в любом органе, однако чаще всего они локализуются в определённых участках организма:

в лёгких;
в костях:
- позвоночника;
- рёбер;
- черепа;
- плеча;
- бедра;
- таза;
в печени;
в головном мозге;

в лимфатических узлах, расположенных по ходу почечных сосудов.

метастазы рака почки чаще всего локализуются в лёгких и костях

На момент установления диагноза метастазы рака почки наличествуют у половины пациентов. Кроме того, они могут проявляться раньше основной опухоли.

Метастазы опухоли в желудок встречаются реже остальных разновидностей. Поражение соседнего органа — надпочечника — происходит чаще путём прорастания первичной опухоли за пределы почки.

Признаки метастазирования опухоли

Симптомы метастазов злокачественной опухоли почки напоминают, на первый взгляд, обычное для этих органов заболевание. И только качественная диагностика под руководством специалиста установит истинную причину неблагополучия во стольких, казалось бы разрозненных, участках организма.

Методы лечения рака почки с метастазами

Лечением этой разновидности рака занимается специалист-уролог. Как правило, используется комбинация из назначения медикаментов, облучения опухоли и оперативных методик. Однако существует одна существенная поправка: степень воздействия этих методов на злокачественное новообразование напрямую зависит от его разновидности.

Лекарства, применяемые с целью остановить рост опухоли и уменьшить её размеры, относятся к химиотерапевтическим противоопухолевым препаратам. Некоторые из них действуют напрямую на нетипичные клетки, другие опосредованно, блокируя снабжение опухоли кровью и прорастание в неё новых сосудов:

Доксорубицин;
Цисплатин;
Азатиоприн;
Метотрексат;
Сунитиниб;
Бевацизумаб;
Темзиролимус;
Эверолимус.

Самый распространённый вид рака почки с метастазами — почечно-клеточный — нечувствителен к влиянию противоопухолевых препаратов.

Рентгеновские лучи используются в медицине не только для диагностики путём просвечивания в организме. Этот метод успешно применяется для лечения многих видов метастазирующего рака почки. Облучение губит опухолевые клетки, в том числе давшие новые ростки в других органах. Однако существуют минимум две существенные поправки в этом случае: почечно клеточный рак нечувствителен к облучению. Этот метод применяется при опухоли Вильмса. Второе весьма важное обстоятельство: рентгеновское облучение наносит вред не только самой опухоли, но и всем остальным органам и тканям. В первых рядах повреждаются быстро обновляющиеся клетки кишечника и костного мозга. В связи с этим возникают существенные проблемы с пищеварением и образованием всех видов клеток крови.

От рентгеновских лучей страдает кроветворение в костном мозге

Операция при раке почки — основной момент лечения. Метастазы в лимфатических узлах и других органах в большинстве случаев не являются противопоказанием к операции. Безусловно, основной момент в этой ситуации — удаление из организма первичного опухолевого очага. Операция может проводиться как через разрез живота или поясничной области, так и через два-три небольших прокола (лапароскопия). Выбор хирурга между удалением почки целиком (нефрэктомией) или только её части (резекцией) зависит от степени распространённости процесса. При метастатическом раке с успехом применяются обе технологии. Обычно такая операция дополняется удалением ближайших к почке лимфатических узлов. Для удаления метастазов рака из отдалённых органов требуются отдельные вмешательства (удаление части лёгкого, печени и т. д.).

Лапароскопия — современная малотравматичная технология оперативных вмешательств

Прогноз и последствия

Прогноз лечения метастазирующей опухоли почки зависит от двух основных параметров: конкретной разновидности новообразования и локализации вторичных очагов. Безусловно, выживаемость при раке без метастазов выше.

Стадия рака почки	Пятилетняя выживаемость
1 стадия	90%
2 стадия	60%
3 стадия	18%
4 стадия	8–10%

При метастазирующей опухоли почки возможно развитие осложнений. К таковым относятся:

кровотечение из почки;
внутреннее кровотечение;
воспаление почки (гнойный пиелонефрит);
критическое расширение чашек и лоханки почки (гидронефроз);

Гидронефроз — расширение почечной лоханки и чашек

Медицина на современном этапе своего развития способна бороться не только с первыми стадиями онкологических заболеваний. При метастазирующем раке почки успешно применяются многие виды лечения. Однако до сих пор запущенная опухоль является основным фактором, значительно снижающим шансы на избавление от недуга.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10
Эпидемиология
Причины
Факторы риска
Патогенез
Симптомы
Где болит?

Стадии
Диагностика
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Лечение
К кому обратиться?
Прогноз

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Саркома и другие злокачественные опухоли из соединительной ткани почки встречаются крайне редко. Частота доброкачественных новообразований почечной паренхимы составляет от 6 до 9%, в остальных случаях, как правило, встречается почечно-клеточный рак.

Заболеваемость почечно-клеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам, мужчины страдают в 2 раза чаще женщин. При обнаружении опухоли почки у детей в первую очередь следует подозревать опухоль Вильмса (нефробластома), которая у взрослых, напротив, встречается крайне редко - в 0,5-1% случаев. Частота других опухолевых поражений почек в детском возрасте крайне низкая.

Почечно-клеточный рак занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований человека, составляя около 3% всех опухолей. С 1992 по 1998 г. в России заболеваемость почечно-клеточным раком возросла с 6,6 до 9,0 на 100 тыс. населения. По некоторым данным, за последние 10 лет она увеличилась почти в 2 раза. В структуре смертности от онкологических заболеваний в России среди мужчин частота почечно-клеточного рака составляет 2,7%, среди женщин - 2,1%. В 1998 г. в США было диагностировано 30 000 случаев почечно-клеточного рака, который стал причиной смерти 12 000 человек. Рост заболеваемости может быть не только истинным, но и обусловленным значительным улучшением возможностей раннего выявления этого заболевания, широким внедрением ультразвуковых исследований почек, КТ и МРТ.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Причины почечно-клеточного рака

Несмотря на огромное число исследований, посвященных раку почки, причина почечно-клеточного рака до сих пор неясна.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Факторы риска

Выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного заболевания. На сегодняшний день доказано, что курение табака - один из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. Риск появления почечно-клеточного рака у курильщиков - мужчин и женщин - возрастает с 30 до 60% по сравнению с некурящими. При отказе от курения вероятность развития заболевания уменьшается, в течение 25 лет после прекращения курения риск появления почечно-клеточного рака снижается на 15%. Почечно-клеточный рак - не профессиональное заболевание, хотя есть данные о повышенном риске у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих постоянный контакт с промышленными красителями, нитрозосоединениями, нефтью и её производными, циклическими углеводородами, асбестом, промышленными ядохимикатами и солями тяжёлых металлов.

В большинстве исследований подтверждено неблагоприятное влияние нарушений жирового обмена и избыточной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение увеличивает его частоту на 20%. У больных с артериальной гипертензией отмечено повышение риска развития почечно-клеточного рака на 20%. Сравнительные исследования показали, что снижение артериального давления на фоне терапии не уменьшает риска развития опухолевого процесса. Следует, однако, помнить о том, что новообразование почки само по себе способствует появлению и прогрессированию артериальной гипертензии как одного из экстраренальных симптомов. Болезни, приводящие к нефросклерозу (артериальная гипертензия, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и пр.), могут быть факторами риска развития рака почки. Тесная связь сахарного диабета с повышением артериального давления и ожирением затрудняет оценку влияния каждого из этих факторов. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной хронической почечной недостаточности, особенно на фоне длительного гемодиализа. Травму почки рассматривают как достоверный фактор риска развития её опухоли. Проводят исследования, направленные на выявление риска развития рака в поликистозной, подковообразной почке, а также при наследственных гломерулопатиях.

Отмечена корреляция частоты развития рака почки с избыточным употреблением мяса. Доказанным канцерогенным эффектом обладают гидролизные составляющие, в частности гетероциклические амины, образующиеся при термической обработке мяса. В генетических исследованиях продемонстрировали возможность транслокации хромосом 3 и 11 у больных раком почки.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Патогенез

Различают светлоклеточный (наиболее часто), зернисто-клеточный, железистый (аденокарцинома), саркомоподобный (веретеноклеточный и полиморфно-клеточный) почечно-клеточный рак. При их сочетании в одном препарате говорят о смешанно-клеточном раке.

При инвазивном росте опухоль может сдавливать органы брюшной полости (печень, желудок, селезёнку, кишечник, поджелудочную железу) и прорастать в них. Помимо прорастания прилежащих органов, гематогенного и лимфогенного метастазирования, одна из главных патоморфологических особенностей рака почки - его способность к распространению в виде своеобразного опухолевого тромба по внутрипочечным венам в основной ствол почечной вены, а затем в нижнюю полую вену вплоть до правого предсердия.

Гематогенное метастазирование происходит в лёгкие, печень, кости черепа, позвоночника, таза, диафизы трубчатых костей, в противоположную почку, надпочечники и головной мозг.

При гематогенном метастазировании у 4% больных проявления опухоли обусловлены первичным метастазом.
Лимфогенное метастазирование наблюдается по ходу сосудов почечной ножки в парааортальные, аортокавальные и паракавальные лимфатические узлы, в заднее средостение. В почке могут встречаться новообразования, являющиеся метастазами рака другой первичной локализации: рака надпочечника, бронхогенного рака лёгкого, желудка, молочной и щитовидной железы.

У 5% больных наблюдается двустороннее поражение почечно-клеточным раком. Двусторонний рак почек называют синхронным, если опухоли диагностируются одновременно с обеих сторон или не позднее 6 мес с момента обнаружения первичной опухоли. При асинхронном двустороннем раке опухоль противоположной почки диагностируют не ранее чем через 6 мес после обнаружения первичной опухоли.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Симптомы почечно-клеточного рака

Среди клинических симптомов почечно-клеточного рака принято различать классическую триаду (гематурия, боль и пальпируемая опухоль) и так называемые экстраренальные симптомы почечно-клеточного рака. Гематурия может быть как макро-, так и микроскопической. Макрогематурия, как правило тотальная, возникает внезапно, изначально бывает безболевой, может сопровождаться отхождением червеобразных или бесформенных кровяных сгустков, внезапно прекращается. При появлении сгустков может наблюдаться окклюзия мочеточника на стороне поражения с появлением боли, напоминающей почечную колику. Для опухоли характерна тотальная макрогематурия, затем появление сгустков в моче и только потом - приступ боли, в отличие от почечнокаменной болезни, когда изначально возникает приступ боли, на высоте или на фоне стихания которого появляется видимая примесь крови в моче; сгустки при этом бывают редко. Причина возникновения макрогематурии при почечно-клеточном раке - прорастание опухоли в чашечно-лоханочной системе, деструкция сосудов опухоли, острые нарушения кровообращения в опухоли, а также венозный стаз не только в опухоли, но и во всей поражённой почке.

Острая боль на стороне поражения, напоминающая почечную колику, может наблюдаться при окклюзии мочеточника сгустком крови, кровоизлиянии в ткань опухоли, а также при развитии инфаркта непоражённой части опухоли. Постоянная ноющая тупая боль может быть следствием нарушенного оттока мочи при сдавлении лоханки растущей опухолью, прорастании опухолью почечной капсулы, паранефральной клетчатки, околопочечной фасции, прилежащих органов и мышц, а также результатом натяжения почечных сосудов при вторичном нефроптозе, обусловленном опухолью.

При пальпации живота и поясничной области признаки, характерные для опухоли почки (плотное бугристое безболезненное образование), можно определить далеко не всегда. Пальпируемое образование может быть непосредственно опухолью при её локализации в нижнем сегменте почки или неизменённым нижним сегментом при расположении опухоли в верхних отделах органа. При этом утверждение о нефроптозе и отказ от дальнейшей диагностики новообразования становятся серьёзной ошибкой. При очень больших размерах новообразования оно может спускаться в таз, занимать соответствующую половину живота. В случае прорастания опухоли в мышцы и соседние органы, инфильтрации почечной ножки пальпируемое образование теряет дыхательную подвижность и способность смещаться при бимануальной пальпации (симптом баллотирования).

Экстраренальные симптомы почечно-клеточного рака чрезвычайно разнообразны. Н.А. Мухин и соавт. (1995) выделяют следующие паранео-пластические реакции при опухоли почки:

общие симптомы почечно-клеточного рака (анорексия, потеря массы тела, кахексия), иногда долго не связанные с интоксикацией;
лихорадочные;
гематологические;
диспротеинемические;
эндокринопатические;
неврологические (нейромиопатия);
кожные (дерматозы);
суставные (остеоартропатии);
нефротические.

В настоящее время можно говорить о патоморфозе этого заболевания (экстраренальные симптомы почечно-клеточного рака стали типичными проявлениями почечно-клеточного рака), который произошёл во многом вследствие улучшения диагностики. В литературе появились сообщения о развитии точных методов исследования с целью максимально раннего выявления опухоли почки, в основу которых положено иммунологическое определение активных пептидов, отвечающих за различные проявления паранеопластического синдрома. В связи с этим пристальное изучение экстраренальных проявлений почечно-клеточного рака для интерниста-нефролога приобретает особую важность.

К экстраренальным симптомам почечно-клеточного рака относят артериальную гипертензию, лихорадку, варикоцеле, анорексию и потерю массы тела вплоть до кахексии. Считается, что, в отличие от классических симптомов (кроме гематурии), экстраренальные признаки позволяют при активном выявлении приблизиться к ранней диагностике заболевания.

В основе артериальной гипертензии при опухоли могут лежать тромбоз и сдавление почечных вен опухолью или увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами. При отсутствии этих изменений возможно повышение артериального давлениякак результат компрессии интраренальных сосудов опухолью с нарушениями внутрипочечного кровотока. Нельзя, однако, отрицать и выработку прессорных агентов растущим новообразованием. Артериальная гипертензия при этом может иметь определённые черты нефрогенной: отсутствие кризов, скудные клинические проявления, случайное обнаружение, резистентность к традиционной терапии и пр.

Лихорадка при почечно-клеточном раке может быть различной - от постоянного субфебрилитета до высоких цифр. Отличительная особенность повышения температуры тела - общее удовлетворительное состояние пациента, отсутствие клинических признаков недомогания и интоксикации. Иногда эпизоды высокой лихорадки, наоборот, сопровождаются ощущением эмоционального и физического подъёма, эйфории и пр. Причину лихорадки склонны связывать с выделением эндогенных пирогенов (интерлейкин-1); инфекционная природа, как правило, отсутствует.

Почечно-клеточный рак у мужчин может сопровождаться появлением варикозного расширения вен семенного канатика (варикоцеле). Оно является симптоматическим в отличие от идиопатического, которое возникает в препубертатном периоде только слева и исчезает в горизонтальном положении больного. Симптоматическое варикоцеле при опухоли возникает у взрослого без видимых причин, наблюдается как справа, так и слева, прогрессирует и не исчезает в горизонтальном положении, поскольку связано со сдавленней или опухолевым тромбозом яичковой и/или нижней полой вены. Появление варикоцеле в зрелом возрасте, а также развитие варикоцеле справа позволяют заподозрить опухоль почки.