Опухоль в желудке эндоскопически

Медицинский эксперт статьи

В Украине рак желудка занимает второе место у мужчин и третье у женщин среди онкологических заболеваний.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Локализация рака желудка

50-65% в пилороантральном отделе (25-27% по малой кривизне), в своде желудка - до 2%, в верхней трети - 3,4%, в средней трети - 16%, в нижней трети - 36%. Тотальное поражение желудка встречается в 14% случаев.

Классификация рака желудка

1. Полиповидный рак (Борман I).
2. Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак, Борман II).
3. Инфильтративная раковая язва (Борман III).
4. Диффузный инфильтративный рак (солидный рак, Борман IV).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Полиповидный рак желудка

Составляет от 3 до 18% опухолей желудка. Это чётко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы, размеры чаще от 1,0 до 8,0 см. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Цвет может быть серовато-зеленоватым, при присоединении инфекции - ярко-красным. Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера. Излюбленная локализация: тело и антральный отдел, чаще на большой кривизне, реже на передней и задней стенках, очень редко на малой кривизне. Чаще полиповидный рак бывает одиночным, но может быть множественным (2%). Перистальтика в этой области отсутствует, перистальтика желудка в целом вялая. При инструментальной пальпации - ригидность. При биопсии - незначительная кровоточивость.

Характерные признаки полиповидного рака желудка

Для повышения вероятности постановки правильного гистологического диагноза биопсию целесообразно брать из нескольких мест подозрительной слизистой оболочки. Это обусловлено тем, что опухоли желудка обычно окружены воспалительными тканями, а в центре опухоли нередко выявляется некроз. Достаточно часто при гистологическом исследовании ткани, взятой при биопсии в изменённых участках слизистой в области злокачественной опухоли, раковых клеток не обнаруживают. Например, при биопсии, выполненной только в одной точке малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, а при биопсии, выполненной в восьми точках, эта вероятность повышается до 95-99%. При использовании для биопсии более восьми точек вероятность постановки правильного диагноза не повышается. Желательно также брать биопсию из одного и того же места несколько (2-3) раз, чтобы получить материал из более глубоких слоёв.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Блюдцеобразный рак желудка

Составляет от 10 до 40% опухолей желудка. Локализация: антральный отдел, чаще по передней стенке, большой кривизне, реже - по задней стенке. Опухоль имеет вид блюдца. Размеры от 2,0 до 10,0 см. Выглядит как глубокая язва с высокими, широкими, подрытыми краями в виде вала, высота которых неодинакова, края бугристой формы. Дно неровное, бугристое, покрыто налётом от грязно-серого до коричнево-чёрного цвета, наплывает на края в виде гребня.

Слизистая вокруг не инфильтрирована. Перистальтика вокруг отсутствует. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии кровоточивость незначительная.

Инфильтративная раковая язва

Составляет от 45 до 60%. Локализация: малая кривизна любого отдела желудка. Выглядит как язва с нечёткими, изъеденными контурами, неправильной формы. Размеры от 2,0 до 6,0 см. Дно язвы бугристое с грязно-серым налётом. Воспалительный вал вокруг отсутствует или нерезко выражен, в последнем случае он никогда не окружает полностью всю язву, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. В этом основное отличие инфильтративной язвы от блюдцеобразного рака. Складки конвергируют к язве, но обрываются, не доходя до неё. Рельеф слизистой застывший вследствие раковой инфильтрации: складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтические волны не прослеживаются. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии - незначительная кровоточивость.

Диффузный инфильтративный рак желудка

Цвет поражённого участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. Такая эндоскопическая картина инфильтративного рака может быть связана с присоединением инфекции и развитием воспалительной инфильтрации. В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалительных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.

При диффузном инфильтративном раке отмечаются уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости. При распространении процесса желудок превращается в узкую малоподатливую трубу. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.

[28]

Ранние формы рака желудка

Локализуются чаще всего на малой кривизне и в средней 1/3 желудка (50%). Эндоскопически и при биопсии установить диагноз очень тяжело, можно лишь заподозрить раннюю форму рака. Для установления диагноза необходимо иссечение слизистой с последующим гистологическим исследованием.

Согласно классификации, различают три типа раннего рака желудка:

1. I тип - выступающий (protruded type);
2. II тип - поверхностный (superficial type), подразделяющийся на подтипы:
   1. приподнятый (elevated type),
   2. плоский (flat type),
   3. вдавленный (depressed type),
3. III тип - углублённый (excavated type).

Подтип IIа (приподнятый рак) представляет собой поверхностное образование, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, часто имеющее геморрагии, участки некрозов и углублений. Этот подтип встречается редко (до 4%). Чаще опухоли имеют углубление в центре и выбухание по краям. Окраска опухоли мало отличается от окраски окружающей слизистой, в связи с чем может быть не обнаружена. Для лучшей визуализации необходимо прокрашивание индигокармином.

Подтип IIb (плоский рак) представляется в виде уплотнённого участка слизистой оболочки округлой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки, ригидного при инструментальной пальпации. Зона обесцвечивания очерчивает область поражения. Этот тип встречается реже всего, вероятно из-за сложности его диагностирования.

Тип III (углублённый (подрытый) рак) - редкая форма, не отличимая при эндоскопическом исследовании от пептической язвы. Представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм. Этот тип чаще встречается не в чистом виде, а в сочетании с другими.

К ранним формам рака, кроме описанных выше, относят начальный рак в полипе и малигнизированные хронические язвы.

Метастазы раннего рака при его локализации в слизистой оболочке встречаются редко. Их частота всё же может достигать 5-10%, а при локализации злокачественной инфильтрации в подслизистом слое - до 20%. В определении частоты метастазов и прогноза болезни имеет значение размер опухоли. Диаметр поражения при ранних формах рака желудка обычно не превышает 2 см. Однако описаны очаги значительно бьльших размеров. Опухоли диаметром менее 2 см, как правило, операбельны.

Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и дифференциальная диагностика их с доброкачественными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутствием типичных эндоскопических признаков. Для правильной и своевременной диагностики необходимо применение дополнительных эндоскопических методик (биопсия, хромогастроскопия).

[29], [30]

Непреложным законом выбора правильной тактики эндоскопического лечения и профи­лактики ошибок при злокачественных опухолях должна быть диагностика морфологической структуры новооб­разования. Это значит, что гистологи­ческому исследованию должно быть подвергнуто все или большая часть но­вообразования, а при ранних формах рака опухоль должна быть резецирова­на с подслизистым слоем для оценки степени инвазии стенки органа и, сле­довательно, решения вопроса о воз­можности метастазирования в лимфа­тические узлы.

На основании гистологического ис­следования можно решать вторую ле­чебную проблему — является ли произ­веденная операция методом лечения удаленного новообразования, надо ли предпринять повторную попытку лече­ния каким-либо из эндоскопических методов (коагуляция, лазерная дест­рукция) или определить показа­ния к другим операциям (лапароско­пическая резекция органа и открытая операция).

Показания к эндоскопическому лечению новообразований желудка

Эндоскопия при но­вообразованиях желудка имеет диагностическое и лечеб­ное значение. Именно в этом аспекте следует рассматривать вопрос о пока­заниях и противопоказаниях к ним.

Применение эндоскопичес­ких методик показано при всех видах полипоидных, плоских и язвенных по­ражений желудочно-кишечного трак­та, которые могут быть доброкаче­ственными и злокачественными эпите­лиальными и неэпителиальными ново­образованиями.

При определении показаний удалению новообразований необходимо решить технические проблемы: какой вид опе­рации выбрать, удастся ли иссечь новообразование в пределах здоровых тканей, безопасность операции.

При обследовании больного и обнаружении новообразо­ваний показания к их удалению реша­ются, с одной стороны, с позиции воз­можности технического выполнения операции, с другой стороны, ее эффек­тивности как метода лечения.

За прошедшие 20-25 лет с момента широкого клинического применения разнообразных эндоскопических опе­раций технические и лечебные сторо­ны этой проблемы мало изменились. Считается, что с помощью диатерми­ческой петли, лазерной и других мето­дик можно удалить и уничтожить но­вообразования желудка с основанием до 2-3 см в диаметре и распространяющиеся в подслизистый слой. Непре­менным условием операции является изучение гистологической структуры новообразования.

Внедрение лапароскопических тех­нологий значительно расширяет об­ласть применения эндоскопического метода лечения новообразований желудка.

При обсуждении показаний к при­менению эндоскопического метода ле­чения при ранних формах рака желудка необхо­димо учитывать следующие критерии: гистологическая структура опухоли, глубина поражения стенки органа, протяженность поражения, локализа­ция и наличие метастазов в региональ­ные лимфатические узлы. Первые ус­ловия решались достаточно просто в течение всего периода развития эндос­копической хирургии. Решение основ­ной задачи — диагностики метастазов — стало возможным с разработкой в пос­ледние годы ультразвуковых эндоско­пов и их применением при лапароско­пии.

Крайне важным методом обследования больных и определения показаний к эндоскопическому лечению ранних форм рака является эндоскопическое ультразвуковое исследование, которое у 90% больных обеспечивает информа­цию о глубине роста опухоли.

Ранние формы рака желудка редко (10-20%) метастазируют, метастазирование увеличивается на 10-20%, если опухоль инфильтриру­ет подслизистый слой.

Со времен В. Morson (1966), ис­пользовавшего жесткие эндоскопы, и в период широкого применения методи­ки полипэктомии с помощью гибких эндоскопов были изучены морфологи­ческие критерии злокачественности полипов и положительно решен воп­рос о возможности эндоскопического лечения сначала полипоидных образо­ваний на ножке, а затем и полипов на широком основании. Эндоскопичес­кий метод лечения контролировался и сравнивался с хирургическим.

К малигнизированным полипам и ранним формам рака относились аденома с единичным по­верхностным фокусом (местная карци­нома), высокая степень дисплазии и атипия эпителия, поверхностная кар­цинома, т.е. различного вида малигнизированные фокусы в доброкачествен­ной аденоме. Единого мнения на этот счет нет и сейчас.

Полип (аденома, гамартомный, ювенильный, полип Peutz-Jeghers) считается малигнизированным, если обнаруживается инвазия атипичными клетками мышечной пластинки слизи­стой оболочки, подслизистого слоя, стромы головки или ножки полипа и вовлечения в процесс сосудов. И по этим критериям инвазивности нет единого мнения.

Опыт показывает отсутствие у больных полипами на ножке метаста­зов в лимфатические узлы при этой па­тологии и пятилетнюю выживаемость. Необходимость иссечения полипов ни­же границы инвазии на 2-3 мм обозна­чается как адекватность операции.

Низкодифференцированные аде­нокарциномы являются показанием к хирургической операции в связи с опасностью метастазов в лимфатичес­кие узлы.

При определении места эндоскопи­ческого метода в лечении колоректаль­ного рака необходимо также исходить из гистологической структуры опухо­ли, площади и глубины поражения Петельная электроэксцизия являет­ся первым этапом лечения, а опре­деление показаний к хирургичес­кому лечению базируется на дан­ных гистологических исследова­ний. S. Kudo (1993) считает, что можно удалять опухоли до 3 см в диаметре, но с учетом особеннос­тей инвазии подслизистого слоя, которую он разделяет на 3 степени (Sm 1 — инфильтрация верх­ней трети подслизистого слоя, Sm 2 — средней трети и Sm 3 — нижней трети), радикальной операция может считать­ся при небольшом поражении.

Безусловным критерием отбора больных к эндоскопическому лечению новообразований желудка, особенно лазерной деструкции, ранних форм рака является степень операци­онного риска. Недостаточная ради­кальность методов, необходимость ре­гулярного эндоскопического обследо­вания (эндоскопическое УЗИ, морфо­логические методики) определя­ют достаточно небольшую группу па­циентов с высокой степенью операци­онного риска.

Виды и техника эндоскопического лечения новообразований желудка

Все виды эндоскопических опера­ций при новообразованиях желудка можно классифици­ровать следующим образом:

1 — деструкция опухолей

в) лазерным способом;

2 — локальная петельная электроэксцизия;

3 — лапароскопическая резекция органа с опухолью (экономная, расши­ренная).

Первые два вида операций выпол­няются со стороны просвета органа с помощью гибкой эндоскопической техники и инструментов, а третий — с помощью лапароскопических техноло­гий.

Методики, основанные на принци­пе деструкции опухоли, предполагают точный эндоскопический диагноз гис­тологической структуры опухоли, глу­бины инфильтрации стенки, протяженности поражения и вовлече­ния в процесс лимфатических узлов. Из этого вытекает, что методики дест­рукции имеют существенные недостат­ки, строгие показания и не могут счи­таться методом выбора. Тем не менее, деструкция может шире, чем петельная электроэксцизия, применяться при не­удобной локализации опухолей и бо­лее крупных опухолевых поражениях.

Эндоскопическая петельная элект­роэксцизия имеет большие преимуще­ства перед первыми, так как позволяет на морфологическом уровне обеспе­чить точность диагностики и распрост­раненности в пределах стенки органа. На протяжении почти двадцатилетне­го периода эта операция считалась пер­вичным методом диагностики и лече­ния у большинства пациентов.

Однако и эта операция не являлась методом лечения всех видов новообра­зований, так как не гарантировала ра­дикальности (5-летнего выживания) при ранних формах рака из-за возмож­ности поражения метастазами регио­нальных лимфатических узлов.

Лапароскопическая резекция в раз­ных вариантах, внедренная в клини­ческую практику в 90-е годы, расшири­ла возможности эндоскопического ме­тода лечения при крупных доброкаче­ственных опухолях, раннем раке и ра­ке. Однако на современном этапе и к ней пока еще отношение клиницистов сдержанное, в связи с ограниченными возможностями лимфаденэктомии.

Диатермокоагуляция новообразований желудка

Оборудование.

Из специального оборудования для проведения операции необходим набор диатермических зондов с шариковыми наконечниками и электроды аспирационного типа с возможностью подави жидкости (при геморрагиях). При опе­рациях на желудке используются монополярные электроды, а на толстой кишке безопаснее применять биполяр­ные электроды.

Техника. Техника диатермокоагу­ляции проста, так как не требует ка­кой-либо специальной позиции, в ко­торую надо вывести очаг поражения. Диатермозонд подводится к очагу по­ражения, устанавливается в центре его, плотно касаясь, и включается ток ко­роткими экспозициями в 2-3 секунды. При достаточной мощности тока в оча­ге поражения возникает серовато-бе­лая зона коагуляционного некроза, распространяющаяся в стенку органа Следует избегать большой мощности тока, длительных его включений и сильных давлений на стенку органа во избежание образования глубокой зоны некроза и перфорации стенки органа б ближайшем послеоперационном периоде.

Эндоскопическое вылущивание опухоли желудка

Операция эндоскопическое вылу­щивание опухоли диатермической петлей производится при подслизистых опухолях, с широким (более 2 см) основанием. Она предусматривает проведение серии сложных технических приемов и вклю­чает следующие этапы:

1 — гидравлическую препаровку опухоли;

2 — рассечение слизистой, покрывающей опухоль;

3 — иссечение опухоли;

4 — извлечение ее;

5 — непосредственный и динамичес­кий контроль за эффективностью опе­рации и характером заживления де­фекта.

На верхушке опухоли на всем ее протяжении в подслизистый слой иг­лой вводятся до 5-10 мл 0,25% новокаина с 1 мл 0,1% ад­реналина. Этим достигается гидравли­ческая препаровка опухоли, облегчаю­щая иссечение ее и предотвращающая кровоточивость из ложа удаляемой опухоли.

Диатермическим игольчатым элек­троножом продольно рассекается вер­хушка новообразования. Глав­ным условием, определяющим успех, является подвижность опу­холи. Для определения этого критерия необходимо взять щипцами за опухоль и разнонаправленными тракциями по­шевелить ее. Если нет сращений и рас­положение поверхностное, опухоль значительно выступает из разреза, не­обходимо отделить ее лишь у основа­ния. В петлю захватывают опухоль и постепенно, как бы выдавливая опу­холь к поверхности слизистой, перио­дически затягивают, включая электри­ческий ток, если ощущается препят­ствие. Необходимо постоянно умерен­но подтягивать опухоль кверху, оцени­вать изменения стенки (она не должна значительно смещаться) и отмечать со­стояние больного (отсутствие болей!). Затягивая и распуская петлю, опухоль вылущивают из стенки.

При работе двухканальным эндос­копом операция технически проще. Щипцами захватывается опухоль и подтягивается вверх. Обнажающиеся тяжи между опухолью и ложем либо рассекаются диатермическим электро­дом, либо петлей, проведенными по второму каналу.

Сраще­ния плохо поддаются электрорезанию и в отличие от обычной полипэктомии можно использовать ток большей си­лы, но короткими экспозициями. Соче­тание различных технических приемов — основная черта этой операции, обес­печивающая ее безопасность и эффек­тивность. Длительность операции может ко­лебаться в пределах 1-3,5 часа.

При вылущивании опухоли, не­смотря на применение тока, может от­мечаться кровоточивость. Гемостаз осуществляется аппликацией сосудосу­живающих средств (адреналина), охлажде­нием поверхности хлорэтилом и коагу­ляцией. Специальными устройствами (клеммами) можно сближать и сши­вать края разреза.

После эндоскопического удаления новообразований желудка необходимо оценить эффективность (полноту) операции (величина дефек­та, глубина его, наличие неудаленного основания, опасность возникновения кровотечения) и наметить осо­бенности ведения послеоперационного периода.

Для осуществления контроля за эффективностью операции, ранней ди­агностики рецидивов болезни крайне важно знать локализацию новообразо­вания. Наиболее информативным спо­собом является маркировка внутрислизистым введением китайской чер­ной туши.

Неудачи и осложнения эндоскопического лечения новообразований желудка

Неудачи в большей степени отно­сятся к эндоскопической петельной электроэксцизии новообразований, и среди них надо выделить невозмож­ность правильно захватить и извлечь опухоль, затруднения при извлечении отсеченных новообразований, наруше­ния принципов ведения послеопераци­онного периода и диспансеризации больных.

Технические проблемы решаются накоплением опыта, использованием специального оборудования, соблюде­нием техники проведения операций.

Операция эндоскопическая петель­ная электроэксцизия и лазерная дест­рукция новообразований — чрезвычай­но серьезные операции, таящие в себе опасность развития осложнений, глав­ными среди которых являются крово­течения и перфорации.

Частота кровотечений при желу­дочных полипэктомиях колеблется в пределах от 3,1 до 5,3%. Кровотечения могут возникать сразу после удаления полипа и в отдаленные (4-7 дней) сроки после операции

Причинами являют­ся нарушения методики, об­разование глубоких де­фектов слизистой оболочки, неадек­ватное местное противоязвенное лечение и коррекция заболеваний (гипертоничес­кой болезни, цирроза печени) в предопера­ционном периоде и неправильное веде­ние послеоперационного периода.

Перфорация — редкое осложнение, для устранения требуется хирургическое лечение. Час­тота перфораций после операций на желудке составляет 0,7%. У не­которых больных при длительной коа­гуляции полипов на широком основа­нии возникали боли в эпигастральной области, которые исчезали при выклю­чении тока.

Результаты эндоскопического лечения новообразований желудка

Задачи ведения больных после раз­личных эндоскопических операций оп­ределяются характером новообразо­вания. К ним относятся оценка полно­ты (радикальности) операции, лечение коагуляционных дефектов слизистой оболочки, диагностика и лечение реци­дивов болезни. Для решения этих задач больные должны подвергаться тщательному диспансерному наблюде­нию и обследованию в строго опреде­ленные сроки ближайшего и отдален­ного периодов.

Непреложным законом оценки ре­зультатов операции в отдаленном послеоперационном периоде явля­ется маркировка области операции красителем (тушь), который внутрислизисто вводится у основания новообразования. Опыт показывает, что 52-68% коагуляционных дефектов заживает в течение 2-х недель, а до 95-99% — за 4 недели, причем 82-87% эпителизируется и не остается следов пе­ренесенных операций.

Рецидивы болезни при доброкаче­ственных одиночных новообразовани­ях (полипах) редки, а при множествен­ных — в течение 1-3 лет отмечаются ре­цидивы у 1,5-9% пациентов при желу­дочной локализации. Частота рецидивов уменьшается с годами. Под рецидива­ми доброкачественных опухолей сле­дует понимать как возникновение но­вых полипов, так и рецидив, обусловленный нерадикальностью операции. Повторные операции в раз­ные отдаленные сроки решают пробле­му лечения доброкачественных заболе­ваний желудочно-кишечного тракта.

Опыт показывает, что вопрос о ме­тоде выбора лечения доброкачествен­ных новообразований желудочно-ки­шечного тракта не стоит, им является эн­доскопический. Роль эндоскопического ме­тода лечения при озлокачествленных поли­пах и ранних формах рака желудочно-кишечного тракта продолжает еще обсуждать­ся, но выдвинутые почти 20 лет тому назад положения практически сохра­няются и в настоящее время.

Оценка результатов эндоскопического лечения новообразований желудка бази­руется на макро- и микроскопическом исследовании препарата. Операция признается адекватной, если в препа­рате обнаруживаются до 2 мм неизмен­ной слизистой оболочки органа вокруг опухоли и подслизистый слой с непо­раженной мышечной пластинкой.

Опыт, включающий статистику 25- 80 операций, показывает, что лазерная де­струкция и петельная электроэксцизия являются эффективными методами эндоскопического ле­чения ранних форм рака желудка, так как пятилетняя выживаемость дости­гает 83-100%. Частота рецидивов рака достигает 6-18%. Для ранней диагнос­тики рецидивов опухоли и выбора пра­вильной тактики лечения важно со­блюдать принцип диспансерного об­следования пациентов в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев. По данным К. Yasuda с соавт. (1993), из 85 оперированных больных методом лазерной деструкции через месяц рецидив выявлен у 3 (3,6%), еще через месяц — у 6 (7,2%) и че­рез год — у 15 (17,7%). После лазерной по­вторной деструкции, выполненной у 13 па­циентов, при обследовании еще через год у 6 из них выявлен злокачествен­ный процесс по данным биопсии.

Эндоскопический метод лечения ранних форм рака желудка мало усту­пает хирургическому. По данным М. Tada с соавт. (1993), которые проана­лизировали отдаленные результаты у 82 пациентов, леченных эндоскопичес­ки, и у 27, перенесших хирургические операции, 5-летняя выживаемость со­ставила, соответственно, 83,9% и 89,3% Результаты эндоскопического лечения были бы еще лучше (88,1%), если бы пациенты не умерли от опухо­лей другой локализации.

Kudo (1993) на огромном мате­риале — 647 операций — при раннем ко­лоректальном раке показал, что при массивной инвазии 44 больных подверглись хирургической операции, которая и является методом лечения Из 630 больных только у 89 (14,2%) имела место инвазия в подслизистый слой, и 10 из них оперированы: у 2 об­наружены следы опухоли на месте пе­тельной эксцизии и у 3 — метастазы в лимфатические узлы. У всех осталь­ных 620, лечившихся только эндоско­пически и подвергшихся тщательному контролю, рецидива болезни не выяв­лено. Таким образом, частота инвазии подслизистого слоя отмечена у 20% больных ранним раком толстой кишки Отсутствие рецидивов болезни и метастазирования в отдаленные сроки у 79 из 89 больных с инвазией подслизисто­го слоя свидетельствует об относитель­но невысокой частоте метастазирования ранних форм колоректального ра­ка и больших возможностях эндоско­пического метода лечения.

Итак, эндоскопический метод лече­ния, включающий петельную электроэксцизию и лазерную деструкцию, яв­ляется радикальным методом лечения ранних высокодифференцированных (аденокарцинома) форм рака желудка, размерами до 2 см в диаметре.

Несомненный прогресс в эндоскопическом лечении новообразований и, особенно, ранних форм рака желудка бази­руется на широких возможностях диагнос­тики, включающих эндоскопию, петель­ную биопсию, УЗИ, отсутствие мета­стазов опухоли в региональные лимфа­тические узлы, радикальности эндоскопи­ческих методов лечения.

Заболеваемость раком желудка не снижается, причём неуклонно, ежегодно больных раком желудка в России становится на 33 тысячи больше, а проживут год чуть более половины. Больные с метастазами — четвёртая стадия, что бы ни делалось в медицине, по-прежнему, как и двадцать лет назад в структуре рака желудка занимают 41,2% от всех. Но отрадно, что доля I–II стадии медленно, но подрастает, составив суммарно 29,6%, и уже перекрыли III стадию — 25,8%.

При раннем раке желудка метастазы в ближайших к желудку лимфатических узлах находят в 10–15%, если опухолевые клетки не вышли за пределы слизистой, то поражение лимфоузлов выявляется у трёх из сотни оперированных. Видимое только под микроскопом распространение опухолевых клеток из слизистой в подслизистый слой, приводит к семикратному увеличению процента поражённых раковыми клетками лимфатических узлов.

Где развивается рак желудка?

Рак развивается в эпителии слизистой оболочки желудка. Толщина всей слизистой оболочки от полутора до двух миллиметров, и это вместе эпителий, лежащая под ним собственная пластинка, пронизанная сосудиками, и мышечная пластинка из трёх рядов гладкомышечных клеток. Вот и вся слизистая, под которой находится подслизистый слой.

Что же такое ранний рак желудка?

Это маленькая опухоль, которую можно увидеть. Когда рак локализуется только в эпителии слизистой, не просочился через пластинки — без инвазии, и вообще ещё даже не имеет собственной сосудистой сети, это 0 стадия рака, которая раньше обозначалась как рак in situ.

Стадия I считается ранним раком желудка, который делится на два варианта: стадия Т1а — опухоль занимает только слизистую оболочку, стадия Т1b — опухоль просочилась в подслизистый слой. Это уже рак видимый глазом, он может быть поверхностным или плоским, но не должен быть более 2 см в диаметре, и, конечно же, не вовлекать в раковый процесс ничего кроме слизистой с подлежащим слоем.

Ранний рак обнаруживают, как правило, плановом профилактическом осмотре. Так делают в Японии, жители которой весьма подвержены раку желудка. В России, к примеру, при диспансерном наблюдении или по поводу обострения у язвенника или у пациента с хроническим анацидным гастритом во время эндоскопии выявляется новообразование или берётся биопсия из давней язвы, а там уже рак. Внедряемая Минздравом система диспансеризации населения предусматривает расширенное обследование некоторых категорий населения, но пока проблема скрининга рака желудка остаётся глубоко личной.

Обязательные обследования при раннем раке

Для чего выделяется такая форма как ранний рак? Преимущественно для минимизации лечения, чтобы выполнить сохраняющую орган, оптимальную операцию. С тех пор, как научились оперировать желудок, человечество познакомилось и с весьма тягостными болезнями оперированного желудка, возникающими из-за значительного уменьшения объёма органа и слишком быстрого прохождения пищи по нему. И проблему значительных анатомо-физиологических нарушений не ликвидируешь, принимая пищу малыми порциями.

Не подготовленная из-за недостаточной обработки желудочным соком пища попадает в тонкую кишку, где вызывает огромный биохимический сбой с выбросом биологически активных веществ, стремительным всасыванием углеводов и избыточной выработкой инсулина. Страдания больных с маленьким желудком тягостны и пожизненны. Поэтому хирурги-онкологи готовы бороться буквально за каждый миллиметр, сохраняя желудок, чтобы в дальнейшем пациент не мучился демпинг-синдромом или пептическими язвами оставшейся культи желудка.

При гарантии действительной локальности опухолевого процесса возможно вмешательство небольшого объёма, и прежде всего, это эндоскопическая операция. Только детальное и всестороннее обследование позволяет гарантировать минимальность опухолевого поражения для возможного выбора эндоскопического вмешательства. Поэтому при планировании эндоскопического лечения выполняется эндосонография — совмещённая с УЗИ эндоскопия желудка. С одной стороны эндоскопом исследуется слизистая желудка, с другой — ультразвуком удаётся изучить всю толщину стенки желудка вокруг опухоли, можно увидеть лимфатические узлы и вовлечение других тканей конкретно в проекции патологического очага. Выполняется биопсия из всех подозрительных на неблагополучие мест.

Дополнительно проводится хромоэндоскопия — обработка слизистой желудка специальным красящим веществом, позволяющим лучше видеть патологию. А современная специальная эндоскопическая оптика делает возможной практически микроскопию участка, планируемого на удаление. Ну и сегодня невозможно обойтись без компьютерной томографии брюшной полости, способной рассмотреть самые укромные уголки организма.

Какие больные могут претендовать на эндоскопическое лечение

Во-первых, существует два варианта эндоскопической резекции: это только удаление слизистой и удаление одним блоком слизистой и подслизистой. Второй вариант используется при вовлечении в процесс подслизистого слоя и при опухоли большего размера у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, что следует понимать как наличие у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности оперативного лечения и наркоза. Но соблюдается главное условие — эндоскопическая операция проводится при раке I стадии, без изъязвлений.

Во-вторых, в отборочные критерии, позволяющие не просто попасть на это весьма привлекательное по минимальности операционной травмы, лечение, но и получить надежду на долгую и здоровую жизнь, внесена степень злокачественности опухоли желудка. Степень злокачественности определяется дифференцировкой клеток. Чем меньше клетки опухоли похожи на нормальные клетки эпителия, тем агрессивнее рак. Подпадают под критерии отбора на органосохраняющую операцию высокодифференцированные и умеренно дифференцированные опухоли. Естественно, что метастазы в лимфатические узлы являются противопоказанием.

Когда ранний рак желудка не подходит для эндоскопического лечения, то есть либо большая протяжённость поражения, либо слишком глубокое проникновение в подслизистый слой, либо высокая степень злокачественности, а то и всё сразу, выполняется стандартная операция. Правда, удаляются только самые близкие к желудку лимфатические узлы. Кстати, результаты лапароскопических операций обнадёживают не меньше традиционных вмешательств через брюшную стенку.

Как и всякая операция, даже такое небольшое вмешательство не свободно от осложнений. Поскольку операция ограничена слизистой оболочкой, то могут быть кровотечения и перфорация, то есть прободение — сквозной дефект стенки, открывающийся в брюшную полость. Как правило, осложнения ликвидируют при эндоскопии, а после назначают лекарственную терапию как при обострении язвенной болезни желудка.

Наша команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства

Эндоскопическая хирургия в лечении онкологических пациентов требует от хирурга высокой точности, виртуозного владения методиками и немалого опыта.

Коллективом врачей Европейской онкологической клиники под руководством руководителя отделения эндоскопии, д.м.н. М. С. Бурдюкова выполнено:

• Более 1000 эндоскопических операций на желчных протоках;
• Более 200 эндоскопических стентирований при опухолях пищевода;
• Более 100 стентирований при опухолях желудка;
• Более 150 стентирований по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки;
• Более 100 стентирований при опухолях толстой кишки;
• Более 50 эндоскопических операций у пациентов, ранее перенесших серьезное хирургическое вмешательство.

Эндоскопическое лечение отличает высокая эффективность с минимумом осложнений. Пациенты максимально быстро восстанавливаются, существенно улучшается качество их жизни, а функции стентируемого органа сохраняются.