Маска медицинская детская онкология

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Делягин В.М., Качанов Д.Ю., Уразбагамбетов А., Солопова Г.Г., Терещенко Г.В.

Показатель заболеваемости детей злокачественными лейкозами в различных регионах РФ колеблется от 1,9 до 4,1 на 100 000 детей в возрасте от 0 до 14 лет. При среднегодовом показателе заболеваемости детей ниже российского (3,03) и европейского (4,0) стандартов можно говорить о недоучете случаев лейкозов и других онкологических и онкогематологических заболеваний. Клинико-лабораторные и инструментальные проявления злокачественных заболеваний могут быть схожими с другими состояниями. Необходимо учитывать, что самыми частыми заболеваниями детского возраста являются инфекции . Сочетание лихорадки с болями в костях, необъяснимой гепатои/или спленомегалией, лим-фаденопатией, изменением клеточного состава крови, повышением концентрации ЛДГ должно служить поводом для исключения злокачественного заболевания .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Делягин В.М., Качанов Д.Ю., Уразбагамбетов А., Солопова Г.Г., Терещенко Г.В.

Cancer presenting as a septic disease in children

The incidence of leukemia in children in various regions of the Russian Federation ranges from 1.9 to 4.1 per 100 000 of children aged 0 to 14 years. If the average annual morbidity of children is below the Russian (3.03) or European (4.0) standard, it is possible that some cases of leukemia and other oncological and oncohematological diseases are not reported. Clinical-laboratory and instrumental manifestations of malignant diseases can be similar to other conditions. It should be borne in mind that the most frequent childhood diseases are infections . Fever combined with bone pain, unexplained hepatoand/or splenomegaly, lymphadenopathy, changes in the cellular composition of blood and increased LDH should be the reasons to exclude malignancy.

медицинским совет 2015 | №8

В.М. ДЕЛЯГИН, д.м.н., проф., Д.Ю. КАЧАНОВ, А. УРАЗБАГАМБЕТОВ, к.м.н., Г.Г. СОЛОПОВА, Г.В. ТЕРЕЩЕНКО

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

Показатель заболеваемости детей злокачественными лейкозами в различных регионах РФ колеблется от 1,9 до 4,1 на 100 000 детей в возрасте от 0 до 14 лет. При среднегодовом показателе заболеваемости детей ниже российского (3,03) и европейского (4,0) стандартов можно говорить о недоучете случаев лейкозов и других онкологических и онкогематологических заболеваний. Клинико-лабораторные и инструментальные проявления злокачественных заболеваний могут быть схожими с другими состояниями. Необходимо учитывать, что самыми частыми заболеваниями детского возраста являются инфекции. Сочетание лихорадки с болями в костях, необъяснимой гепато- и/или спленомегалией, лим-фаденопатией, изменением клеточного состава крови, повышением концентрации ЛДГ должно служить поводом для исключения злокачественного заболевания.

злокачественные заболевания ложноотрицательный диагноз инфекции

Таблица. Возрастная структура онкологической патологии

Тип опухоли Дети ( 15 лет)

Лейкозы и лимфомы 50% 7%

Эмбриональные опухоли 20% 1%

Опухоли мозга 20% 2%

Опухоли костей 5% 1%

вить вне рассмотрения прочие факторы (структуру смертности и долю в ней неестественных причин, продолжительность жизни населения), можно сосредоточиться на рассмотрении медицинских и медико-организационных проблем. Недоучет случаев онкологических и онкогематологических заболеваний, вероятнее всего, связан с возможной неопределенностью клинической картины в дебюте заболевания, неудовлетворительным уровнем диагностики и/или ограниченным доступом к медицинской помощи в отдаленных районах, из-за чего заболевания протекают и приводят к смерти нераспознанными [4].

У детей в возрасте до 15 лет ежегодно регистрируется 14 случаев онкологических (в т. ч. доброкачественных) и онкогематологических заболеваний на 100 000 детского населения. Показатель заболеваемости за последние 20 лет не изменился

Общие особенности опухолей у детей. Знания о наиболее частых онкогематологических и онкологических заболеваниях, условиях возникновения и предпочтительной локализации позволяют проводить целенаправленные обследования и дифференциальную диагностику. Так, существует предрасположенность к возникновению опухолей в определенных органах и тканях (кроветворная, иммунная и нервная система). Эпителиальные опухоли органов встречаются крайне редко и имеют иную локализацию по сравнению со взрослыми (табл.).

Многие опухоли имеют дизонтогенетическое предрасположение и сочетаются с пороками развития. Характерен мультицентрический рост, сочетание злокачественной опухоли с первичными доброкачественными, наследственными нарушениями обмена. Типичны высокая пролиферативная активность неопластических тканей, их быстрый рост не только в злокачественных, но и в доброкачественных опухолях. Некоторые виды

медицинский ^^^ совет 2015 | №8

опухолей способны к спонтанной реверсии и регрессии. Выражена вариабельность гистологического строения в группе опухолей единого гистогенеза. Есть связь между нарушением роста и возникновением опухоли (синдромы органомегалии, макроглоссия, чрезмерного внутриутробного и послеродового роста, гемигипертрофия). Могут поражаться парные органы одновременно. Развитие опухоли ассоциировано с пороками развития. Но реализация опухоли через порок возможна только в раннем детском возрасте. Генетическая обусловленность и генетическая предрасположенность имеются чаще, чем у взрослых. У людей с хромосомными нарушениями (например, синдром Дауна) опухоли встречаются чаще, чем в общей популяции. Количественные нарушения половых хромосом имеют меньшее онкогенное значение. Известны прямое менделевское (ретинобла-стома) и Х-сцепленное наследование. Злокачественные опухоли - результат множественных мутаций в ДНК неопухолевых клеток. В отличие от преобладания соматических мутаций удельный вес злокачественных опухолей, имеющих только наследственный компонент, мал. Процент случаев, связанных с наследственными факторами, вариабелен. Например, ретинобластома имеет значительный наследственный компонент. Для других опухолей доля наследственности составляет 1-10%.

Доброкачественные опухоли встречаются у детей чаще, чем злокачественные (в сравнении со взрослыми), локализуясь преимущественно в мягких тканях (92%), коже, костях, реже - в желудочно-кишечном тракте, легких, половых органах. В группе детей с доброкачественными опухолями преобладают девочки (среди детей со злокачественными опухолями число мальчиков и девочек равно). Понятие доброкачественности опухоли условно. Объемное образование способно прорастать в соседние органы, сдавливать жизненно важные структуры, менять гемодинамику вплоть до возникновения сердечной недостаточности. Появление новых внутриор-ганных образований иногда происходит на протяжении всей жизни. Врожденные опухоли нередко являются частью общего генетического синдрома, они сочетаются с судорогами, нарушениями психического развития, зрения, слуха и т. д. Таким образом, понятие доброкачественности опухоли у детей относительное.

Возраст манифестации опухолей. Возраст на момент первичного диагноза при разных опухолях различен. Тератомы могут быть врожденными. 40-50% злокачественных новообразований у детей манифестируют в первые 5 лет жизни. Эмбриональные опухоли (нейро-бластома, нефробластома, ретинобластома) диагностируются преимущественно у детей первых 5 лет жизни.

Общие проявления опухолей у детей, создающие проблемы в дифференциальной диагностике с инфекцией. Клиника опухолей достаточно неспецифична. Начало ускользает от внимания. Регистрируются утомляемость, снижение аппетита и веса. Возможны рецидивирующие инфекции, гематомы и/или петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых, стоматит, гингивит, ангины. Наблюдаются боли в костях и суставах без при-

знаков воспаления (пролиферация бластов при лейкозах в костном мозге и повышение внутрикостного давления), что симулирует иные заболевания. Обнаруживается умеренное или выраженное увеличение лимфатических узлов (ЛУ), селезенки, печени, гонад, почек, средостения. Увеличение ЛУ заставляет проводить дифференциальную диагностику с лимфаденитами.

При поражении ЦНС возникают головные боли, тошнота и/или рвота натощак, потеря зрения, параличи черепно-мозговых нервов, судороги, инфильтраты в слезных железах (симптом Микулича). Такая опухоль, как нейробластома, при локализации в заднем средостении проявляется кашлем, затруднением дыхания, торакалги-ями, сдавлением спинного мозга с вялыми параличами. Абдоминальная локализация протекает с запорами.

Клинико-лабораторные и инструментальные проявления злокачественных заболеваний могут быть схожими с другими состояниями. Самыми частыми заболеваниями детского возраста являются инфекции. Поэтому в ряде случаев возникают сложности в дифференциальной диагностике злокачественных и инфекционных заболеваний

Нередко при любой локализации развиваются поносы за счет синтеза вазоинтестинального пептида, фебриль-ная лихорадка, вялость и раздражительность.

Неходжкинские лимфомы дебютируют с вялости, потери массы тела, увеличения ЛУ, субфебрильной температуры. Абдоминальная локализация может протекать с клиникой аппендицита или инвагинации в илеоце-кальной области, медиастинальная - с выпотом, застоем крови на периферии, одышкой.

Остеосаркома встречается в подростковом возрасте, в период бурного роста и является высокозлокачественной веретеновидноклеточной опухолью, продуцирующей внеклеточный остеоид. Преимущественная локализация - метафизы длинных трубчатых костей, в 50% всех случаев - в области коленного сустава.Остеосаркома проявляется локальной болью, опуханием. Семья или сам подросток нередко связывают изменения с травмой, или состояние первоначально рассматривается как артрит. Поэтому существует непререкаемое правило: моноартрит крупного сустава у ребенка требует неотложного исключения опухоли, у взрослого - гонококковой инфекции (рис.).

Саркома Юинга - примитивная нейроэктодермаль-ная опухоль из соединительной ткани костного мозга с излюбленной локализацией в диафизах длинных трубчатых костей. Проявляется локальными болями и опуханием, остеолизом, периостальным неоостеогенезом в области опухоли, что ошибочно трактуется как остеомиелит; возможны лихорадка и потеря веса.

медицинский ^^^ совет 2015 | №8

Рисунок. Изображение злокачественной опухоли кости, симулировавшей остеомиелит за счет лихорадки, симптомов интоксикации и локальных болей

сепсис, туберкулез) были установлены диагнозы: лейкемия (6), лимфома (5), нейробластома (3), остеосар-кома (1), гистиоцитоз из клеток Лангерганса (1). В последнем случае был первоначально заподозрен туберкулез Юинга.

В качестве ведущих симптомов были зарегистрированы: лихорадка (15 случаев), кашель (5), спленомегалия (3), гепатомегалия (2), увеличение ЛУ, местные признаки воспаления, а также боли в костях, слабость, нарушения походки. Степень анемии (10 детей) и ее упорство, тром-боцитопения (7 пациентов) не соответствовали тяжести воспаления. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) была повышена у 8 пациентов. Задержка с диагностикой опухоли составляла от 2 до 35 дней, что, безусловно, ухудшало прогноз.

Проблемы дифференциальной диагностики инфекции и опухоли. Возможны две основные причины ложно-отрицательной диагностики новообразования и ложно-положительной диагностики инфекции. Прежде всего, это активация собственной флоры или наслоение инфекции на этапе клинического дебюта опухоли и маскировки неоплазмы симптомами воспаления. Инфекции у таких пациентов, особенно с онкогематоло-гическими заболеваниями, - серьезная и частая проблема. Причинами бурного инфекционного процесса являются:

■ Нейтропения с дефектом фагоцитоза. Нейтропения -ведущий дефект иммунитета при остром лимфобластном и остром миелобластном лейкозе или метастазировании опухолей в костный мозг с вытеснением кроветворных клеток. Нейтрофилы - первая линия защиты от бактериальной и грибковой инфекции. Тяжесть инфекции прямо связана с длительностью и глубиной нейтропении. В ряде случаев число нейтрофилов может оставаться в пределах нормы, но нарушается их способность к миграции и фагоцитозу [7].

■ Дефицит Т-клеток и нарушение клеточного иммунитета (лимфома Ходжкина, Т-лимфома, острый и хронический лейкоз). Клеточно-опосредованный иммунитет направлен против внутриклеточных патогенов. Возбудителями инфекционного заболевания при этом могут оказаться листерии, легионеллы, микобактерии, пнев-моцисты, сальмонеллы, токсоплазмы, вирусы герпеса, дрожжевые грибки и другие внутриклеточные бактерии, грибки и паразиты.

Возможны две основные причины ложноотрицательной диагностики новообразования и ложноположительной диагностики инфекции. Прежде всего, это активация собственной флоры или наслоение инфекции на этапе клинического дебюта опухоли и маскировки неоплазмы симптомами воспаления

■ Дефицит В-клеток и дефицит гуморального иммунитета. Иммуноглобулины, продуцируемые В-клетками, защищают организм от капсульных бактерий (пневмо- и

менингококки, гемофильная палочка). Возможно развитие синуситов, пневмонии, менингита или сепсиса [8].

медицинский ^^^ совет 2015 | №8

миелопатиями и полиневритами (неходжкинские лим-фомы), нарушениями зрения (мелкоклеточный рак бронхов), парапротеинемией (рак молочной железы, толстой кишки, простаты), гломерулонефритами (опухоли легких, молочной железы, лейкемии, лимфомы).

К паранеопластическим состояниям относится пара-эндокринный синдром, когда обнаруживается гормональная активность опухолей, исходящих не из эндокринных органов. Секреция гормонов такими опухолями не регулируется обычными механизмами. Синдром Кушинга встречается при мелкоклеточном раке бронхов, тимоме, раке островкового аппарата поджелудочной железы; синдром Шварца - Барттера - при раке поджелудочной железы, 12-перстной кишки, бронхов; гирсутизм - при опухолях надпочечников и яичников; феминизация - при эстрогенпродуцирующих карциномах и аденомах надпочечников; преждевременное половое созревание и гинекомастия - при опухолях легких, гепатомах, тератомах средостения и яичек; гипогликемия - при гастроинтестинальных карциномах, гепатомах, больших саркомах; гипертиреоз - при хорио-карциномах, пузырном заносе, опухолях легких; поли-глобулия - при раке почек, мозжечковых ангиомах и гемангиобластомах. Кроме того, возможна эктопическая секреция следующих гормонов и рилизинг-факто-ров: гормон роста (аденокарцинома легких); соматоста-тин, кальцитонин (мелкоклеточный рак бронхов); про-лактин (рак почек, легких); вазоактивный интестиналь-ный пептид (опухоли мозга, легких, поджелудочной

железы); глюкагон (опухоли легких, поджелудочной железы); серотонин, 5-гидрокситриптофан (мелкоклеточный рак бронхов, карциноид, опухоли поджелудочной железы); рилизинг-фактор гормона роста (рак островкового аппарата, карциноид); гастрин (рак легкого); человеческий хорионический гонадотропин (рак яичников, легких, желудка). Известно устойчивое сочетание нейрофиброматоза, карциноида 12-перстной кишки (в 40% случаев - соматостатинома) и феохромо-цитомы [9].

Сочетание лихорадки с болями в костях, необъяснимой гепато- и/или спленомегалией, лимфаденопатией, изменением клеточного состава крови, повышением концентрации ЛДГ должно служить поводом для исключения злокачественного заболевания

Заключение. Клинико-лабораторные и инструментальные проявления злокачественных заболеваний могут быть схожими с другими состояниями. Самыми частыми заболеваниями детского возраста являются инфекции. Поэтому в ряде случаев возникают сложности в дифференциальной диагностике злокачественных и инфекционных заболеваний [5, 6]. Сочетание лихорадки с болями в костях, необъяснимой гепато- и/или спленомегалией, лимфаденопатией, изменением клеточного состава крови, повышением концентрации ЛДГ должно служить поводом для исключения злокачественного заболевания.

2. Будаева Д.Д. Медико-статистический мониторинг лейкозов у детей в республике Бурятия и регионах Российской Федерации. Автореферат дисс. к.м.н., Москва, 1999: 25.

3. Халтурина И.Л. Острые лейкозы у детей Астраханской области: частотные характеристики, качество диагностики и результаты лечения. Автореферат дисс. к.м.н., Москва, 2007: 24.

4. Крылова В.В. Медико-статистические характеристики лейкозов и лимфом у детей Брянской области в период 1994-2007 гг. Автореферат дисс. к.м.н., Москва, 2011: 34.

5. Forgie S, Robinson J. Pediatric malignancies presenting as a possible infectious disease. BMC Infectious Diseases, 2007, 7(44) doi: 10.1186/1471-2334-7-44.

6. Wetzler M. Acute Leukemia in Adults. In: Conn's Current Therapy. Hematology, 2015, 12: 817-909.

7. Bodey G, Buckley M, Sathe Y et al. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann. Intern. Med, 1966, 64: 328-340.

8. Pilarski L, Andrews E, Mant M et al. Humoral immune deficiency in multiple myeloma patients due to compromised B-cell function. J. Clin. Immunol, 1986, 6: 491-501.

9. Siegenthaler W, Aeschliman A (Hrsg.) Differentialdiagnose innere Krankheiten. Thieme Verlag, Berlin, 2005: 1133.

Истории борьбы и побед

Рак убивает больше людей, чем СПИД, малярия и туберкулез, вместе взятые. Каждый год в России от онкологии умирают около 300 тысяч человек. И каждый год этот диагноз получают несколько тысяч детей.

"До сих пор жив миф, что детский рак можно лечить только за границей, — говорит Дина Корзун, одна из учредителей благотворительного фонда "Подари жизнь". — Это неправда, у нас есть врачи международного уровня". Другое дело, что в больницах не всегда хватает мест. Дина знает, о чем говорит: "Подари жизнь" уже более десяти лет помогает детям с онкогематологическими и иными тяжелыми заболеваниями. В России есть государственные клиники, где детский рак лечат успешно и бесплатно. Но, чтобы попасть в них, часто нужно отстоять очередь, а время работает против пациентов. В некоторых случаях больным необходимы особые лекарства, на которые у родителей не хватает денег. Их помогают собирать благотворительные фонды — и снова время предательски помогает болезни.

Мы поговорили с семьями, знающими о детской онкологии не из СМИ. Два наших героя победили рак, еще одна героиня борется с ним прямо сейчас. Они и их родители точно знают: это всего лишь болезнь, которую можно вылечить.

"Я не верила в это до последнего". История Тамары Ершовой и ее мамы Натальи

Тамара проходит химиотерапию с сентября прошлого года. Сначала лечилась в Оренбурге — туда ее отправили из родного села Тоцкого. В январе девочку перевезли в Москву, в клинику имени Димы Рогачева. У Тамары пока не выпадают волосы, но мама остригла ее заранее. Тамара знает, что ей предстоит: эта битва с раком для девочки — не первая.

Клиника имени Димы Рогачева — огромное разноцветное здание, словно собранное из конструктора "Лего". Внутри — яркие стены, а на них — рисунки в рамках. И максимальная стерильность: чтобы пройти в отделение, нужно надеть сменную одежду, обувь и медицинскую маску. А еще здесь повсюду висят флаконы с жидкостью для стерилизации рук. У детей, проходящих химиотерапию, сильно снижен иммунитет, поэтому любые меры предосторожности оправданны. Если бы не они, клиника больше походила бы на детский лагерь, чем на больницу. Ее создатели хотели, чтобы детям здесь было максимально комфортно и не страшно. Клиника названа именем мальчика, лечившегося от рака. В 2005 году он написал президенту Владимиру Путину, что хочет поесть с ним блинов. Встреча состоялась, и во многом благодаря ей удалось построить современный медицинский центр. Дима умер в 2007 году. А в клинике его имени уже шесть лет спасают детей. Здесь установлено лучшее оборудование, покупку которого профинансировал фонд "Подари жизнь". Он и сейчас помогает маленьким пациентам, например, оплачивает лекарства, которые не входят в квоты, и ищет доноров, которые безвозмездно приходят сдавать кровь для детей. А волонтеры стараются сделать так, чтобы ребятам было здесь чуть веселее и спокойнее.

Клиника имени Димы Рогачева хороша всем. Но на всю Россию она такая — одна. Сюда поступают дети со всех регионов страны с самыми сложными случаями. У Тамары как раз такой.

У болезни, от которой лечится Тамара, сложное название — острый лимфобластный лейкоз. Обыватели называют ее проще — рак крови. Впервые этот диагноз девочке поставили четыре года назад, в 10 лет. Практически случайно: сдали кровь "на всякий случай", и анализы оказались плохими. Дальше — реанимобиль до Оренбурга и год химиотерапии. Мама Тамары Наталья не рассказывала дочке, чем она болеет на самом деле. Девочка думала, что у нее грипп. В Оренбурге ее облучали: надевали маску, клали на кушетку и помещали в специальный аппарат. Через год рак отступил, мать и дочь вернулись домой. В сентябре 2016 года произошел рецидив.

У меня был шок. Я не верила в это до последнего: мы в первый раз получили высокую дозу химии. Я думала, у нас не будет рецидива. Врачи говорят, что повлиял переходный возраст — 14 лет

— Наталья

Осенью девочку лечили в Оренбурге, но войти в ремиссию так и не удалось. Позже в Москве выяснилось: этот тип лейкоза не поддается стандартной химиотерапии. Чтобы спасти девочку, нужен особый препарат, который не входит в стандартную квоту лечения. 25 упаковок. Почти 2 млн рублей.

В палате Тамары есть телевизор, кровать, раскладное кресло, шкаф и санузел. Наталья спит здесь же, ставя на ночь раскладушку. Если бы не капельница, комната была бы похожа на номер в хорошей гостинице. Капельница к девочке присоединена круглосуточно. Когда доза препарата заканчивается, приходит медсестра и что-то меняет. Тамара пока хорошо переносит терапию: болит голова, но силы есть и на то, чтобы гулять по коридору — вместе с капельницей, конечно, и на то, чтобы учиться (преподаватели приходят к ней прямо в палату). Четыре года назад химия ей далась гораздо тяжелее.

"Мы знали, что будут выпадать волосы, постриглись сразу, — говорит Наталья. — И когда в первый раз болели, тоже сразу постригли. Волосы были до пояса, она любит длинные. Но мы не жалели — отрастут. И будут еще лучше, чем прежде".

Родители часто говорят о своих детях "мы", но здесь это воспринимается по-особенному. Мама проводит с дочкой круглые сутки, делит с ней больничную палату и приносит из столовой еду. Только вот химиотерапию разделить не может. "Она одна у нас, никого больше нет", — говорит Наталья. За полчаса разговора у нее в глазах несколько раз появляются слезы, но она сдерживается.

Я никогда не думала, что кто-то из близких может заболеть раком. И даже не стала читать об этой болезни. Слушала только врача. У каждого организм работает по-своему, и кому-то могло быть хуже. Надо верить, что все будет хорошо. Через все можно пройти

— Наталья

Тамаре мама про рак так и не рассказала: девочка догадалась, погуглив свои симптомы и способы лечения. Сейчас она хочет одного — поскорее вернуться домой. А пока смотрит мультики, рисует и часто играет с младшими пациентами. "Когда-то она говорила, что вырастет и станет воспитателем, — вспоминает Наталья. — Может, передумает. Пройдет через все и будет врачом".

Если вы хотите помочь Тамаре, отправьте SMS на короткий номер 6162. Текст SMS — сумма и слово "Тамара" (например, "500 Тамара"). Доступно абонентам "Мегафон", "МТС", "Билайн" и "ТЕЛЕ2". Сумма пожертвования может быть любой. Не думайте, что от ваших 100 рублей ничего не изменится. В фонде не раз проверяли: из небольших сумм складываются миллионы.

"После рака насморки и кашли — это мелочи". История Тани Жарковой и ее мамы Ирины

Тане 18 лет. Она студентка, вышивает крестиком, у нее румяные щеки и темные волосы до плеч. Всего пять лет назад Таня была лысой, весила 38 килограммов и почти не могла ходить после сеансов химиотерапии.

Тане диагностировали рак крови летом 2011 года, когда ей было 12 лет. Девочка переболела ангиной и сдала анализы, результаты оказались плохими. Семья не насторожилась: после болезни организм мог восстановиться не сразу. Но повторный анализ снова оказался плохим. "Гематолог посмотрела меня и сказала папе: "Ничего хорошего не ждите". Вернулись домой, вызвали скорую". Так Таня попала в Морозовскую больницу — одну из крупнейших детских клиник в Москве.

Каково лежать в больнице, когда тебе 12 лет и ты сражаешься с одной из самых опасных болезней? Таня говорит, что у нее не было ощущения борьбы за жизнь. Зато постоянно болела голова, и даже от включенного света было некомфортно: организм очень плохо реагировал на химию. Таня ничего не хотела, лежала, отвернувшись к стенке. Маме, лежавшей в больнице с дочерью, тоже было непросто.

У Ирины, Таниной мамы, медицинское образование. "Я понимала, чем это грозит, — говорит она. — Поначалу у меня была паника и истерика. В больнице я смотрела на родителей других пациентов. Они общались, смеялись… Когда я это увидела впервые, подумала: "Как можно смеяться в таком состоянии? Чему можно радоваться?" Но потом поняла, что так это легче пережить". Родители поддерживали друг друга как могли. Вечерами, уложив детей, пили чай где-нибудь в коридоре. Ирина очень благодарна всему медперсоналу Морозовской больницы: врачи не только были внимательны к детям, но и помогали взрослым не показывать сыновьям и дочерям своих переживаний.

Бывало так: разговариваешь в коридоре с лечащим врачом. И уже порываешься развернуться и идти в палату, потому что не выдерживаешь напряжения, а он останавливает: "Вам нельзя в таком состоянии к ребенку. Успокойтесь сначала"

— Ирина

В больнице Таня провела около семи месяцев, потеряв 18 килограммов веса. В 13 лет она выглядела скелетиком и не могла ходить: из-за отсутствия движения атрофировались мышцы. Чтобы восстановиться, надо было гулять. Мама выносила дочь из палаты на плечах, сажала во дворе в коляску и везла на прогулку, иногда уговаривая встать. "Она пять шагов проходила и говорила: "Мам, я не могу, устала". Я снова ее сажала в кресло. Потом говорила: "Тань, отдохнула? Давай еще немножко". Она вставала и, держась за коляску, делала еще пять шагов". Однажды даже удалось дойти от отделения до ворот больницы. Здоровый человек не замечает, как проходит это расстояние. Для Тани же это был огромный прогресс.

Организм переносил химию настолько плохо, что оставшийся курс пришлось отменить. Таня вернулась домой, но проще не стало. После химиотерапии у пациента сильно ослаблен иммунитет. Из дома нужно убрать ковры, книги и домашних животных, даже аквариум с рыбками: везде могут быть грибки и аллергены. Нужно убираться в доме по несколько раз в день. Нельзя пользоваться общественным транспортом, а гулять на свежем воздухе необходимо: только так можно восстановить силы и иммунитет. Путь от дома до набережной, который обычно занимает пять минут, мать и дочь осилили за полчаса. На все прогулки брали таблетки и градусник.

Больше года у меня была температура каждый день. Я даже научилась определять ее без градусника. Просто по самочувствию

Таня, как могла, продолжала учиться — на дому, по Skype и учебникам. "Ей было тяжело, — вспоминает Ирина. — И вроде бы нагружать ребенка лишней учебой было ни к чему. Но я понимала, что ей надо учиться, чтобы чувствовать, что жизнь идет своим чередом". В 2013 году стало ясно: болезнь отступила. Таня вернулась в девятый класс. Со временем и контакты со сверстниками восстановились, и волосы отросли. "Хотелось обратно длинные волосы, мне короткие не нравились, — рассказывает Таня. — Хотя, когда я лежала, меня не волновало, как я выгляжу. Слишком плохо было физически. Лежала и думала: "Когда же лучше станет".

Только победив рак, Таня осознала, как высоки были ставки в этой борьбе. "Но я и сейчас не считаю это большим геройством, — говорит она. — Это просто болезнь, которую надо пережить". Сейчас в ее комнате есть и книги, и вышитые ею крестиком картины, и даже маленький аквариум с рыбкой. Больше они ей не страшны.

Конечно, это не аппендицит — вырезал и забыл. Всякий раз, когда она сдает анализы, я нервничаю. Танино здоровье не в идеальном состоянии, но идеального мы и не ждем. После такого заболевания насморки и кашли — это мелочи. На них не обращаешь внимания

—Ирина

"Мне сказали: "Отсчет пошел уже даже не на дни". История Артема Рябова и его мамы Юлии

Артему было 12 лет, когда у него начались сильные головные боли, а один глаз стал косить. "Мы обошли много поликлиник, в том числе платных, — рассказывает Юлия, его мама. — И везде говорили: "Да что вы к ребенку привязались, у него переходный возраст".

Врачи твердят: ранняя диагностика спасает жизни, и многих людей не удается вылечить лишь потому, что они тянут с походом в клинику до последнего. Юлия водила сына по всем врачам — от терапевта до иммунолога. Пока наконец доктор в районной люберецкой поликлинике, куда Артема привели с симптомами ротавирусной инфекции, не отправила мальчика на немедленную госпитализацию и МРТ.

Врач говорит мне: "Мамочка, садитесь. Нашатырь нужен?" Я не поняла. Она продолжила: "Никаких слез и эмоций, спокойно меня слушаем и делаем выводы. У мальчика опухоль головного мозга. И немаленькая". У меня был шок, я спросила, чем это грозит. Врач ответила: "Мамочка, вы меня слышите? Это опухоль. Отсчет пошел уже даже не на дни"

— Юлия

Впоследствии специалисты говорили: врачам, отправившим Артема на МРТ, надо поставить памятник — еще немного, и время было бы упущено. Мальчика отправили в клинику Бурденко и вскоре прооперировали. Сыну Юлия сказала, что это операция от косоглазия. Это была почти правда: опухоль действительно давила на глаз изнутри, заставляя косить. О том, что у него онкология, Артем позже догадался сам. А незадолго до операции он перестал узнавать родных и вообще не понимал, что происходит.

Вырезанная опухоль была размером с мяч для настольного тенниса. Врач сказал мне: "Баночку для анализов представляете? Вот мы ее туда еле-еле затолкали"

— Юлия

После операции Юлия кормила сына с ложечки и заново учила его ходить. Заставляла подниматься, чтобы не атрофировались мышцы. Потом была лучевая терапия в другой больнице. Обычно для нее детей кладут в стационар, но для этого нужно дождаться своей очереди. "Мы решили: пусть наше место отдадут какому-нибудь другому ребенку, приехавшему издалека", — рассказывает Юлия. Она возила Артема на терапию каждое утро в течение месяца. Из Люберец на "Калужскую". "Как на работу", — смеется она.

В Морозовскую больницу Артема положили в конце декабря. Предстояло четыре курса химиотерапии. "Это отвратительное состояние, — вспоминает Артем. — Есть совсем не хочется, рвет каждые полчаса. Хотелось проспать все лечение, а потом проснуться и поехать домой".

Юлия признается: с самого начала в ней была уверенность, что все кончится хорошо. "Врач мне сразу сказала: "Здесь — никаких слез. Выйдете из больницы — рыдайте сколько угодно. Но если вы сейчас себя распустите, то ребенка потеряете", — вспоминает она. Очень поддерживал фонд "Подари жизнь" — и его волонтеры, пытавшиеся сделать так, чтобы лежать в больнице было веселее, и люди, жертвовавшие через SMS деньги на лечение Артема. "Вся Россия нам помогала, — говорит Юлия. — Эти SMS — 30, 40 рублей… Дело не в сумме. А в осознании того, что еще один человек стал ближе".

Как-то одноклассники мне сказали, что вся школа скидывалась для какого-то серьезно заболевшего мальчика, но никто не знал, для кого. Потом оказалось — это было для меня. Я был в шоке. До этого я думал, что у меня в классе всего трое друзей. А потом понял, что моими друзьями стал весь класс

— Артем

Артем уже два года в устойчивой ремиссии. Он учится в кадетском классе и занимается вокалом. Говорит, что в будущем хочет защищать родину. А может быть, стать звездой, чтобы приходить поддерживать больных детей в больницу — как когда-то приходили к нему по просьбе "Подари жизнь" актеры и музыканты. Он теперь точно знает: рак можно победить. Главное — не сдаваться. "Надо понять, что ты не один борешься с этой болезнью. Что тебе все помогают, — уверен он. — Даже если человек не может отправить деньги, но сопереживает, — это уже помощь". А Юлия сейчас часто отправляет деньги на лечение больных ребят. "Никогда не надо терять веру", — говорит она.