Нейропатические боли в онкологии что это

Для лечения НБ используют фармакотерапию, нелекарственные методы воздействия, (например чрезкожную электронейростимуляцию (ЧЭНС), иглорефлексотерапию), блокады местными анестетиками, деструктивные воздействия на зону вхождения корешков спинного мозга, в том числе и высокочастотный нейролизис.

Следует сразу оговориться, что у онкологических больных ЧЭНС, иглорефлексотерапия, невральные блокады могут с успехом применяться на ранних стадиях ХБС для усиления действия базовых анальгетиков. Эти меры имеют, как правило, временный эффект и достаточно быстро утрачивают свои анальгетические свойства. Основными методами терапии НБ является комплексная фармакотерапия и только в случае ее безрезультатности следует подключать инвазивные методики. Проводниковые блокады могут применяться разово для снятия прорывов острой боли, но длительное многократное применение этого метода опасно из-за возможной травмы периферических нервов, что само по себе может стать причиной неврологических расстройств.

При длительной терапии возможны побочные эффекты системного применения анестетиков (гипотензия, брадикардия и др.), кроме того, к ним достаточно быстро развивается толерантность.

У онкологических больных нейропатическая боль чаще всего имеет сочетанный характер и возникает, как компонент ноцицептивного (висцерального или соматического) болевого синдрома. Поэтому онкологические больные, как правило, получают наркотические и ненаркотические анальгетики, которые только частично ослабляют проявления нейропатии, поскольку не способны воздействовать на его причины. Таким образом, комплекс противоболевой терапии у этих пациентов в первую очередь должен состоять из средств блокирующих ноцицептивную боль, а при наличии нейропатического компонента в него необходимо включать специальные средства (табл.).

Средства лечения ноцицептивной и нейропатической боли

Одним из специальных средств лечения НБ являются трициклические антидепрессанты. Их механизм действия в плане устранения боли полностью не изучен, но есть сведения об их способности вызывать центральную блокаду захвата моноаминов, периферическую блокаду кальциевых каналов и адренорецепторов. Трициклические антидепрессанты, согласно мировым стандартам, еще недавно считались препаратами первой линии в терапии нейропатической боли. Однако, применение амитриптилина в эффективной для этой цели дозе — 75-100 мг/сут. для онкологических больных мало приемлемо по ряду причин. Амитриптилин подвергается биотрансформации в печени с образованием активных метаболитов, которые выводятся несколько дней почками, тогда как функция паренхиматозных органов у онкологических больных нередко нарушена, что ограничивает применение амитриптилина.

Побочные эффекты препарата связаны с блокадой м-холинорецепторов: сухость во рту, задержка мочеиспускания и кишечной перистальтики, усиленное потоотделение. Эти же симптомы наблюдаются при раковой интоксикации и лечении опиоидамии, они усугубляются при подключении амитриптилина, дополнительно ухудшая качество жизни больного. Кроме того, амитриптилин кардиотоксичен, противопоказан при глаукоме, гиперплазии предстательной железы, пилоростенозе и др. Поэтому применение амитриптилина у онкологических больных, как правило, возможно только в ограниченных дозах (10-50 мг в сутки).

В настоящее время созданы и начали применяться для терапии нейропатической боли новые селективные атидепрессанты не имеющие м-холинергических эффектов. Это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Наиболее известные из них — дулоксетин (Симбалта) и венлафаксин (Велафакс, Эффектин). Дулоксетин был первым препаратом, одобренным Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США — FDA именно для лечения нейропатических болей, при диабете и как антидепрессант у взрослых. Поскольку дулоксетин достаточно селективен и не блокирует м-холинергические рецепторы, профиль переносимости у него значительно лучше, чем у амитриптилина.

Основными побочными эффектами могут быть головокружение, сонливость, тошнота, рвота, иногда сухость во рту и снижение аппетита. Опыт применения этого лекарственного средства у нас невелик (6 пациентов), но первое впечатление хорошее. Симбалта назначается по 60 мг 1-2 раза в сутки. Для уменьшения проявлений побочных эффектов целесообразно назначение приема препарата перед сном. Собственного опыта применения венлафаксина для терапии НБС пока нет.

Неопиоидный компонент аналгетического эффекта трамадола (блокада обратного захвата норадреналина и серотонина в нервных синапсах) обеспечивает активацию антиноцицептивных систем (серотонинэргической и адренергической) и подавление нейропатической симптоматики. Однако, терапия трамадолом эффективна только при умеренной боли, а при ее усилении следует назначать сильнодействующие опиоиды.

В России имеются основные опиоидные препараты в неинвазивной (безинъекционной) форме введения, для длительной терапии боли. К ним относятся отечественный опиоид просидол в защечных таблетках, морфина сульфат в таблетках продленного действия (МСТ-континус), бупренорфин в виде трансдермальной терапевтической системы Транстек (подъязычные таблетки пока отсутствуют) и фентанил — трасдермальная система Дюрогезик. Их преимущества и недостатки представлены в таблице:

Краткая характеристика имеющихся в России опиоидных анальгетиков в неинвазивных формах для терапии ХБС

Таблетки ретард 100, 150, 200 мг

Капли 100 мг в 1 мл

– Средний анальгетический потенциал и продолжительность действия (6 час).

– Пригоден только для терапии боли умеренной интенсивности.

Таблетки ретард 60, 90, 120 мг

– Пригоден для терапии умеренной боли.

– Неприемлем при дисфагии.

буккальные таблетки – 20 мг

– Предназначен для терапии умеренной боли умеренной.

– Непродолжительный анальгетический эффект (4-6 час).

– Противопоказан при печеночной недостаточности (выделяется преимущественно с желчью).

Сублингвальные таблетки 0,2 мг

– Предел дозы 16 табл./сут.

35, 52.5, 70 мкг/кг

– Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе.

– Предел дозы 2 пластыря по 70 мкг/ч.

– Возможен контактный дерматит.

– Длительный подбор эффективной дозы.

10, 30, 60, 100 мг

– Неприемлем при дисфагии

ТТС фентанила Дюрогезик

– Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе.

– Возможен контактный дерматит.

– Длительный подбор эффективной дозы.

Местные анестетики, такие как лидокаин в виде пластырей и 5% крема, могут применяются для лечения нейропатической боли. ТТС лидокаина — версатис представляет собой пластины 10×14 см, которые можно апплицировать на неповрежденную кожу в области проекции боли (например, в зоне аллодинии) на 12 часов в сутки, в последующие 12 часов необходим перерыв для восстановления нормального состояния кожи. Одновременно допускается применение не более 3 пластин препарата.

Крем с лидокаином 5% — Эмла может кратковременно применяться только для анестезии кожи или слизистых, так-как при обильном и длительном наложении может привести к неконтролируемому всасыванию лидокаина с последующими побочными эффектами. Недостатком этих препаратов является их кратковременный эффект и возможность применения при локальных болевых расстройствах. Системное введение лидокаина способно временно ослабить симптомы НБС, но при длительном применении может вызывать серьезные побочные эффекты (синусовая брадикардия, поперечная блокада сердца, коллапс, судороги, возбуждение или угнетение ЦНС и др.). Местные анестетики могут быть использованы как временная мера при резком обострении НБС.

Специфическим и антинейропатическим действием обладают антагонисты NMDA рецепторов. Представителем этой группы является кетамин. В России терапия ХБС кетамином даже в онкологической практике крайне ограничена. Кетамин разрешен для применения только в условиях отделений анестезиологии и реанимации. К группе непрямых блокаторов NMDA-рецепторов относится флупиртин — Катадолон. Применение этого препарата, по мнению ряда исследователей, может предотвратить хронизацию боли, и в дальнейшем уменьшить проявления нейропатии. Катадолон назначается первоначально в дозе 200 мг на ночь, с дальнейшим приемом по 100 мг трижды в сутки. При недостаточной эффективности возможно увеличение его суточной дозы до 600 мг.

Препараты из группы антиконвульсантов признаны наиболее патогенетически обоснованным средством лечения НБ. Длительное время основным препаратом для терапии нейропатической боли был антиконвульсант старого поколения — карбамазепин. Механизм его действия связан с угнетением спонтанной эктопической активности поврежденных нервных волокон, посредством блокады вольтаж-зависимых натриевых каналов в периферических нейронах.

Аналогичными свойствами обладают дифенин, вальпроаты. Все эти препараты имеют опасные для онкологического пациента побочные эффекты: высокий риск развития лейкопении и тромбоцитопении, кардио- и гепатотоксичность, интерстициальный нефрит, эндокринные расстройства. Проведение лучевой или химиотерапии на фоне приема этих токсичных для онкологических больных препаратов сопряжено с высоким риском развития вышеперечисленных осложнений.

Среди антиконвульсантов наиболее эффективными, современными препаратами для лечения нейропатической боли являются габапентин (нейронтин, тебантин) и прегабалин (лирика), которые приводятся в качестве препаратов первой линии для терапии нейропатической боли в Европейских рекомендациях по терапии нейропатической боли 2006 г. [Attal N., Cruccu G., Yaanpaa M., et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol, 2006; 13 (11): 1153-69]. Их преимущества по сравнению с антиконвульсантами предыдущего поколения в более высокой эффективности при меньших побочных эффектах. Эффективность лирики и нейронтина подтверждена международными рандомизированными исследованиями, в том числе при лечении нейропатической боли у онкологических пациентов, принимающих опиаты (морфин).

Нейронтин (габапентин) известен как противоэпилептический препарат с 1993 г., а для терапии НБ в неврологии начал применяться с 1997 г. По своей структуре нейронтин аналогичен гамма-аминомаслянной кислоте (ГАМК или GABA — gamma-aminobutiric acid), тормозному медиатору ЦНС. Действие препарата направлено на разные уровни нейрональной передачи. Нейронтин способствует увеличению синтеза и высвобождения ГАМК, одновременно тормозя синтез и транспорт глутамата, а также подавляет кальциевые потоки, стабилизируя постсинаптическую мембрану. Такое разноплановое воздействие одного препарата на различные звенья механизма формирования нейропатии позволяет отнести его к специальным антинейропатическим средствам. Не подвергается метаболизму в печени, выводится почками. Клиренс габапентина из плазмы снижается у пожилых людей и больных с нарушенной функцией почек. Фармакокинетика не меняется при повторном применении.

Лечение габапентином начинают с 300 мг один раз в сутки на ночь, увеличивая дозу в течение 3 дней до 900 мг/сут., которую назначают в три равных приема. После этого дозу, при необходимости, можно повышать на 300 мг в сутки до максимально рекомендуемой — 1800 мг/сут. (предельно допустимая доза — 3600 мг/сут.). Основные побочные эффекты (сонливость, головокружение, атаксии, тошнота и/или рвота) дозозависимы. При сочетании с высокими дозами опиоидных анальгетиков возможны миоклонии, этих случаях следует снизить дозу антиконвульсанта.

Лирика (прегабалин) является еще более мощным антиконвульсантом последнего поколения, с механизмом действия, аналогичным нейрорнтину (габапентину). Полученные in vivo результаты специальных исследований достоверно показывают, что степень связывания лирики (прегабалина) со специфическим белком на поверхности кальциевых каналов нейронов (α₂-дельта субъединицей кальциевого канала) в 10 раз сильнее, чем у нейронтина. Отличительной чертой Лирики является более высокая биодоступность — 90% (у габапентина 60%), с линейными параметрами фармакокинетики, что дает клинически значимое противоболевое действие уже к 3-им суткам от начала терапии. Таким образом, длительность подбора терапевтической дозы лирики в 2-3 раза меньше, чем у нейронтина. Препарат не метаболизируется в организме, при нарушении функции печени коррекции дозы не требуется. Следует учитывать, что плазменный клиренс лирики (прегабалина) снижается при нарушении функции почек и у пациентов старшей возрастной группы.

Препарат зарегистрирован в России в капсулах по 25, 50, 75, 150, 200 и 300 мг. Для терапии нейропатической боли, как правило, используют дозировки 75, 150 и 300 мг. Начинать терапию необходимо с дозы 75 мг дважды в сутки. Через 3 суток дозу следует повысить до 300 мг (по 150 мг 2 раза в сутки), а при необходимости возможно дальнейшее повышение дозы до 600 мг в сутки через 7 дней от начала терапии. Отличительной чертой лирики является его мощное антинейропатическое действие и эффективность у пациентов с длительным анамнезом нейропатической боли (более года) и при безуспешной фармакотерапии другими антиконвульсантами в том числе нейронтином (габапентином).

Наиболее частые побочные эффекты лирики — сонливость, головокружение, атаксия, сухость во рту, как правило, уменьшаются или полностью нивелируются после стабилизации дозы (через 2-7 дней). Эти нежелательные явления регистровались на начальном этапе у 5,6-21,7% больных получавших лирику и только 2,3-3,1% из них отказались от его дальнейшего приема, что говорит о высокой эффективности препарата и слабой степени проявления побочных свойств. Пациентам со сниженной функцией почек препарат назначают из расчета клиренса мочевины по схеме, представленной в инструкции.

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Обезболивающая терапия при онкологических заболеваниях — один из ведущих методов паллиативной помощи. При правильном обезболивании на любых стадиях развития рака пациент получает реальную возможность сохранять приемлемое качество жизни. Но как должны назначаться обезболивающие препараты, чтобы не произошло необратимого разрушения личности наркотическими средствами, и какие альтернативы опиоидам предлагает современная медицина? Обо всем этом в нашей статье.

Боль как неизменный спутник рака

Боль при онкологии чаще возникает на поздних стадиях заболевания, вначале доставляя пациенту существенный дискомфорт, а впоследствии делая жизнь невыносимой. Около 87% раковых больных испытывают боли той или иной степени выраженности и нуждаются в постоянном обезболивании.

Онкологические боли могут быть вызваны:

самой опухолью с поражением внутренних органов, мягких тканей, костей;
осложнениями опухолевого процесса (некрозы, воспаления, тромбозы, инфицирование органов и тканей);
астенизацией (запоры, трофические язвы, пролежни);
паранеопластическим синдромом (миопатия, нейропатия и артропатия);
противоопухолевой терапией (осложнение после хирургических операций, химиотерапии и лучевой терапии).

Онкологическая боль также может быть острой и хронической. Возникновение острой боли нередко свидетельствует о возникновении рецидива или распространении опухолевого процесса. Она, как правило, имеет ярко выраженное начало и требует короткого по времени лечения препаратами, дающими быстрый эффект. Хроническая боль при онкологии обычно необратима, имеет тенденцию к усилению и поэтому требует длительной терапии.

По интенсивности боль при раке может быть слабой, умеренной и сильной.

Онкологические боли также могут подразделяться на ноцицептивные и невропатические. Ноцицептивная боль вызывается повреждением тканей, мышц и костей. Невропатическая боль обусловлена поражением или раздражением центральной и/или периферической нервной системы.

Невропатические боли возникают спонтанно, без видимых причин и усиливаются при психоэмоциональных переживаниях. Во время сна они, как правило, ослабевают, тогда как ноцицептивная боль не изменяет своего характера.

Медицина позволяет достаточно эффективно управлять большинством видов боли. Одним из лучших способов контроля боли является современный комплексный подход, сочетающий медикаментозные и немедикаментозные методы обезболивания при раке. Роль обезболивания в терапии онкологических заболеваний является исключительно важной, поскольку боль у раковых больных не является защитным механизмом и не носит временного характера, причиняя человеку постоянные страдания. Обезболивающие препараты и методики применяют для того, чтобы предотвратить негативное воздействие боли на пациента и по возможности сохранить его социальную активность, создать приближенные к комфортным условия существования.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала трехступенчатую схему обезболивания онкологических больных, в основе которой лежит принцип последовательности применения препаратов в зависимости от интенсивности боли. Очень важным является немедленное начало фармакотерапии при первых признаках появления боли, чтобы предупредить ее трансформацию в хроническую. Переход со ступени на ступень необходимо производить только в тех случаях, когда лекарственный препарат неэффективен даже в своей максимальной дозировке.

Внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков очень болезненны и не обеспечивают равномерного всасывания препарата, поэтому этого способа следует избегать.

Для достижения максимального эффекта следует вместе с анальгезирующими средствами использовать и адъювантные, такие как кортикостероиды, нейролептики и антиконвульсанты. Они усиливают эффект обезболивания в том случае, если боль вызвана поражениями нервов и нейропатией. При этом доза обезболивающих может быть существенно уменьшена.

В оценке болевого синдрома врач также должен ориентироваться на следующие показатели состояния пациента:

особенности роста опухоли и их связь с болевым синдромом;
функционирование органов, влияющих на активность человека и качество его жизни;
психическое состояние — тревожность, настроение, болевой порог, коммуникабельность;
социальные факторы.

Кроме того, врач обязательно должен собрать анамнез и провести физикальное обследование, включающее:

этиологию боли (рост опухоли, обострение сопутствующих заболеваний, осложнения в результате лечения);
локализацию очагов боли и их количество;
время появления боли и ее характер;
иррадиацию;
методы лечения боли в анамнезе;
наличие депрессии и психологических расстройств.

При назначении обезболивания врачами иногда допускаются ошибки в выборе схемы, причина которых кроется в неправильном установлении источника боли и ее интенсивности. В некоторых случаях это происходит по вине пациента, который не хочет или не может правильно описать свои болевые ощущения. Среди типичных ошибок можно выделить:

назначение опиоидных анальгетиков в тех случаях, когда можно обойтись менее сильными препаратами;
неоправданное увеличение дозы;
неправильный режим приема обезболивающих средств.

При грамотно выбранной схеме обезболивания не происходит разрушения личности пациента, при этом его общее состояние значительно улучшается.

Общее обезболивание (аналгезия) — это состояние, характеризующееся временным выключением болевой чувствительности всего организма, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему. Больной находится в сознании, но поверхностная болевая чувствительность отсутствует. Общее обезболивание устраняет осознанное восприятие боли, но не обеспечивает блокады ноцицептивных импульсов. Для общего обезболивания в онкологии применяются в основном фармакологические препараты, принимаемые перорально или путем инъекций.

Местное (регионарное) обезболивание основывается на блокировании болевой чувствительности на определенном участке тела пациента. Применяется для лечения болевых синдромов и в комплексной терапии травматического шока. Один из видов регионарной анестезии — блокада нервов местными анестетиками , при которой препарат вводится в область крупных нервных стволов и сплетений. При этом устраняется болевая чувствительность в области блокируемого нерва. Основные препараты — ксикаин, дикаин, новокаин, лидокаин.

Спинальное обезболивание — один из видов местной анестезии, при котором раствор препарата вводят в позвоночный канал. Анестетик действует на нервные корешки, в результате чего происходит анестезия части тела, находящейся ниже места прокола. В том случае, если относительная плотность введенного раствора меньше плотности спинномозговой жидкости, то возможно обезболивание и выше места пункции. Вводить препарат рекомендуется до позвонка Т12, поскольку в противном случае может произойти нарушение дыхания и деятельности сосудодвигательного центра. Точным показателем попадания обезболивающего препарата в позвоночный канал является вытекание жидкости из иглы шприца.

Эпидуральные методики — вид местного обезболивания, при котором анестезирующие средства вводятся в эпидуральное — узкое пространство, находящееся снаружи позвоночного канала. Обезболивание обуславливается блокадой спинномозговых корешков, спинальных нервов и непосредственным воздействием обезболивающих средств. При этом не оказывается воздействия ни на головной, ни на спинной мозг. Обезболивание захватывает большую зону, поскольку препарат опускается и поднимается по эпидуральному пространству на весьма значительное расстояние. Такой вид обезболивания может проводиться однократно через иглу шприца или многократно через установленный катетер. При подобном методе с использованием морфина требуется доза во много раз меньше дозы, применяемой при общем обезболивании.

Нейролизис . В тех случаях, когда больному показана постоянная блокада, проводится процедура нейролизиса нервов, основанная на денатурации белков. При помощи этилового спирта или фенола разрушаются тонкие чувствительные нервные волокна и другие виды нервов. Эндоскопический нейролизис показан при хроническом болевом синдроме. В результате процедуры возможно повреждение окружающих тканей и сосудов, поэтому он назначается только тем больным, у которых исчерпаны все другие возможности обезболивания и с предполагаемым сроком жизни не более полугода.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты . Триггерными пунктами называют небольшие уплотнения в мышечных тканях, возникающие в результате различных заболеваний. Боль возникает в мышцах и фасциях (тканевой оболочке) сухожилий и мышц. Для обезболивания применяют медикаментозные блокады с применением прокаина, лидокаина и гормональных средств (гидрокортизон, дексаметазон).

Вегетативные блокады являются одним из эффективных местных методов обезболивания при онкологии. Как правило, они используются при купировании ноцицептивной боли и могут применяться для любого отдела вегетативной нервной системы. Для проведения блокад используются лидокаин (эффект 2–3 часа), ропивакаин (до 2 часов), бупивакаин (6–8 часов). Вегетативные медикаментозные блокады также могут быть однократными или курсовыми в зависимости от тяжести болевого синдрома.

Нейрохирургические подходы применяются в качестве метода местного обезболивания при онкологии в том случае, когда паллиативные средства не справляются с болью. Обычно такое вмешательство применяется для разрушения путей, по которым болевые ощущения передаются от пораженного органа к головному мозгу. Этот метод назначается довольно редко, поскольку может вызвать серьезные осложнения, выражающиеся в нарушении двигательной активности или чувствительности определенных участков тела.

Анальгезия, контролируемая пациентом . По сути, к анальгезии такого типа можно отнести любой метод обезболивания, при котором больной сам контролирует потребление анальгетиков. Самая распространенная ее форма — это применение в домашних условиях ненаркотических препаратов типа парацетамола, ибупрофена и других. Возможность самостоятельно принимать решение об увеличении количества препарата или его замене в случае отсутствия результата дает пациенту ощущение владения ситуацией и снижает тревогу. В стационарных условиях под контролируемой анальгезией понимают установку инфузионного насоса, который подает больному дозу внутривенного или эпидурального обезболивающего каждый раз, когда тот нажимает кнопку. Количество подач лекарства в сутки ограничено электроникой, особенно это важно для обезболивания при помощи опиатов.

Обезболивание при онкологии — одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Эффективная борьба с болью является первоочередной задачей, сформулированной ВОЗ, наряду с первичной профилактикой, ранним выявлением и лечением заболевания. Назначение вида противоболевой терапии проводится только лечащим врачом, самостоятельный выбор препаратов и их дозировки недопустим.

Онкологи Юсуповской больницы уделяют большое внимание лечению пациентов, страдающим от боли, причиной которой являются злокачественные новообразования. В клинике онкологии работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они для лечения пациентов и купирования болевого синдрома используют наиболее эффективные лекарственные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.

Врачи применяют стандарты и протоколы ведущих стран мира, рекомендации Всемирной организации здравоохранения по лечению болевого синдрома в онкологии. Онкологи индивидуально подходят к подбору препаратов и их доз каждому пациенту. Для того чтобы выявить онкологическое заболевание и установить распространённость патологического процесса используют современные методы обследования. Юсуповская больница оснащена новейшим диагностическим оборудованием, позволяющим своевременно выявить злокачественное новообразование. Наиболее сложные диагностические процедуры и анализы пациенты имеют возможность пройти в клиниках-партнёрах. Пациентам, требующим постороннего ухода, оказывают помощь сиделки и медсестры.

Болевой синдром при онкологических заболеваниях

Болевой синдром у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, может развиться на любой стадии патологического процесса. Боль бывает острой и хронической. Длительность острой боли – 3 месяца, а о хронической боли врачи говорят, когда она беспокоит пациента больше трёх месяцев. Острая боль – это сигнал тревоги. Она свидетельствует о наличии заболевания. Врачи Юсуповской больницы проводят комплекс диагностических процедур для определения причины болевого синдрома.

Хроническая боль является постоянным патологическим раздражителем. Она нарушает качество жизни пациента. Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую от типа или распространённости опухолевого процесса. У некоторых пациентов небольшое новообразование вызывает сильную боль, в то время как многие больные с наличием множественных метастазов боли не ощущают.

В случае онкологического заболевания врачи говорят о болевом синдроме, в котором симптомы являются результатом суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические. В начале онкологического заболевания боль беспокоит только 10-20% пациентов. Врачи Юсуповской больницы при обращении пациентов с жалобами на постоянную, не снимающуюся анальгетиками боль, проявляют повышенную онкологическую настороженность. Они используют все диагностические методы, позволяющие выяснить причину болевого синдрома.

Довольно часто боль является признаком рецидива опухоли. Болевой синдром сопутствует далеко зашедшим стадиям заболевания. Боль нередко является результатом противораковой терапии, и онкологи Юсуповской больницы купируют её для того, чтобы избежать перехода в хроническую стадию.

Методы обезболивания в онкологии

Врачи индивидуально подбирают обезболивающий препарат, который устраняет или заметно уменьшает боли за 2–3 дня. Они назначают анальгетики таким образом, чтобы пациент получал очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей дозы. Вначале пациент принимает максимально слабо действующую дозу, а затем минимальную сильнодействующую.

При подборе анальгетика и начальной дозы учитывают следующие факторы:

возраст пациента;
степень его истощения;
интенсивность боли;
ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность;
состояние функции почек, печени, степень усвоения препарата.

Сначала онкологи для снятия болевого синдрома назначают парацетамол, ибупрофен, мелоксикам, диклофенак. Нестероидные противовоспалительные препараты действуют на периферические болевые рецепторы. Иногда пациенты в течение первых дней приёма лекарств чувствуют сонливость и общую усталость. Эти симптомы проходят самостоятельно или после корректировки дозы препарата. Если после приёма таблеток боль не уменьшается, переходят к инъекционному введению обезболивающих лекарств.

Когда нестероидные противовоспалительные препараты становятся неэффективными, к ним подключают слабые опиаты – трамадол и кодеин. Болеутоляющий эффект достигают за счёт воздействия на опиатные рецепторы и замещения эндорфинов. Трамадол назначают в форме таблеток или инъекций. Препарат принимают совместно с нестероидными противовоспалительными средствами, так как трамадол воздействует на центральную нервную систему, а нестероиды – на периферическую нервную систему.

Если пациент испытывает мучительные, непрекращающиеся боли, ему назначают сильные опиаты, ключевым из которых является морфин. Врач может сначала назначить более щадящие лекарственные средства, вызывающие меньшее привыкание. К ним относится бупренорфин, пиритрамид или фентанил. Принимать их начинают с минимальной дозы, которую постепенно увеличивают.

На каждом этапе лечения онкологических больных врачи назначают коанальгетики. Это группа лекарственных средств, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: кортикостероиды, трициклические антидепрессанты, антиэпилептические препараты.

Кортикостероиды включают почти во все химиотерапевтические протоколы. Их применяют для симптоматического лечения за счёт мощного противовоспалительного, противоотёчного и кальцийснижающего действия. Кортикостероидные препараты снижают внутричерепное давление и компрессию спинного мозга. Их назначают в комбинации с обезболивающими препаратами при поражении опухолью нервных сплетений и костных метастазах.

В лечении нейрогенных болей у онкологических больных часто используют трициклические антидепрессанты. Они усиливают действие опиоидов, оказывают прямое обезболивающее действие, улучшают настроение независимо от анальгезирующего эффекта. Препаратом выбора является амитриптилин. В комбинации с морфином он эффективен при онкологической боли.

При сильных, стреляющих неврогенных болях применяют антиэпилептические препараты. Пациенты хорошо переносят карбамазепин в сочетании с антидепрессантами. При появлении побочных эффектов (сонливости, сухости во рту, гипотензии, запоров) врачи корригируют дозу препарата.

Если приём таблеток и инъекции обезболивающих препаратов не снимают боль, онкологическим больным лекарство вводят в эпидуральное пространство. Врачи также используют нейролизис – процесс разрушения болевого нервного пути. Анальгетик вводят через желудочно-кишечный тракт под ультразвуковым эндоскопическим контролем. Такие методы местного обезболивания применяют при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы. У 90% пациентов обезболивающий эффект сохраняется больше месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Миофасциальный болевой синдром выражается в спазме мышц и появлении в напряженных мышцах болезненных уплотнений, которые называются триггерными точками. Они болезненны при нажатии. После инъекции обезболивающего препарата в триггерную зону проходит боль и улучшается подвижность участка тела.

Вегетативные блокады предполагают введение препарата в место проекции нерва, который связан с поражённым органом. Процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. После неё отмечается минимальное количество негативных последствий.

Хронический болевой синдром в онкологии

Хронический болевой синдром – это самостоятельное заболевание. Он не исполняет защитной функции. Хроническая боль ведёт к дезадаптации, ненормальному восприятию болевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций центральной нервной системы. Клиническая картина зависит от расположения очага поражения, конституции и психики пациента, индивидуального порога болевой чувствительности.

Основная причина возникновения хронического болевого синдрома – длительно существующая постоянная боль, вызывающая дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы. Болевые раздражители постоянно стимулируют спинной и головной мозга. Боль продолжается даже после устранения её причины.

Боль, вызванная опухолевым процессом, имеет свою специфику. Раковые клетки быстро растут, сдавливают прилежащие здоровые ткани или периферические и центральные структуры нервной системы. В процессе роста и развития опухоль выделяет специфические вещества, которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к раздражителям. Опухолевые клетки вырабатывают протеолитические ферменты. Они постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию. Это приводит к нейропатической боли.

Хроническую боль вызывают метастазы опухоли. Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении органов, иннервируемых симпатической нервной системой. Помощь онкологическим больным, страдающим хронической болью, в Юсуповской больнице оказывают специалисты отделения паллиативной помощи. Опытные медицинские сёстры знают особенности течения опухолевого процесса. Они помогают пациентам справиться с болью.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов. Запишитесь на приём к онкологу по телефону. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подберут схему обезболивания.

Читайте также: