Неинвазивный рак толстой кишки

Раковый процесс в организме развивается постепенно. Вначале первичная опухоль ограничена лишь эпителиальной тканью и не прорастает в другие слои и оболочки органа. В таких случаях говорят о неинвазивном раке. Обнаружить его – большая удача, так как эффективность лечения и прогноз для пациента будут самыми оптимистичными.

Сложность заключается в том, что неинвазивный рак соответствует первым стадиям опухолевого процесса, которые имеют скрытую симптоматику или вовсе не проявляют себя. Поэтому неинвазивный рак достаточно часто выявляется во время профилактического осмотра или обследования пациента по другим поводам.

• Неинвазивный рак молочной железы
• Неинвазивный рак мочевого пузыря
• Неинвазивный рак шейки матки

Неинвазивный рак молочной железы

• Отсутствие беременности.
• Беременность наступила в относительно поздние сроки (после 30 лет).
• Продолжительный прием гормональных препаратов.
• Позднее наступление менопаузы.
• Наследственная предрасположенность к раку молочной железы.
• Раннее начало менструации.

Снизить риск развития рака молочной железы можно за счет отказа от вредных привычек, поддержания активного образа жизни, соблюдения принципов правильного питания и др. Однако полностью исключить вероятность развития злокачественной опухоли молочной железы невозможно. Поэтому отдельное внимание стоит уделить раннему выявлению рака на неинвазивной стадии. Для этого необходимо регулярно выполнять самообследование молочной железы, консультироваться с врачом и проходить маммографию или другие диагностические тесты.

Кроме того, протоковая карцинома может иметь разную степень дифференцировки клеток, начиная от низкой и заканчивая высокой. Высоко дифференцированные клетки сильно похожи на естественные клетки молочной железы, поэтому эффективность лечения и прогноз для жизни будут выше. Если же карцинома является низкодифференцированной, то ситуация меняется на противоположную. Поэтому при диагностике рака молочной железы крайне важно своевременно приступить к лечению, пока болезнь не начала прогрессировать.

Наиболее распространенный метод лечения неинвазивного рака – хирургическая операция лампэктомия. Суть ее заключается в удалении сектора молочной железы, в котором была обнаружена опухоль. Дополнительно может назначаться радиотерапия или химиотерапия. В некоторых случаях выполнить органосохраняющую операцию не удается. Тогда назначается более радикальное вмешательство – мастэктомия, которое подразумевает полное удаление молочной железы. Такой метод позволяет максимально увеличить вероятность того, что раковые клетки будут удалены полностью. В последующем для восстановления формы молочной железы назначается реконструктивная операция маммопластика.

При условии своевременного и эффективного лечения, пятилетняя выживаемость при неинвазивном раке молочной железы приближается к 100%, в то время, как при выявлении рака на последних стадиях этот показатель снижается в несколько раз.

Неинвазивный рак мочевого пузыря

Наиболее часто данная разновидность злокачественных опухолей выявляется у мужчин, чей возраст составляет от 60 до 70 лет. При этом, около половины всех случаев приходится на неинвазивную форму, когда опухоль поражает только внутренний слой мочевого пузыря. Причины заболевания могут быть связаны с экологией, наследственностью, вредными условиями труда, образом жизни и др. Токсические и канцерогенные вещества могут проникать не только с жидкостью или пищей, но и через легкие. Например, при курении вредные вещества из табачного дыма попадают в легкие, затем в кровь и после фильтрации и очистки крови они выводятся с мочой, но прежде попадают в мочевой пузырь.

Симптомы рака мочевого пузыря на ранних стадиях могут быть стертыми, либо отсутствовать вовсе. Среди наиболее ранних неспецифических признаков можно отметить:

• Появление крови в моче.
• Боль в области поясницы.
• Боль при мочеиспускании.
• Частое мочеиспускание

При появлении таких симптомов будет не лишним проконсультироваться с урологом, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Для того чтобы определить стадию рака мочевого пузыря, назначается комплексное обследование, в которое могут быть включены такие методы, как цистоскопия, КТ, МРТ, УЗИ, анализы мочи и крови. Неинвазивная опухоль соответствует стадиям Та, Тis и Т1. Также на диагностическом этапе часто определяют степень дифференцировки опухолевых клеток, которая может быть низкой, средней и высокой. После получения необходимой информации составляет план лечения.

Выбор методов лечения зависит от локализации опухоли, количества первичных очагов, их размера и точного вида рака мочевого пузыря. При неинвазивных формах часто назначается малотравматичное хирургическое лечение, которое подразумевает удаление участка пораженных тканей. Такая операция называется трансуретральной резекцией мочевого пузыря. Она обладает рядом достоинств, но не лишена недостатков, наиболее существенным из которых является относительно высокий риск рецидива. Поэтому такой вид лечения назначают только при благоприятном течении рака, который характеризуется низкой вероятностью рецидива.

В качестве дополнительного лечения при неинвазивной опухоли может быть назначена внутрипузырная химиотерапия, иммунотерапия или другие методы консервативной терапии. При невозможности проведения малотравматичного лечения, либо в тех случаях, когда оно оказывается неэффективным, применяется радикальное удаление мочевого пузыря – цистэктомия. Она сопровождается определенными сложностями и требует последующей реконструкции мочевыводящих путей, однако очень часто именно такой метод позволяет спасти жизнь пациенту.

Неинвазивный рак шейки матки

В структуре онкологической заболеваемости у женщин во всем мире рак шейки матки занимает второе место. Именно поэтому данной проблеме уделяется не меньше внимания, чем раку молочной железы. Благодаря развитию диагностики и осведомленности женщин о возможных рисках, отмечается увеличение показателей активного выявления рака шейки матки на ранних стадиях, в том числе и неинвазивных.

Среди факторов, которые увеличивают вероятность развития рака шейки матки, отмечаются:

• Раннее начало половой жизни.
• Инфицирование вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска.
• Длительный прием оральных контрацептивов.
• Беспорядочные половые связи.
• Хронические заболевания мочеполовой системы и др.

Как и в других случаях, неинвазивный рак шейки матки склонен к длительному бессимптомному течению, поэтому выявить его можно лишь при прохождении профилактических осмотров у гинеколога. Если регулярно показываться специалисту, то можно выявить так называемые предраковые состояния, например, цервикальную неоплазию. Эта болезнь является доброкачественной, но в некоторых случаях может трансформироваться в рак. Среди первых признаков опухоли шейки матки, могут отмечаться такие состояния, как дискомфорт во время интимной близости, выделения белого или прозрачного цвета, незначительные кровотечения.

Первичная диагностика проводится в кабинете у гинеколога. При помощи кольпоскопии врач может рассмотреть слизистую оболочку шейки матки под увеличением, выполнить различные пробы и взять образец материала для последующего цитологического и гистологического исследования. Среди дополнительных методов диагностики могут быть назначены: УЗИ, цистоскопия, рентген, КТ, МРТ и др.

Лечение неинвазивного рака, при возможности, проводится малотравматичными методами. Одним из них является конизация шейки матки. Данный метод подразумевает удаление патологического участка тканей с сохранением органа. Дополнительно женщине может быть назначена химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия и др. Если рак перешел в инвазивную стадию, показана операция по удалению всей шейки матки, а в некоторых случаях и самой матки с придатками.

При проведении правильного и эффективного лечения неинвазивного рака шейки матки, пятилетняя выживаемость может достигать 95%. Если же злокачественная опухоль выявляется на терминальных стадиях, то в течение 5 лет выживает лишь 15% пациентов.

Таким образом, неинвазивный рак различной локализации хорошо поддается лечению и позволяет обойтись малоинвазивными операциями, однако его сложно выявить ввиду отсутствия заметных симптомов. Для того чтобы увеличить шансы на раннюю диагностику необходимо регулярно проходить профилактические осмотры и соответствующих профильных специалистов.

Инвазивный колоректальный рак включает в себя группу онкоморфологических форм. На него приходится более 70 % случаев всех злокачественных эпителиом желудочно-кишечного тракта. В промышленно развитых странах карцинома ободочной кишки регистрируется с частотой 20— 37 случаев заболевания на 100 тыс. человек в год. Рак рсктосигмоидной области составляет более 50 % всех колоректальных карцином. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 3:2. Частота заболевания увеличивается с возрастом, достигая максимума к шестой декаде жизни. Средний возраст больных около 62 лет. Важным фактором риска для колоректального рака является многолетний хронический дисбиоз (дисбактериоз) толстой кишки, а также хронический неспецифический колит, особенно после 8—10 лет его течения. При язвенном колите с поражением более половины длины ободочной кишки риск развития рака увеличивается на 15 %. При этом смертность повышается в 4,4 раза по сравнению с аналогичным показателем в общей популяции. При рано возникшей и длительно существующей болезни Крона риск развития рака толстой кишки в три раза выше.

Важную роль в развитии карциномы играет полипоз толстой кишки. На долю больных с семейным аденоматозным полипозом приходится 1—3 % всех колоректальных раков. При нелеченом семейном поли позе и его разновидностях — синдромах Гарднера и Тюрко — рак толстой кишки развивается у 100 % больных через 10—15 лет. На спорадические формы приходится около 75 % случаев колоректальной карциномы. Среди других предрасполагающих факторов особое место отводят: малоподвижному образу жизни; длительной диете с преобладанием в рационе большого количества животных белков и очищенных углеводов; небольшому содержанию в пище растительных волокон и микроэлементов, витаминов А, С и Е; частому употреблению алкоголя и курению. Особое место в перечне факторов риска занимает синдром Линча — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся развитием рака толстой кишки, эндометрия, тонкой кишки, яичников, молочных желез, уретры, почки, опухолей головного мозга, кожи и других органов. При этом заболевании средний возраст больных с колоректальным раком — 45 лет, а риск его развития составляет 70—85 % (эндометрия — 50 %, других локализаций — менее 15 %).

Недифференцированная аденокарцинома толстой кишки

Колоректальный рак может не давать никаких симптомов в течение нескольких лет. Правосторонняя карцинома слепой и восходящей ободочной кишки, как правило, обнаруживает себя, когда появляются утомляемость, слабость и железо-дефицитная анемия. Это новообразование может вызвать кровотечение и при своевременной колоноскопии может быть выявлено на ранних стадиях роста. Однако симптоматика левостороннеего поражения может проявиться острой кишечной непроходимостью. При постепенном развитии заболевания обращают на себя внимание кровотечения, дисфункция кишки, спастические ощущения в левом нижнем квадранте живота. Шансов на раннее обнаружение и быстрое удаление опухоли при левостороннем поражении должно быть больше, поскольку тут довольно рано появляются мелена, диарея и запоры. К моменту диагностики рак прямой и сигмовидной кишки имеет более выраженную тенденцию к инфильтративному росту, нежели опухоли проксимальных отделов толстой кишки. Отсюда и худший прогноз. Kaк при других карциномах, излюбленной локалицией для лимфогенных метастазов являются регионарные лимфатические узлы, а для гематогенных метастазов — печень, легкие, кости, брюшина, мозговые оболочки и др.

По локализации колоректальный рак распределяется следующим образом: в прямой кишки выявляются до 25—40 % всех опухолей, в сигмовидной — 35 %, в нисходящей и поперечной ободочной — 10—15 %, в восходящей ободочной и слепой — 15—20 %. Множественная синхронная карцинома толстой кишки обнаруживается у 1,5—5,1% больных, метахронная — у 0,5—3%. Две одновременно существующие опухоли находят у 67—90 % пациентов, три и более — у 10— 30 %. При этом в половине случаев одна из них располагается в сигмовидной или прямой кишке. При метахронном варианте временной интервал между развитием первой и второй опухоли составляет в среднем 5,6—10 лет. Выделяют девять гистологических групп (форм) колоректального рака.

Под микроскопом различают следующие типы аденокарциномы толстой кишки: высокодифференцированный mun в котором тубулярные раковые структуры занимают объем, превышающий 95 % площади опухолевой паренхимы; умереннодифференцированный тип, в котором указанный объем варьирует от 50 до 95 % площади паренхимы рака; низкодифференцированный тип, в котором этот объем колеблется в более низких пределах — 5—50 % — и выражена тенденция к солидизаиии паренхимы опухоли; недифференцированный тип с самыми низкими соответствующими параметрами — менее 5 %. На долю первых двух типов приходится до 80 % аденокарцином толстой кишки. В паренхиме таких опухолей могут встречаться клетки Панета, участки с нейроэндокринной дифференцировкой (выявляются примерно в 10 % новообразований) и очаги плоскоклеточной метаплазии.

Среди колоректальных аденокарцином выделяют муцинозную форму (син. слизистый рак), которая чаще встречается в ободочной и прямой кишке. В настоящее время к ней относят новообразования с внеклеточным содержанием слизи, занимающей более половины площади опухоли в гистологических срезах. Весьма важным признаком, позволяющим отличать указанную форму от кистозной муцинозной аденомы (цистаденомы), является наличие инвазии опухолевой ткани в мышечную пластинку слизистой оболочки кишки. Еше одна форма — перстневидно-клеточный рак — встречается лишь в 1—2% всех наблюдений колоректальных аденокарцином. Средний возраст у больных с этой формой на 10 лет меньше, чем у пациентов с муцинозным железистым раком. Кроме того, эта форма характеризуется наличием изолированных перстневидных клеток, содержащих слизь и занимающих более 50 % площади срезов опухоли.

Встречаются и еще более редкие формы колоректального рака. Суммарно на их долю приходится 1—2 % всех карцином толстой кишки. Перечислим главные из этих форм. Плоскоклеточный рак более чем у половины больных локализуется в слепой и правой половине ободочной кишки. Он чаще встречается у мужчин и, как правило, имеет низкую степень гистологической дифференцировки. Иногда такой рак может развиваться в зоне плоскоклеточной метаплазии эпителия. Железисто-плоскоклеточный рак (син. аденосквамозный рак) представлен в одном узле паренхимой и аденокарииномы, и плосксклеточного рака. Отличается крайней злокачественностью. К моменту диагностики более 80 % больных этой формой имеют метастазы в лимфатические узлы или печень. Анапластический рак (син. недифференцированный рак), как и в других органах, не имеет признаков какой-либо отчетливой лифференцировки опухолевой паренхимы. Лимфоэпителиомоподобный рак (син. медуллярный рак) обладает паренхимой из крупных клеток с большими везикулярными ядрами, четко выраженными ядрышками и обильной эозинофильной цитоплазмой. Для него также характерна выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы. Эта форма характеризуется относительно благоприятным прогнозом.

В толстой кишке описаны также единичные наблюдения веретеноклеточного рака, гигантоклеточного рака с трофобластической дифференцировкой (хориокарцинома), светло клеточного рака и меланотической аденокарциномы.

Карцинома in situ - это вид рака, который описывается как злокачественная опухоль в начальной стадии. Особенность этого вида рака состоит в том, что гистологические клетки скапливаются на одном участке тела, не распространяясь при этом на ткани, которые находятся в непосредственной близости от опухоли.

Что такое карцинома in situ, принцип образования карциномы, факторы риска

Карцинома in situ представляет собой группу аномальных клеток. Некоторые специалисты высказывают мнение, что такой вид карциномы нельзя классифицировать как обычный рак, а лишь как клетки, потенциально могущие стать раковыми.

Рисунок 1. Принцип образования карциномы in situ

Рисунок 2. Кишечные полипы

Факторы риска карциномы in situ

• семейная история рака толстой или прямой кишки;
• некоторые наследственные заболевания, например наследственный неполипозный рак толстой кишки (синдром Линча);
• язвенный колит (язвы в слизистой толстой кишки) или болезнь Крона;
• личная история рака толстой кишки, прямой кишки, яичников, эндометрия или груди;
• наличие полипов толстой или прямой кишки.

Симптомы карциномы in situ

Основные симптомы карциномы проявляются после того, как заболевание из неинвазивной формы перейдет в инвазивную. К ним относится:

• изменение стула;
• наличие крови в стуле;
• диарея, запор, ощущение переполненности толстой кишки;
• частые боли, газообразование, вздутие живота, судороги;
• потеря веса без повода;
• чувство постоянной усталости;
• рвота.

Симптомы карциномы органов пищеварения сложны и довольно многообразны. Основным сигналом для беспокойства должно стать систематическое нарушение стула, кровь в испражнениях, боли в кишечнике, желудке. Могут поменяться пищевые предпочтения, качество переваривания пищи обычно страдает при наличии раковой опухоли. Однако если пациент питается правильно, карцинома может десятилетиями находиться в зачаточном состоянии.

Диагностика карциномы in situ

Диагностические меры при подозрении на карциному так же весьма многообразны. К ним относится прежде всего осмотр тела, ректальный осмотр прямой кишки (позволяет обнаружить уплотнения, опухоли, аномальные образования на стенках)

Также проводится анализ кала на скрытую кровь. Если пациенту был поставлен диагноз карцинома прямой кишки, это не означает, что ситуация безнадежна. Обычно карцинома ограничивается лишь участком слизистой и не проникает в глубину тканей. Чтобы проверить степень распространения рака, используют такие тесты, как ректороманоскопия и сигмоидоскопия. Также выполняют процедуру клизмы с барием. Это помогает при рентгене обнаружить аномально увеличенные участки кишечника.

Колоноскопия проводится при диагностике прямой и толстой кишки на полипы, аномальные зоны и другое. Колоноскоп – это не просто средство диагностики, это еще и устройство для удаления полипов или взятия образцов тканей. Колоноскопия может быть обычной или виртуальной. Виртуальная колоноскопия: процедура, которая использует рентгеновские лучи для получения снимков толстой кишки.

Биопсия проводится только в том случае, когда карцинома располагается в пределах доступности для взятия образца. В других случаях проводится лапароскопическое взятие образца ткани при помощи гибкой трубки.

Карцинома in situ обычно хорошо удаляется хирургическим путем. Хирургическое иссечение часто проводится при помощи колоноскопа. Однако если опухоль уже приобрела большой размер, удаляется и часть пораженного участка (не только кишечника, но и пищевода, желчного, печени).

Лечение карциномы in situ и прогноз

Карциномы, по определению, – это локальное явление, без потенциала метастазирования. Таким образом, их удаление устраняет риск последующего прогрессирования и убирает опасность для жизни пациента.

Некоторые карциномы, например, полипоидные опухоли мочевого пузыря или полипы толстой кишки, можно удалить с помощью эндоскопа, без обычной хирургической резекции. Другие формы (карцинома пищевода, ротовой полости, печени, желчных протоков, ободочной и сигмовидной кишки) требуют серьезной операции и лучевой терапии. На качество лечения влияют такие факторы, как состояние организма пациента, возраст, история раковых заболеваний, наследственность.

Прогноз для карциномы in situ

При своевременном лечении прогноз для карциномы in situ благоприятен. Некоторые пациенты не нуждаются в удалении этого вида клеток, а лишь требуют постоянного наблюдения и контроля над состоянием организма. Чем позднее обнаружилась опухоль, тем неблагоприятнее прогноз. Обычно на этапе появления тяжелых симптомов стадия рака такова, что тяжело судить о выживаемости до проведения лечения и оценки его результатов.

Введение

Возможность эндоскопического лечения раннего рака толстой кишки обсуждается уже давно. Общепринятым фактом считается достаточность удаления опухоли в пределах здоровых тканей при раке ограниченном слизистой оболочкой. Мнения по эндоскопическому лечению раннего инвазивного колоректального рака (КРР) варьируют от полного отрицания такой возможности [2] до оценки эндоскопического удаления как радикального во всех случаях, когда опухоль удалена в пределах здоровых тканей [8] . Оба этих подхода в настоящее время имеют только историческое значение. Данный обзор посвящен современным взглядам на эндоскопическое лечение раннего инвазивного рака толстой кишки.

Терминология

Ранний рак толстой кишки это аднокарцинома ограниченная слизистой или подслизистым слоем [7] .

Венская классификация:

1. Без интроэпителиальной неоплазии.
2. Сомнительная интроэпителиальная неоплазия.
3. Интроэпителиальная неоплазия низкой степени.
   • Аденома/дисплазия.
4. Неоплазия высокой степени без инвазии (интроэпителиальная или внутрислизистая).
   1. Аденома/дисплазия.
   2. Неинвазивная карцинома.
   3. Подозрение на инвазивную карциному.
   4. Внутрислизистая карцнома (инвазия в собственную пластинку).
5. Карцинома с подслизистой инвазией.

Как в случае хирургического так и эндоскопического лечения рака толстой кишки опухоль должна быть удалена в пределах здоровых тканей. Однако, в отличие от хирургического лечения при эндоскопической резекции слизистой регионарные лимфатические узлы удалены быть не могут. Таким образом, местное удаление опухоли показано только пациентам с минимальным риском метастазирования в региональные лимфатические узлы.

Основным критерием полноты местного удаления опухоли считается расстояние от границы резекции до нижнего края опухоли. Существуем мнение о минимальном расстоянии в 2 мм [19] , 1 мм [3] или просто отсутствие опухолевых клеток по границе коагуляционного повреждения тканей [17] . Мы в своей работе придерживаемся последнего подхода т.к. считаем, что два других значительно увеличивают число пациентов подвергающихся необоснованной лапаротомии.

Факторы риска

Лимфатические сосуды не распостраняются на слизистую оболочку толстой кишки, а присутствуют только в подслизистом и мышечном слое [6] . Таким образом не инвазивные (т.е. не распространяющиеся на мышечную пластинку слизистой) карциномы не могут давать метастазы в регионарные лимфатические узлы и следовательно для них эндоскопическое удаление всегда радикально (при условии, что местно опухоль удалена в пределах здоровых тканей).

Ряд факторов рассматривается в качестве возможных индикаторов наличия или отсутствия метастазов в региональные лимфатические узлы при раннем инвазивном КРР. Это качественные критерии, как: степень дифференцировки опухоли, наличие или отсутствие инвазии в сосуды, отсевы и макроскопический тип раннего КРР. Единственным количественным фактором риска поражения лимфатических узлов является глубина подслизистой инвазии.

Считается общепризнанным, что низкая дифференцировка опухоли является независимым фактором риска метастазирования в лимфатические узлы и гематогенной диссеминации [9, 11, 16, 17] . Правда, по некоторым данным, встречается она не более чем в 10 % случаев раннего рака толстой кишки и чаще всего в сочетании с другими факторами риска [11] . Наибольшую роль играет дифференцировка опухоли в месте наиболее глубокой полслизистой инвазии.

По данному вопросу существует два противоположенных подхода. Так Nedzer считает, что венозная инвазия сама по себе не может рассматриваться в качестве изолированного фактора обуславливающего выполнение лапаротомии при раннем КРР [11] . Он также полагает, что изолированная инвазия в лимфатические сосуды встречается редко. Существует и мнение о сложности дифференциального диагноза между лимфатической и венозной инвазией или артефактами [18] .

По другим данным необходимость дифференцировки между венозной или лимфатической инвазией отсутствует, а сосудистая инвазия сама по себе является фактором риска наличия метастазов в лимфатических узлах [17] . Подобного мнения придерживаются и Egashira et al. [5] и Yamamoto S., et al. [20] .

Мы в своей работе также рассматриваем сосудистую (не зависимо лимфатическую или венозную) инвазию в качестве независимого фактора риска метастазирования в лимфатические узлы.

Отсевы могут рассматриваться в качестве начальной формы инвазии, предшествующей сосудистой инвазии. Она является независимым фактором риска поражения лимфатических узлов не только при раннем, но и распространенном КРР [12, 14] .

Ряд исследователей полагает, что плоские формы раннего КРР связанны с большим риском метастазирования в лимфатические узлы, чем полиповидные опухоли [10] . Однако по другим данным такая взаимосвязь отсутствует [1, 14] .

Мы в своей практике не рассматриваем макроскопический тип в качестве независимого фактора риска метастазирования в лимфатические узлы, признавая однако, что опухоли с компонентом типа 0-IIc чаще имеют большую глубину инвазии в подслизистый слой, чем другие макроскопические типы. Однако большая вероятность метастазирования в этом случае будет связана с большей глубиной инвазии, а не с типом опухоли самой по себе.

Nagasako K., сообщал об отсутствии метастазов в лимфатические узлы при инвазии в подслизистый слой глубиной до 500мкм и шириной до 2000мкм (инвазия типа sm-s). Однако по другим данным даже такая минимальная степень инвазии может сочетаться с наличием метастазов в лимфатические узлы. Так Tanaka S., et al., выявил метастазы в лимфатические узлы у 4 % пациентов с таким типом инвазии [15] .

Заключение

В настоящее время практически невозможно упомянуть все исследования посвященные факторам риска метастазирования в регионарные лимфатические узлы при раннем инвазивном КРР. Мы остановимся лишь на некоторых из них опубликованных японскими авторами (как обладающими наибольшим опытом в изучении этой проблемы) в 2000 – 2004 годах.

Табл. 1. Факторы связанные с минимальным риском метастазирования раннего КРР

Автор (год)	Число случаев (из них с метастазами в лимфатические узлы)	Метастазы в лимфатические узлы отсутствуют
Tanaka (2000) [16]	521 (45)	Высокая или средняя степень дифференцировки опухоли без инвазии в сосуды в сочетании с глубиной подслизистой инвазии до 1500мкм
Sakuragi (2003) [13]	278 (21)	Нет инвазии в лимфатические сосуды в сочетании с глубиной подслизистой инвазии до 2000мкм
Ueno (2004) [17]	292 (33)	Высокая или средняя степень дифференцировки опухоли без инвазии в сосуды и отсевов в сочетании с глубиной подслизистой инвазии до 2000мкм
Shimomura (2004) [14]	231 (21)	Нет отсевов, инфильтративного роста опухоли, инвазии в лимфатические сосуды в сочетании с глубиной подслизистой инвазии до 1500мкм
Yamamoto (2004) [20]	301 (19)	Нет инвазии в сосуды в сочетании с глубиной подслизистой инвазии до 1000мкм

Таким образом, основываясь на представленных данны, по нашему мнению можно считать безопастным эндоскопическое удаление раннего КРР у пациентов с сочетанием следующих признаков (при условии отсутствия опухолевых клеток на уровне резекции):

1. Аденокарциномой высокой или средней степени дифференцировки.
2. Без инвазии в лимфатические или венозные сосуды.
3. Без наличия отсевов.
4. С глубиной инвазии не более 1500мкм (при подслизистой инвазии до 2000 мкм риск метастазирования в лимфатические узлы видимо также минимален и выбор хирургического или эндоскопического лечения должен проводиться на основе его сравнительной оценки с риском хирургического вмешательства для данного конкретного больного).

Отсутствие любого из признаков 1-3 требует выполнения хирургического вмешательства по поводу раннего инвазивного КРР всем пациентам.

Данная проблема продолжает интенсивно изучаться во всем мире и подходы к радикальному эндоскопическому лечению раннего КРР продолжают меняться по мере поступления новой информации.

Известие о раке кишечника не без причин шокирует пациента и членов его семьи: очень часто опухоль этого органа выявляется поздно, поэтому для борьбы с ней врачи прибегают к травматичным, порой даже инвалидизирующим операциям. Между тем высокотехнологичные современные методики дают надежду на успешные результаты лечения злокачественных новообразований кишечника. Главное — не откладывать визит к врачу и с умом выбирать онкологическую клинику.

Рак толстой кишки: описание заболевания

Толстая кишка является конечным отделом желудочно-кишечного тракта. Ее подразделяют на слепую, ободочную, сигмовидную и прямую. Здесь происходит всасывание питательных веществ из пищи и формирование каловых масс из непереваренных остатков. Толстая кишка располагается полукругом, начинаясь в области правой паха (там, где у некоторых людей, перенесших воспаление аппендикса, остается послеоперационный рубец), поднимаясь вверх к правому подреберью, переходя в левое подреберье и опускаясь вниз, в полость малого таза.

Новообразование может возникнуть в любом из отделов кишечника, но врачи отмечают, что чаще опухоль выявляется в слепой, сигмовидной и прямой кишке.

В группе риска развития рака толстой кишки — пожилые люди, кровные родственники тех, у кого была диагностирована опухоль такого типа, люди с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями — колитами, дивертикулезом и полипозом, а также те, кто страдает ожирением, курит и употребляет мало клетчатки. Если предрасположенность к раку наследственная — задумайтесь о генетическом тестировании, которое позволит с высокой вероятностью предсказать развитие опухоли кишечника в будущем.

То, как быстро опухоль будет увеличиваться в размерах и давать метастазы (дочерние новообразования в других органах), зависит от конкретного вида рака толстой кишки. Как правило, к моменту постановки диагноза болезнь находится в запущенной стадии, поэтому без адекватного лечения около половины пациентов умирают в первый же год после появления каких-либо симптомов.

Прогрессивные в вопросах медицины государства в последние годы внедряют в практику обязательный скрининг на рак толстой кишки у всех людей старше 50 лет. И это разумно: если опухоль выявить на самой ранней стадии, то с вероятностью более 90% больной поправится. На 2 стадии шансы снижаются до 75%, на третьей — до 45%. Если же рак дал метастазы (вторичные опухоли обычно обнаруживаются в печени), то лишь 5–10% пациентов избегают смерти.

Есть ли какой-то способ вовремя заподозрить у себя рак толстой кишки? Если речь идет о начальной (1) стадии, когда опухоль занимает небольшой участок слизистой оболочки, то ответ отрицательный: никаких отклонений от нормального самочувствия наблюдаться не будет.

На 3 стадии заболевания клиническая картина позволяет заподозрить рак: больной испытывает проблемы с опорожнением кишечника (наблюдаются запоры или поносы, возрастает частота дефекации), в стуле может появиться кровь, а боль в животе становится постоянной.

Присутствуют и общие симптомы: человек может резко похудеть, ощущает нарастающую слабость, быстро устает.

4 стадия рака толстой кишки — ее также называют терминальной — характеризуется усугублением всех вышеперечисленных симптомов. В некоторых случаях большое по объему новообразование может перекрыть просвет кишечника, в результате чего у больного развивается острая кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического вмешательства.

На 3–4 стадии больные уже догадываются о своем состоянии, но иногда так напуганы проявлениями недуга (особенно, если прежде в семье кто-то уже болел или умер от рака толстой кишки), что до последнего оттягивают визит к доктору. Важно, чтобы близкие люди не игнорировали общие симптомы заболевания: если ваш родственник внезапно похудел и осунулся, у него пропал аппетит, а настроение стало меланхоличным — нужно обязательно настоять на посещении врача.

Одним из условий благополучного излечения рака толстой кишки является правильный диагноз. Ведь только когда онколог располагает полной информацией об опухоли — он способен выбрать верную тактику борьбы с недугом. С учетом преимущественно пожилого возраста пациентов и типично позднего выявления новообразования хирургическое вмешательство часто оказывается неактуальным: при наличии метастазов такой подход лишь ухудшит состояние больного. Не стоит забывать, что задача врачей — не только ликвидация рака (зачастую это — невозможно), но и повышение качества жизни пациентов. Известны случаи, когда люди с 4 стадией заболевания, благодаря правильному подходу к лечению, жили с опухолью долгие годы, не страдая от симптомов.

Чтобы выявить рак толстой кишки и правильно определить его стадию, врачи используют несколько методов диагностики:

• Эндоскопическое обследование (ректороманоскопия, колоноскопия). При этих процедурах в кишечник пациента через задний проход вводятся специальные аппараты, устроенные по типу зонда с видеокамерой на конце. В ходе манипуляции врач имеет возможность не только детально осмотреть слизистую кишечника, но и взять образцы для последующей биопсии — микроскопического исследования ткани.
• Рентгенологическое исследование (компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография). Методы медицинской визуализации позволяют сделать четкие снимки подозрительных участков кишки.
• Лабораторные анализы — исследование кала на скрытую кровь, развернутый анализ крови и поиск онкомаркеров (специфических веществ, накапливающихся в теле человека при раке) помогают составить представление об общем самочувствии больного и уточнить диагноз.

Проблемой диагностики рака толстой кишки в отечественных клиниках является отсутствие доступа пациентов к необходимым видам обследования в короткие сроки. Как результат — больные поздно приступают к лечению или же их направляют на операцию без четкого диагноза. Такая ситуация может привести к ненужному хирургическому вмешательству, тогда как разумнее было бы потратить время на более прогрессивные методы лечения опухоли.

В странах с высоким уровнем медицины — Израиле, США, Германии — врачи придерживаются принципа отказа от хирургической операции. Вместо нее пациентам назначается химиотерапия, таргетная и лучевая терапия и другие подходы, позволяющие значительно уменьшить размеры основного новообразования и его метастазов.

Несмотря на побочные эффекты химиотерапии, она бесспорно является эффективным методом в борьбе с раком толстой кишки. Препараты из этой группы воздействуют и на основную опухоль, и на метастазы, поэтому каждый курс лечения — это шанс пересмотреть прогноз выздоровления в лучшую сторону. Важно подобрать подходящее лекарство, а также регулярно проходить контрольную диагностику, чтобы оценить эффект химиотерапии.

Многообещающие перспективы в лечении рака толстой кишки открывает таргетная терапия, подразумевающая назначение препаратов моноклональных антител, способных воздействовать непосредственно на опухоль: блокировать ее кровоснабжение, тем самым убивая злокачественные клетки. В отличие от традиционной химиотерапии таргетные лекарства не наносят вред другим органам и тканям тела и имеют минимум побочных эффектов.

Обычно при раке толстой кишки радиотерапию используют до и после операции. Вначале — чтобы уменьшить размеры новообразования и сократить объем вмешательства, а после — чтобы уничтожить отдельные опухолевые клетки, которые, возможно, сохранились в организме. Это снижает вероятность рецидива — повторного возникновения рака спустя несколько лет после лечения.

Среди передовых разновидностей метода стоит выделить:

• IMRT — моделируемую радиотерапию. За счет предварительного 3D-моделирования процесса радиоизлучение удается направить точно на опухоль. Подход позволяет избежать повреждения здоровых тканей.
• Брахитерапию . Методика заключается в размещении капсулы с радиоактивным веществом в непосредственной близости с опухолью. В итоге радиоактивные изотопы оказывают воздействие только на пораженные раком области, минимально повреждая здоровые ткани.

В случаях обширных опухолей и наличия метастазов чаще всего показано удаление части кишечника. В передовых странах по лечению онкологии хирурги делают все возможное, чтобы сохранить сфинктер прямой кишки. Тогда больной сможет естественным образом опорожнять кишечник и не потребуется формирование колостомы (отверстия на животе, куда выводится конец толстой кишки). В большей части случаев технологии современных операций позволяют это сделать.