Научная статья рак прямой кишки

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Райков Н. С., Чупин Р. Н., Попов И. Н., Сбродов О. В., Дорогина Л. В.

мальных и нейрогенных опухолях, экспресси-рующих маркер CD-117. Встречаемость стромальных опухолей ЖКТ - 10-20 случаев на 1 млн населения в год. Таким образом, в Тюмени и на юге Тюменской области должно выявляться около 40 случаев заболевания в год.

По данным различных исследователей наиболее часто опухоли встречаются в желудке (6070%) и тонкой кишке (25-35%). Средний возраст составляет 55-60 лет. Клиническая картина стромальных опухолей не имеет специфических симптомов. Свыше 90% стромальных опухолей являются злокачественными. В настоящее время терапией первой линии локальных форм GIST является хирургическая резекция, однако медиана выживаемости при использовании только этого метода составляет всего 5 лет даже при условии полной резекции опухоли. В 2000 г. в клиническую практику для лечения метастатических форм GIST был внедрентаргетный препарат иматиниб (Гливек). С 2010 г. в России, как и в других странах,Гливек назначается в качестве адъювантной терапии при GIST высокого риска.

В Тюменском онкологическом диспансере клинически и иммуногистохимически GIST выявляются с 2006 года. За 4 года в хирургическом отделении №1 оперированы с диагнозом GIST 23 пациента, из них 6 мужчин и 17 женщин. Средний возраст пациентов составил 56 лет, от 41 до 78 лет. У 22 из 23 пациентов отмечались симптомы опухоли. Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на боли и дискомфорт в животе, у 8 пациентов первоначально выявлена анемия. У 5 пациентов в анамнезе были злокачественные опухоли других локализаций: яичников в 2 случаях, тела матки, кожи, гортани.

У 17 пациентов опухоль локализовалась в желудке, средний размер 5,5 см, от 1 до 11 см. 12 пациентам выполнены субтотальные резекции желудка, из них 7 дистальных и 5 проксимальных. 5 пациентам согласно стандарту хирургического лечения GIST до 5 см выполнены атипичные резекции желудка.

У 2 пациентов опухоль размером 4 см располагалась внеорганно (позади ДПК и в малом тазу), выполнено удаление опухолей. По одному случаю оперированы опухоли подвздошной кишки диаметром 10 см, пищевода размером 4 см, большого дуоденального сосочка (БДС) - 5 см, выполнены резекции.

У 1 пациента опухоль размером 15 см исходила из хвоста поджелудочной железы. В доступной литературе описаны только 2 случая GIST поджелудочной железы, при этом меньших размеров. Пациент оперирован 21.10.2008 г. в возрасте 62 лет, выполнена резекция хвоста поджелудочной железы. В настоящее время па-

циент проходит динамическое наблюдение, признаков прогрессирования нет.

У 22 пациентов на момент операции метастазы отсутствовали. У 1 пациента с GIST, расположенной в антральном отделе желудка имелся одиночный метастаз на висцеральной брюшине размером 2 мм. Показательно, что данный пациент наблюдался с лейомиомой желудка в течение 11 лет. За время наблюдения образование увеличилось с 1,5 до 7 см, появился мета-стаз(выявлен на операции). В 2007 году с развитием понимания злокачественности данных опухолей пациент оперирован.

Ни один из 23 пациентов не получал адъю-вантной химиотерапии или таргетной терапии. Прогрессия опухоли (метастазы в печень) наступила у 1 пациентки с опухолью БДС через 22 месяца после операции, которая впоследствии получала таргетную терапию Гливеком.

Врачами отделения проводится активное-наблюдение всех оперированных пациентов.

В 2011 году планируется внедрение в работу отделения классификации TNM 7 пересмотра (2010), в которую впервые включены GIST. Это нововведение будет способствовать более точному стадированию и определению прогноза GIST, целесообразному назначению адъювант-ной таргетной терапии.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Н.С. Райков, Р.Н. Чупин, И.Н. Попов,

О.В. Сбродов, Л.В. Дорогина, А.Н. Роговских

Рак прямой кишки — распространенное заболевание и составляет 4-6% всех злокачественных опухолей человека. Во всем мире отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки наиболее выраженный в экономически развитых странах.

7S -4, 2010 Тюменский медицинский журнал

вырабатываться кишечником, длительно воздействуют на стенку прямой кишки. Возникающие при этом дисбактериоз, нарушение работы печени часто сопровождают рак прямой кишки.

Среди других факторов, способствующих развитию рака прямой кишки, следует назвать уменьшение физической активности, влияющей на моторику кишки и запоры, связанные с хроническими заболеваниями кишечника.

Раковые опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным появлением клинических симптомов. Выраженные проявления болезни возникают тогда, когда опухоль достигает больших размеров. Одним из первых, но вместе с тем, достаточно поздним проявлением заболевания, являются выделения из прямой кишки слизи, а затем крови и гноя. Часто больные с выделениями крови при дефекации избегают обращения к врачу, связывая проблему с геморроем. Это одна из наиболее частых и опасных ошибок. Исключить опухоль прямой кишки в такой ситуации может только квалифицированный врач.

Частыми проявлениями рака прямой кишки являются нерегулярность стула, чередование поносов и запоров, болезненный акт дефекации, ложные позывы. Боли в прямой кишке более характерны при поражении анального канала, но могут быть и при расположении опухоли вблизи от него в прямой кишке.

Диагностика рака прямой кишки в силу локализации органа не является сложной задачей для квалифицированного врача. При пальцевом осмотре кишки можно выявить опухоли на расстоянии до 15 см от заднего прохода и даже выше. Всю прямую кишку можно осмотреть при ректороманоскопии — осмотр кишки через ректоскоп — специальную полую металлическую трубку, к которой подведен источник света. Кроме того, используются рентгеновские методы (контрастная клизма). Ультразвуковое исследование с датчиком, вводимым в прямую кишку, позволяет оценить степень прорастания опухоли слоев стенки кишки. Традиционное УЗИ — исключить метастазы в лимфатических узлах и в печени. В последнее время для диагностики опухолей толстой кишки используются компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно - эмиссионная томографии — продукты новых технологий в медицине, которые являются надежными и достаточно точными как в диагностике опухоли, так и в оценке ее распространенности.

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. В зависимости от расположения опухоли и ее размеров выполняют 4 основные операции: внутрибрюшную резекцию прямой кишки, операцию Гартмана,

брюшно-анальную резекцию прямой кишки и экстирпацию прямой кишки.

Внутрибрюшная резекция прямой кишки — это удаление пораженной опухолью кишки с последующим сшиванием концов пересеченной кишки. Сшивают конца как вручную, так и при помощи специальных сшивающих аппаратов, обойтись без которых в ряде случаев невозможно. Тогда приходится выводить один из концов кишки на переднюю брюшную стенку — коло-стома.

При экстирпации прямая кишка удаляется полностью вместе с задним проходом и формируется колостома. После такой операции коло-стому ликвидировать невозможно. Эта операция применяется, когда опухоль расположена слишком близко к заднему проходу, когда здоровой стенки кишки ниже опухоли нет. В диспансере все такие больные бесплатно обеспечиваются современными одноразовыми калоприемниками. Все эти операции могут дополняться удалением соседних органов при врастании в них опухоли или удалением метастазов.

Лучевая терапия сама по себе или в сочетании с химиотерапией широко применяется для лечения рака прямой кишки до или после операции. Заменить операцию она не может (за исключением некоторых форм рака анального канала). Применение лучевой терапии до операции может уменьшить опухоль и облегчить ее удаление, избежать наложения колостомы, а после операции — улучшить результаты лечения за счет снижения риска возникновения новой опухоли (рецидива) на месте операции. Имеются серьезные доказательства, что использование облучения до или после операции продлевает жизнь по сравнению с одной только операцией.

Как и для опухолей толстой кишки, химиотерапия используется для лечения метастазов рака прямой кишки и профилактически (адъю-вантно, т.е. в тех стадиях рака, когда после операции видимых метастазов нет, но вероятность наличия микрометастазов, которые невозможно диагностировать современными методами обследования, высока). Стандартными препаратами для химиотерапии рака толстой кишки являются

Тюменский медицинский журнал № 3-4, 276

5-фторурацил (чаще в сочетании с лейковарином или фолинатом кальция), препараты платины. Применение химиотерапии увеличивает продолжительность жизни больных с метастазами опухоли и улучшает ее качество. В последнее время появились новые препараты, обладающие большей активностью по сравнению со ставшими уже стандартными лекарствами (оксалиплатин, кселода, UFT, КАМПТО, и другие). По последним данным, наилучшие показатели демонстрирует Элоксатин в различных вариантах комбинации с 5-фторурацилом и лейковарином (т.н. режимы FOLFOX).

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ

Н.М. Сулейманов, Р. Т. Аюпов, Р. Р. Уразин

Республиканский КОД, г. Уфа

Обеспокоенность и повышенное внимание к онкологии - одна из характерных черт здравоохранения всех развитых стран, что обусловлено устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 485 тыс. новых случаев злокачественных новообразований. В 2007 году показатель смертности от онкологических заболеваний 13,7% и является второй причиной смертности населения РФ после сердечно сосудистых заболеваний. В последние годы активно разрабатываются новые высокотехнологичные методы лечения рака. К сожалению, во многих Российских клиниках нет возможности применять новые высокотехнологичные методы лечения.

Цель исследования: развитие и внедрение высокотехнологичных методов лечения онкологических заболеваний.

Материал и методы:

Для поднятия качества онкологической помощи населению в Башкирском Республиканском клиническом онкологическом диспансере 6 октября 2006 года создана Лаборатория Высоких Технологий (руководитель - профессор Ш.Х. Ганцев), занимающаяся нестандартными высокотехнологичными методами лечения генерализованных форм рака. В арсенале лаборатории имеется радиочастотный генератор RITA SYSTEM 1500x, ультразвуковые аппараты ULTRACISION HARMONIC SCALPEL 300, LYSONYX 3000 и другое высокотехнологичное оборудование. С

началом работы Лаборатории появилась возможность выполнять радиочастотную термоаблацию и ультразвуковую сонодеструкцию опухолей, расширились возможности выполнения малоин-вазивных лапароскопических вмешательств и регионарной химиотерапии.

За время деятельности лаборатории в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи радиочастотная термоаблация метастазов злокачественных опухолей в печени с использованием генератора RITA SYSTEM i500x была выполнена у 9б пациентов с опухолями ободочной и прямой кишки, желудка, молочной железы, яичников.

Освоена резекция печени с использованием устройства HABIB SEALER 4x. Выполняется установка внутриартериальных имплантируемых портов для длительной регионарной химиотерапии проведена 32 пациентам с генерализованными опухолями печени, прямой кишки, поджелудочной железы, желудка.

Осложнений при выполнении лечебных мероприятий не отмечалось, все наблюдаемые пациенты прожили i год и более от момента начала лечения.

Для оценки эффективности лечебных мероприятий, проводимых в Лаборатории Высоких Технологий РКОД изучены показатели выживаемости у i 78 пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки. Исходя из методов лечения, сформированы подгруппы. У всех пациентов включенных в исследование были метастазы в печень (преимущественно во II, III, IV, V, VII сегменты). Больные, у которых имелись отдаленные метастазы в другие органы и карци-номатоз брюшины исключены из исследования.

Преимуществом данной системы является то, что во время проведения процедуры происходит температурный контроль за качеством выполнения манипуляции в режиме реального времени, что обеспечивается наличием нескольких встроенных в зонд термодатчиков. Благодаря этому даже при расположении опухоли у достаточно крупного сосуда после процедуры возможно оценить адекватность ее проведения и при необходимости ее повторить.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Терскова Т. В., Зыкова Л. Д.

В статье отображены имеющиеся данные в отечественной и зарубежной литературе о состоянии проблемы предрака прямой кишки. Произведен анализ 32 литературных источников, в результате которого выделены 7 групп риска заболевания раком толстой кишки.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Терскова Т. В., Зыкова Л. Д.

CURRENT STATUS OF RECTAL CANCER AETIOLOGY

The date of native and foreign literature concerning rectal cancer and precancer problems are available in this article. We have performed the analysis of 32 literary sources. As a result of this analysis we have chosen seven high-risk groups with rectal cancer.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Т.В. Терскова, Л. Д. Зыкова Красноярская государственная медицинская академия, ректор - д. м. н., проф. И.П.

Артюхов; кафедра патологической анатомии, зав - д. м. н. Л. Д. Зыкова Резюме. В статье отображены имеющиеся данные в отечественной и зарубежной литературе о состоянии проблемы предрака прямой кишки. Произведен анализ 32 литературных источников, в результате которого выделены 7 групп риска заболевания раком толстой кишки.

Ключевые слова: рак прямой кишки, этиология.

Проблема рака прямой кишки (РПК) до сих пор остаётся нерешенной. РПК в структуре онкологических заболеваний желудочно - кишечного тракта занимает одно из ведущих мест и имеет тенденцию к увеличению. Практически во всех экономически развитых странах Европы и Америки в структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак составляет от 9 до 14% [5]. В 2000 г. в России было выявлено 47,6 тыс. новых случаев колоректального рака, что на 11,6 (24%) тыс. превысило число заболевших в 1989г. Из них доля ректального рака у мужчин достигла 9,6%, а у женщин - 11,4% [1]. Профессор Б. Winawer (США) прогнозирует, что

колоректальный рак займет 1-е место в мире среди онкологических заболеваний в ближайшие 15 - 20 лет, как это уже наблюдается в некоторых регионах земного шара [5]. Причины возникновения колоректального рака не изучены в достаточной степени. Однако выделяют несколько причин возникновения РПК:

Отмечен более высокий уровень заболеваемости среди тех групп населения, пища которых богата животными жирами, белками, легкоусвояемыми углеводами и содержит мало клетчатки [13]. Высокое содержание в рационе мяса и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли желчных кислот, что связано с изменением секреции и состава желчи под влиянием отдельных компонентов пищи. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцероген [6, 8, 13]. По данным профессора Р. Я^еп [4] потребление красного мяса (в отличие от белого мяса птицы и рыбы) приводит к увеличению выделения с калом N

- нитрозаминов (канцерогена). Высоко температурная обработка жирного красного мяса способствует образованию гетероциклических канцерогенов, повышающих риск

развития колоректального рака. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев [8].

Большинство случаев колоректального рака (КРР) развивается на фоне тубулярных и ворсинчатых аденом [6, 8, 20, 25]. Кроме того, тубулярные и ворсинчатые аденомы часто сопутствуют раку, локализуясь в других сегментах кишки (от 30 до 60%) [2]. Риск злокачественного перерождения тубулярной аденомы возрастает в зависимости от её размера. Если размер аденомы меньше 0,5 см, то он практически никогда не содержит аденокарциноматозных изменений. В аденоме размером от 0,5 до 1,0 см вероятность злокачественных изменений составляет около 1%, от 1,0 до 2,0 см - 10%, более 2,0 см - 46% [11, 18, 22]. Л.Л. Капуллер [7] установил, что определенные типы полипов толстой кишки увеличивают риск развития в ней рака. При этом в 38% случаев с начальными формами рака он находил остатки аденом. Колоректальные полипы относительно редки в молодом возрасте, но более распространенны у лиц старшего возраста, особенно после 50 лет. По данным Г. Фромм, М.Б. Алберт [11] аденоматозные полипы встречаются в возрасте 50 лет - в 30% случаев людей, из них в 3% - размеры полипов превышают 1 см, в возрасте 60 лет

- в 40%. Из них уже в 4% - размеры полипов превышают 1см. Для 70-летнего возраста эти показатели составляют соответственно 50 и 5%,а для 80 - 55 и 5,5%. Некоторые исследования подтверждают, что более чем 50% населения старше 60 лет имеют полипы в толстой кишке [15, 30]. Ворсинчатая аденома рассматривается как структурный вариант, наиболее подверженный малигнизации (частота

озлокачествления неоднозначна и колеблется от 15 до 42%), тубулярная аденома считается более благоприятной [2, 12] .

Другое важное условие возникновения рака толстой кишки - многолетнее течение язвенных колитов. По данным Я.Р. Мс Бегтой [7], рак развивается в 3% у больных вначале второго десятилетия от момента возникновения неспецифического язвенного колита (НЯК). Среди больных с длительностью заболевания более 30 лет его частота достигает 35%. Все исследователи единодушны в том, что развитию рака предшествует тяжелая дисплазия. Скорее всего именно поэтому у больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота возникновения рака толстой кишки значительно выше (в 5 - 10 раз), чем в общей популяции [31]. По данным В.В. Веселова, В.В. Чернова [3] вероятность развития карциномы прямой кишки на фоне язвенного колита возростает в 8 - 10 раз. На степень риска развития рака влияют длительность и клиническое течение заболевания. Высокий риск возникновения рака толстой кишки отмечается при

субтотальном или тотальном колите, он достигает 17,8% при средней длительности заболевания - более 20 лет [4, 7]. Клинические проявления рака нередко маскирируются симптомами колита, что в значительной мере затрудняет диагностику. Нередко рак возникает у больных на фоне многолетнего торпидного течения или стадии длительной ремиссии, когда признаки рака принимаются за обострение воспалительного процесса [7, 12] .

Болезнь Крона ещё одно предраковое заболевание, основу которого составляет воспалительный процесс. Болезнь Крона толстой кишки также сопровождается высоким риском возникновения рака кишки, но он меньше, чем при язвенном колите [2]. В то же время дифференцировать злокачественную трансформацию при этом заболевании значительно труднее. Данные некоторых авторов свидетельствуют, что доля болезни Крона в структуре предраковых заболеваний сопоставима с долей неспецифического язвенного колита [2, 8]. Другие считают, что рак при болезни Крона возникает крайне редко [20].

Наследственность в патогенезе рака толстой кишки (РТК) имеет определенное значение. По данным проф. Р. Ятеп [4] 15% всех случаев колоректального рака

наследственно обусловлены: различными формами семейного полипоза (1%),

синдромом Линча (2 - 4%), возникновением опухолей у родственников больных колоректальным раком (10%). Он полагает, что у родственников больных колоректальным раком первой степени родства ввиду общих генетических и семейных особенностей рак возникает чаще и раньше, чем в популяции. Г. Фромм и М.Б. Алберт [11] считают, что риск развития рака возрастает у прямых родственников больных колоректальным раком в возрасте старше 50 лет. Лица, имеющие первую степень родства с больным колоректальным раком, имеют 2-4-кратную степень риска развития рака толстой кишки. Некоторые семейные болезни, такие как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском развития колоректального рака [10, 21, 24, 26]. Если у таких больных не удалить полипы толстой кишки, то почти у всех развивается рак толстой кишки [19]. Неполипозный семейный рак толстой кишки (синдром Линча) имеет две разновидности. Семейный раковый синдром, передающийся по аутосомно -доминантному типу, характеризуется склонностью к первично - множественному типу колоректального рака без анамнестических указаний на другие типы рака в семье (синдром Линча I). Синдром Линча II характеризуется такими же признаками, но с одновременным или последовательным развитием рака матки, яичников, желудка, мочевого пузыря и пр. Эта форма синдрома чаще наблюдается у женщин [2,11,23,24].

Установлено, что для рака толстой кишки характерно его сочетание с раком тела матки, яичников, молочной железы или рак женских гениталий, молочной железы в анамнезе [17]. По данным ряда авторов [9,16,28] до 80 % всех первично -множественных злокачественных опухолей толстой кишки приходится на рак тела и шейки матки, яичников и молочной железы. Это объясняют общностью патогенетических механизмов в развитии опухолей этих локализаций. Кроме того, в аденокарциноме толстой кишки обнаружены рецепторы к эстрадиолу, в связи с чем гиперэстрогенемия может быть канцерогенным фактором [14].

Ряд исследователей указывают на связь развития опухолей толстой кишки с наследственными или приобретенными иммунодефицитными состояниями. Так по данным исследований W. Rosch [29], сочетание опухолей толстой кишки встречается в 10000 раз чаще, когда имеются выраженные нарушения в иммунной системе. У больных с острым лейкозом, состояние которых характеризуется глубоким угнетением Т-клеточного звена иммунитета, отмечен рост частоты неоплазий. Ряд авторов [27] считают, что появлению второй опухоли способствует иммунодепрессия, развивающаяся в процессе роста первого новообразования. Описаны случаи развития рака толстой кишки с ятрогенными иммуносупрессиями, в частности после трансплантации органов [32].

Изучение этиологии и морфогенеза предраковых состояний и изменений очень важно для определения врачебной тактики и предотвращения развития колоректального рака.

CURRENT STATUS OF RECTAL CANCER AETIOLOGY

T.V. Terskova, L.D. Zykova Krasnoyarsk state medical academy The date of native and foreign literature concerning rectal cancer and precancer problems are available in this article. We have performed the analysis of 32 literary sources. As a result of this analysis we have chosen seven high-risk groups with rectal cancer.

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции // Соврем. онкол. - 2001. - Т.3, № 4. - С. 141-145.

2. Белоус Т. А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. - 2002. - Т.12, №4. - С. 50-55.

4. Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Крылов Н.Н. Профилактика, диагностика и лечение новообразований толстой кишки // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. - 2005. - Т.15, №1. - С. 86-91.

5. Горшков А. Н. Принципы лучевой и эндоскопической диагностики опухолей толстой кишки // Вопр. онкол. - 2004. - Т.50, №5. - С. 550-555.

6. Заридзе Д.Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика рака // Арх. пат. - 2002. - №2. - С. 53-61.

7. Капуллер Л.Л. Морфологические особенности рака при хроническом неспецифическом язвенном колите // Арх. патол. - 1999. - №6. - С.28-32.

8. Кныш В. И. Рак прямой кишки // Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки. - М.: медицина, 1981. - С. 99-125.

9. Рыбин Е. П. Синдромы гормонозависимых, вирусозависимых и радиоиндуцированных полинеоплазий. : дис. . д-ра мед. наук. - СПб, 1995.

10. Сельчук В.Ю., Кузабская Т.П., Белев Н.Ф. Первично - множественные злокачественные опухоли // Вестн. ВОНЦ АМН СССР. - 1990. - №1. - С.28-31.

11. Фромм Г., Алберт М.Б. Раннее выявление колоректального рака // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопрокт. - 1998. - Т.8, №4. - С. 79-82.

12. Холдин С. А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. - М.: Медицина, 1977. - 504 с.

13. Beno I., Klvanova J., Magalova T. Blood levels of natural antioxidants in gastric and colorectal precancerous lesions and cancers in Slovakia // Neoplasma. - 2000. - Vol. 47, № 1. - P. 37-40.

14. Berstein L.M. Colorectal cancer // Endocrino-Related Cancer. - 1995. - Vol.2, № 2.

15. Brabletz T., Jung A., Kirchner T. Beta-catenin and the morphogenesis of colorectal cancer // Virchows Arch. - 2002. - Vol. 441, № 1. - P. 1-11.

16. Clinical significance of signet ring cell rectal carcinoma. Chen Y.R., Wang H.M., Chen S.S. et al. // Chung Hua I. Hsuen Tsa Chin Taipei. - 1995. - Vol. 55, № 5. - P. 381385.

17. Eltabbakh G.H., Natarajan N., Piver M.S. et al. // Epidemiologic differences between women with colorectal cancer and women with ovarian cancer // J. Surg. Oncol. -2001. - Vol. 76, № 4. - P. 283-288.

18. Gatta G., Ciccolallo L., Capocaccia R. Differences in colorectal cancer survival between European and US populations: the importance of sub-site and morphology // Eur. J. Cancer - 2003. - Vol. 39, № 15. - P. 2214-2222.

19. Huang S.C., ^en C.R., Lavine J.E. et al. APC mutations in colorectal tumors with mismatch repair deficiency //Cancer Res. - 2000. - Vol. 60, № 24. - P.6862-6865.

20. Igarashi T., Akimoto S., Otasiro Y. Precancerous lesions of the colon and rectum // Gan. To Kagaku. Ryoho. - 1989. - Vol.16, № 4. - P. 1639-1644.

21. Keating J., Pater P., Lolohea S. The epidemiology of colorectal cancer: what can we learn from the New Zealand Cancer Registry? // N. Z. Med. J. - 2003. - Vol. 116. - P. 437.

22. Kato I., Tominaga S., Matsuura A. A comparative case-control study of colorectal cancer and adenoma // Jpn. J. Cancer Res. - 1990. - Vol. 81. - P. 1101-1108.

23. Luijt van R.B., Tops C.M., Vasen H.F. Food groups and risk of colorectal cancer // Ned. T. Geneeskd. - 2000. - Vol. 144, № 42. - P.2007-2009.

24. Lynch H.T., Lanspa S., Smyrk T. et al. Mutations of a mutS homolog in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. // Cancer Genet. Cytogenet. - 1991. - Vol. 53, № 2. - P.143-160.

25. Morson B.C., Dawson L.M. Gastrointestinal pathology. - Oxford: London. - 1990.

26. Ponder B. A. J. Etiological factors in gastrointestinal cancer // Eur. J. Surg. Oncol. -1987. - Vol. 13. - P.463-473.

27. Pugliese V., Aste H., Saccomanno S. Pathological aspects in control of spread of colonic carcinoma // Tumori. - 1984. - Vol. 70, № 2. - P.203-208.

28. Rosen A., Fireman Z., Figer A. Neoplasms of colon, rectum and anus // Cancer. -1986. - Vol. 57, № 6. - P.1235-1239.

29. Rosch W. Carcinogenesis in the GI tract: from morphology to genetics and back again. //Dtsch. mtd. Wschr. - 1973. - Bd 998, №40. - S. 1872-1973.

30. Sakamoto K., Nakano G., Nagamachi Y. A pilot study on the usefulness of a new test for mass screening of colorectal cancer in Japan // Gastroenterol. Jpn. - 1990. - Vol.25, № 4. - P. 432-436.

31. Shelton A., Lehman R.E., Schrok T.R. Retrospective review of colorectal cancer in ulcerative colitis at a tertiary center //Arch. Surg. - 1996. - Vol. 131. - P. 806-811.

32. Trivedi M.N., Agrawal S., Muscato M.S. et al. Epidemiology of cancer of the large bowel--the 12-year experience of a specialized registry in northern Italy // Am. J.

Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94, № 11. - P. 3359-3361.

Хирургическое лечение рака прямой кишки в начале разработки этой проблемы было связано с обеспечением безопасности оперативных вмешательств и борьбой с интраоперационными осложнениями, затем - с возрастанием радикальности операций и расширением зоны лимфодиссекции. Впервые радикальную операцию по поводу рака прямой кишки - брюшно-промежностную экстирпацию - выполнил W.Miles. Суть операции заключалась в футлярном удалении непосредственно самой прямой кишки. В отечественной хирургии приоритет в разработке и внедрении в клиническую практику передней (чрезбрюшинной) резекции прямой кишки принадлежит Б.А. Петрову, впервые выполнившему эту ССО в 1937 году.

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:

• Наши сотрудники оказывают оперативную помощь в оформлении талона на ВМП на высокотехнологичные виды медицинской помощи
• В нашей больнице применяется малоинвазивное хирургическое лечение различных видов рака с использованием робота Да Винчи по квотам на ВМП

Новые возможности для увеличения доли ССО появились с внедрением в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов последних моделей в сочетании с зажимом для наложения кисетного шва и монофиламентных нитей на прямых гнущихся иглах. Все это упростило выполнение предельно низких от анокутанной линии резекций прямой кишки. К этому добавились специальные исследования об особенностях внутрикишечного распространения ракового поля в дистальном направлении от видимого края опухоли. Оказалось, что достаточно отступить на 1,5 - 2 см от нижней границы пальпируемой части раковой опухоли, чтобы линия резекции пришлась по здоровой, непораженной опухолевыми клетками кишке. Стали выполняться не только низкие, но и ультранизкие резекции прямой кишки. Появились сообщения из высококвалифицированных и специализированных лечебно-научных учреждений о транссфинктерных резекциях ПК.

Jin-ichi Hida et all (1998 г.) приходят к заключению, что при резекции прямой кишки выше 4 см от зубчатой линии нужно выполнять прямой колоанальный анастомоз, а ниже 4 см - формировать J-резервуар.

Для оценки колоректальной функции у больных после резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара используется метод анкетирования (вопросник) и объективные исследования аноректальной функции в разные сроки после оперативного вмешательства.

Интересный вариант ССО предложили В.В.Яновой с соавт. при низких резекциях ПК, когда опухоль располагается не выше 3 см от зубчатой линии анального канала. Эти авторы с 1989 г. делают в низведенной кишке две продольные насечки с последующим сшиванием их поперек, что создает S-образный изгиб и увеличивает объем кишки. Функция финктерного аппарата признана хорошей и удовлетворительной у 60.5% больных: 5-летнее выживание - 69%. Опыт авторов - лечение 700 больных РПК.

Поиск лучших вариантов формирования толстокишечных резервуаров и оценка колоанальной функции в таких случаях продолжается. Совершенствование колопластических операций в этом плане, вероятно, займет определяющее место.

В связи с тем, что рак прямой кишки, согласно исследованиям, обладает склонностью к лимфотропизму, именно лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки придается весьма важное значение. Лимфогенное метастазирование рака прямой кишки является одной из вероятных причин развития локорегионального рецидива после операции. Поэтому наряду с удалением первичной опухоли целью хирургического лечения является радикальное удаление зон регионарного метастазирования опухоли.

Еще W.Miles в 1908 г. были определены три основные пути лимфогенного метастазирования при раке прямой кишки - восходящий, нисходящий и латеральный, что послужило началом разработки принципов лимфодиссекции при неопластических образованиях ПК.

• Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные лимфоузлы.
• Латеральное метастазирование затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы.
• Нисходящее метастазирование - паховые лимфоузлы.

При наличии инвазии опухоли в нервную ткань метастазы в лимфоузлах обнаруживается в 81%, а без такового - в 37%.

Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен так же и для метастазов в лимфоузлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение, что, увеличив объем лимфаденэктомии, можно достичь снижения количества рецидивов.

Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. Однако, результаты исследований не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между группами больных, которым проводились стандартная и расширенная лимфаденэктомия. Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, кровеносные и лимфатические сосуды. Используя данную методику, этим авторам удалось снизить частоту местных рецидивов до 5%, что, однако не удалось воспроизвести другим исследователям, но вновь возник интерес к расширенной лимфаденэктомии.

Takahashi T. и соавт. предложили различать несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченную, стандартную и расширенную. Однако такое деление не является общепризнанным.

• Ограниченной лимфаденэктомии соответствует тотальная мезоректумэктомия.
• Стандартная лимфаденэктомия - ограниченная + высокая перевязка нижней брыжеечной артерии у аорты и удаление лимфоузлов по ходу подвздошных сосудов.
• Расширенная лимфаденэктомия - стандартная + лимфодиссекция в запирательном пространстве.

По мнению японских хирургов, ограниченная лимфаденэктомия показана при ранних стадиях рака прямой кишки, стандартная - при распространенном раке верхних отделов ПК, расширенная - при распространенном раке нижних отделов ПК.

Данные о влиянии расширенной лимфаденэктомии на 5-летнюю выживаемость больных раком стадии В и С по Dukes весьма противоречивы. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования.

Основным недостатком лимфаденэктомии является нарушение мочевой и половой функций, которые встречаются в 30% и 80 - 100% наблюдений соответственно. Такие нарушения могут быть связаны с разными причинами, но, несомненно, они возникают при пересечении вегетативных нервов таза. Выясняя функциональные результаты ССО выполненных по поводу РПК, мы также обращали внимание на частоту мочеполовой дисфункции у этих больных. Это послужило поводом для проведения собственных исследований по выяснению особенностей строения и расположения вегетативных нервов таза.

Казалось бы очевидным, что для получения лучших функциональных результатов после низкой резекции ПК необходимо позаботиться о сохранении вегетативной иннервации органов таза, однако специальных исследований в этом плане очень мало. Вероятно, правы Yasutomi Masayuki et all. (1995 г.), которые пишут, что в предыдущие годы все внимание было сосредоточено на повышение радикальности операций. К этому нужно добавить, что не существует, а мы специально интересовались, специфических методов идентификации нервных структур (окраска, свечение и т.д.).

Проблему составляет сохранение иннервации при резекциях ПК и ряд хирургов призывают бережно относиться к нервным структурам таза. В этом отношении нужно отметить определенную настойчивость и последовательность исследований японских хирургов.

Сохранение вегетативных нервов малого таза при операциях у больных РПК реально при начальных формах ракового поражения при стадиях по Dukes А и В. Окончательно неясным и спорным является вопрос о возможности и целесообразности сохранения гипогастральных нервов при более распространенных формах опухолевого поражения ПК, не пренебрегая онкологическими интересами.

Оригинальные исследования T.Kono et all. (1998 г.), которые провели исследование на крысах по трансплантации тазовых нервов после их предварительного иссечения. Через 6 недель они уже регистрировали ритмичные сокращения мочевого пузыря у всех подопытных. Авторы делают смелый вывод, что трансплантация нервов таза успешно восстанавливает функцию мочевого пузыря и поэтому такую операцию можно рекомендовать в практику.

Yasutomi M. et all. при низких резекциях ПК у 185 больных ранними формами ракового поражения всегда стремились сохранить пучки вегетативных нервов. Дисфункция мочеиспускания после операции уменьшилась до 15% (раньше - 33%), половая потенция снизилась до 21% (раньше - 81%), 5-летняя выживаемость - 81%.

Sugihara Kenichi et all., сохраняя нервные пучки с обеих сторон при резекциях прямой кишки отметили способность к произвольному мочеиспусканию у 93,5%, а половую потенцию - у 70,4%. При ранних раках прямой кишки, замечают авторы, нервы должны сохраняться полностью, а при обнаружении метастазов опухоли в тазу - следует стремиться к сохранению нервов хотя бы с одной стороны. 5-летняя выживаемость составила при стадиях по Dukes А - 96,4%, В - 84,0%, С - 67,3%. Ishikura S. et all. (1999 г.) оперировали 50 больных низким РПК, сохраняя нервные тазовые пучки. 3-летняя выживаемость составила в среднем - 88%. При I-II стадиях - 97%, при III стадии - 73%. Авторы подчеркивают, что сохранение нервных пучков не было причиной местного рецидива раковой опухоли. Matsumoto A. et all. (1995 г.) обращают внимание на то, что рассечение пучка гипогастрального нерва с одной стороны не нарушает функцию мочевого пузыря. Sugihara K. et all. (1996 г.) при операции 214 больных с низким РПК сберегали нервы таза. У 70,4% мужчин сохранилась половая функция. 5-летняя выживаемость после таких операций составила: при стадии А - 96,4%, В - 84%, С - 67,3%.

Интересна работа хирургов из Нидерланд. Хирурги этой страны обратили внимание на то обстоятельство, что после операций по поводу рака на прямой кишке, возникает значительное число мочеполовых нарушений, что, безусловно, сказывается на КЖ этих пациентов. В связи с этим они пригласили японских хирургов и с их помощью оперировали 47 больных с низким раком ПК, которым сохраняли нервы таза. Мочевых расстройств не развилось ни у кого из больных. 19 из 30 мужчин были сексуально активны. Половое бессилие связано по их наблюдениям с повреждением гипогастрального сплетения. Для сохранения эякуляции необходимо сохранение верхнего гипогастрального сплетения. Авторы заключают, что операции с сохранением нервов таза должны стать хирургическим стандартом при оперативном лечении начальных форм рака прямой кишки.

О возможности сохранения нервов таза при резекциях прямой кишки сообщают и отечественные авторы: Г.И.Воробьев с соавт., П.В.Царьков с соавт. А.И.Темников и Ю.П.Дугин.

Мы провели собственное исследование с целью изучить некоторые особенности и варианты расположения верхнего подчревного сплетения, подчревных нервов и их ветвей, с целью возможного сохранения их при операциях по поводу низкого рака ПК.

Материалом для исследования послужили 12 бальзамированных и 5 нефиксированных трупов людей, умерших от причин не связанных с патологией органов малого таза. Методика исследования заключалась в проведении общей и специальной антропометрии, препарирования, зарисовки, протоколирования, фотографирования, видеозаписи.

Маловетвистая форма строения нервов характеризовалась наличием отдельных, немногочисленных, относительно толстых волокон с единичными анастомозами между ними. Волокна сплетения так же располагаются кзади от позадипрямокишечной клетчатки, верхних прямокишечных сосудов и не связаны с этими образованиями.

С учетом особенностей топографо-анатомического расположения автономных нервов таза, мы применили нерв-сберегающую технику оперирования при выполнении операций на прямой кишке по поводу рака ее различной локализации.

После предварительной перевязки нижних мезентериальных сосудов у аорты и пересечения сигмовидной кишки, мы считали необходимым выяснить особенности строения верхнего гипогастрального сплетения, а затем приступали к выделению правого и левого подчревных нервов, до этапа мобилизации прямой кишки. Ориентиром для определения верхнего гипогастрального сплетения является тазовый мыс, где нетрудно визуализировать его нижний край. Над поверхностью нерва тупфером сдвигали жировую ткань, брали его на “держалку” и преимущественно острым путем выделяли из параректальной клетчатки, передвигая “держалку” вниз к боковой связке прямой кишки. С помощью такого приема выделяли нерв с другой стороны. После этого подчревные нервы становились подвижными и смещаемыми в стороны на 5 - 6 см. Это обстоятельство является весьма важным, так как дает возможность производить иссечение мезоректальной клетчатки в необходимом объеме, без ущерба для онкологических принципов проведения операции. У большинства больных гипогастральные нервы никак не выделяются, а сливаются с окружающими тканями и представляются в виде тонкой и узкой “полоски”. Именно у таких пациентов подчревные нервы могут быть легко повреждены при мобилизации прямой кишки или иссечения мезоректальной клетчатки. Только у трех больных подчревные нервы были представлены хорошо контурирующимися, достаточно толстыми стволами и легко визуализировались.

При дальнейшей мобилизации прямой кишки, мы старались выделить и визуализировать боковые связки ее (которые пересекаем на зажимах), с тем чтобы в инструмент, вместе со средними прямокишечными сосудами, попали только те веточки нижнего билатерального сплетения, которые направляются к стенке прямой кишки. Ветви идущие к другим органам малого таза, сохраняли с удалением окружающей их клетчатки. В тех случаях, когда раковая опухоль распространялась на окружающие ткани и вовлекала гипогастральный нерв с одной стороны, мы принебрегали им, соблюдая онкологические принципы оперирования и старались сохранить целостность подчревного нерва с другой стороны. Так мы оперировали трех больных.

В тех же случаях, когда опухоль распространяется на окружающие ткани с вовлечением вегетативных нервов таза с обеих сторон, ее следует удалять единым блоком совместно с нервами.

Мочевую функцию оценивали путем расспроса пациентов о характере позывов, частоте мочеиспускания и объеме выделяемой мочи, после удаления мочевого катетера, который вводили на 2 - 4 суток. У 94% больных было свободное, произвольное мочеиспускание сразу после извлечения катетера Фоллея. Пациенты не отмечали разницы в характере позывов, частоте мочеиспускания и объеме мочи, по сравнению с дооперационным периодом. У всех сексуально-активных мужчин сохранилась половая функция.

• Мы представили современное состояние проблемы, связанной с функциональными результатами после операций на прямой кишке при раковом поражении ее.
• Мы не склонны давать категорические рекомендации относительно выбора одного единственного способа лечения, для уменьшения частоты функциональных расстройств после операций на прямой кишке.
• Знание литературы этой проблемы - залог для оперирующих хирургов правильно подойти к выбору нужной тактики в каждом конкретном случае. Однако несомненно, что соблюдение онкологических принципов оперирования нужно иметь в виду прежде всего. Далее - всегда следует стремиться к выполнению ССО, если даже для этого придется делать интерсфинктерные резекции ПК. Несомненно, оперирующим на ПК хирургам нужно освоить методику формирования толстокишечных резервуаров и колопластику.
• Бережное отношение к нервам таза - еще одна забота при операциях на прямой кишке. Это реально, о чем свидетельствуют, как литературные данные, так и наши целенаправленные исследования и результаты проводившихся оперативных вмешательств.