Наблюдение после рака предстательной железы

Внедрение в урологическую практику исследования простатического специфического антигена сыворотки крови и мультифокальной биопсии простаты под ультразвуковым наведением позволило повысить эффективность диагностики рака предстательной железы (РПЖ) на ранних стадиях заболевания, в том числе и у мужчин более молодого возраста и значительно увеличить продолжительность жизни этих пациентов после радикальных лечебных мероприятий. Одним из основных методов лечения больных с клинически локализованным РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). За последние два десятилетия она применяется все чаще, что обусловлено детальным изучением анатомии таза и совершенствованием хирургической техники. [Wingo P. A., 2000, Walsh P. C., 2002]. Однако, несмотря на успехи в лечении больных, страдающих аденокарциномой простаты у значительной части больных развивается рецидив заболевания. По данным литературы после радикальной простатэктомии его регистрируют в 20,0-40,0 % случаев. Из них у трети пациентов рецидив заболевания диагностируют более чем через пять лет после проведенной операции (Djavan B. et al, 2003; Khan M. A. et al, 2003; Ward J. F. et al, 2003). В США рецидив РПЖ ежегодно обнаруживается более чем у 50 тыс. мужчин, перенесших лучевое или оперативное лечение по поводу клинически локализованных форм (Moul J. W., 2003). Наблюдение за этой категорией больных связано с диагностической и лечебной дилеммой, которая заключается в том, что большинство мужчин ко времени наступления рецидива аденокарциномы простаты имеют относительно благополучное состояние здоровья. Назначение им дополнительного лечения увеличивает продолжительность жизни, но при этом в определенных случаях ухудшается ее качество (Amling C. L., 2006).

Основной целью динамического наблюдения за пациентами, перенесшими РПЭ по поводу РПЖ, является раннее выявление рецидива заболевания и применение соответствующего лечения. До внедрения в клиническую практику исследования ПСА сыворотки крови, диагностическим критерием рецидива заболевания считалось выявление пальпируемых масс в ложе предстательной железы или обнаружение метастазов опухоли с помощью сцинтиграфии и/или лучевых методов диагностики. Применение мониторирования ПСА в послеоперационном периоде дало возможность диагностировать биохимический рецидив рака предстательной железы задолго до развития его клинических признаков.

С целью ранней диагностики рецидива заболевания в послеоперационном периоде у всех оперированных исследовали уровень ПСА сыворотки крови через 1 мес. после операции, затем 1 раз в квартал на протяжении первого года наблюдения и далее каждые 6 мес., а также проводилось рутинное пальцевое ректальное исследование ложа предстательной железы.

Биохимический рецидив заболевания наступил у 59 (45,74 %) мужчин в сроки от 1 до 60 мес. после оперативного лечения (рис. 1). У третьей части (20 чел.) из них он обнаружен менее чем через 6 мес., что свидетельствует о метастатическй форме онкологического процесса, у 1/4 (16 чел.) - в течение второго полугодия и у остальных (23 чел.) - в сроки от 2 до 5 лет после оперативного вмешательства. Для лечения рецидива заболевания использовали различные методики андрогенной блокады: хирургическая кастрация у 34 пациентов, медикаментозная - у 17. Антиандрогены получали 8 мужчин.

Рисунок 1. Частота биохимического рецидива после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

За время наблюдения умер 21 (16,28 %) мужчина в сроки от 4 до 60 мес. после операции (рис. 2). У 9 (7,32 %) чел. летальный исход наступил через 31,56±17,04 мес. после операции в результате прогрессирования рака предстательной железы (рис. 3), у остальных - по другим причинам.

Общую оценку качества жизни оперированных больных мы проводили с помощью опросника SF-36, а также с помощью разработанного нами специализированного \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Всего анкетировано 78 пациентов. Пациенты заполняли анкеты самостоятельно при визите к врачу. Срок наблюдения после операции оставлял не менее 5 лет. Полученные данные мы сравнивали с результатами, полученные при анкетировании 159 мужчин без рака простаты (контрольная группа).

Рисунок 2. Общая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

Рисунок 3. Раково-специфическая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

Результаты исследования приведены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели качества жизни у больных РПЖ после позадилонной радикальной простатэктомии (методика SF-36)

Как следует из таблицы 2 качество жизни пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы, ниже, чем в контрольной группе. Через пять лет после оперативного вмешательства пациенты отмечали существенное ухудшение здоровья, которое ограничивало выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) и повседневную деятельность. При этом практически все пациенты отмечали уменьшение объема выполняемой повседневной работы, вследствие ухудшения эмоционального состояния.

Исследование специфических изменений (осложнений), возникавших у пациентов вследствие лечения рака предстательной железы выполнено с помощью разработанного нами \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Он включает четыре шкалы, позволяющие оценить степень изменения качества жизни пациентов, обусловленные нарушениями функции мочеиспускания, толстого кишечника, а также половой и гормональной функций при различных видах лечения рака простаты. Каждая из шкал подразделяется на подшкалы (табл. 3). Более высокие показатели при оценке функции свидетельствуют о меньшей степени ее нарушения.

Таблица 3.

Универсальный опросник исследования качества жизни больных раком предстательной железы

У пациентов, перенесших радикальную простатэктомию пять и более лет назад нарушения функции мочеиспускания проявляются недержанием мочи, частыми мочеиспусканиями в дневное и/или ночное время, императивными позывами, затрудненным мочеиспусканием. Недержание мочи легкой, средней и тяжелой степени выявили у 13 (16,67 %), 8 (10,26 %) и 4 (5,13 %) мужчин, соответственно. Большая часть обследованных (66 чел., 84,62 %) сообщила, что нарушения функции мочеиспускания не вызывают беспокойств по этому поводу или они незначительны, тогда как 12 (15,38 %) - заявили, что оно создает для них большую проблему. Каждый шестой мужчина (17,95 %), перенесший РПЭ считает, что нарушения функции мочеиспускания приводит к значительному ограничению профессиональной и социальной деятельности. Небольшая часть оперированных (7 чел., 8,97 %) считают, что нарушения функции мочеиспускания постоянно ухудшают их качество жизни в значительной степени, 34 чел. (43,59 %) - что это происходит не часто и 37 (47,44 %) - что это вообще не влияет на качество жизни.

Оценка функции мочеиспускания методом анкетирования пациентов перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака простаты и мужчин контрольной группы приведена в таблице 4.

Таблица 4

Результаты исследований функции мочеиспускания в опытной и контрольной группах

Таким образом, основной целью мониторирования в послеоперационном периоде является раннее выявление рецидива рака предстательной железы, а также симптоматическая терапия - лечение осложнений, возникших вследствие лечебных мероприятий. Основным методом ранней диагностики рецидива рака предстательной железы после позадилонной радикальной простатэктомии является регулярное исследование ПСА сыворотки крови. Общая 5-ти летняя выживаемость больных раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию составляет 83,72 %, раково-специфическая - 92,68 %, безрецидивная - 54,26 %. Мониторирование качества жизни этой категории больных позволяет выявить осложнения, возникших вследствие лечебных мероприятий, и оценить их влияние на различные аспекты их жизни. Пациенты, оперированные по поводу рака простаты пять и более лет назад, отмечают ухудшение здоровья, которое ограничивает выполнение таких физических нагрузок как ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п., а также повседневную деятельность. При этом они отмечают уменьшение объема выполняемой повседневной работы, вследствие развития депрессивного состояния.

Основной проблемой оперированных мужчин является послеоперационное недержание мочи, которое встречается практически у каждого третьего. Недержание мочи тяжелой и средней степени диагностировано у 5,13 % и 10,26 % пациентов, соответственно. Большинство из них адаптировались к нарушениям функции мочеиспускания и только каждый шестой считает, что они являются причиной, ограничивающей профессиональную и социальную деятельность, каждый десятый - постоянно или часто значительно ухудшают их качество жизни.

Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии диагностирована у 4/5 мужчин. Однако большинство анкетированных мужчин (79,49 %) считают, что нарушения в половой сфере не влияют на их качество жизни.

Назначение дополнительного лечения (хирургическая или медикаментозная кастрация) при возникновении рецидива рака предстательной железы приводит к осложнениям, связанными с подавлением продукции тестостерона, которые значительно влияют на эмоциональное состояние больных и также требуют медикаментозной коррекции.

Основной формой лечения рака предстательной железы является активное наблюдение или бдительное ожидание, которые, в отличие от других известных типов терапии, не предполагают прием каких-либо препаратов или прохождение медицинских процедур. Активное наблюдение требует лишь постоянного мониторинга ситуации, как правило, осуществляемого при регулярных осмотрах у врача. Их цель — убедиться в отсутствии прогрессирования болезни и достижении той стадии, на которой необходимо вводить дополнительное лечение.

Как правило, активное наблюдение назначается возрастным мужчинам с неагрессивной формой рака. Происходит это из-за того, что большинство пожилых мужчин с диагностированным раком предстательной железы скорее всего умрут от других причин еще до того, как рак перейдет в опасную для жизни стадию. Следовательно, нет никакого смысла применять в их случае инвазивные методики.

Однако это не значит, что удел активного наблюдения — лишь люди преклонного возраста. Если у молодых мужчин обнаруживается маленькая опухоль низкой стадии, им также может быть назначен этот тип лечения.

Безусловно, со временем может потребоваться и более радикальное вмешательство, но многие молодые люди предпочитают максимально отсрочить лечение, чтобы избежать неприятных побочных эффектов и успеть до этого момента создать семью или осуществить какие-то другие масштабные проекты. [1]

Следующие вопросы помогут вам принять верное решение и понять возможные и вероятные последствия выбора тактики активного наблюдения/бдительного выжидания.

Учитывая мой возраст, предпочтения, степень и стадию рака, а также общее состояние здоровья, стоит ли мне прямо сейчас прибегнуть к тактике активного наблюдения? [2]
Могу ли я настоять на более радикальной форме лечения?
Какие признаки и симптомы свидетельствуют об опасном изменении опухоли?
Насколько часто нужно наблюдаться у врача? [3]
В чем заключается сеанс осмотра?
Какие факторы могли спровоцировать изменения в опухоли?
Как долго обычно длиться активное наблюдение? [4]
Какие изменения в рационе питания необходимо осуществить для укрепления здоровья предстательной железы во время активного наблюдения?
Какие физические нагрузки нужны для укрепления здоровья предстательной железы во время активного наблюдения?
Какие еще изменения в образе жизни необходимы для укрепления здоровья предстательной железы во время активного наблюдения?
Нужно ли в процессе активного наблюдения принимать пищевые добавки и фитосредства?
Существуют ли риски, связанные с активным наблюдением?
Каковы преимущества активного наблюдения? [5]
Каков риск развития или усугубления недержания мочи при активном наблюдении?
Каков риск развития или усугубления эректильной дисфункции при активном наблюдении?

[1] Существует целый ряд источников для получения ответа на этот вопрос. В частности, интервью доктора Питера Кэрролла из Калифорнийского университета.

[2] Согласно руководству по активному наблюдению, разработанному национальной всеобщей онкологической сетью США, врачи обязаны предложить этот метод каждому пациенту с низкой вероятностью прогрессирования рака предстательной железы до опасной стадии. Под низкой вероятностью подразумевается ожидаемая выживаемость не менее 10 лет, стадия опухоли от T1 до T2a, индекс по шкале Глисона от 2 до 6, уровень простатического специфического антигена — менее 10 нг/мл. Источник: Национальный институт рака

[3] Врач определит, как часто вам нужно будет приходить на осмотр. Согласно все тем же рекомендациям национальной всеобщей онкологической сети мужчинам с низким риском прогрессирования необходимо сдавать анализ на определение уровня простатического специфического антигена не реже 1 раза в 6 месяцев, а также проходить процедуру ректального пальпирования каждые 12 месяцев. Источник: Национальный институт рака

Длительность стадии активного наблюдения сугубо индивидуальна. Тем не менее, национальная всеобщая онкологическая сеть США уже создала новую категорию для пациентов с очень низким риском прогрессирования рака предстательной железы. Так вот, соответствующим ее требованиям мужчинам активное наблюдение должно рекомендоваться как единственный вариант лечения. Критерии очень низкого риска прогрессирования включают ожидаемую выживаемость до 20 лет, стадии опухоли T1-T2a, индекс по шкале Глисона ниже 6, уровень простатического специфического антигена не выше 10 нг/мл и не более 3 положительных сдач биопсии с 50% рака или менее в каждом из образцов. Источник: Национальный институт рака

[5] Преимущества активного наблюдения для каждого мужчины индивидуальны. В то же время, результаты одного исследования, посвященного влиянию на организм различных видов лечения рака предстательной железы и опубликованного в Журнале Американской медицинской ассоциации, продемонстрировали, что активное наблюдение связано с наиболее высоким качеством жизни по сравнению с другими разновидностями терапии.

Исследователи-онкологи предполагают, что пациентов с благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском, можно лечить используя тактику активного наблюдения, аналогичную той, которую применяют сегодня для пациентов с низким риском онкологии предстательной железы. Рак простаты является одной из наиболее часто диагностируемых в США разновидностей злокачественных опухолей. Только в 2014 году было зафиксированно 233 000 новых случаев данного заболевания.

Активное наблюдение (AS) является методом лечения, который позволяет тщательно контролировать развитие ситуации, чтобы по необходимости начать лечение немедленно, если онкология начнет прогрессировать. AS в настоящее время считается подходящим для больных раком предстательной железы, которые живут с онкологией простаты, по крайней мере, 10 лет и, болезнь которых считается обладающей низким уровнем риска.

В исследовании, опубликованном в онкологическом издании JAMA, исследователи утверждают, что не осуществлялось сравнение между раком предстательной железы с низким уровнем риска и пациентами с благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском, в отношении онко-специфической и общей смертности вследствие онкологии простаты, после проведения курсов высокодозированной лучевой терапии(брахитерапии). Тем не менее авторы исследования считают, что на сегодняшний день подобное сравнение актуально и уместно.

В настоящее время, лучевая терапия является наиболее распространенной формой лечения для пациентов со всеми формами рака простаты. Еще одно новое исследование также опубликованное в JAMA, сообщает, что около 57,9% случаев рака предстательной железы лечатся с помощью лучевой терапии, в то время как только 9,6% случаев лечатся посредством выжидательной тактики (AS).

Отмечается широкое использование процедур для мужчин с диагнозом рака простаты, а также недостаточное количество активного наблюдения у мужчин с раком низкого риска. Наблюдается более широкое использование лучевой терапии среди всех групп риска и, в частности, у больных с вялотекущей болезнью, с ограниченной корреляцией к опухолевым биологическим характеристикам и здоровью пациентов.

Для исследований по проблемам последствий AS у мужчин с благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском, доктор Энн С. Ральдов и ее коллеги проанализировали данные 5580 мужчин с локализованным раком простаты, которые получили из чикагского фонда рака простаты, в период с с 1997 по 2013 год.

Всего 605 пациентов (10,84%) умерли в течение периода наблюдения. Среди них 34 пациента (5,62% от общего числа смертей) умерли в частности из-за рака простаты. В целом авторы сообщают, что мужчины с благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском не имеют значительно более высокого риска смертности по сравнению с мужчинами с раком простаты низкого риска.

В частности, по оценкам, 8-летняя онко-специфическая смертность вследствие рака простаты составляла 0,48% для мужчин с благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском, по сравнению с 0,33% для мужчин с раком простаты низкого риска. Аналогично для смертности вследствие прочих причин, оценка составляла 10,45% для мужчин с благоприятным промежуточным риском рака предстательной железы и 8,68% для мужчин с раком простаты низкого риска.

"Несмотря на потенциальные ограничения исследования, мы обнаружили, что мужчины с низким уровнем риска рака предстательной железы и благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском, имеют похожие и очень низкие оценки PCSM [онко-специфической смертности простаты] и ACM [всех причин смертности] в течение первого десятилетия после брахитерапии" сообщают авторы.

Авторы доклада отмечают, что результаты их исследования должны быть интерпретированы с осторожностью, так как они основаны на данных, взятых из одного учреждения и не были получены по результатам рандомизированных клинических испытаний. Тем не менее они также отмечают, что рандомизированное исследование по сравнению терапии в настоящее время проводится в Великобритании.

В связи с этим комментарием, д-р Фред Саад из Университета Монреаля, Канада, предполагает, что эти данные требуют тщательного анализа:

Перевод выполнен редакцией сайта alloncology.com

Задать вопрос врачу онкологу

Диагностка и лечение онкологии в медицинских центрах Израиля подробная информация

Подпишитесь на рассылку Новости онкологии и будьте в курсе всех событий и новостей в мира онкологии.

Для онкологического больного существенное значение имеет динамический контроль. В понятие динамического наблюдения входит не только контроль онкологических показателей (уровень простатоспецифичного антигена - ПСА, трансректальное ультразвуковое исследование - ТРУЗИ, пальцевое исследование, инструментальное обследование), но и коррекция изменений качества жизни, возникших вследствие проведения лечебных мероприятий (например, протезирование полового члена при эректильной дисфункции или установка искусственного сфинктера уретры при недержании мочи после радикальной простатэктомии - РПЭ). Основное показание для динамического наблюдения — онкологический контроль.

О необходимости динамического наблюдения свидетельствует высокий риск развития рецидива после радикального лечения. По некоторым данным, риск увеличения уровня простатоспецифичного антигена (биохимический рецидив) через 5, 10 и 15 лет после простатэктомии составляет соответственно 16, 26 и 34%. Риск рецидива при назначении лучевой терапии соответствует таковому после простатэктомии, причём рецидив может возникнуть даже по прошествии 15 лет.

Показания к наблюдению зависят от метода первоначального лечения, возраста больного, сопутствующих заболеваний и желания больного. При обнаружении рецидива назначают радикальное лечение или гормонотерапию.

Объём обследований для обнаружения рецидива зависит от клинической ситуации. Стандартные методы — определение уровня ПСА и пальцевого ректального исследования (ПРИ). Реже назначают ТРУЗИ, магнитно-резонансную томографию (МРТ), остеосцинтиграфию. Оценивают степень выраженности осложнений, связанных с лечением (иногда это требует специальных исследований), обращают внимание на возможные симптомы рецидива, а также на психологическое состояние больного.

Определение содержания ПСА играет ключевую роль в наблюдении. Динамика уровня ПСА после простатэктомии и лучевой терапии различна, но в обоих случаях явному рецидиву практически всегда предшествует рост уровня ПСА (иногда за несколько лет до возникновения симптомов). Гормонотерапия, проведённая до, одновременно или после радикального лечения, делает оценку по уровню простатоспецифичного антигена менее надёжной.

Показано, что 3-месячный курс лечения аналогами гонадолиберина перед простатэктомией увеличивает время до повышения уровня ПСА примерно на один год, мало влияя на безрецидивный период. Трёхлетний курс гормонотерапии, рекомендуемый при крупных опухолях вместе с лучевой терапией, может ещё сильнее влиять на диагностическую ценность определения уровня ПСА.

Основное значение в послеоперационном наблюдении придают контролю уровня ПСА. Однако следует учитывать, что при низко-дифференцированных опухолях (с низкой продукцией простатоспецифичного антигена) этот показатель неинформативен. Большее значение придают пальпации зоны операции и диагностике отдалённого метастазирования.

Сохранение уровня ПСА более 0,1 нг/мл в течение 3 нед после операции свидетельствует о персистирующем течении онкологического процесса (скрытое микрометастазирование; опухолевые клетки в крае резекции). Иногда это обусловлено неполным удалением нормальной ткани предстательной железы при радикальной простатэктомии. Если удвоение содержания ПСА наступило в течение первых 6 мес после операции, то причина — в развитии отдалённых метастазов, если по прошествии 6 мес — в возникновении местного рецидива.

Таким образом, в группах низкого и умеренного риска (pT1-2N0, индекс Глисона менее 8) достаточно беседы с больным и определения уровня ПСА. Подъём уровня ПСА менее чем на 0,2 нг/мл не следует расценивать как рецидив: показано, что при его сохранении в пределах 0,1—0,2 нг/мл лишь иногда наблюдают дальнейшее прогрессирование процесса.

При росте содержания простатоспецифичного антигена (биохимический рецидив) врач и пациент должны сделать выбор между наблюдением и лечением. Быстрый рост уровня ПСА — показание к назначению адъювантной гормональной лучевой терапии. Целесообразность лечения при первых признаках подъёма ПСА пока не доказана, поэтому использование высокочувствительных методов для его определения не оправдано.

Уровень ПСА после облучения падает медленнее, чем после простатэктомии. Неясно, снижение до какого уровня простатоспецифичного антигена считать достаточным. Очевидно, паление содержания ПСА ниже 1 нг/мл позволяет рассчитывать на безрецидивный период по крайней мере в течение 3—5 лет. Однако другое исследование показало необходимость достижения уровня ПСА менее 0,5 нг/мл: при этом риск рецидива через 40 мес составил 4% по сравнению с 26% при содержании ПСА 0,6—1,0 нг/мл.

Период достижения минимального уровня ПСА бывает очень долгим (до 3 лет и более). По времени удвоения уровня простатоспецифичного антигена после лучевой терапии можно предсказать характер рецидива. По данным литературы, при местном рецидиве время удвоения уровня ПСА составляет 13 мес, при системном — 3 мес.

По общему мнению, увеличение содержания ПСА — ранний признак рецидива, Согласно критериям ASTRO, рецидивом после облучения считают три последовательных повышения уровня ПСА (независимо от минимального значения). Такие критерии подчас затрудняют оценку результатов: редкое определение концентрации ПСА задерживает обнаружение рецидива на несколько лет. Кроме того, критерии ASTRO не подходят для оценки сочетанного применения лучевой и гормональной терапии.

Задача первого обследования — обнаружить осложнения после проведённого лечения и помочь адаптации больного. В дальнейшем указанную схему можно изменить: при низкой степени дифференцировки, выходе за капсулу и при обнаружении опухолевых клеток в крае резекции необходимо более частое обследование. У пожилых людей с выраженными сопутствующими заболеваниями дальнейшее наблюдение не всегда оправдано.

При отсутствии симптомов обследование включает: сбор анамнеза, определение уровня ПСА и ПРИ. Его проводят через 3, 6 и 12 мес после операции, в течение 3 лет после лечения — каждые 6 мес и по истечении 3 лет — ежегодно. После простатэктомии уровень ПСА более 0,2 нг/мл указывает на остаточную опухоль или рецидив. После лучевой терапии наиболее надёжным признаком остаточной опухоли или рецидива служит увеличение уровня ПСА (уровень повышения значения не имеет).

Диагностика местного рецидива основана на определении уровня ПСА, данных ПРИ и контрольной биопсии (проводят через 6 мес после операции). Трансректальное УЗИ и биопсия целесообразны лишь в том случае, если их результат может изменить план лечения. В большинстве случаев лечение начинают без этих исследований. Для обнаружения метастазов выполняют сцинтиграфию костей, КТ или МРТ, но при отсутствии симптомов и уровне простатоспецифичного антигена менее 30 нг/мл эти исследования можно не проводить. При болях в костях необходимо проведение сцинтиграфии (независимо от уровня ПСА).

Наблюдение при гормонотерапии

Основные показания к гормонотерапии — местнораспространенные и метастазирующие опухоли.

Наблюдение проводят для оценки эффективности лечения, правильности выполнения предписаний, обнаружения побочных эффектов и назначения симптоматического лечения при прогрессировании процесса. Следует чётко определять показания к дополнительным исследованиям, так как во многих случаях их проведение не оправдано. Регулярное обследование необходимо в случае продолжения лечения при прогрессировании заболевания. Схема наблюдения при гормонотерапии не регламентирована.

Уровень ПСА — удобный маркёр для оценки течения метастазирующих опухолей, более надёжный, чем активность кислой фосфатазы. Множество работ посвящено прогностической ценности исходного уровня и темпу снижения содержания ПСА. Исходный уровень отражает распространённость процесса, но при низкой дифференцировке опухоль иногда не продуцирует ПСА. Оценивать продолжительность ремиссии на основании этого показателя не следует.

Наблюдение за динамикой изменений уровня простатоспецифичного антигена (абсолютные значения через 3 и 6 мес, темп снижения и минимальный уровень) позволяет оценить эффективность гормонотерапии. Уровень ПСА через 3 и 6 мес отражает прогноз, хотя его не считают абсолютным критерием. Больные с нулевым уровнем ПСА имеют наибольший шанс на стойкую ремиссию на фоне гормонотерапии.

После достижения ремиссии показано регулярное наблюдение в целях обнаружения симптомов прогрессирования: при отдалённых метастазах они возникают в среднем через 12—18 мес. Систематическое определение концентрации ПСА позволяет выявить ранние признаки прогрессирования процесса: рост уровня ПСА обычно происходит за несколько месяцев до возникновения симптомов.

Однако содержание простатоспецифичного антигена не в полной мере отражает состояние опухоли. У 15—34% больных наблюдают очевидное прогрессирование при нормальном уровне ПСА. Это можно объяснить тем, что падение уровня ПСА на фоне лечения не всегда пропорционально уменьшению опухолевой массы. Кроме того, гормонотерапия повышает долю низкодифференцированных клеток, которые продуцируют меньшее количество ПСА.

Определение уровня креатинина позволяет обнаружить обструкцию мочевых путей, при которой необходимо выполнение нефростомии или установки стента. Снижение концентрации гемоглобина и усиление активности печёночных ферментов может указывать на прогрессирование процесса или возникновение побочных эффектов, что потребует перерыва в лечении (поражение печени вызывают нестероидные антиандрогенные препараты).

Следует учитывать, что гормонотерапия ведёт к снижению уровня гемоглобина в среднем на 20%. Изучение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и её костного изофермента можно использовать для обнаружения метастазов в кости, так как гормонотерапия не влияет на эти показатели. Нужно учитывать, что повышение активности ЩФ может быть связано с остеопорозом на фоне дефицита андрогенов. В таких случаях необходимо определение активности костной ЩФ.

Сцинтиграфия костей не показана, если уровень ПСА не изменён и отсутствуют симптомы поражения костей, так как увеличение содержания простатоспецифичного антигена — более надёжный признак прогрессирования. Кроме того, интерпретация результатов сцинтиграфии бывает затруднена, а возникновение новых очагов или увеличение старых при отсутствии симптомов не может быть основанием для изменения лечения. Если клинические или лабораторные данные указывают на прогрессирование заболевания, рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки, УЗИ печени, почек и ТРУЗИ. При отсутствии симптомов эти исследования не проводят. При устойчивости к гормонотерапии схему обследования подбирают индивидуально.

Обследование проводят через 3 и 6 мес после начала гормонотерапии:

при отсутствии или наличии отдалённых метастазов;
устойчивости к гормонотерапии.

При хорошем эффекте от лечения (уменьшение симптомов, удовлетворительное эмоциональное состояние, хорошая переносимость лечения и падение уровня ПСА менее 4 нг) обследование проводят каждые 3—6 мес. В случае монотерапии антиандрогенными препаратами оправдано более частое обследование, так как при прогрессировании процесса их отмена способна улучшить состояние больного. При прогрессировании заболевания и отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо составление индивидуальной схемы обследования.

Контрольное обследование проводят через 3 и 6 мес после начала гормонотерапии. Оно включает измерение уровня ПСА, ПРИ и тщательный анализ симптомов для определения эффективности и побочного действия лечения. Обследование можно дополнить определением уровня гемоглобина, креатинина и активности ЩФ. Схему обследования уточняют индивидуально (с учётом симптомов, прогноза и вида лечения).

При отсутствии метастазов и хорошем эффекте от лечения обследование проводят каждые 6 мес. Прогрессирование заболевания и отсутствие эффекта требуют индивидуальной схемы обследования. Рентгенологическое исследование при отсутствии симптомов прогрессирования процесса не показано.

Читайте также: