Морфологические формы рака матки

Рак эндометрия

Изучение начальных форм РЭ показывает, что они с высоким постоянством возникают в области дна и трубных углов матки. В дальнейшем рост опухоли затушевывает место ее возникновения. Начальный РЭ не имеет патогномоничной макроструктуры, а выявляется при цитологическом и гистологическом исследованиях. Клинически развитые формы РЭ представлены в виде экзофитных разрастаний, реже полиповидных. Эндофитная форма роста РЭ — редкое исключение, она отмечается менее чем в 5% наблюдений. Различают локальные и диффузные формы РЭ.

Существуют различные методы определения глубины инвазии: по отношению к толщине матки (1/3, 2/3, весь миометрий) или измерением степени прорастания — до 1 см, более 1 см, всего миометрия, серозной оболочки. По гистоструктуре более чем у 90% больных РЭ определяется аденокарцинома, а остальные наблюдения распределяются между имеющими несколько худший прогноз светлоклеточной мезонефроидной аденокарциномой и диморфным железисто-плоскоклеточным раком.

Случаи так называемой аденоакантомы (или аденоэкантокарциномы), при которой в аденокарциноме (в 20—30%) находят островки и жемчужины, состоящие из плоского, чаще всего ороговевающего, эпителия, относят к группе аденокарцином.

Клиническое течение этих опухолей не зависит от псевдоплоскоклеточных включений, а определяется степенью дифференцировки железистого компонента. Их правильнее обозначать как аденокарциному с очагами аденоакантомы. Эти опухоли не следует отождествлять с диморфным железисто-плоскоклеточным раком, в котором оба компонента малигнизированы. При цитогенетическом исследовании выявляются существенные отличия между аденоакантомой и диморфным раком.

В аденокарциноме с очагами аденоакантомы сохраняется диплоидный (46) или близкий к нему набор хромосом в стволовых клетках, дающих начало железистому раку и доброкачественным плоскоклеточным очагам. В диморфных железисто-плоскоклеточных опухолях в обоих компонентах отмечается гиперплоидный набор хромосом (чаще тетраплоидный). Такие опухоли отличаются более агрессивным клиническим течением.

Эндокринные клетки при гиперпластических процессах и раке эндометрия

Своеобразным связующим звеном между патогенезом и морфологией АГЭ и РЭ стали новые исследования диффузной эндокринной системы. Анудоциты обнаружены во многих органах, а также в злокачественных гормонозависимых опухолях. Эндокринные клетки выявлены при РЭ в 18,6—25,6% наблюдений [Сережин Б. С, 1985; Okudaira et al., 1980]. Детальные исследования анудоцитов, вырабатывающих биогенные амины и пептидные гормоны (норадреналин, мелатонин, хорионический гонадотропин и др.), проведены Е. С. Столяровой (1985, 1986). Гиперплазия анудоцитов эндометрия способствует развитию присущего I патогенетическому варианту РЭ эндокринно-обменного паранеопластического синдрома и влияет па клиническое течение опухоли, ингибируя процессы деления клеток.

Установлено, что нормальный эндометрий содержит анудоциты в небольшом количестве (5, 4 в 10 полях зрения х280). В атрофичном эндометрии они отсутствуют, что связано с низким уровнем происходящих в нем обменных процессов. При ЖГЭ эндокринные клетки определяются в 18,3%, при АГЭ — в 25,0% случаев. В высокодифференцированной аденокарциноме эндометрия анудоциты обнаружены в 47,4% наблюдений; частота их обнаружения уменьшается в умереннодифференцированном РЭ до 15%.

Применение аргирофильной методики Гримелиуса показало, что среднее число анудоцитов при ЖГЭ составляет 24,6 клеток (в 10 полях зрения х280), а при РЭ - 105,3. Эндокринные клетки преобладают у больных I (гормонозависимым) вариантом РЭ. Установленная антипролиферативная активность норадреналина и серотонина, синтезируемых в эндокринных клетках РЭ, может служить косвенным объяснением более благоприятного клинического течения при I патогенетическом варианте. Вместе с тем обнаружение высокого содержания анудоцитов (более 35 клеток в 10 полях зрения х280) у больных ЖГЭ и АГЭ указывает на высокий риск малигнизации.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сидоренко Ю. С., Останко В. С., Непомнящая Е. М., Босенко С. Ж-п, Пустовалова А. В.

Проведен анализ клинико-морфологического течения рака тела матки по материалам Ростовского НИИ онкологии за последние 15 лет (1988-2002). Отмечено, что имеется увеличение роста заболеваемости раком эндометрия по Ростовской области. Установлено, что серозно-папиллярный рак эндометрия имеет агрессивное течение, подобное раку яичников, что диктует нестандартные подходы к выбору методов лечения.Cases of uterine cancer occurred during the last 15 years are observed. The increase of tumors is found. Serum-gendritic cancer is found to be aggressive similar to ovarian cancer.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сидоренко Ю. С., Останко В. С., Непомнящая Е. М., Босенко С. Ж-п, Пустовалова А. В.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ

Cases of uterine cancer occurred during the last 15 years are observed. The increase of tumors is found. Serum-gendritic cancer is found to be aggressive similar to ovarian cancer.

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости раком тела матки, обусловленный демографическими процессами, увеличением частоты эндокринно-обменных и гормональных нарушений у женщин, а также снижением заболеваемости раком шейки матки.

Традиционно течение рака тела матки считалось относительно доброкачественным с благоприятным прогнозом и общей 5-летней выживаемостью около 80 % больных. Однако в последние годы онкологи сталкиваются с ситуацией изменившегося характера рака эндометрия, когда отсутствует адекватная клиническая картина развитого злокачественного, а при I стадии отмечается агрессивное течение с глубоким инфильтративным ростом и карциноматозом стенки матки [1].

Рак эндометрия занимает в структуре онкогинеко-логической заболеваемости в экономически развитых странах первое место. По сравнению с предыдущими годами увеличивается количество наблюдений рака тела матки. Произошло изменение традиционного соотношения частоты рака шейки и тела матки. В течение всей истории онкогинекологии рак шейки матки всегда преобладал над раком тела матки в соотношении 4:1. За последнее десятилетие это соотношение изменилось, и рак тела матки вышел на первое место [2 - 4].

За последние 10 лет (1991-2001) отмечается рост заболеваемости раком тела матки в РФ с 9,6 до 12,8 (+33 %), и по Ростовской области - с 10,4 до 16,2 (+56 %) на 100 тыс. населения.

В структуре заболеваемости женского населения Ростовской области в 2001 г. рак тела матки занимает третье место после рака молочной железы и кожи [4].

Раньше рак тела матки наблюдался у женщин с 50 лет и старше, в возрасте 40 лет были единичные наблюдения. В настоящее время число женщин моложе 40 лет составляет от 2,5 до 6% (табл. 1). Ведущим симптомом современного клинического проявления рака эндометрия является его агрессивность, раннее метастазирование в яичники, влагалище, лимфоузлы малого таза [3,5-7,0]. По данным литературы, частота рецидивов достигает в среднем 50 %; трехлетняя выживаемость составляет 57,3 %, а пятилетняя - только 30 %, тогда как при эндометриоидных формах рака этот показатель превышает 75 %. Для серознопапиллярного рака эндометрия характерна высокая частота инвазии в миометрии и лимфоваскулярная инвазия, что определяет плохой прогноз заболевания [8].

Анализ онкоэпидемической ситуации позволяет констатировать рост частоты выявления рака тела матки в Ш-ІУ стадиях. Удельный вес больных с III и

IV стадиями рака тела матки из впервые заболевших составил в 2000 г. - 17,1 %, в 2001 г. - 17,4.

Смертность от рака тела матки по Ростовской области (на 100 тыс. населения) составила за 2000 г. -3,8 %, за 2001 г. - 4,5.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении клинико-морфологических особенностей рака эндометрия, некоторые аспекты этой проблемы недостаточно освещены в литературе и требуют своего решения. В последние годы отмечается чрезвычайная агрессивность течения рака эндометрия, напоминающая рак яичников по форме роста и метастази-рованию.

Рак эндометрия - морфологически гетерогенная опухоль. Большая его часть (85-90 %) представлена эндометриоидной аденокарциномой, остальные -редкими формами.

Классификация рака тела матки имеет следующий вид.

- папиллярная (сосочковая виллогландулярная);

-со сквамозной метаплазией;

Неэндометриоидные формы: -серозно-папиллярный рак;

Кроме особенностей архитектоники железистых структур, степени их дифференцировки и уровня неопластической анаплазии железистого эпителия, большое значение в сложных процессах морфогенеза эндометриоидного рака имеет специфика его исходного клеточного прототипа, определяющего само направление дифференцировки опухолевых клеток.

Существует концепция, согласно которой раки эндометрия развиваются из различных морфофункциональных клеточных типов, являющихся прямыми потомками родоначальных стволовых раковых клеток. Эти клетки представляют собой опухолевые аналоги нормальных стволовых клеток эндометриального эпителия, способных дифференцироваться в различных направлениях. В результате такой дифференциации возникают основные структурные варианты изменений эндометрия по собственному эндометриальному, эндоцервикальному, трубному, плоскоклеточному типу. Любой из этих вариантов при соответствующих условиях может через ряд промежуточных этапов атипической пролиферации трансформиро-

ваться в раковую опухоль с преобладанием в микроскопической картине клеточного типа.

В последние годы выделена особая форма опухоли эндометрия, идентичная по своим клеточным признакам и клиническому поведению серозным папиллярным ракам яичника. По данным зарубежной литературы, эта форма рака эндометрия составляет до 10 % всех эндометриальных карцином.

Серозно-папиллярные раки поражают, как правило, женщин более старшего возраста, чем в группе эндометриальных карцином (чаще болеют женщины 50-75 лет).

Первое упоминание о серозно-папиллярном раке относится к 1947 г., когда Е. Novak описал структуру особой формы папиллярного рака эндометрия, содержащую псаммомные тельца, с распространенным опухолевым процессом и быстрым прогрессированием заболевания.

В 1982 г. Scendrickson и соавторы впервые выделили серозно-папиллярный рак эндометрия в самостоятельный гистологический вариант, вошедший впоследствии в современные классификации рака эндометрия.

Макроскопически картина серозно-папиллярного рака эндометрия характеризуется наличием рыхлого полиповидного образования в области дна или боковых стенок полости матки. Размеры опухоли широко варьируют, иногда наблюдается распространение на всю слизистую оболочку с выполнением полости матки рыхлыми папиллярными разрастаниями.

В ряде наблюдений отмечается глубокое прорастание опухолевой ткани в миометрий. А иногда опухоль имеет вид маленького полиповидного узелка, состоящего из рыхлой ворсинчатой ткани, нерезко возвышающегося над поверхностью слизистой. Инвазивный рост - от прорастания поверхностных слоев миометра до глубоких.

Гистологическое строение серозно-папиллярного рака эндометрия характерно и напоминает структуру серозно-папиллярного рака яичников.

В соскобе и в операционном материале опухоли удаленной матки видна густая разветвленная масса папиллярных структур с тонкой нежно-волокнистой стромой сосочков, богатых молодыми соединительнотканными клетками. Нередко в стромальных прослойках новообразования и строме сосочков наблюдаются лимфоплазмоцитарные инфильтраты, ксан-томные клетки.

Имеют место железистые и железисто-солидные участки, а также мелкие кистозные полости с внутри-кистозными тонковетвящимися папиллярными разрастаниями. Встречаются мелкие слоистые известковые образования, т.е. псаммомные или псаммозные тельца.

Между серозно-папиллярными раками тела матки и яичников существует гистогенетическая и морфологическая тождественность, а также однотипные пути распространения, характер метастазирования, клиническое поведение.

По сравнению с эндометриоидными карциномами серозно-папиллярные раки отличаются более ранней и распространенной генерализацией. Метастазирова-ние по брюшине и в другие органы; упорные рециди-

вы в мягкие ткани в области операционного ложа, тяжелое клиническое течение, плохой прогноз. Мета-стазирование не зависит от уровня инвазии.

Таким образом, морфологическое и клиническое своеобразие серозно-папиллярных раков эндометрия, сближающее эти опухоли с наиболее частой и злокачественной формой рака яичников, предъявляет повышенные требования к онкоморфологу, подчеркивая необходимость их точной верификации и выделения из общей группы эндометриальных карцином.

Анализ литературных данных и собственные наблюдения убеждают, что рак эндометрия представляет проблему, требующую своего решения. В нашем институте под руководством академика РАМН Ю.С. Сидоренко [9] были проведены и осуществляются исследования в этом направлении: неоадъю-вантная эндолимфатическая химиотерапия [10], ауто-лимфохимиотерапия [11], локальная интерстициальная химиотерапия рака тела матки [1].

На материале гинекологического отделения клиники РНИОИ отмечено увеличение рака эндометрия (таблица).

Распределение больных раком тела матки по возрастным группам (1998 - 2002 гг.)

Возраст, лет Абсолютное число %

60 - 69 1098 40,9

По данным отделения онкогинекологии РНИОИ за 2000 г., прооперировано: 161 больная раком эндометрия, 92 % из них (148 человек) составили эндомет-риоидные аденокарциномы. Редкие (неэндометрио-идные) формы - 8 %, из них светлоклеточная аденокарцинома - 1,2 % (2 человека) и плоскоклеточная карцинома - 6,8 (11 человек). За 2001 г. прооперировано 160 больных раком тела матки; 89 % из них (142 человека) составила эндометриоидная аденокарцинома, а редкие формы составили 11. Из них светлоклеточная аденокарцинома - 1,8 % (3 человека) и плоскоклеточная карцинома - 9,2 (15 человек). За 2002 г. прооперировано 150 больных РТМ. Из них 93,3 % (140 больных) - эндометриоидные аденокарциномы. Редкие формы составили 6,6 %, из них серознопапиллярный рак - 1,3 % (2 случая), плоскоклеточный рак - 4 (6 случаев), светлоклеточная аденокарцинома

Тактика лечения серозно-папиллярного рака эндометрия до настоящего времени считается дискута-бельной. Большинство исследователей склоняется к мнению о необходимости выполнения пангистерэктомии с лимфоденэктомией с последующей адъювантной химиолучевой терапией.

Таким образом, анализ клинико-морфологического течения рака тела матки за 15 лет (1988-2002) показал, что имеется увеличение количества данного вида

опухолей. Установлено, что серозно-папиллярный рак эндометрия имеет агрессивное течение, подобное раку яичников, что диктует необходимость нестандартных подходов к выбору методов лечения.

1. Моисеенко Т.И. // Системный подход к реабилита-

ции онкологических больных после комбинированного и комплексного лечения. М., 2002.

2. Нугманов Э.У. Прогнозирование клинического течения и пути улучшения комбинированных методов лечения рака матки и яичников: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Алма-Ата, 1994.

3. Ульрих Е.А. Клинико-морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндометрия: Авто-реф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2002.

4. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В.

Злокачественные новообразования в России в 2001 г. (заболеваемость и смертность). М., 2003.

5. Босенко С.Ж-П., Босенко Е.С. // Системный подход к реабилитации онкологических больных после комбинированного и комплексного лечения. М., 2002. С. 27-39.

6. Урманчеева А.Ф. и др. // Вопросы онкологии. 2002. Т. 48. № 6. С. 679-683.

7. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб., 2000.

8. Горделадзе А.С. Андреев В.В. // Арх. патологии. 2002. № 3. С. 53-55.

9. Сидоренко Ю.С. Шурыгина Э.А. Тютюнова А.М. Гормонально-метаболические нарушения при раке тела матки. Ростов н/Д, 1996.

10. Никитина В.П. Эндолимфатическая полихимиотерапия в комплексном лечении рака эндометрия: Дис. канд. мед. наук. Ростов н/Д, 1996.

11. Пустовалова А.В. Неоадъювантная аутолимфохи-миотерапия в комплексном лечении больных раком тела матки III стадии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2000.

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ РФ______________________________10 ноября 2003 г.

Рак матки – это злокачественная опухоль женской половой сферы, которая развивается из тканей слизистой или мышечной оболочки матки.

Рак тела матки - является самой распространенной злокачественной опухолью малого таза у женщин.

До данным Международной гистологической классификации (ВОЗ) выделены следующие морфологические формы рака эндометрия:

Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома

Опухоль может иметь экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста.

Аденокарцинома составляет более 80% среди всех злокачественных опухолей эндометрия.

Одним из важных биологических признаков рака эндометрия является его дифференцировка.

По степени дифференцировки аденокарцинома эндометрия разделена на 3 основных варианта:

Солидный (недифференцированный) рак.

Высокодифференцированные формы имеют место у преимущественного числа больных - 66,7%, умереннодифференцированные формы наблюдаются в 20,0% и низкодифференцированные - у 9,2% пациенток.

Касаясь вопроса об особенности метастазирования рака тела матки, следует признать, что какой-либо изолированности лимфатической сети шейки и тела матки не существует. Имеется единая внутриорганная лимфатическая система целостного органа - матки.

Высокодифференцированные опухоли по сравнению с низкодифференцированными обладают более низкой потенцией к инвазии и лимфогенному метастазированию.

Наибольшая частота метастатического поражения тазовых лимфоузлов наблюдается при переходе опухоли на шеечный канал.

Вероятность лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в верхних 2/3 и даже верхней 1/3 тела матки во многом определяется глубиной инвазии опухоли.

Светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома

Светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома встречается редко, чаще у пациенток до 45 лет. Клиническое ее течение, как правило, протекает весьма злокачественно.

Плоскоклеточный рак эндометрия

Плоскоклеточный рак эндометрия в виде первичной опухоли встречается крайне редко. Чаще он является результатом разрастания плоскоклеточного рака шейки матки.

Железисто-плоскоклеточный рак эндометрия

Железисто-плоскоклеточный рак эндометрия морфологически представляет собой как бы сочетание аденокарциномы и плоскоклеточного рака.

Степень дифференцировки каждого из компонентов может варьировать, определяя прогноз заболевания.

Недифференцированный рак

Недифференцированный рак - редко встречающаяся форма опухоли эндометрия, представленная недифференцированными клетками.

Тщательная морфологическая идентификация рака эндометрия имеет большое значение при выборе метода лечения и постановке прогноза у данной конкретной больвой.

В выборе рационального метода лечения и постановке индивидуального прогноза, кроме степени гистологической дифференцировки, большую роль играет стадия распространения ракового процесса.

Классификация рака тела матки по стадиям распространения позволяет объективно оценить эффективность различных методов лечения.

Рак матки (cancer uteri) - это злокачественная опухоль женской половой сферы. Различают рак шейки матки (часть матки, расположенная между влагалищем и телом матки) и рак тела матки. Рак шейки матки встречается значительно чаще (в 7-8 раз), чем рак тела матки. Рак матки встречается чаще в пожилом возрасте, однако он может встречаться и в молодом, и даже в раннем детском возрасте.

Рак шейки матки

Рак шейки матки характеризуется появлением злокачественной опухоли на шейке матки. Существует два основных типа рака шейки матки: в 85% случаев рак шейки матки возникает из плоских клеток эпителия, покрывающих шейку матки, реже встречается аденокарцинома шейки матки - рак, который возникает из клеток, вырабатывающих слизь.

Раковая опухоль, разрастающаяся из шейки матки, может иметь тенденцию к росту или в сторону влагалища (экзофитная форма), или в сторону канала шейки, т.е. по направлению к телу матки (эндофитная форма).

Различают также папиллярную форму рака шейки матки, когда опухоль состоит как бы из мелких сосочков, которые принимают вид цветной капусты, и кратерообразную, когда раковая опухоль изъязвляется, покрывается серым налетом и имеет углубление в центре в виде язвы, которую необходимо дифференцировать с сифилитической и туберкулезной язвой.

Основными симптомами рака шейки матки являются кровотечения из влагалища, которые возникают после полового акта или спонтанно, боли в спине и др. Нередко рак шейки матки протекает бессимптомно.

Основным методом диагностики рака шейки матки является тест Папаниколау (Пап-тест), который заключается в выявлении раковых клеток в мазках из шейки матки.

Рак шейки матки наиболее часто наблюдается у женщин в возрасте 40-60 лет. Факторами риска появления этого заболевания является воздействие радиации и химических канцерогенов. Рак шейки матки также могут спровоцировать: рано начатая (до 16 лет) половая жизнь, ранняя беременность и ранние первые роды (до 16 лет), беспорядочная половая жизнь, аборты, воспалительные заболевания половых органов, курение, длительный прием гормональных контрацептивов, нарушение иммунитета. Кроме того, ученые доказали, что существует прямая связь между раком шейки матки и вирусом папилломы человека.

Рак тела матки

Рак тела матки - это злокачественная опухоль, которая развивается из тканей слизистой или мышечной оболочки матки. Различают несколько типов рака матки в зависимости от того, из какого слоя матки произошла опухоль. Чаще всего встречается рак эндометрия (аденокарцинома) - злокачественная опухоль, которая происходит из внутреннего слоя матки - эндометрия. Реже встречается рак, происходящий из мышечной оболочки матки - лейомисаркома.

Выделены следующие морфологические типы рака эндометрия: аденокарцинома, светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак.

При раке тела матки опухоль имеет в основном экзофитную форму анатомического роста, реже эндофитную и смешанную. Преимущественно опухолевый процесс локализуется в области дна матки (47,5 %), но может поражать перешеек (27,6 %) или всю полость матки (24,9 %).

Клетки опухоли могут распространяться (метастазировать) как в прилегающие ткани, так и во многие другие органы - вниз к шейке матки, из матки в маточные трубы и яичники, в ткани, окружающие матку, в лимфатические сосуды, которые транспортируют лимфу во все органы, лимфатические узлы, в кровь, затем через кровоток к отдаленным органам.

Факторы риска - ожирение, диабет, гипертоническая болезнь, отсутствие беременности или деторождения, а также заболевания яичников и др. Как правило, развитию рака эндометрия (внутреннего слоя матки) предшествуют фоновые и предраковые заболевания эндометрия: полип эндометрия (ограниченное утолщение внутренней оболочки матки, которое выступает в полость матки в виде выроста), аденоматоз эндометрия (увеличение числа желез эндометрия).

Симптомами предракового состояния или уже имеющегося рака тела матки могут быть нарушения влагалищных кровотечений (либо во время менопаузы, либо не в сроки менструаций). Боль в тазу и зловонные выделения - признаки поздних стадий болезни. Поэтому в ряде случаев в течение длительного периода рак матки может не давать никаких симптомов.

Главный метод диагностики - раздельное выскабливание шеечного канала и полости матки и последующее гистологическое исследование.

При раке матки различают 4 стадии его развития:

I стадия - расположение опухоли в теле матки,

II стадия - поражение тела и шейки матки,

II стадия - распространение на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище,

IV стадия - распространение за пределы таза, прорастание мочевого пузыря или прямой кишки.

Лечение

Лечение рака матки во многом зависит от возраста женщины, стадии заболевания и ее состояния на момент обнаружения рака. На первой стадии рака эндометрия, как правило, осуществляют операцию по удалению матки и ее придатков. При раке эндометрия второй стадии кроме удаления матки и придатков, удаляют также окружающие лимфатические узлы (в которых возможно имеются метастазы).

Рак эндометрия более поздних стадий, как правило, лечится с помощью радиотерапии (облучение матки), либо химиотерапии (лекарственное лечение). Женщина, получившая лечение, находится под постоянным наблюдением. Назначаются периодические посещения гинеколога-онколога с последующим обследованием органов малого таза, взятием анализа на раковые клетки.

В последние годы все чаще используют гормональные препараты. При этом до операции назначают курс гормонотерапии (так называемую тест-дозу), эффективность которой по данным морфологического исследования и служит основанием для проведения послеоперационного лечения. Если операция не может быть выполнена в связи с тяжелым общим состоянием больной, показана сочетанная лучевая терапия. Во всех прогностически неблагоприятных случаях после проведенного лечения рекомендуется гормонотерапия, а при рецидивах и отдаленных метастазах - полихимиотерапия.

Профилактика заболевания

В большинстве случаев рак матки предотвратить невозможно, однако вполне реально предпринять определенные меры для снижения риска рака матки. Профилактика рака заключается в сохранении нормального веса и лечении диабета. Для снижения массы тела нужно провести модификацию питания в сторону увеличения потребления свежих овощей и фруктов, снижения уровня потребляемых калорий, а также повысить физическую активность.

Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов на производстве, в атмосферном воздухе и помещениях также приведет к снижению злокачественных образований.

Ранняя диагностика и профилактика рака матки возможны только путем систематических профилактических осмотров всех женщин старше 30 лет (не реже 2 раз в год). Регулярные обследования желательно начинать с началом половой жизни. Регулярные осмотры, ультразвуковая томография и цитологическое исследование (один раз в 2 года) способствуют выявлению предопухолевых заболеваний, а их лечение - профилактике рака.

Тщательное исследование матки патоморфологом — важное условие постановки правильного диагноза и выбора оптимального метода лечения рака эндометрия (РЭ). Рак эндометрия (РЭ) может начинаться в виде отдельного патологического очага, например полипа. Он также может быть диффузным, располагаясь в нескольких участках, а в некоторых случаях — поражать всю поверхность эндометрия.

Аденокарциноме, наиболее часто встречающемуся гистологическому варианту, обычно предшествует предраковое состояние — атипическая гиперплазия эндометрия. Только те формы гиперплазии, которые сопровождаются клеточной атипией, считаются предшественниками аденокарциномы эндометрия. В процессе роста происходит распространение опухоли в пределах эндометрия и миометрия. Затем наступает дисссминация и метастазирование.

Аденокарцинома — самый частый морфологический вариант злокачественного новообразования эндометрия. Для нее характерно наличие желез, порядок расположения которых относительно друг друга нарушен, с отличительным признаком небольшого количества или полным отсутствием связующей стромы между ними. Размер желез может быть различным, характерна их складчатость. Размер клеток, как правило, увеличен, так же как и ядер, наряду с образованием скоплений хроматина и увеличением ядрышка. Митозы могут быть частыми.

а - высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия (G1): железы расположены тесно, строма между ними скудная.
Железы выстланы высокими цилиндрическими опухолевыми клетками.
Окраска гематоксилином и эозином, х20
б - низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия (G3) характеризуется утратой железистой структуры практически во всей опухоли.
По форме клетки округлые полигональные, но не цилиндрические. При данной патологии часто наблюдается некроз клеток (вверху справа).
Окраска гематоксилином и эозином, х20.

Степень дифференцировки аденокарциномы (высокая, умеренная и низкая, или степени I—III) имеет большое прогностическое значение и включена в утвержденные FIGO критерии хирургического определения стадии опухоли. По данным большинства исследований, приблизительно в 60— 65% всех случаев РЭ представлен именно аденокарциномой.

Sivridis и соавт. различают две отдельные формы рака эндометрия (РЭ). Одна из них тесно связана с атипической гиперплазией эндометрия в результате ее злокачественной трансформации, прогностически относительно благоприятна. Другая форма развивается из атрофичного эндометрия или эндометрия, который редко претерпевает циклические изменения, и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Полагают, что этиологический фактор рака, связанного с гиперплазией, — гиперэстрогения, но для развития злокачественной опухоли из эндометрия с нормальной трофикой необходимы определенные генетические нарушения.
Биологическое поведение новообразований G1 одинаково для обоих видов РЭ. Опухоли G2—G3 степени дифференцировки чаще развиваются из атрофичного эндометрия.

На протяжении целого столетия принято, что плоскоклеточный компонент может быть связан с аденокарциномой эндометрия. Это характерно примерно для 25% опухолей эндометрия. В течение многих лет эти опухоли делят на две группы в зависимости от характера плоскоклеточного компонента: адепоакантома, если этот компонент доброкачественный, или железисто-плоскоклеточный рак, если компонент злокачественный. Прогноз для аденоакантомы благоприятный, а для железисто-плоскоклеточного РЭ — неблагоприятный.

Позднее возник вопрос о прогностической значимости такого разделения. Zaino и соавт. на основании данных GOG пришли к выводу, что выделение плоскоклеточного компонента без учета степени дифференцировки опухоли не имеет значения для прогноза выживаемости. Эти авторы проанализировали результаты обследования и лечения 456 пациенток с типичной аденокарциномой (АК) и 175 с аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой (АК + ПКД). У всех больных клинически установлены I и II стадии РЭ.

В группу АК + ПКД вошло 99 пациенток с аденоакантомой (АА) и 69 — с железисто-плоскоклеточным раком (ЖПК). Многие известные прогностические факторы были сопоставлены с дифференцировкой как железистого, так и плоскоклеточного компонента опухоли.

Возраст, глубина инвазии в миометрии, атипия ядер эпителиальных клеток, сосудистая архитектоника и степень дифференцировки опухоли были аналогичными в группах АК и АК + ПКД, хотя АА по сравнению с ЖПК были более дифференцированными и отличались менее выраженной инвазией в миометрии. Степень дифференцировки как железистого, так и плоскоклеточного компонента коррелировала с частотой возникновения метастазов в тазовых и парааортальных лимфоузлах. Показатели метастазирования в лимфоузлы после стратификации по степени дифференцировки и глубине инвазии у пациенток с АК и АК + ПКД были аналогичными.

Позднее Abeler и Kjorstad провели обзор 255 случаев РЭ и сформулировали аналогичные рекомендации.