Метастазы рака матки в сердце

Вторичные сердечные опухоли классифицируются как метастазы в сердце. Они происходят от первичного образования, что находится в другом органе. Метастазированный рак сердца, по сравнению с первичным, становит 30 к 1. Способен локализоваться во всех частях и системах человеческого организма. Это исключительно злокачественный процесс.

Воздействие сердечных метастазов колеблется от 2,3 % до 18,3%. Некоторые исследования говорят о недооценке заболевания и указывают на 25% случаев.

Эпидемиология

Практически любая злокачественная опухоль может метастазировать в сердце. Иногда прелюдию становит участие верхней или нижней полой вены. Однако, наиболее часто встречаются распространения от:

• мезотелиомы плевры (48,4%);
• меланомы (27,8%);
• карциномы, в особенности аденокарциномы легкого (21%), недифференцированной карциномы (19,5%) и молочной железы (15,5%);
• плоскоклеточного рака пищевода (18%). Иногда имитируется острый инфаркт миокарда. В 13% поражает перикард;
• лимфомы, лейкемии (9%);
• рака щитовидной железы и почек (7%).

Пути распространения

Метастазы достигают сердца одним из следующих образов:

1. Лимфатический путь – является главным. Он переносит раковые клетки к перикарду и позволяет опухолям околосердечных органов достичь сердца. Влияние на перикард встречается в 55%.
2. Гематогенный характер встречается реже и имеет эндокардиальную (внутреннюю) специфику. Он возможен при меланоме, лейкемии, лимфоме и опухолях мягких тканей.
3. Трансвенозное расширение случается при почечно-клеточной или гепатоцеллюлярной карциноме, лейомиоме матки, нефробластоме, иногда раке легких и щитовидной железы.

Симптомы

В зависимости от метастатических путей обнаруживаются такие признаки наличия метастазов в сердце:

• перикардит обычный или стенозирующий, а также выпот перикарда;
• метастазы в миокарде или эндокарде провоцируют сердечную недостаточность и аритмию;
• расширение опухоли в полых венах вызывает непроходимость;
• общее ухудшение сердечной функции наблюдается у 30% пациентов. При этом главная симптоматика представлена сердечными обструкциями, тампонадой, снижением функции клапана, прерыванием кровотока, ишемическими проблемами.

Диагностика

Использование различных методов визуализации имеет основополагающее значение для постановки правильного диагноза, учитывая непростую презентацию заболевания. Среди них выделяются:

1. Эхокардиография :

Представляет существенную технику обнаружения сердечных опухолей с высокой чувствительностью. Варианты представляют:

• трансторокальная эхокардиография изображает форму, размер, расположение и подвижность опухоли;
• чреспищеводная позволяет добиться лучшей идентификации даже небольших образований (

Рак матки с метастазами — это рак 4 стадии. Но не всякий рак матки 4 стадии — это рак с отдаленными метастазами. Выделяют две подстадии, в зависимости от того, насколько сильно опухоль успела распространиться в организме:

• IVA: опухоль проросла в мочевой пузырь или прямую кишку.
• IVB: раковые клетки распространились в лимфатические узлы, которые находятся далеко от матки, имеются отдаленные метастазы, чаще всего в сальнике, костях, легких, печени.

Почему метастазирует рак матки?

Зачастую рак матки диагностируют, пока еще он находится в пределах органа, то есть процесс носит локальный характер. При этом прогноз относительно хороший, можно рассчитывать на ремиссию. Но у некоторых женщин опухоль диагностируют изначально на 4 стадии. Опухоль может рецидивировать в виде метастазов спустя некоторое время после того, как проведено лечение.

Многие онкологические пациенты погибают именно от метастазов. Проблема в том, что зачастую вторичных очагов много, многие из них настолько малы, что их не удается обнаружить. Уничтожить их очень сложно. Поэтому на поздних стадиях лечение носит преимущественно паллиативный характер. Врач старается замедлить рост опухоли, улучшить состояние пациента и продлить его жизнь.

Какими симптомами проявляется рак матки с метастазами?

Основные симптомы рака матки: аномальные выделения из влагалища, зачастую кровянистого характера, влагалищные кровотечения, не связанные с месячными, в постменопаузе, боль в низу живота и в области таза, болезненность во время мочеиспусканий и половых актов.

На стадии IVA присоединяются симптомы, связанные с поражением прямой кишки и мочевого пузыря: примеси крови в моче, частые, болезненные, затрудненные мочеиспускания, диарея, запоры, примесь крови в стуле, черный дегтеобразный стул.

На стадии IVB появляются симптомы, связанные с метастазами:

• При поражении костей: боли в костях, патологические переломы (возникают от небольшого воздействия).
• При поражении легких: упорный хронический кашель, одышка, боли в грудной клетке, примесь крови в мокроте.
• При поражении печени: желтуха, кожный зуд, боль под правым ребром.

Нарастает слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, женщина сильно теряет вес. У некоторых больных из-за поражения печени развивается асцит — в брюшной полости скапливается жидкость.

Методы диагностики

Для того чтобы обнаружить метастазы при раке тела матки, применяют следующие методы диагностики:

• Рентгенография грудной клетки. Быстрое, несложное и информативное исследование, которое помогает обнаружить вторичные очаги в легких.
• Компьютерная томография. Не используется для диагностики самого рака матки, но помогает выявить вторичные очаги в других органах, диагностировать рецидив.
• Магнитно-резонансная томография. Этот метод диагностики особенно полезен при поиске метастазов в головном и спинном мозге, лимфатических узлах.
• ПЭТ-сканирование. Во время этого исследования в организм вводят радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевых клетках и делает их видимыми на снимках, выполненных специальным аппаратом.
• Цистоскопия и ректоскопия — эндоскопические исследования мочевого пузыря и прямой кишки. Их назначают, когда есть подозрение, что опухоль распространилась на эти органы.

Лечение рака матки с метастазами

Лечение зависит от того, как много метастазов, где они находятся, насколько велики, от симптомов, общего состояния женщины, сопутствующих заболеваний, возраста. С пациенткой работает команда врачей-специалистов, в которую могут входить: онколог-хирург, онколог-гинеколог, химиотерапевт, врач лучевой терапии, психоонколог и др.

Наиболее благоприятной считается ситуация, когда обнаружены метастазы только в лимфатических узлах брюшной полости. Такой рак можно попробовать удалить. В большинстве же случаев при раке матки 4 стадии радикальная операция невозможна. Но иногда целесообразно паллиативное вмешательство, во время которого хирург старается удалить как можно больше опухолевой ткани. В дальнейшем это помогает повысить эффективность химиотерапии и лучевой терапии. Исследования показали, что есть связь между объемом удаленной опухоли и показателями выживаемости женщин после операции. Кроме того, операция помогает предотвратить сильные кровотечения из-за опухоли.

Однако хирургическое вмешательство при раке матки 4 стадии достаточно сложное и несет риск серьезных осложнений, его могут перенести не все женщины. Поэтому врач должен взвесить все за и против, оценить возможные преимущества и риски.

Лучевая терапия помогает уменьшить симптомы и повысить выживаемость. Используют разные виды облучения:

• Из внешнего источника. Это классическая лучевая терапия.
• Брахитерапия, когда источник излучения помещают прямо в матку. Существуют два вида брахитерапии при раке матки:
• LDR: источник излучения помещают в матку на 1–4 дня. Все это время женщина должна находиться в неподвижном положении, чтобы пучок лучей не смещался и точно попадал на опухоль.
• HDR: используют излучение более высокой интенсивности, но его источник помещают в матку примерно на час. Процедуру повторяют, как минимум, три раза, еженедельно или ежедневно.

Гормональная терапия эффективна лишь в случаях, когда на поверхности раковых клеток есть рецепторы к гормонам — эстрогенам и прогестерону. Она действует лучше всего при небольшом количестве метастазов, если не поражены легкие и печень. Применяют прогестины, тамоксифен, изучается эффективность ингибиторов ароматазы. Гормональная терапия эффективна при запущенном, рецидивировавшем раке матки.

Обычно при раке матки с метастазами применяют химиопрепарат доксорубицин в сочетании с паклитакселом или препаратами платины (цисплатин, карбоплатин).

Иногда используют комбинации цисплатина, ифосфамида и паклитаксела. В настоящее время продолжаются клинические исследования, направленные на поиск оптимальных сочетаний препаратов в тех или иных случаях.

Лечение рака матки с метастазами должно быть направлено не только на борьбу с самой опухолью, но и на повышение качества жизни пациента. Для этого используют поддерживающую терапию. Она помогает справиться с мучительными симптомами, побочными эффектами препаратов. Женщины лучше переносят химиотерапию, лучевую терапию, это помогает проводить более активное противоопухолевое лечение и увеличить продолжительность жизни.

Прогноз выживаемости

Пятилетняя выживаемость при раке матки на стадии IVA составляет 17%, при стадии IVB — 15%. В настоящее время методы лечения продолжают совершенствоваться, и, возможно, в будущем эти показатели удастся улучшить.

В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют почти 15 % и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают третье место после рака молочной железы и рака эндометрия. По статистике, почти 70 % женщин, больных раком шейки матки, – это женщины репродуктивного возраста. В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости среди молодых женщин [1] в возрасте 15-24 лет в 4 раза, в возрасте 25-34 лет – в 2,5 раза [2]. Одной из основных причин смертности среди больных опухолями женских половых органов является рак шейки матки. По данным FIGO не менее 25 % молодых женщин умирают от прогрессирования заболевания в первый же год после установления диагноза рака шейки матки [3]. Как правило, больные погибают от рецидивов и метастазов, частота которых достигает 30-45 % [4].

По частоте отдаленного метастазирования, по данным различных авторов, первое место занимают забрюшинные лимфатические узлы, второе – легкие, на третьем месте находятся кости и печень. Метастазы в головной мозг, селезенку и паренхиму почек наблюдаются в единичных случаях (по 0,9 %). Метастатическое поражение одновременно более 3 органов отмечено у 33,6 % пациенток. Метастазы РШМ во влагалище встречаются у 6 % больных, пролеченных хирургическим, комбинированным или лучевым методом [5].

Вопросы метастазирования остаются одной из актуальных проблем онкологии. Свыше 90 % случаев преждевременной смерти у онкологических больных обусловлены последствиями метастазирования первичной опухоли. Несмотря на проводимое лечение метастатического поражения, прогноз у больных с рецидивами и метастазами РШМ крайне неблагоприятный: до одного года после их появления доживает всего 10-15 % больных [6].

По гистологической структуре опухоли, в большинстве случаев выявляют – плоскоклеточную форму (85 % случаев), причём среди них, с учётом степени дифференцировки, ороговевающий рак (зрелая форма) составляет 20–25 %, неороговевающий рак (средняя степень зрелости) – 60–65 %, низкодифференцированный рак (незрелая форма) – 10–15 %. В эндоцервиксе относительно часто выявляют аденокарциному – 15–20 %. Редкие формы РШМ (светлоклеточную, мукоэпидермоидную, мелкоклеточную и т.д.) выявляют у 1–1,5 % пациенток [7,8].

Случай из практики. Пациентка Б, 54 лет, поступила в декабре 2012г. с жалобами на выраженную одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической активности, общую слабость, редкий сухой кашель, учащенное сердцебиение в течение последней недели, ухудшение состояния связывает с введением химиопрепарата. Из анамнеза жизни известно, что пациентка перенесла рак шейки матки Т2а NxM0, состояние после экстирпации матки с придатками и химио-лучевой терапии в 2009 г.

При поступлении состояние оценено как тяжелое, выставлена пневмония без уточнения возбудителя, тромб в полости правого желудочка, тромбоэмболия легочной артерии, инфарктная пневмония нижней доли обоих легких. На R-графии органов грудной клетки выявлен хронический бронхит, периферическое новообразование верхней доли левого легкого, подозрение на кисту и туберкулому. На КТ – картина левосторонней полисегментарной плевропневмонии. Госпитализирована в ОРИТ. Проведено обследование: КТ ОГК – картина тромбоэмболии легочных артерий, больше справа. Образование в полости правого желудочка. Правосторонний экссудативный плеврит.

ЭХОЭГ – ФВ: 76 %. Делта S: 44 %. Аорта не расширена, уплотнена. Дилатация полости правого желудочка и правого предсердия. Левые отделы сердца не расширены. Эхоплотное образование в полости правого желудочка размерами 4,5 *4,0 см, спаянное с межжелудочковой перегородкой, подвижное, эмбологенное. Систолическая функция левого желудочка удовлетворительная. Небольшое количество жидкости в перикарде около 100 мл.

После консультации кардиохирурга рекомендовано оперативное вмешательство. Проведена резекция опухоли сердца, аннулопластика трискупидального клапана по Бойду, удаление тромбов из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции отмечалось увеличение сердца за счет правых отделов, ствол легочной артерии напряжен около 3,5 см в диаметре, восходящая аорта не расширена. Вскрыто правое предсердие, ревизия правого желудочка через трикуспидальный клапан, в полости желудочка опухолевидное образование, 4,5х4,5 см мягкой консистенции, в стадии распада, с участками изьязвления, большое количество тромботических масс. С техническими трудностями, учитывая прорастание в трабекулы и в хордальный аппарат трикуспидального клапана, выполнена резекция опухоли, удалены тромботические массы. Участки опухоли отправлены на экспресс-биопсию.

При гистологическом исследовании кусочков ткани из образования обнаружены атипичные клетки. При микроскопическом исследовании операционного материала среди некротических масс выявлены группы опухолевых клеток, состоящие из солидных тяжей атипичного эпителия, также встречались веретенообразные клетки. Патоморфологическое заключение – метастазы плоскоклеточной карциномы. Летальный исход пациентки наступил через 4 года с момента верификации первичного рака шейки матки.

Чаще лимфогенно. Метастазы при раке тела матки ухудшают прогноз, но не являются абсолютно неблагоприятным фактором для выживания: при выполнении всех стандартов терапии можно надеяться на стойкую ремиссию.

Лимфатическая система малого таза

Рак эндометрия

Риск появления раковых клеток в лимфоузлах нарастает при прорастании злокачественной опухоли в эндометрий. Лимфогенные метастазы при раке тела матки могут быть выявлены уже при 2 стадии. Выделяют следующие прогностически негативные факторы:

• Прогрессирующий рост карциномы с погружением в стенку матки более чем на половину толщины;
• Рак эндометрия T1b стадии и выше;
• Высокая степень злокачественности;
• Пожилой возраст (старше 60 лет).

Значительно чаще опухоль в матке выявляется у молодых женщин (около 50 лет), у которых сохранен менструальный цикл или начался переходный период (первые годы после прекращения менструаций). В большинстве случаев в этой ситуации врач обнаружит гормонозависимый и прогностически благоприятный тип рака матки.

Метастазы при раке тела матки

Крайне редко, но вполне возможно метастатическое распространение злокачественного новообразования уже при 1 стадии, поэтому при обнаружении рака эндометрия необходимо проводить полное обследование для ранней диагностики осложнений. Все варианты метастазирования можно разделить на 3 группы:

• Поражение региональных лимфоузлов;
• Прорастание опухоли в околоматочные ткани;
• Отдаленные метастазы при раке матки.

Даже если при предварительном обследовании ничего не выявлено, то это вовсе не означает, что во время операции хирург не обнаружит увеличенных лимфоузлов. При раке эндометрия нежелательно использовать органосохраняющие и нерадикальные хирургические вмешательства (особенно у женщин с наследственной предрасположенностью, наличием мутаций генов BRCA, выявленными ранее опухолями в яичниках, молочных железах и кишечнике).

Лимфогенное метастазирование

Первыми на пути раковых клеток, начавшими путь из первичного очага в матке, будут тазовые и поясничные лимфатические узлы. Помимо стандартных диагностических процедур, к необходимому методу обследования перед операцией относится компьютерная томография с контрастом для оценки состояния лимфоузлов малого таза. При 1 стадии рака эндометрия риск невелик (региональные лимфогенные метастазы при раке матки обнаруживаются не более чем у 10% пациенток).

Околоматочное метастазирование

Это еще не отдаленное метастазирование, но прогностически неблагоприятно, если при обследовании выявлены следующие очаги:

• Прорастание опухоли в шейку матки;
• Поражение маточных труб;
• Распространение карциномы на стенку влагалища;
• Прорастание в околоматочную клетчатку;
• Переход опухоли на яичники;
• Распространение опухолевых клеток по тазовой брюшине.

Все, что рядом с маткой – это еще не так плохо. Но – уже неблагоприятно. И это обязательно оказывает влияние на выбор объема операции и тактики лечения.

Отдаленные метастазы

Сравнительно редкая ситуация, потому что в большинстве случаев рак эндометрия выявляется на ранних стадиях или на этапе атипической гиперплазии. Тем не менее, отдаленные метастазы при раке тела матки – это чаще всего:

• Поражение паховых лимфатических узлов;
• Обнаружение лимфоаденопатии в любых лимфоузлах брюшной полости;
• Очаги в печени;
• Обнаружение вторичных очагов в легких;
• Костные метастазы;
• Канцероматоз брюшины.

Наиболее частым вариантом метастатического распространения злокачественного новообразования тела матки являются близкорасположенные лимфоузлы, которые надо обязательно удалить во время операции. Отдаленные метастазы при раке матки ухудшают прогноз, но с ними можно и нужно бороться, используя все методы комбинированной терапии (хирургическое удаление, адъювантная химиотерапия, облучение, гормонотерапия).