Менингиома в краниовертебральный переход

Менингиомы возникают из арахноидальной оболочки головного мозга и могут быть расположены в любом месте по его поверхности, а также в желудочках. Они классифицируются по системе ВОЗ.

К I степени относится 80% всех менингиом. Существует, по меньшей мере, девять гистологических подтипов, которые, однако, не отличаются в отношении прогноза.

Менингиомы II степени (атипичные менингиомы) имеют более высокую клеточность и повышенную пролиферативную активность, и, как правило, более высокий уровень рецидива.

Менингиомы III степени (анапластические менингиомы, папиллярные менингиомы) — агрессивные злокачественные опухоли со склонностью к метастазированию.

Генетически было установлено, что делеция хромосомы 22 или потеря всей хромосомы приводит к раннему возникновению заболевания. Генетическое развитие более агрессивных типов возможно с течением времени при неоднократных рецидивах, но это не является правилом, как при астроцитомах и считается редким состоянием.

а) Эпидемиология менингиом. Менингиомы чаще возникают у женщин (2,5:1). Как правило, они встречаются в старшей возрастной группе с пиком заболеваемости на шестом десятилетии и более. В детском возрасте также выявляются менингиомы, но они, как правило, встречаются чаще у мальчиков и имеют преимущественное расположение в желудочках. В Европе эпидемиологическая информация о менингиомах ограничена, однако возможна экстраполяция данных из североамериканских региональных реестров и баз данных.

Многие пациенты могут прожить почти нормальную жизнь с этим заболеванием, но обязательно должны находиться под непрерывным наблюдением.

Ионизирующее излучение является наиболее значимым определяющим фактором, связанным с этиологией менингиом. Наследственный компонент также обсуждается и, безусловно, присутствует у пациентов с нейрофиброматозом 2 типа.

б) Симптомы менингиом. Менингиомы проявляются широким спектром симптомов. В зависимости от расположения они вызывают припадки (височная, перироландовая), очаговые неврологические дефициты, симптомы окклюзионной гидроцефалии, нарушения зрения или поведенческие расстройства (большие фронтобазальные опухоли). Многие менингиомы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно.

Не существует никаких конкретных неврологических симптомов или синдромов, связанных с менингиомами.

в) Осложнения менингиом:

1. Гормональное влияние. Менингиомы наиболее часто встречаются у женщин, и пока еще не решен вопрос, как повышение уровня блокирования рецепторов стероидных гормонов влияет на биологическое поведение менингиом. Поэтому ведутся дискуссии о роли заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе в отношении роста, развития или рецидива менингиомы.

2. Беременность. При беременности может произойти быстрый рост опухоли, который может вызвать внутриопухолевое кровоизлияние, являющееся угрозой для матери и плода.

3. Инсульт. Компрессия опухолью сонной артерии и последующий стеноз или даже полная обструкция может привести к инсульту.

4. Вовлечение зрительного нерва. Вовлечение в патологический процесс зрительного нерва приводит к слепоте.

5. Компрессия спинного мозга. Менингиомы краниовертебрального перехода, оставаясь незамеченными в течение длительного времени, могут привести к острой параплегии при хлыстовой травме.

6. Метастазы рака. Возможно, в связи с нерешенным вопросом гормонального влияния на развитие и рост менингиомы, существует взаимосвязь с метастазированием рака молочной железы. Таким образом, при любой случайно обнаруженной менингиоме у женщины с раком молочной железы имется еще одна причина для ее удаления.

Женщина (31 год) на 32-й неделе беременности с потерей сознания
и последующим генерализованным припадком перенесла экстренное удаление опухоли в сочетании с кесаревым сечением.

г) Диагностика менингиомы. При подозрении на менингиому в настоящее время обязательно использование нейровизуали-зационных методов, в первую очередь МРТ, так как при ней можно получить соответствующую информацию во всех трех плоскостях, что в свою очередь позволяет оценить вовлечение соседних структур, таких как венозные синусы или черепные нервы. Менингиомы имеют однородный сигнал и, как правило, прилежат широким основанием к твердой мозговой оболочке конвекситальной поверхности или основания черепа. Они могут содержать кальцификаты, которые можно выявить при КТ. Наличие перифокального отека обычно свидетельствует о нарушени целостности паутинной оболочки и вовлечении вещества мозга.

Перифокальный отек особенно характерен для секреторных менингиом. МР-спектроскопия может дать дополнительные данные.

Ангиография больше не является частью рутинного обследования при менингиомах. При ее выполнении по определенным причинам, как правило, выявляется источник кровоснабжения из наружной сонной артерии. Если источником крови служит внутренняя сонная артерия, должны быть рассмотрены другие дифференциальные диагнозы: либо более злокачественный вариант менингиомы, например папиллярная или менингосаркома, либо гемангиоперицитома.

д) Лечение менингиомы. Лечение при менингиоме в основном хирургическое. Большинство опухолей возможно и необходимо резецировать максимально радикально, степень радикальности оценивается в соответствии с системой классификации по Симпсону. Некоторые менингиомы радикально удалить невозможно (в основном опухоли основания черепа), поэтому лечение складывается из комбинации хирургического и радиохирургического метода.

1. Консервативное лечение. Инцидентальные менингиомы, окончательно определенные как бессимптомные после тщательного изучения анамнеза, можно наблюдать с помощью нейровизуализации через определенные интервалы времени, составляющие шесть месяцев у лиц молодого возраста и до одного года у пациентов старше 70 лет. Дальнейшие интервалы корректируются в соответствии с характеристиками роста. Такая тактика не касается случайно выявленных менингиом, расположенных в области турецкого седла, которые еще не вызвали симптомы, но смещают и сдавливают хиазму; то же относится и к менингиомам в задней черепной ямке. При этом рекомендуется раннее лечение.

При бессимптомных менингиомах в течение длительного времени может быть достигнута стабилизация заболевания. Особое внимание должно быть уделено в перименопаузальный период, во время которого опухоль может начать расти.

Профилактика противосудорожными препаратами может быть необходима у некоторых пациентов с симптоматической эпилепсией. Профилактика проводится, пока опухоль остается на месте и вызывает судорожную активность.

Радиохирургия имеет важную роль в лечении остаточных опухолей основания черепа, либо в качестве первичного лечения изолированной менингиомы кавернозного синуса или при менингиоме оболочек зрительного нерва. Часто радиохирургия сочетается с хирургическим лечением с соблюдением допустимых пределов.

Эндоваскулярная эмболизация в качестве отдельного метода не нашла применения в клинической практике. Она может быть использована до операции в отдельных случаях.

2. Хирургическое лечение. Роль хирургического лечения менингиом хорошо известна. Резекция менингиомы со степенью I по Симпсону должна привести к окончательному излечению в большинстве случаев.

- Резекция конвекситальных менингиом. Разрез планируется так, чтобы была доступна вся область опухоли. Пораженная твердая мозговая оболочка удаляется вместе с опухолью и замещается надкостничным лоскутом.

- Резекция менингиом крыльев клиновидной кости. Как правило, используется птериональный доступ с разведением сильвиевой борозды. Удаляется экзофитная часть, в том числе ТМО, кость резецируется насколько это возможно, иногда с удалением боковых стенок глазницы и стенки верхней глазничной щели. При реконструкции используют метилметакрилат или титановую сетку и надкостницу.

- Парасагиттальные и фалькс-менингиомы. Доступ к синусу планируется достаточно далеко по бокам с обеих сторон опухоли, так чтобы межполушарное пространство было доступно с обеих сторон. В случае облитерации синуса после удаления экзофитной части опухоли синус пересекается по переднему и заднему краю опухоли, инфильтрированная часть, включая и часть серпа, иссекается. При отсутствии вовлечения нижнего сагиттального синуса его следует сохранить, поскольку он может служить важной составляющей вновь сформированного канала венозного оттока. В случае поражения только наружной оболочки синуса опухоль отделяется острым путем, после чего кровотечение останавливается коагуляцией.

Если опухоль инфильтрирует всю стенку и после удаления ожидается формирование слишком большого дефекта, зона инфильтрации не иссекается и в дальнейшем наблюдается. В случае продолженного роста возможны два альтернативных подхода. Можно подождать, пока синус облитерируется, что обычно происходит медленно, с формированием достаточных коллатералей. Затем остаточную часть опухоли можно резецировать блоком. Другой, менее предпочтительный подход,—лучевая терапия.

- Фронтобазальные менингиомы. Доступы различаются в зависимости от объема и локализации, от небольшой фронтобазолатеральной краниотомии и до большого птерионального, орбитозигоматического и даже бифронтального трансбазального доступа. Большинство расположенных над турецким седлом менингиом и ольфакторных менингиом можно удалить через птериональный доступ. Чтобы минимизировать частоту рецидивов при коагуляции и удалении инфильтрированной ТМО необходима педантичность. При распространении в зрительный канал необходимо его открытие для мобилизации нерва и удаления пораженной оболочки.

В случае компрессии нервов любые манипуляции с нервными структурами должны быть минимальными, а опухоль постепенно уменьшена в размере изнутри для постепенной декомпрессии нервных структур. Большие ольфакторные менингиомы могут проникать в основание черепа, вызывая необходимость пластики костным трансплантатом, сформированным из кортикального слоя конвекситальной поверхности черепа.

3. Дополнения к хирургической резекции:

- Предоперационная эмболизация. Имеет значение только в тех случаях, когда области, затрагиваемые на позднем этапе операции, имеют интенсивное кровоснабжение. Описано несколько случаев применения данной методики. После ее проведения возможно набухание опухоли, что особенно опасно в тех случаях, когда уже присутствует компрессия ствола мозга или при больших бифронтальных или височных менингиомах, которые уже вызвали значительный перифокальный отек.

- Радиохирургия. Радиохирургия в основном используется в сочетании с хирургическим лечением, иногда в качестве первичного метода. В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в данной области, а излучение высокой интенсивности может быть безопасно даже в очень критических областях, таких как кавернозный синус, находящийся в сложной взаимосвязи с прилежащими оптическими и гипоталамическими структурами. Споры о том, что лучше: разовое облучение гамманожом или линейным ускорителем либо фракционное облучение, до сих пор не завершены.

е) Дифференциальный диагноз менингиомы. Практически не существует внутричерепных опухолей, прилежащих к ТМО, которые могут быть ошибочно приняты за менингиомы. Единственная напоминающая менингиому опухоль—гемангиоперицитома, отличительными чертами которой является большее разрушение костей, часто очень неоднородная структура, кровоснабжение из внутренней сонной артерии и выраженный перифокальный отек.

Лимфомы и метастазы могут возникнуть в любом месте, также являясь дуральными новообразованиями. В случае, когда форма и другие структурные характеристики вызывают подозрения на дифференциальный диагноз такого рода, необходимо тщательно проанализировать весь анамнез.

ж) Прогноз менингиомы. Прогноз при менингиомах, как правило, благоприятный. Большинство пациентов могут рассчитывать на излечение или, по крайней мере, на долгосрочный контроль над своей болезнью. Заболевание может прогрессировать локально при невозможности применить полноценное лечение, в частности, в случае менингиомы оболочек зрительного нерва, которая не может быть резецирована радикально и лишь частично контролируется лучевой терапией.

Частота рецидивов низкая при конвекситальных менингиомах I степени и высокая для менингиом основания черепа или средней линии.

Атипичные менингиомы (класс II по ВОЗ) требуют более тщательного мониторинга, но могут иметь такой же хороший прогноз, как при I степени, — только с необходимостью нескольких терапевтических вмешательств в течение жизни.

Анапластические менингиомы имеют плохой прогноз. Даже при сочетании всех возможных вариантов лечения, таких как резекция, лучевая и химиотерапия, средняя выживаемость в большинстве опубликованных исследований составляет менее четырех лет, особенно в связи с тенденцией к метастазированию.

з) Гемангиоперицитома. Эта опухоль не является исключительно дуральным новообразованием, но в данном контексте заслуживает особого внимания. Опухоль часто имитирует менингиомы, но вызывает большую эрозию костей, кровоснабжается из внутренней сонной артерии, а также чаще сопровождается отеком. Лечение такое же как при менингиомах, и в качестве основного средства выступает резекция. Эти опухоли, однако, имеют высокую частоту местного рецидивирования, несмотря на кажущийся достаточным контроль после резекции и местного облучения. Часто используется химиотерапия, особенно после выявления метастазов. Прогноз лучше, чем при анапластической менингиоме, но по-прежнему неблагоприятный в долгосрочной перспективе.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ступак Вячеслав Владимирович, Рабинович Самуил Семёнович, Митюков Александр Евгеньевич, Пендюрин Иван Викторович, Шабанов Сергей Вениаминович

MENINGIOMA OF THE ANTERIOR PORTION OF THE CRANIOVERTEBRAL JUNCTION

The paper describes clinical features, diagnosis and treatment of spinal cord tumor localized in the anterior portion of the craniovertebral junction in a 43-years-old patient after a course of stereotactic radiotherapy with the CyberKnife linear accelerator. The surgical treatment included microsurgical total removal of intradural extramedullary tumor at the level of the craniovertebral junction through far lateral approach with neurophysiologic monitoring. Good clinical results achieved in the early postoperative period were presented by restoration of muscle force in the limbs (regression of tetraparesis) and headache relief. Hir. Pozvonoc. 2014; (3):137-141.

менингиома вентральной локализации на уровне краниовертебрального перехода

В.В. Ступак, С.С. Рабинович, А.Е. Митюков, И.В. Пендюрин, С.В. Шабанов

Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна

Ключевые слова: позвоночник, опухоли спинного мозга, хирургические доступы.

Для цитирования: Ступак В.В., Рабинович С.С., Митюков А.Е., Пендюрин И.В., Шабанов С.В. Менингиома вентральной локализации на уровне краниовертебрального перехода // Хирургия позвоночника. 2014. № 4. С. 137-141.

meningioma of the anterior portion of the craniovertebral junction

V.V. Stupak, S.S. Rabinovich, A.E. Mityukov, I.V. Pendyurin, S.V. Shabanov

Hir. Pozvonoc. 2014; (3):137—141.

Актуальность проблемы лечения менингиом головного и спинного мозга обусловлена высокой частотой распространения. По данным Центрального регистра опухолей мозга США, в структуре общей заболеваемости первичными опухолями ЦНС, равной 20 на 100 000 населения в год, менингиомы составляют 35,5 %. У лиц 35 лет и старше менингиома является самой распространенной опухолью ЦНС. В возрасте 85 лет и старше заболеваемость менингиомами достигает 46 на 100 000 населения в год и более чем в три раза превышает заболеваемость глиомами [5].

Одним из эффективных способов лечения больных с менингиомами является хирургическое вмешательство. Особенностью хирургического

вмешательства при новообразованиях краниовертебрального перехода является адекватный операционный доступ. Неадекватно выбранный хирургический доступ, имеющий малый угол хирургической атаки, при удалении опухолей краниовер-тебрального перехода может вести к излишней травматизации, нарушению кровообращения в стволе головного мозга, верхнешейном отделе спинного мозга, повреждению локализующихся здесь черепно-мозговых нервов и позвоночной артерии. В связи с этим ряд авторов обоснованно считает, что выбор доступа должен быть регламентирован расположением опухоли, гистоструктурой, ее плотностью, отношением новообразования к твердой мозговой оболочке

и нейроваскулярным структурам [1, 3, 7, 8].

В последние годы для лечения менингиом труднодоступной локализации, хирургическое удаление которых сопряжено с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, широко используется радиохирургия, становящаяся реальной альтернативой удалению. Радиохирургическая методика применяется при солитарных или множественных менингиомах небольшого размера (до 3-3,5 см в диаметре). При радиохирургическом облучении доброкачественных менингиом на киберноже используют средние дозы 15-17 Гр.

В качестве иллюстрации приводим описание двухэтапного лечения больной с менингиомой сложной локали-

в.в. ступак и др. менингиома вентральной локализации на уровне краниовертебрального перехода

зации на уровне тела С позвонка. Пациентка Ю., 43 лет, поступила в клинику нейрохирургии Новосибирского НИИТО 28 августа 2014 г. с жалобами на боль в области шейного отдела позвоночника, которая усиливалась при движении и умеренной нагрузке, онемение наружной поверхности правого плеча, слабость в правой руке и ноге и периодическое нарушение походки из-за слабости в правой ноге и головокружения.

в Новосибирский НИИТО для оперативного лечения.

При осмотре: состояние удовлетворительное; астеничное телосложение; голова в положении умеренного сгибания, движения в шейном отделе позвоночника болезненные, ограничены; перкуссия черепа в затылочной области резко болезненная.

Неврологический статус. Пациентка в сознании, ориентирована в месте и времени. В иннервации черепно-мозговых нервов изменений нет, буль-барный синдром отсутствует. Расстройство чувствительности в виде гемигипестезии по проводниковому типу с уровня С1 сегмента справа. Оценка мышечной силы конечностей выявила умеренный тетрапарез. В руках до 4 баллов, в ногах - до 3. Нарушений функции тазовых органов нет. Качество жизни до операции по шкале Карновского - 80 баллов.

При офтальмоскопии выявлена ангиопатия сосудов сетчатки. При регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов значимых отклонений от нормы сенсорных показателей проведения в кору не выявлено. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит вне обострения.

При поступлении, по данным МРТ (рис. 1), на уровне краниовертебраль-ного перехода (тела С1 позвонка) по вентральной поверхности спин-

ного мозга определяется контрасти-руемое экстрамедуллярное образование 0,82 х 1,28 х 1,23 см, вызывающее компрессию спинного мозга на этом уровне, более вероятно менингиома.

По МСКТ-изображениям головного и спинного мозга в ангиоре-жиме (рис. 2) визуализировано экстрамедуллярное объемное образование (менингиома размерами 0,96 х1,б7 х 1,55 мм) передней стенки позвоночного канала на уровне зуба С2, исходящее из твердой мозговой оболочки, вызывающее деформацию начального отдела спинного мозга, резкое сужение переднего субарахноидального пространства и относительное сужение позвоночного канала (до 9,0 мм). Сегмент V3 левой позвоночной артерии (рис. 3) проходит над верхним контуром образования.

При обсуждении вопросов тактики лечения и показаний к хирургической операции обращали внимание на то, что после стереотаксической радиохирургии спустя год размеры опухоли не уменьшились, при этом отмечена явная отрицательная динамика, обусловленная нарастающей компрессией спинного мозга, с развитием тетра-пареза и ухудшением уровня качества жизни, нарушением трудоспособности. Принято решение о хирургическом лечении.

МРТ с контрастом головного мозга и шейного отдела позвоночника пациентки Ю. при поступлении

МСКТ головного мозга и шейного отдела позвоночника пациентки Ю. в ангиорежиме при поступлении

связки и спинной мозг шпателем отодвинут вправо. Слева от спинного мозга в субдуральном пространстве обнаружена экстрамедуллярная опухоль серо-розового цвета с хорошо выраженной капсулой мягкоэластической консистенции, напоминающая менингиому. Основной объем опухоли располагается спереди от спинного мозга. Поверх опухоли латерально визуализируется позвоночная артерия, которая интимно спаяна с капсулой опухолевого узла. Размер опухоли 0,8 х 1,2 х 1,2 см. С использованием микрохирургического инструментария и электрокоагуляции после отделения позвоночной артерии от опухоли выполнено вскрытие ее капсулы и произведена внутренняя декомпрессия опухоли (фрагменты отправлены на гистологическое исследование). Затем поэтапно, мобилизуя края опухоли, ее отделили от спинного мозга и удалили тотально. После удаления опухоли спинной мозг расправился, отчетливо прослеживается его пульсация. Матрикс опухоли размером 1,0 х 1,0 см расположен на внутреннем листке твердой мозговой оболочки спереди от спинного мозга на уровне С1 позвонка. Он обработан лазером в режиме коагуляции.

В раннем послеоперационном периоде пациентка отметила регресс тетрапареза в виде нарастания силы в руках и ногах. Бульбарных нарушений не возникло.

Учитывая труднодоступность новообразования, высокую вероятность дополнительной травмы бульбарной группы нервов и вертебральной артерии, решено применить для удаления опухоли отдаленный латеральный доступ. Выполнена операция в объеме отдаленного латерального доступа, гемиламинэктомии С1 с частичной резекцией затылочной кости слева, микрохирургического тотального удаления интрадуральной экстрамедуллярной опухоли на уровне кранио-вертебрального перехода с нейрофизиологическим контролем.

Ход операции. В положении больного на правом боку выполнен полу-арбалентный разрез мягких тканей в шейно-затылочной области слева, до уровня остистого отростка С3 позвонка. Послойно рассечены кожа

и подкожная клетчатка. Скелетированы участок затылочной кости и полудужка С1 и С2 позвонков слева. При этом субпериостально на уровне дужки С1 позвонка вертебральная артерия смещена латерально. Края раны разведены при помощи двух ранорасширите-лей. Произведена гемиламинэктомия С1 слева и резецирован край большого затылочного отверстия слева. Твердая мозговая оболочка напряжена, пульсацию подлежащего мозга не передает. С помощью операционного микроскопа с увеличением в 20 раз и микрохирургического инструментария твердая мозговая оболочка вскрыта линейным разрезом с заходом на полушарие мозжечка, разведена на держалках. Спинной мозг на этом уровне резко оттеснен кзади и вправо. На уровне С1 позвонка слева рассечены зубовидные

На послеоперационной МРТ головного и спинного мозга (рис. 4) признаков опухолевой ткани не выявлено.

Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление раны первичное. Постепенный регресс неврологической симптоматики к моменту выписки, на 10-е сут, до незначительной слабости в правой ноге при ходьбе. При выписке качество жизни по шкале Карновского составило 90 баллов.

Гистологическое заключение: менингиома, менинготелиоматозный вариант строения, Grade I (рис. 5).

Клиническая картина зависит напрямую от локализации опухоли по отношению к спинному мозгу, ее размеров и степени его компрессии на уровне краниовертебрального перехода. Наиболее частыми симптомами являются развитие тетрапареза и бульбарных нарушений, головная боль, головокружение. Расположение объемных процессов в зоне кранио-вертебрального перехода, в непосредственной близости от нейроваскуляр-ных структур ствола мозга, а порой включение этих анатомических образований в патологический процесс фатально влияет как на ранние результаты хирургических вмешательств, так и на их отдаленные функциональные последствия. В связи с этим при удалении опухолей данной локализа-

ции нередко перед хирургом стоит дилемма в определении той грани хирургической дозволенности, которая разграничивает объем удаленного образования и дальнейшее качество жизни пациента [4, 6]. Прогрессирующее течение заболевания у данной пациентки при отсутствии эффекта от радиохирургии и нарастании тетра-пареза предопределило единственное решение - хирургическое удаление интраканальной экстрамедуллярной опухоли. Тотальное удаление оказалось вполне оправданным и эффективным. В послеоперационном периоде у пациентки быстро регрессировал тетрапарез, на 10-е сут она выписана на амбулаторное лечение.

Из всех новообразований центральной нервной системы на опухоли спинного мозга приходится от 1,4 до 10,0 % [1]. При этом наиболее часто встречаются экстрамедуллярные новообразования, число которых достигает 75-90 % от общего количества всех опухолей спинного мозга. Опухоли краниовертебрального перехода - это объемные образования, распространяющиеся в ростральном направлении до границы нижней трети ската, а в каудальном - до верхнего края тела аксиса [2].

Несмотря на достаточно редкую встречаемость, с точки зрения хирургии эти новообразования представ-

ляют одну из актуальных и далеко не решенных проблем в нейроон-кологии [1, 3-5]. Это связано с труд-нодоступностью опухолей данной локализации, с наличием рядом расположенных стволовых структур и магистральных сосудов, а также выполнением этой зоной сложной биомеханической функции.

С 2000 г. в Новосибирском НИИТО оперировано 47 пациентов с опухо-

Гистологический препарат опухоли пациентки Ю.: менингиома (менинготелиоматозный вариант строения, Grade I); ув. 100

в.в. ступак и др. менингиома вентральной локализации на уровне краниовертебрального перехода

лями краниовертебрального перехода. Передняя локализация новообразований была у 6 (12,7 %) больных, переднебоковая - у 10 (21,3 %), боковая - у 14 (29,8 %), заднебоковая - у 7 (14,9 %), задняя - у 10 (21,3 %). Преобладали менингиомы - 25 (53,2 %).

Нами показана возможность тотального удаления опухолей кра-ниовертебрального перехода из задне-бокового далеколатерального доступа не только для опухолей заднебоковой и боковой локализации, но и передней.

Целью описанного хирургического вмешательства являлось мак-

симально тотальное удаление опухоли при минимальном воздействии на стволовые отделы, спинной мозг и его корешки, магистральные сосуды, без возникновения нового неврологического дефицита, и сохранность костных структур, обеспечивающих стабильность позвоночника. Требуется дальнейшее наблюдение пациентки с целью оценки полного восстановления неврологического дефицита и социально-трудовой реабилитации. Данный случай демонстрирует сложность доступа и клиническую эффективность выбранной тактики хирургического лечения.

1. Зозуля Ю.А Опухоли спинного мозга и позвоночника. Киев, 2010. [Zozulya YuA. Tumors of the Spine and Spinal Cord. Kiev, 2010. In Ukrainian].

2. Салазкин М.А. Классификация, клиника, диагностика и хирургическое лечение опухолей, находящихся одновременно в задней черепной ямке и в шейном отделе позвоночного канала: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. М., 1953. [Salazkin MA. Classification, clinical picture, diagnosis and surgical treatment of tumors localized both in posterior cranial fossa and in cervical spinal canal. Summary of PhD Thesis in Medicine. M., 1953. In Russian].

3. Шкарубо А.Н., Гуща А.О. Трансоральное удаление опухолей основания черепа и Ц-С2 позвонков и неопухолевых патологических процессов в области краниоцервикального перехода в условиях нестабильности краниовертебрального сочленения // Травматология и ортопедия России. 2010. № 2. С. 149-152. [Shkarubo AN, Guscha AO.

body tumours and nontumorous pathology in the craniocervical junction accompanied by cranioverte-bral instability. Travmatol. i ortoped. Rossii. 2010; (2): 149-152. In Russian].

4. Boulton MR, Cusimano MD. Foramen magnum meningiomas: concepts, classifications, and nuances. Neurosurg Focus. 2003; 14: e10.

5. Dolecek TA, Propp JM, Stroup NE, et al. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2005-2009. Neuro Oncol 2012; 14(Suppl)5: 1-49. doi: 10.1093/neuonc/nos218.

6. Kawashima M, Tanriover N, Rhoton AL, et al. Comparison of the far lateral and extreme lateral variants of the atlanto-occipital transarticular approach to anterior extradural lesions of the craniovertebral junction. Neurosurgery. 2003; 53:662-674.

7. Suhardja A, Agur AM, Cusimano MD. Anatomical basis of approaches to foramen magnum and lower

clival meningiomas: comparison of retrosigmoid and transcondylar approaches. Neurosurg Focus. 2003; 14: e9.

8. Welling B, Park Y, Al-Mefty O. Primary extramedullar tumors of the craniovertebral junction. In: Surgery of the Craniovertebral Junction. Dickman C.A., Spet-zler R.F., Sonntag VK, eds. Thieme, New York, Stuttgart, 1998: 239-252.

Адрес для переписки:

Александр Евгеньевич Митюков 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, Новосибирский НИИТО, doctor-alex@inbox.ru

Статья поступила в редакцию 19-09-2014

Transoral removal of skull base and C^C, vertebral

Вячеслав Владимирович Ступак, д-р мед. наук, проф.; Самуил Семёнович Рабинович, д-р мед. наук, проф.; Александр Евгеньевич Митюков, канд. мед. наук; Иван Викторович Пендюрин, канд. мед. наук; Сергей Вениаминович Шабанов, нейрохирург, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им Я.Л. Цивьяна.

Читайте также: