Матвеев б п рак предстательной железы
И.М. Рольщиков, Л.И. Гурина, Г.Н. Алексеева,А.Г. Филиппов, В.В. Кабанцев
Владивостокский государственный медицинский университет
Приморский краевой онкологический диспансер, Владивосток
ГКБ № 2, Владивосток
Заболевания предстательной железы являются самыми распространенными среди урологических страданий пациентов пожилого возраста, что вызвано развитием доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ), рака предстательной железы, хронического простатита. Гистологические признаки ДГПЖ отмечаются у 50% мужчин в возрасте 60 лет и в 90% случаев к 80 годам. Смертность от ДГПЖ наступает главным образом от уремии, сепсиса и осложнений хирургических вмешательств [Л.М. Гориловский, 1999].
В России и США рак предстательной железы занимает второе место по уровню смертности после рака легких и второе по скорости прироста после меланомы кожи, общее 4–е место среди всех причин смерти мужчин [Б.П. Матвеев, 1999, Д.Ю. Пушкарь, 2002]. Среди онкоурологических заболеваний в России с 1992 г. по 1998 г. наиболее высокие темпы прироста отмечались для рака предстательной железы (43%), почки (36,6%) [Б.П. Матвеев с соавт., 2001].
Заболеваемость РПЖ в Российской Федерации в 2001 году составила 14,1 на 100000 мужского населения. В Приморском крае за последние десять лет заболеваемость РПЖ увеличилась с 5,4 до 12,4 на 100000 мужского населения (1992–2002 гг.). В 1992 г. по краю диагностировано 58 заболеваний простаты, а в 2002 г. число впервые взятых на учет составило 132 человека.
Многие авторы считают, что при локализованном РПЖ 88% больных могут прожить более 5 лет, но метастазирование снижает эту величину в 3 раза (до 29%). Однако при ранней диагностике и адекватной терапии прогноз бывает благоприятным [Coffey D.S., 1993, Epstein J.I., Carmichael V.J., 1993].
В связи с отсутствием патогномоничных симптомов ранних стадий рака простаты диагностика является одной из самых сложных проблем современной онкоурологии. Основная трудность: дифференциальная диагностика рака предстательной железы с доброкачественной гиперплазией, склерозом, туберкулезом, абсцессом простаты, простатитом – заболеваниями, сопровождающимися расстройствами мочеиспускания (учащенное, затрудненное, болезненное мочеиспускание вялой струей мочи, задержка начала мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Велик удельный вес сочетания рака простаты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и хроническим простатитом, что снижает чувствительность, специфичность и точность таких известных методов обследования, как ПСА, пальцевое ректальное обследование простаты (ПРО), УЗИ и/или ТРУЗИ, биопсии простаты.
Для хронического простатита болевой синдром как клинический симптомокомплекс характерен для большинства пациентов (до 90%), нарушения мочеиспускания – до 36,6% случаев, при УЗИ выявляется неровность контуров, гетерогенность структуры предстательной железы, по данным пальцевого ректального обследования имеется пастозность, болезненность, часто неоднородность консистенции простаты различной степени выраженности.
За последние несколько лет, с внедрением эндоскопической аппаратуры, ТУР, биопсии простаты, онкомаркера рака простаты – ПСА, качественно изменились диагностика и тактика лечения больных с заболеваниями простаты. Однако недооценка клинических симптомов, недообследование или неадекватная интерпретация результатов обследования иногда приводят к нерациональному, неоправданному хирургическому лечению, длительной реабилитации, обнаружению злокачественного заболевания при гистологическом исследовании после операции.
Нами проведен анализ обследования и хирургического лечения больных с раком предстательной железы, получавших лечение с 1990 по 2001 г. в 1 урологическом отделении ГКБ № 2 города Владивостока. Распределение больных с РПЖ по годам представлено в таблице 1.
Из 352 больных с клиническим диагнозом рак простаты 266 (75,5%) человек были оперированы. Больные в 55% случаев поступали в стационар в экстренном порядке, плохо или вовсе не леченные и с наличием сопутствующей патологии.
По возрастному составу среди больных раком предстательной железы преобладали лица старше 60 лет. Средний возраст заболевших мужчин составил 66,7 лет. Минимальное количество больных выявлено в возрасте от 40 до 50 лет, максимальное количество в возрасте от 60 до 70 лет, что составляет более половины всех больных. После 70 лет роста обращаемости и выявления заболевания мы не выявили (табл. 2). Причины данной возрастной зависимости требуют дальнейшего изучения.
Основной причиной обращения был синдром нарушения мочеиспускания, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, болевой и/или интоксикационный синдромы в связи с воспалительными осложнениями мочевых путей.
Всем больным проводился тщательный сбор анамнеза, жалоб, пальцевое ректальное исследование простаты, УЗИ и/или ТРУЗИ. Оценку клинических симптомов проводили по Международной шкале простатических симптомов IPSS (0–35) согласно рекомендациям Консультативного комитета ВОЗ по ДГПЖ. У всех больных этот показатель был выше 22 баллов.
Подозрением на РПЖ считали симптомы расстройства мочеиспускания, пальпаторно–диффузное либо локальное уплотнение железы, ассиметрию долей, наличие бугристых, узловых, хрящевидных до деревянистой плотности образований. Диагностическими ультразвуковыми критериями подозрения на рак простаты считали наличие гипоэхогенных фокусов с неровными контурами в периферической части железы, неровность, нечеткость капсулы простаты, неоднородное расширение семенных пузырьков.
При необходимости дообследования, уточнения диагноза, стадии заболевания больным выполнялось рентгенологическое исследование ОГП, костей таза, позвоночника, компьютерная томография, уродинамические исследования. Пункционная биопсия простаты, как уточняющий этап диагностики, выполнена 12 больным.
Клиническими проявлениями в 87 (24,7%) случаях была острая задержка мочи (ОЗМ). Среди больных, которые мочились самостоятельно, у 260 (74%) наблюдалась поллакиурия; затрудненное, болезненное мочеиспускание вялой струей отмечали 105 (29,8%) пациентов; хроническая задержка мочи имелась у 109 (31%) пациентов; макрогематурию отмечали 14 человек (3,9%). Обострение хронического пиелонефрита подлежало лечению у 147 (42%) больных,
из которых у 12 (3,6%) имелась ХПН 2–3 ст. Гидронефроз одно– или двухсторонний диагностирован в 27 (7,6%) случаях.
Стадия Т3–Т4 выявлена в 73,2 % случаев, хотя среди оперированных только у 6 (3,1%) человек рентгенологически или гистологически подтверждены метастазы в кости таза, позвоночник, легкие, яички.
Среди сопутствующей патологии наиболее часто имелись ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, артериальная гипертензия, заболевания органов дыхания с дыхательной недостаточностью.
До 1998 года важная роль в ранней диагностике РПЖ отводилась пальцевому ректальному исследованию простаты (ПРИ), исследованию кислой фосфатазы крови. Однако повышенное содержание кислой фосфатазы, имеющееся в основном при метастазах в кости, для ранней диагностики заболевания непригодно. Ранняя диагностика с помощью ПРИ в значительной мере зависит от квалификации врача и позволяет установить правильный диагноз рака простаты в 30% случаев.
С внедрением и широким использованием онкомаркера РПЖ – простатического специфического антигена выявляемость злокачественных образований простаты увеличилась вдвое, с помощью ПСА можно оценивать течение заболевания и эффективность лечения. Среди больных, которым определялось ПСА, повышение уровня имелось в 87% случаев.
В отделении выполнялась ТУР простаты с последующей биопсией у 135 человек (38,3%), цистостомия с биопсией в 26 случаях (7,3%). Хирургическая кастрация, как этап МАБ, или в виде монотерапии, если другие методы были неприемлемы, выполнена 15 больным (4,2%). С предоперационным диагнозом ДГПЖ 30 больным (8,5%) выполнена одномоментная чреспузырная аденомэктомия или частичная простатэктомия с послеоперационным гистологическим заключением – рак простаты. У этой группы больных имелось сочетание трех компонентов: гиперплазия простаты (V > 60 см3), нарушение мочеиспускания и инфравезикулярная обструкция. При этом имелись отрицательные данные ПРИ и УЗИ (ТРУЗИ), незначительное или умеренное повышение ПСА (до 20 нг/мл).
Группе больных выполнялись операции – визуальная лазерная аблация простаты, лазерная уретротомия простатического отдела уретры, ревизия мочевого пузыря с дилатацией шейки мочевого пузыря, биопсией, цистостомией, наложение пункционных нефростом,
контактная литотрипсия камней мочевого пузыря.
Послеоперационная смертность составила 2,7% (7 человек). Гистологически рак простаты подтвержден у 198 (74,4%) человек. Для дальнейшего специального лечения и наблюдения все больные направлялись к онкоурологу.
1. До настоящего времени причинами распространенности РПЖ и запущенности больных чаще всего являются недообследование либо запоздалое обращение к врачам, скрытое течение болезни, низкая культура населения, несовершенство диспансеризации.
2. Поиск оптимального алгоритма, четких критериев ранней диагностики рака простаты остается актуальным. На современном этапе диагностика ранних стадий РПЖ основана на своевременной диагностике и правильной интерпретации узловых образований простаты, сопровождающихся симптомами расстройства мочеиспускания у мужчин старше 40 лет. Диагностика должна быть основана на последовательном применении ПСА, пальцевого ректального исследования простаты, УЗИ и/или ТРУЗИ. Недопустимо один метод заменять другим.
3. Необходимо шире пользоваться уточняющим этапом диагностики – полифокальной биопсией простаты с последующим морфологическим исследованием биоптатов.
Биопсию предстательной железы необходимо выполнять при соответствующих показаниях. Биопсия должна быть доступной, при наличии современного оборудования и квалифицированных кадров.
4. Возраст является грозным фактором риска для возникновения РПЖ.
Более половины больных (54,5%), которые обратились за помощью и нуждались в диагностике, лечении и/или хирургическом пособии в рамках урологического отделения за 10 лет, были в возрасте 60 лет и старше.
5. Перспектива раннего выявления РПЖ, своевременного лечения и как результат – улучшение качества жизни пациентов и снижение смертности от рака простаты, совершенно очевидно, связаны с созданием эффективной системы диспансеризации лиц старшего возраста, формированием групп повышенного онкологического риска, внедрением элементов скрининга среди здорового населения, а также развертыванием целенаправленной санитарно–просветительной работы.
Для лечения РПЖ чаще всего применяют хирургический метод, радио- и гормональную терапию [1]. Методом выбора при лечении больных с локализованными формами рака простаты считается радикальная простатэктомия при сохраненном соматическом статусе [2; 3]. В то же время сдержанное отношение многих урологов к радикальной простатэктомии объясняется технической сложностью операции и сравнительно высокой частотой послеоперационных осложнений, которые обусловлены, прежде всего, анатомическими особенностями железы [5]. При планировании лечения пациентов после радикальной простатэктомии необходима комплексная оценка морфологических факторов риска местного рецидива новообразования [3]. Несмотря на достигнутый за последние десятилетия значительный прогресс в хирургическом лечении больных РПЖ, в отечественной литературе отсутствует всесторонний анализ его результатов. Далеко не в полной мере разработаны прогнозирование и диагностика рецидивов РПЖ после хирургического лечения. Сведения иностранных авторов по этому поводу носят разноречивый характер, затрудняющий их использование в клинических условиях [15].
Лучевая терапия в настоящее время признается одним из ведущих консервативных специальных методов лечения РПЖ, включая местнораспространенные формы [7; 12]. В литературе последних лет утвердилось мнение о том, что лучевая терапия является хорошей альтернативой радикальной простатэктомии при ранних стадиях (Т1-Т2) рака предстательной желез. При этом в подходах к лучевому лечению у различных авторов имеются различные мнения, касающиеся техники и технологии облучения, объема лучевого воздействия и суммарных очаговых доз [5]. Введение в клиническую практику дистанционной гамма-терапии обусловило 5-летнюю выживаемость у 54% больных РПЖ в стадии Т3NхМ0. Лучевая терапия применяется также в случае невозможности простатэктомии в связи с возрастом, сопутствующими заболеваниями и другими причинами. Большинство современных исследователей считают, что куративное лучевое лечение нужно проводить при РПЖ с прорастанием в капсулу при низкой степени злокачественности опухоли, а также при общих противопоказаниях к радикальной простатэктомии [9]. Последние данные литературы свидетельствуют о серьезных достижениях лучевого метода лечения. Так, группа RTOG привела отдаленные результаты лучевого лечения в крупнейших лечебных учреждениях, занимающихся этой проблемой. Отдаленные результаты при РПЖ в стадии Т3, по данным RTOG: пролечено 2292 пациента, локальный рецидив через 5 лет отмечен у 12-26% больных, через 10 лет - у 19-31%, и через 15 лет у 25-56%. Безрецидивная выживаемость через 5 лет наблюдалась у 32-60% больных, через 10 лет - у 14-16% и через 15 лет - у 17- 40% больных [12; 22].
Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинированного гормонального и лучевого лечения у больных РПЖ. Так, в исследовании EORTC, включавшем 401 пациента с РПЖ в стадии Т3 и Т4 без отдаленных метастазов, показано улучшение результатов лечения при применении адъювантной терапии аналогами лютеинизирующего гормона - релизинг-гормона, в частности золадексом [21]. Представляют несомненный интерес результаты другого крупного рандомизированного исследования американской онкологической радиологической группы (RTOG), показавшей преимущества адъювантной терапии гозерелином в сочетании с радиотерапией по сравнению только с радиотерапией [24]. Проведенные рандомизированные исследования показали преимущество этой комбинации по сравнению с только лучевой терапией [7; 12; 20]. В настоящее время продолжается ряд исследований по сочетанию лучевой и гормональной терапии, так как существующих данных пока недостаточно для окончательных выводов об оптимальной последовательности этих двух методов, а также продолжительности гормональной терапии [9].
В последние годы определенное внимание уделяется больным с местнораспространенными формами (Т3NхМ0) заболевания. Контингент этих больных остается довольно значительным, по данным разных авторов [16], впервые выявляется в 24-68,5% случаев. К потенциальным развивающимся технологиям локальной терапии относятся: сфокусированное ультразвуковое излучение высокой интенсивности, криотерапия, брахитерапия и фотодинамическая терапия [1; 2]. Для лечения больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также для тех, кто отказался от открытой операции из-за возможных осложнений и для пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном, предложен ряд альтернативных методов, одним из которых является Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук - HIFU [8]. Действие ультразвукового излучения высокой интенсивности основывается на образовании коагуляционного некроза под воздействием температуры более 60°С. Эффективность терапии составляет 69-75%, основываясь на критерии предложенном Американским обществом лечебной радиологии и онкологии и по результатам биопсий при наблюдении за больными в течение от 13 до 27 мес. после операции [26]. По данным Безрукова Е.А. [2], трехлетняя выживаемость после HIFU при локализованном РПЖ низкого и умеренного онкологического риска составила 100% - общая, 78% - безрецидивная. В мировой периодической печати появляются публикации, в которых анализируется его эффективность, обсуждаются показания к применению, несомненно, это сравнительно новый метод, требующий дальнейшего изучения и более длительного периода послеоперационного наблюдения. В настоящее время не существует абсолютно эффективного метода лечения рака простаты, местный рецидив возможен после любого из них. Однако только HIFU позволяет осуществить повторную операцию практически после каждого из них. Отрицательные результаты контрольной биопсии после 2 сеансов HIFU имели место у 84,7% больных локализованных стадий рака простаты высокого, среднего и низкого онкологического риска. Отрицательные результаты контрольной биопсии у пациентов стадии Т3а после повторного сеанса HIFU получены у 80% больных. Безрецидивное течение отмечено у 72% больных стадии Т3а [8].
Брахитерапия 125 J Rapid-Strand является современным, высокотехнологичным, эффективным, сравнительно безопасным и легко воспроизводимым методом лечения РПЖ, с низким уровнем осложнений и смертности. Однако в настоящее время не изучены отдаленные результаты лечения методом брахитерапии, не проведено качественное сравнение с другими видами лечения локализованного и местнораспространенного РПЖ, в связи с чем не определено, может ли брахитерапия рассматриваться в качестве реальной альтернативы дистанционной лучевой терапии и радикальной простатэктомии [5].
Таким образом, анализируя все выше приведенные данные, можно сделать вывод, что, несмотря на огромное количество научных публикаций по проблеме лечения РПЖ, основным вопросом остается вопрос об оценке эффективности каждого конкретного метода. С нашей точки зрения, одним из вариантов разрешения данной проблемы могло быть биопсийное исследование опухоли с оценкой ее патоморфоза. В комплексе с оценкой клинических данных данное исследование позволило бы выбрать оптимальный путь с использованием различных методов лечения с наибольшей эффективностью для больного.
Рецензенты:
позволили увеличить показатель выживаемости с 12,7 мес при стандартной терапии метоксантрономдо15.,1 мес.
1. Алексеев Б.Я. Гормональная терапия в комбинированном лечении рака предстательнойжелезы.– Вместепротиврака.–2004.–№3.– С.35–38.
2. Алексеев Б.Я., Нюшко К.М. Возможности применения абиратерона ацетата в гормональной терапии у больных кастрационно-резистентным раком предстательной железы // Онкология. Журнал имени П.А. Герцена. – 2012. -
3. Каприн А.Д., Костин А.А., Семин А.В Роль гормонотерапии в комплексном лечении локализованного и местнораспространенного рака предстательной железы// РМЖ. — 2006. - №28. - С. 2053-2058.
4. Клиническаяонкоурология(подредакциейБ.П. Матвеева). – М. – АБВ-Пресс. -2011. – 931 с.
6. De Bono J.S., Oudard S., Ozguroglu M et al. Prednisone plus Cabazitaxel or Mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progression after Docetaxel treatment: a randomized open-label trial // Lancet. – 2010. – Vol. 9747. – P. 1147-1154.
7. Heidenreich A., Bolla M., Joniau S., Mason M.D., Matveev V. et al. Рак предстательнойжелезы. – 2011. – Европейскаяассоциацияурологов. – 162 с.
8. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974 Jan;111(1):58–64.
9. Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th edn. Wiley-Blackwell, 2009 Dec; pp. 243–8.
Тестовые задания (выберите 1 наиболее правильный ответ):
1. Наиболее значимым фактором из представленных в этиологии рака предстательной железы является:
b) Воздействие фенола
d) Вирус Эпштейна-Барр
2. Наиболее частой локализацией отдаленных метастазов рака предстательной железы является:
c) Головной мозг
3. В норме содержание ПСА в сыворотке крови не превышает:
4. Гормоном, влияющим на возникновение рака предстательной железы, является:
d) Лютеотропный гормон
5. Максимальная андрогенная блокада включает в себя:
a) Билатеральную орхидэктомию
b) Эстрагены + билатеральная орхидэктомия
c) Блокаторы синтеза андрогенов + антиандрогены
d) Аналоги ЛГРГ + антиандрогены
e) Аналоги ЛГРГ + эстрогены
6. Основой лечения гормонорезистентного рака предстательной железы является:
a) Хирургическое лечение
b) Лучевая терапия
e) Таргетная терапия
7. Проведение гормонтерапии локализованного рака предстательной железы перед радикальной простатэктомией:
a) Рекомендовано мужчинам до 60 лет
b) Рекомендовано мужчинам после 60 лет
c) Рекомендовано при объеме предстательной железы более 100 см 3
d) Рекомендовано при II стадии
e) Не рекомендовано
8. Препаратом из группы аналогов ЛГРГ является:
b) абиратерона ацетат
Ответы: 1. с, 2. d, 3. c, 4. b, 5. d, 6. c, 7. e, 8. a
1. Мужчина 64 лет обратился к врачу с жалобами на учащенное мочеиспускание, особенно ночью. Какие исследования необходимо назначить данному пациенту? Какие результаты будут являться показанием к биопсии предстательной железы?
2. Пациенту 82-х лет в связи с повышением уровня ПСА до 8 нг/мл была выполнена биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение:
мелкоацинарная аденокарцинома, Глисон 2+3=5. Объем предстательной железы 35 см 3 . Стадия Т1сN0М0. Какой вариант лечения будет предпочтителен у данного пациента?
3. Мужчине 72-х лет после обследования был поставлен диагноз: рак предстательной железы Т3aN1M0. Планируется проведение дистанционной лучевой терапии. Какой вариант гормонотерапии показан данному пациенту? Когда ее необходимо начинать? Какова оптимальная продолжительность гормонотерапии?
4. Мужчине 65 лет поставили диагноз: рак предстательной железы Т4N1M1, метастазы в кости. Какой вариант лечения будет основным у данного пациента? Что такое интермиттирующая терапия, и в каком случае она будет показана данному пациенту?
5. У мужчины 73-х лет на фоне проведения в течение 2-х лет гормонотерапии в режиме МАБ метастатического рака предстательной железы в последние 4 месяца отмечается постоянное увеличение уровня ПСА в сыворотке крови. Последний анализ — 30 нг/мл. Как называется данное течение заболевания? Какой вариант лечения будет основным у данного пациента?
1. Пациенту необходимо провести пальцевое ректальное исследование, УЗИ предстательной железы и анализ крови на ПСА. Показанием к биопсии будет любое подозрение на рак предстательной железы, включая повышенный уровень ПСА.
2. Отсроченное лечение (динамическое наблюдение)
3. Назначение аналогов ЛГРГ (гозерелин). Начинать необходимо за 3 месяца до начала лучевой терапии. Длительность ГТ должна составлять 2-3 года.
4. Гормонотерапия в режиме МАБ (аналоги ЛГРГ + антиандрогены). Интермиттирующая терапия - проведение гормонтерапии антиандрогенами в прерывистом режиме под контролем уровня ПСА. Она будет показа в том случае, если после начала гормонтерапии у пациента в течение 3-6 месяце будет отмечена нормализация уровня ПСА и отсутствовать симптомы заболевания.
5. Гормонорезистентный рак предстательной железы. Основным вариантом лечения будет химиотерапия доцетакселом.
Список рекомендованной литературы:
1. Клиническаяонкоурология(подредакциейБ.П. Матвеева). – М. – АБВ-Пресс. -2011. – 931 с.
3. Heidenreich A., Bolla M., Joniau S., Mason M.D., Matveev V. et al. Рак предстательнойжелезы. – 2011. – Европейскаяассоциацияурологов. – 162 с.
4. Онкология + CD. Национальное руководство (Под ред. В.И. Чиссова, М.И.
Давыдова). - М. - ГЭОТАР. - 2008. - 1072 с.
5. Онкоурология: Национальное руководство (Под ред. В.И. Чиссова, Б.Я. Алексеева, И.Г. Русакова.) - М. - ГЭОТАР. - 2012. - 688 с
6. Wein A, Kavoussi L.R., Novick A.C., MD, PartinA.W., Peters C.A.CampbellWalsh Urology 10th Edition. - Saunders. - 2012. - 4320 p.
7. Kirby R, et al. Prostate Cancer: Principles and Practice. Taylor and Francis. - 2006. - 1078 p.
Предстательная железа, или простата, вырабатывает секрет, который входит в состав спермы. Железа расположена в центре малого таза у мужчин — перед прямой кишкой и за мочевым пузырем.
Одной из самых распространенных злокачественных опухолей у мужчин является рак простаты, заболеваемость которым постоянно растет. Ежегодно в мире регистрируют около 400 тысяч свежих случаев заболевания. 1
Факторы риска
Существует несомненная связь между развитием заболевания и наследственной предрасположенностью — рак простаты у близких родственников достоверно увеличивает риск возникновения патологии. Установлено, что некоторые наследуемые факторы, в том числе синдром Линча, мутации в генах BRSA-1 и BRSA-2, также повышают вероятность заболевания.
Помимо этого, предрасполагающими факторами являются:
- курение;
- избыточный вес;
- половые инфекции;
- воспалительные заболевания простаты;
- вазэктомия — радикальная стерилизация мужчины.
Определенное значение имеют и возрастные изменения в организме, поскольку риск возникновения злокачественных опухолей простаты стремительно увеличивается после 50 лет.
Симптомы рака предстательной железы
Обычно на ранних стадиях процесса, когда вероятность излечения наиболее высока, заболевание никак себя не проявляет. Поэтому, крайне важно проводить скрининговое исследование на простатспецифический антиген (ПСА) всем мужчинам после 50 лет. По мере роста опухоли отмечаются разнообразные проявления патологии:
- дизурические расстройства — мочеиспускания могут быть учащенными или затрудненными, может беспокоить ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
- примесь крови в моче или сперме;
- нарушение потенции;
- нарастающее снижение веса;
- прогрессирующая слабость;
- тазовые боли, боли в спине, бедрах.
Симптомы рака простаты достаточно неспецифичны и могут быть следствием других заболеваний, однако, всегда должны настораживать в плане этой тяжелой патологии.
Диагностика рака простаты
Сегодня применяются различные средства диагностики, позволяющие выявить рак и оценить его распространение. Каждый из методов важен и имеет свое место в диагностическом процессе.
Главное скрининговое исследование, которое характеризуется высокой чувствительностью. Простатспецифический антиген — сложный белок, который вырабатывается клетками предстательной железой и участвует в разжижении спермы. В норме в кровь поступает очень небольшое количество этого полипептида, при этом он находится в плазме в свободном и связанном состоянии.
В зависимости от возраста, концентрация ПСА в плазме отличается:
| Возраст, лет | Допустимая концентрация ПСА, мкг/л | |
|---|---|---|
| 40-49 | 25 | 8 |
Если определяемое соотношение ниже 15%, необходимо подтверждение диагноза методом биопсии тканей простаты; если же результаты показывают пограничное значение, то через полгода анализ необходимо пересдать. 2
В диагностике применяется как УЗИ через переднюю брюшную стенку (трансабдоминальное), так и исследование ректальным датчиком через прямую кишку (ТРУЗИ). Трансабдоминальное исследование более информативно при оценке типа роста опухоли и степени ее инвазии в мочевой пузырь, а также симметричности простаты. ТРУЗИ имеет преимущество при определении объема железы, а при использовании режима RES с цветовым картированием на 100% выявляет все особенности расположения опухоли вне простаты.
Биопсия, то есть забор тканей, проводится для их гистологического исследования, которое позволяет определить структуру опухоли и степень ее дифференцировки. В ходе процедуры, которая проводится под контролем УЗИ, врач с помощью специального инструментария получает небольшие участки тканей из нескольких точек простаты. Стандартным доступом для введения биопсийных иглы остается передняя стенка прямой кишки.
По результатам лабораторного исследования материала, можно судить о гистологическом типе рака. В большинстве случаев встречается аденокарцинома, намного реже — плоскоклеточный или переходноклеточный рак, а также саркома простаты.
Степень злокачественности аденокарциномы оценивается по шкале Глисона:
- высокодифференцированный рак — до 6 баллов включительно;
- умереннодифференцированный — 7 баллов;
- низкодифференцированный — 8-10 баллов.
Наиболее агрессивны, как правило, низкодифференцированные карциномы.
Методы оценки распространения онкологического процесса
Важную роль в диагностических мероприятиях играет определение распространенности опухолевого процесса, для чего применяются остеосцинтиграфия и МРТ.
Остеосцинтиграфия — метод радионуклидной диагностики, который помогает обнаружить метастазы в кости скелета. Суть исследования состоит во введении в организм радиоизотопного препарата, который накапливается в метастатических очагах костной ткани. Особенности распределения препарата оценивают с помощью гамма-камеры или однофотонного эмиссионного томографа.
Магнитно-резонансная томография позволяет с высокой точностью определить особенности локального распространения опухоли, оценить состояние лимфоузлов малого таза, капсулы простаты, семенных пузырьков. МРТ — наиболее эффективный метод определения стадии рака предстательной железы.
Стадии рака предстательной железы
Для стадирования рака простаты используется международная классификация стадий злокачественных опухолей — TNM, где
- T — распространенность первичной опухоли;
- N — метастазирование в лимфоузлы.
- M — наличие/отсутствие отдаленных метастазов.
| Стадия | TNM | Описание |
|---|---|---|
| I | T1аN0M0 (высокодифференцированный рак) | Бессимптомное новообразование, случайно обнаруженное в гистологическом материале, составляет менее 5% от взятой ткани |
| II | T1aN0M0 (умеренно- и низкодифференцированный рак) | Отличается от предыдущей только меньшей дифференцировкой опухоли — от 7 и выше по шкале Глисон |
| T1bN0M0 | Новообразование случайно выявляется в гистологическом материале, где составляет свыше 5% | |
| T1cN0M0 | Новообразование определяется с помощью биопсии, в связи с высоким уровнем ПСА | |
| Т2 — новообразование не выходит за пределы пораженного органа: | ||
| Т2аN0M0 | вовлечено до половины одной доли простаты | |
| T2bN0M0 | более половины одной доли | |
| T2cN0M0 | обе доли | |
| III | Новообразование покидает пределы простаты: | |
| IIIa | T3аN0M0 | за пределы капсулы |
| IIIb | T3bN0M0 | на семенной пузырек |
| IV | Распространение на соседние органы — мочевой пузырь, прямую кишку, мышцы и другое | |
| IVa | T4N0M0 | |
| IVb | TлюбаяN1M0 | Метастазирование в регионарные лимфоузлы |
| TлюбаяNлюбаяM1 | Отдаленные метастазы | |
Стадирование позволяет оценить прогноз при раке простаты, который в целом можно считать относительно благоприятным:
- на стадиях I — III A 5-летний рубеж переживают все пациенты;
- на стадиях IIIB-IV А 5-летняя выживаемость также близка к 100%;
- на стадии IV B этот показатель составляет примерно 29%. 3
Следует понимать, что прогноз заболевания зависит не только от стадии заболевания, но и от подобранного лечения, аккуратного соблюдения назначений врача и других нюансов, поэтому даже на поздних стадиях не стоит считать диагноз однозначным приговором.
Методы лечения
Существует несколько основных методов лечения рака предстательной железы, на выбор которых оказывают влияние: стадия новообразования, сопутствующая патология, возраст, предполагаемая эффективность, риск осложнений и некоторые другие.
Гормонотерапия
Назначение гормональных препаратов показано всем пациентам, начиная со второй стадии рака простаты, поскольку установлено, что клетки опухоли являются гормонозависимыми. Продолжительность лечения и выбор фармацевтических препаратов зависит от характеристик новообразования и индивидуальных особенностей пациента.
Хирургическое лечение
Радикальная операция показана только, если опухоль локализована и не распространилась за пределы простаты (Т1-2N0M0). В ходе операции, которая называется радикальная простатэктомия, врач удаляет саму железу, семенные пузырьки, регионарные лимфоузлы. Если в ходе операции установлена более высокая стадия опухоли (Т3-4, метастазы в регионарные лимфоузлы), то хирургическое лечение дополняется гормональной и лучевой терапией. К числу наиболее распространенных осложнений операции относятся: недержание мочи и боли в послеоперационной области. Кроме того, простатэктомия сопровождается высоким риском импотенции, а эякуляция после такой операции невозможна в принципе.
Лучевая терапия
Метод уничтожения раковых клеток ионизирующим излучением. Важно, что при локализованных формах рака простаты эффективность лучевой терапии не уступает хирургической операции. При этом исключены осложнения, связанные с наркозом, а также имеется высокая вероятность сохранения потенции.
Лучевая терапия при раке простаты может быть дистанционной и внутритканевой (брахитерапия).
Дистанционная лучевая терапия показана при локализованном раке простаты в качестве самостоятельного метода лечения, а при местнораспространенном (T3–T4N0M0) — в сочетании с гормонотерапией. Основные достоинства процедуры заключаются в возможности полного излечения от рака без операции в амбулаторных условиях.
Брахитерапия — это введение источника радиации непосредственно в ткани предстательной железы. Метод используется при опухолях Т1с–Т2b и обладает своими преимуществами:
- однократная процедура;
- выполнение в амбулаторных условиях;
- низкий риск урологических осложнений, в том числе недержания мочи.
Если брахитерапия выполняется по показаниям, то ее эффективность сопоставима с хирургическим лечением. (см ссылку)
При проведении радиологического лечения важно учитывать его объем, чтобы избежать чрезмерного облучения здоровых тканей, а следовательно и лучевых осложнений. Не рекомендовано проводить облучение регионарных лимфатических узлов при отсутствии в них метастазов.
Для оценки риска метастазирования в лимфатический аппарат может использоваться формула Роача, которая учитывает уровень PSA и показатель Глисона — степень дифференцировки клеток. Если показатель, полученный по формуле Роача, выше 15%, то вероятность метастазов в лимфоузлы достаточно высока.
Стоимость лечения рака простаты
| Наименование услуги | Цена, руб. | Ед. измерения |
|---|---|---|
| Консультация врача онколога радиотерапевта | 0 | шт. |
| Консультация врача детского онколога | 0 | шт. |
| Повторная консультация специалистов | 500 | шт. |
| Топометрия на специализированном компьютерном томографе первичная | 15 000 | процедура |
| Топометрия на специализированном компьютерном томографе повторная | 7 000 | процедура |
| Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) первичное | 20 000 | шт. |
| Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) повторное | 7 000 | шт. |
| Лучевая терапия (томотерапия), включая IMGRT (*) | 223 000 | курс |
| Лучевая терапия (томотерапия) стереотаксическая радиохирургия(*) | 250 000 | курс |
| Лекарственная сопроводительная терапия: внутривенные введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов) | 1 000 | процедура |
| Лекарственная сопроводительная терапия: внутримышечное введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов) | 200 | процедура |
| Топометрическая разметка | 750 | процедура |
Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.
Томотерапия
Сегодня разработаны инновационные методики радиологического лечения, которые позволяют снизить нежелательное воздействие радиации на организм. Одна из таких технологий — томотерапия (Tomotherapy), — применяется в ПЦТ САКНУР. Облучению на аппарате Tomotherapy подвергаются как предстательная железа с семенными пузырьками, так и регионарные лимфоузлы, тогда как здоровые ткани страдают минимально. Помимо щадящего воздействия на организм, к достоинствам процедуры относятся:
- высочайшая точность облучения, обеспечиваемая встроенным томографом;
- высокая дозировка излучения, направленная строго на опухоль;
- меньшее количество сеансов в сравнении со стандартной лучевой терапией — 20-28.
Принципы лечения метастатического рака простаты
Рак предстательной железы чаще всего метастазирует в кости, реже в легкие, печень, надпочечники. Основой лечения при обнаружении отдаленных метастазов являются гормональная терапия и химиотерапия. Но также, достаточно успешно, применяется лучевая терапия. Tomotherapy позволяет проводить как облучение в традиционном режиме, так и в виде стереотаксической радиотерапии, которая подразумевает применение очень высоких доз радиации. Такой метод лечения показан при небольших очагах (до 3-4 см) и требует от одной до пяти процедур.
Рак простаты очень распространён. Следует с молодого возраста заботиться о своем здоровье: не курить, ежедневно съедать не менее 300 грамм овощей или фруктов, избегать сомнительных половых связей или пользоваться презервативами. Все мужчины старше 50 лет должны каждый год сдавать кровь на ПСА, ведь обнаружив опухоль на ранней стадии, пациент имеет все шансы от нее избавиться и прожить еще долгую жизнь.
1 Копыльцов Е. И., Новиков А. И., Косенок В. К., Леонов О. В., Голубь Н. Н., Акулинин В. А., Jacqmin D., Massard G. Онкологические заболевания органов мочеполовой системы. — Омск: Изд-во Центра МО и ИТ Омской гос. мед. академии, 2008. — 197 с. — (Онкология. Кн. 4). — ISBN 978-985-06-1330-1
2 Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок / Под ред. И. Г. Русакова, В. И. Борисова. — М.: Е-ното, 2014. — 544 с. — ISBN 978-5-906023-07-0.
3 Клиническая онкоурология / Под ред. Б. П. Матвеева. — М.: АБВ-Пресс, 2011. — 934 с. — ISBN 978-5-903018-23-9.
Часто задаваемые вопросы
Сколько стоит курс лечения?
Курс лечения вместе с предлучевой подготовкой стоит 258 000 рублей. Есть возможность оформления рассрочки на весь период лечения.
Есть ли онлайн-консультация?
Для жителей других регионов, а также для тех, кому визит к врачу затруднителен, наш центр предоставляет возможность бесплатной онлайн - консультации.
Документы, которые необходимы для получения онлайн-консультации?
Для получения консультации о возможности получения томотерапии, вам необходимо направить нам все имеющиеся у вас медицинские выписки и обследования, включая гистологическое заключение. Направление на бесплатную консультацию не требуется.
Возможно ли лечение детей?
Томотерапия наиболее благоприятна для лечения детей, так как лучевая терапия проходит щадящим методом, не задевая здоровые органы и ткани развивающегося ребенка.
На какой стадии можно применять лучевую терапию?
В современной онкологии возможности лучевой терапии применяются очень широко на любой стадии. Однако каждому пациенту требуется индивидуальный подход, так как выбор тактики и плана лечения зависит от многих факторов: расположения опухоли, сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния пациента. Поэтому для получения информации о возможности лечения, необходимо получить консультацию врача-радиотерапевта.
Читайте также: