Лимфаденэктомия при раке яичников


Наличие метастазов в лимфатических узлах является одним из наиболее важных прогностических факторов для рака эндометрия [34] и рака яичников [16,44], но подход к оценке лимфатических узлов остается одним из самых спорных вопросов в диагностике и лечении рака этой локализации [8,12,35,48,17]. Однако эффективность и объем лимфаденэктомии как при раке эндометрия [49], так и при раке яичников [10] многими исследователями ставятся под сомнение, а ее принятие в качестве рутинной процедуры зависит от страны. Важность факторов риска и метастазов была признана в 1988 году, когда система постановки диагноза рака эндометрия и рака яичников была изменена с клинической на хирургическую [43]. Текущие руководящие принципы, установленные Международной федерацией гинекологиии и акушерства (FIGO) в 1988 и 2009 годах, рекомендуют тазовую и парааортальную лимфаденэктомию как часть хирургической постановки диагноза всем пациентам с раком эндометрия [13] и раком яичников [39, 22].

Сторонники лимфаденэктомии утверждают, что процедура предоставляет важную диагностическую информацию, которая имеет решающее значение для правильной постановки диагноза и выбора оптимальной адъювантной терапии [30]. Несколько исследований изучали терапевтический потенциал лимфаденэктомии и ее влияние на выживаемость больных раком эндометрия и раком яичников. Мета-анализ девяти исследований [16], а также другие данные [44] показали, что системная лимфаденэктомия может привести к улучшению общей выживаемости у пациентов с распространенным раком яичников. При раке эндометрия результаты также свидетельствуют о том, что выживаемость повышается у женщин, которым выполнена лимфаденэктомия в большем объеме [18,46], однако результаты двух рандомизированых исследований [7,4] не показали преимуществ в выживаемости для лимфаденэктомии при раке эндометрия, похожие результаты получены и другими исследователями [27,46].

В некоторых исследованиях сообщается о небольшом, но статистически существенном увеличении частоты послеоперационных осложнений при лимфаденэктомии у больных раком эндометрия [7,4]. Дополнительный риск осложнений, связанных с лимфаденэктомией, по мнению противников этой стратегии, не оправдывает ее выполнение у пациентов с низким риском рецидива [36]. В связи с этим Американское общество гинекологической онкологии рекомендует лимфаденэктомию для хирургического лечения всех, за исключением молодых женщин или женщин в пременопаузе с атипичной гиперплазией эндометрия при низком риске, и у женщин с повышенным риском смертности от сопутствующих заболеваний [3].

В настоящее время продолжается спор относительно роли лимфаденэктомии при ранних стадиях рака эндометрия [32]. Результаты крупных рандомизированных исследований (ASTEC) предполагают, что нет терапевтических преимуществ лимфаденэктомии у больных на ранних стадиях рака эндометрия [27,14] для общей или безрецидивной выживаемости [7,4], однако большинство пациентов имели низкий риск развития рецидива болезни. Кроме того, критики указали на несколько методологических упущений, в том числе - отсутствие контроля за качеством лимфаденэктомии. Эти данные отличаются от результатов японского ретроспективного исследования больных раком эндометрия, в котором оценили результаты тазовой лимфаденэктомии самостоятельно против тазовой и парааортальной лимфаденэктомии (до уровня почечных сосудов). Исследователи показали, что общая выживаемость была значительно выше у больных с более полным объемом лимфаденэктомии. Хотя терапевтическая ценность лимфаденэктомии достоверно не была подтверждена, безусловно, она имеет большое значение у женщин с более высоким риском, чтобы точно определить прогноз и принять решение о необходимости адъювантной терапии [46].

Хотя в рандомизированных исследованиях тазовая лимфаденэктомия не продемонстрировала влияние на повышение выживаемости больных с раком эндометрия [7,27], последняя классификация FIGO (2009) подтвердила различие 5-летней выживаемости между пациентами с метастатическим поражением тазовых лимфатических узлов (IIIC1) - 57 % и парааортальных (IIIC2) - 49 % [31]. В других исследованиях не отмечено значительного повышения общей выживаемости при лимфаденэктомии у пациентов низкого риска, но у больных среднего или высокого риска выживаемость повышалась [36]. Аналогичные данные получены и при раке яичников. В исследовании [10] выполнение лимфаденэктомии стало статистически значимым и независимым предиктором улучшения общей выживаемости в дополнение к статусу остаточной опухоли и радикальной циторедуктивной операции (отношение рисков 0,34; [95 % ДИ 0.23-0.52]; pb0.01). Авторы пришли к выводу, что системная лимфаденэктомия имеет терапевтическое значение и в значительной степени связана с улучшением выживаемости при IIIC стадии рака яичников [10], подобные результаты представлены и другими исследователями [21]. В мета-анализе девяти исследований [16] у 21 919 пациентов с раком яичников оценили роль системной лимфаденэктомии и обнаружили, что выполнение системной лимфаденэктомии было связано с улучшением общей выживаемости у пациентов с поздними стадиями заболевания (H (ОР 0,70;95 % ДИ 0.67-0.75), в отличие от пациентов с ранними стадиями.

Учитывая, что метастатически измененные лимфатические узлы на момент операции оказываются увеличенными менее чем у 10 % больных раком эндометрия и достоверно не определяются у больных раком яичников [45,42,22], их пальпация не может заменить селективную лимфаденэктомию. В связи с этим на сегодняшний день некоторые онкогинекологи выполняют селективную лимфаденэктомию для выявления женщин с высоким риском метастазов в лимфоузлах, тогда как другие рекомендуют рутинное выполнение системной лимфаденэктомии у всех пациентов [9,49]. Тем не менее многие исследователи ставят под сомнение терапевтическую эффективность системной лимфаденэктомии [48]. В контролируемых рандомизированных исследованиях сравнения системной лимфаденэктомии с тазовой и парааортальной показано, что системная лимфаденэктомия не улучшает общую выживаемость при раке яичников [38].

В последние годы была разработана методика обнаружения дозорного лимфатического узла (SLN) как альтернатива системной лимфаденэктомии. Тем не менее до сих пор нет единого мнения о наиболее точном методе для идентификации SLN у пациентов с раком эндометрия [33,5,26]. В связи с тем, что чувствительность и техника выполнения методики для выявления метастазов существенно различается, на сегодняшний день техника обнаружения дозорного лимфатического узла при раке тела матки считается экспериментальной [25].

Хотя большинство онкогинекологов согласны с пользой лимфаденэктомии у больных с распространенными стадиями заболевания и даже при ранних стадиях заболевания в группе больных с высоким риском, широко обсуждается вопрос о необходимости поиска более оптимального хирургического лечения больных раком эндометрия [32] и раком яичников [10,50].

На сегодняшний день, в связи с отсутствием более эффективных стратегий для выявления риска поражения лимфатических узлов у пациентов с локализованным раком эндометрия, золотым стандартом во многих учреждениях стало хирургическое лечение каждой пациентки с раком тела матки [29]. Такой подход несет в себе повышение количества осложнений от лимфаденэктомии [19] у пациентов, которые имеют низкий риск поражения лимфоузлов метастазами [12]. Альтернативная стратегия состоит из выполнения у всех пациентов с низким риском только гистерэктомии, исключая лимфаденэктомию [40,41]. Это позволит избежать заболеваемости в результате лимфаденэктомии, однако такой альтернативный подход может привести к недостаточному или избыточному лечению облучением или химиотерапией, или применению обоих методов, и, соответственно, увеличит связанные с ними неблагоприятные эффекты и затраты на лечение [28]. Более того, такой подход не позволяет получить адекватную информацию для решения вопроса о региональной лучевой терапии лимфоузлов. Промежуточная стратегия предполагает необходимость повышения вероятности обнаружения метастазов на основе различных интраоперационных факторов риска. Поэтому пациентам даже с незначительным риском наличия метастазов в лимфоузлах будет выполнена лимфаденэктомия [3,7,27,20,24,29].

Таким образом, сегодня экстрафасциальная гистерэктомия и двустороннее удаление придатков с тазовой и парааортальной лимфодиссекцией являются стандартной процедурой лечения рака эндометрия и рака яичников [6,43]. Примерами различных стратегий для лечения рака этих локализаций является продолжающийся спор о роли лимфаденэктомии (LND) в хирургическом лечении пациентов с раком яичников [48] и раком эндометрия в группе низкого риска [3,7,23,27,20,11,24,15]. В последние годы лимфаденэктомии и лапаротомии у пациентов низкого риска очень ограничены и регулярно осуществляются через малоинвазивную хирургию (MIS), включая вагинальную гистерэктомию [15]. Будущие исследования по выполнению LND должны быть ориентированы при раке эндометрия на пациентов, которые не отвечают критериям низкого риска [15], поиск альтернативной стратификации риска с учетом биомаркеров, а также выполнение селективной лимфаденэктомии у пациентов вышеуказанных локализаций рака с высоким риском послеоперационных осложнений [37].

Рецензенты:

Важенин А.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный врач РФ, главный врач ЧООД, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск;

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

  • Показания к лимфаденэктомии
  • Противопоказания к лимфаденэктомии
  • Виды операции
  • Подготовка к операции
  • Методика проведения лимфаденэктомии
  • Реабилитация после лимфаденэктомии
  • После лимфаденэктомии
  • Прогноз

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

  • При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
  • При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
  • При раке наружных половых органов удаляют паховые.
  • Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
  • Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

  • Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
  • Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
  • Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

  • Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
  • Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
  • Избегать повреждения кожи.
  • Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

  • Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
  • Регулярное выполнение физических упражнений.
  • Поддержание здорового веса тела.
  • Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

В гинекологии операция выполняется при раке тела матки, раке шейки матки и раке яичников.

Операция выполняется как лапароскопическим так и лапаротомическим доступом.

Техника лапароскопической тазовой лимфаденэктомии заключается в следующем. Операция выполняется в условиях пневмоперитонеума 10-15 мм рт. ст. с использованием введенного через пупок лапароскопа и трех троакаров второго прокола, два из которых диаметром 5 мм располагаются в подвздошных областях у латеральных краев прямых мышц живота, а один диаметром 12 мм – в надлобковой области по белой линии живота. При выполнении лапароскопической лимфаденэктомии, как правило, не используется маточный манипулятор, поскольку большинство подвергающихся этому вмешательству больных страдают раком шейки или тела матки, а сам процесс введения манипулятора может способствовать диссеминации опухолевого процесса. Париетальная брюшина рассекается над областью подвздошных сосудов, параллельно ходу наружных подвздошных сосудов, края ее отсепаровываются тупо. Проводится обязательная визуализация мочеточников. Атравматичными зажимами захватывается периадвентициальная клетчатка с лимфатическими сосудами и узлами в проксимальной части разреза и тупым путем с помощью закрытого зажима она отслаивается от фронтальной части наружных подвздошных сосудов, от их медиальных и латеральных стенок, области бифуркации общих подвздошных сосудов. Далее скелетируется запирательная ямка с тщательным выделением запирательного нерва и, по возможности, единым блоком удаляется клетчатка вместе с лимфатическими узлами, расположенная вокруг внутренних подвздошных сосудов. Отделенная клетчатка с лимфатическими узлами извлекается под визуальным контролем через 12 мм троакар или помещается в пластиковый эндоконтейнер с последующей абластичной эвакуацией из брюшной полости. С особой тщательностью выполняется диссекция лимфатических узлов, расположенных у наружной подвздошной вены. Цепочка лимфатических узлов удаляется, по возможности, единым блоком. Завершающий этап тазовой лимфаденэктомии - удаление жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами из пространства между наружной подвздошной артерией и веной. Препараты лимфатических узлов из различных зон малого таза отправляютя на гистологическое исследование под собственной маркировкой. В ряде случаев перед левосторонней лимфаденэктомией проводится частичная мобилизация сигмовидной кишки для обеспечения адекватного доступа к области бифуркации общих подвздошных сосудов слева. Для снижения кровопотери при последующей гистерэктомии всегда выполняетя селективная коагуляция маточных артерий у места их отхождения от внутренних подвздошных артерий. В ходе выполнения лапароскопической лимфаденэктомии электрохирургия используется только на этом этапе операции.

Круглосуточная экстренная и плановая помощь по комплексному обследованию и лечению больных с острыми и хроническими заболеваниями. Выполняется более сорока видов оперативных вмешательств.


Лимфаденэктомия – это хирургическое удаление одной или нескольких групп лимфатических узлов. Эта процедура чаще всего выполняется при раке. Лимфаденэктомия может быть 2 видов:

  1. регионарная диссекция лимфоузлов предполагает удаление лишь некоторых лимфатических узлов, находящихся в области опухоли;
  2. радикальная диссекция лимфозулов – удаление всех или большей части лимфоузлов в зоне опухоли.

Когда и зачем выполняется лимфоденэктомия?

Многие виды рака на ранней стадии могут образовывать метастазы в лимфатических узлах . Прежде всего это касается следующих заболеваний:
меланома;

  • рак головы и шеи (глотки гортани, слюнных желез и т.п.);
  • некоторые виды рака щитовидной железы;
  • рак молочной железы;
  • рак легких;
  • рак желудка;
  • рак толстой и прямой кишки.

При этих видах рака своевременное удаление пораженных лимфатических узлов может предотвратить дальнейшее распространение опухоли и привести к полному излечению пациента.

Специальное обращение заведующей онкологического отделения Ихилов др. И. Стефански по поводу лечения в Израиле во время коронавируса

Чаще всего при раке выполняются следующие хирургические вмешательства по удалению лимфоузлов:

  • диссекция подмышечных лимфоузлов при раке молочной железы;
  • шейная лимфодиссекция – удаление лимфоузлов с одной стороны шеи при раке органов головы и шеи, а также при раке щитовидной железы;
  • лимфаденэктомия D2 – удаление лимфоузлов в области желудка, печеночной артерии и селезенки при раке желудка (операция проводится вместо с гастрэктомией).

Современные онкологи могут прогнозировать, в какие лимфоузлы прежде всего попадут раковые клетки при метастазировании опухоли. Лимфатические узлы, которые первыми окажутся на пути раковых клеток, называют сигнальными. Поэтому при некоторых видах рака хирург удаляет сигнальные лимфоузлы, которые исследуются на наличие раковых клеток. Эта процедура называется биопсией сигнальных лимфоузлов.

Получить консультацию бесплатно

Для определения сигнальных лимфоузлов выполняется картирование лимфатических сосудов . Для этого в область опухоли вводится специальное красящее или индикаторное вещество (радиоизотоп), позволяющее отследить путь, по которому движется лимфа. Таким образом определяются сигнальные лимфоузлы (один или несколько), которые удаляются и передаются на исследование патологам.

Раковые клетки , присутствующие в сигнальных лимфоузлах, могут быть очень малочисленными. В таких случаях для их обнаружения требуется очень тщательное изучение удаленного лимфоузла; нередко для этого применяется иммуногистохимический анализ. Если сигнальный лимфоузел не содержит раковых клеток, то очень велика вероятность, что их не содержат и другие лимфоузлы.

При меланоме биопсия сигнальных лимфоузлов выполняется прежде всего для точного определения стадии заболевания и риска метастазирования опухоли.

Исследования показали, что у 99-97% пациентов с негативными результатами биопсии сигнальных лимфоузлов в течение ближайших 2 лет метастазы опухоли не образуются. Исследование проводится при толщине опухоли более 1 мм . Кроме того, принимая решение о проведении биопсии сигнальных лимфоузлов, врачи учитывают следующие факторы:

  1. изъязвление опухоли (при его наличии возможно проведение процедуры даже при толщине опухоли менее 1 мм);
  2. возраст пациента;
  3. локализацию опухоли.

В развитых западных странах биопсия сигнальных лимфоузлов входит в стандартную программу диагностики меланомы и широко используется для определения тактики лечения.

Профилактическая тазовая и парааортальная лимфодиссекция не увеличивает выживаемость у больных раком яичников. Результаты исследования LION

Системная тазовая и парааортальная лимфодиссекция у больных распространенным раком яичников, которым выполняли хирургическое лечение в объеме интраабдоминальной макроскопически полной циторедукции и у которых не было визуально верифицированных метастазов в лимфоузлы как до, так и в течение операции, не увеличивает общую выживаемость (ОВ) и выживаемость без прогрессирования (ВБП). Кроме того, эта процедура связана с более высокой частотой послеоперационных осложнений. Таковы результаты исследования 3 фазы LION.

Одним из условий участия в LION для клинических центров было подтверждение качества их хирургических операций. Всего в этом исследовании приняли участие 59 центров, в основном из Австрии, Германии и Италии. В исследование были включены 647 больных с первично диагностированным раком яичников IIB-IV ст. (International Federation of Gynecology and Obstetrics). Все они были прооперированы в объеме макроскопически полной циторедукции. Кроме того, у всех пациентов на этапе до хирургического лечения не определялись метастазы в лимфоузлы, что также было подтверждено на основе визуального исследования забрюшинного пространства в ходе операции. Больные были рандомизированы в две группы. Рандомизацию проводили в соответствии с центром исследования, возрастом больной и ее общим соматическим статусом. В первой группе пациенткам выполняли профилактическую лимфодиссекцию (323 пациентки), во второй – нет (324 пациентки). Первичной конечной точкой исследования была ОВ.

Среднее количество лимфоузлов, удаленных профилактически, составило 57 (35 тазовых и 22 парааортальных). Медиана ОВ составила 65,5 мес. в группе лимфодиссекции и 69,2 мес. в группе без лимфодиссекции (отношение рисков 1,06; P=0,65). Медиана ВБП составила 25,5 мес. в обеих группах (ОР 1,11; P=0,29). Серьезные послеоперационные осложнения чаще регистрировали в группе лимфодиссекции. Частота повторных лапаротомий составила 12,4% против 6,5% в группе без лимфодиссекции (P=0,01), смертность в течение 60 дней после хирургического лечения составила 3,1% против 0,9% (P=0,049).

Эксперты Eric L. Eisenhauer из Massachusetts General Hospital и Dennis S. Chi из Memorial Sloan Kettering Cancer Center в своей колонке, посвященной оригинальной статье, отмечают, что уже несколько десятков лет не прекращаются дебаты на тему необходимости профилактической лимфодиссекции у данной категории больных. До сих пор благодаря данным ретроспективных, популяционных и подгрупповых анализов некоторых проспективных исследований было принято считать, что системная лимфодиссекция позитивно сказывается на выживаемости. Только одно рандомизированное исследование показало обратное, но его результаты были ограничены дизайном и критериями включения.

  • Медиана ОВ составила 65,5 мес. в группе лимфодиссекции и 69,2 мес. в группе без лимфодиссекции (ОР 1,06; P=0,65).
  • Медиана ВБП составила 25,5 мес. в обеих группах (ОР 1,11; P=0,29).
  • Частота повторных лапаротомий составила 12,4% в группе лимфодиссекции и 6,5% в группе без лимфодиссекции (P=0,01), смертность в течение 60 дней после хирургического лечения составила 3,1% против 0,9% (P=0,049).

  1. Philipp Harter, Jalid Sehouli, et al. A Randomized Trial of Lymphadenectomy in Patients with Advanced Ovarian Neoplasms. N Engl J Med 2019; 380: 822-832.
  2. Eric L. Eisenhauer, Dennis S. Chi. Ovarian Cancer Surgery – Heed This LION’s Roar. N Engl J Med 2019; 380: 871-873.
Поделиться |





Лимфодиссекция и лимфаденэктомия в современной онкологии считаются взаимозаменяемыми терминами, обозначающими хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественном процессе. В последние годы шире употребляется термин лимфодиссекция, который полнее отражает техническую суть операции — удаление единым блоком группы лимфоузлов с окружающей клетчаткой.


Показания к лимфодиссекции

Лимфодиссекция — стандартная манипуляция при хирургическом лечении рака любой локализации, при некоторых злокачественных процессах брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно выполняется вместе с операцией на пораженном первичной опухолью органе, то есть это один из этапов радикального хирургического лечения.

Цель лимфаденэктомии — удаление пораженных злокачественными клетками лимфатических узлов. С одной стороны, это полноценное лечение с ликвидацией метастаза в лимфоузле, с другой — диагностическая процедура, определяющая степень ракового поражения для оптимального планирования дальнейшего лечения.


Лимфаденэктомия с удалением поверхностно располагающихся лимфатических коллекторов, к примеру, в паху, в подмышке или на шее не проходит бесследно, осложняясь застоем лимфы ниже места операции — лимфедемой. Вызванные лимфедемой физические страдания, особенно нарушение движений конечности, не оправданы, если в лимфоузлах не было метастазов и лимфаденэктомия проводилась с профилактической целью.

Во избежание избыточного хирургического лечения в виде лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения, сегодня выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. Если срочное гистологическое исследование во время операции выявляет раковые клетки, то лимфоузлы удаляются. При отсутствии раковых клеток лимфоколлектор не трогают.

От биопсии сторожевого лимфоузла часто отказываются по техническим соображениям: нет специалиста, невозможно провести срочное морфологическое исследование, качество анестезии не позволяет. В клинике Медицина 24/7 всегда есть всё необходимое для высокотехнологичного лечения.

Оставьте свой номер телефона

При каких заболеваниях выполняется лимфаденэктомия

Необходимость иссечения лимфоколлекторов зависит от степени распространения первичной опухоли и её прогностических характеристик, то есть от агрессивности рака.

При раке молочной железы, плоскоклеточной карциноме кожи, меланоме, новообразованиях головы лимфаденэктомия выполняется только при метастазах, диагностируемых при биопсии сторожевого лимфоузла. Свободные от раковых клеток лимфоколлекторы не трогают, во избежание развития лимфедемы.

При панкреатической карциноме лимфодиссекция тоже неотъемлемой этап радикальной операции на поджелудочной железе, при сомнениях в возможности удаления метастазов пациенту назначается только консервативное лечение.

По аналогичным принципам проводится лимфодиссекция и при злокачественных процессах мочеполовой системы.

Виды лимфаденэктомии

Вмешательства на лимфоколлекторах классифицируют по анатомическому принципу — в зависимости от области удаления, например, шейная, подмышечная, , подколенная, средостенная (медиастинальная) лимфаденэктомия и так далее.

По объему вмешательства лимфодиссекцию разделяют на региональную, то есть удаление ближайшей группы узлов, селективную — выборочную, расширенную — несколько уровней лимфатических коллекторов.

Описание операции

  • убирается не отдельный метастаз, а опухоль вместе с окружающей клетчаткой — одним блоком;
  • иссечение проводят с учётом анатомических границ — по зональному принципу, когда нельзя иссечь один метастатический узелок из подмышки и ещё два из подлопаточной зоны, необходимо удалять весь подмышечный коллектор и последовательно иссечь все группы лимфоузлов соседних областей;
  • футлярный принцип обязывает не вылущивать метастаз, а удалять его с учетом анатомических взаимоотношений с соседними структурами.

Техника лимфодиссекции при удалении поверхностных лимфоколлекторов включает рассечение кожи, отделение скальпелем от прилежащих мышечных массивов всей жировой клетчатки вместе с лимфоузлами, перевязку и пересечение сосудов, и зашивание операционной раны.

Внутри брюшной, грудной или тазовой полости последовательно, но также единым блоком удаляется пораженный опухолью орган и внутренняя клетчатка с лимфоузлами. Всё удаленное отправляется на гистологическое исследование.

Послеоперационный период и восстановление

Различается послеоперационное течение лимфодиссекции при внутренней карциноме и наружных злокачественных процессах. После удаления лимфоузлов брюшинной или грудной полости внутреннее давление предотвращает истечение лимфы из рассеченных лимфатических сосудов. При удалении наружных лимфоколлекторов невозможно сразу прекратить истечение лимфы из поврежденных сосудов, лимфорея может продолжаться много дней, создавая благоприятные условия для развития инфекции и мешая приживлению кожи. Именно по причине сложности заживления раны истечения лимфы из мелких сосудиков, после операции на молочной железе швы снимают не раньше, чем через 2–3 недели. Для профилактики развития инфекции проводится лечение антибиотиками.

Одна из самых сложных задач послеоперационного периода лимфаденэктомии — эффективно и быстро прекратить послеоперационную лимфорею. Специалисты клиники Медицина 24/7 имеют самые современные возможности для качественного выполнения операции и обладают огромным практическим опытом по лечению осложнений.

Читайте также: