Рекомендации esmo рак желудка

Заболеваемость

Диагноз

В случае, когда GIST представлены маленькими эзофаго-гастральными или дуоденальными узлами размером ≤2 см в диаметре, выполнение эндоскопической биопсии может оказаться затруднительным, и лапароскопическая/ лапаротомическая эксцизия может быть единственным методом постановки гистологического диагноза. Многие из этих маленьких узлов могут быть представлены GIST с низким риском прогрессирования или являться незлокачественными новообразованиями. Поэтому стандартным подходом к этим пациентам является выполнение эндоскопической ультрасонографии и последующее динамическое наблюдение. При увеличении опухоли в размерах, пациентам выполняется лапароскопическая/лапаротомическая эксцизия. Альтернативой может стать, принятое совместно с пациентом, решение о выполнении диагностической операции с целью получения гистологического материала и последующей верификацией диагноза.

При наличии опухолевых образований >2 см в диаметре стандартным подходом является выполнение биопсии или эксцизии, потому что, в случае диагноза GIST, пациенты могут войти в группу более высокого риска.

При локализации узлов в ректальной или ректо-вагинальной областях стандартным подходом является выполнение биопсии или эксцизии после ультрасонографической оценки, независимо от размера опухоли. Это обусловлено тем, что данная локализация обуславливает более высокий риск и местное распространение патологического процесса более критично для выполнения оперативного вмешательства. Тем не менее, в случаях с малым объемом поражения, альтернативой может стать стратегия динамического наблюдения, обсуждаемая совместно с пациентом.

При наличии патологического образования в брюшной полости, не поддающегося эндоскопической оценке, методом выбора является выполнение лапароскопической/ лапаротомической эксцизии.

У пациентов с массивным опухолевым образованием, особенно в тех случаях, когда оказание оперативного пособия, вероятно, будет сопровождаться выполнением резекции висцеральных органов, методом выбора является выполнение множественных тонкоигольных core-биопсий. Это может позволить лучше спланировать объем оперативного вмешательства согласно гистологическому диагнозу и поможет избежать проведения операции при тех заболеваниях, когда это будет нежелательно (например, лимфомы, мезентериальный фиброматоз, герминогенные опухоли). Если процедура выполнена правильно, то риск контаминации брюшины незначителен. Учитывая риск нежелательных осложнений, например, повреждение мочевого пузыря и попадание его содержимого в брюшную или тазовую полости, биопсия должна выполняться в специализированном центре. Проведение экстренной лапароскопической/ лапаротомической эксцизии является альтернативным методом и основывается на индивидуальном подходе, особенно в тех случаях, когда возможности хирургического вмешательства ограничены.

У пациентов с метастатической болезнью обоснованным является выполнение биопсии метастатических очагов, и, как правило, не возникает необходимости в диагностической лапаротомии.

Образцы опухоли должны быть фиксированы в формалине. Следует избегать применения Боуновской фиксации, т.к. она снижает возможность выполнения молекулярного анализа на фиксированных образцах. Рекомендуется также выполнение заморозки тканевых образцов, потому что новые молекулярные методы патоморфологической диагностики могут быть использованы позднее. Должно быть подписано соответствующее информированное согласие, позволяющее выполнять более поздний анализ и дальнейшие исследования замороженных тканевых образцов.

Патолого-анатомический диагноз GIST основывается на данных морфологии и иммуногистохимического анализа. В основном, встречаются CD117 позитивные GIST, хотя около 5% истинных GIST могут являться CD117 негативными. Иммуногистохимическое исследование должно быть выполнено без демаскировки антигенов, поскольку это может привести к ложноположительному результату CD117 окрашивания.

Митотический индекс имеет прогностическое значение и должен быть выражен числом митозов в полях зрения (50HPF).

Мутационный анализ для известных мутаций, включая мутации в KIT и PDGFRA генах, может подтвердить диагноз GIST в сложных диагностических случаях (в частности, при подозрении на CD117 негативные GIST). Кроме того, мутационный анализ имеет предсказывающее и прогностическое значение, поэтому он рекомендован в составе обязательных диагностических исследований для всех случаев GIST. Для обеспечения большей доступности и качества мутационного анализа необходима централизация молекулярных исследований в рамках наиболее опытной и подготовленной лаборатории.

Необходимо мультидисциплинарное планирование лечебного процесса (включая морфологов, радиологов, хирургов, химиотерапевтов), как например, это проводится в специализированных центрах по лечению сарком и GIST.

Лечение локализованных форм GIST
Стандартом лечения локализованных форм GIST является полная хирургическая эксцизия, без диссекции клинически негативных лимфатических узлов [IV,A]. Если запланировано выполнение лапароскопической операции, техника выполнения оперативного вмешательства должна придерживаться принципов онкологической хирургии. Целью операции является выполнение R0 резекции.

Если выполнена R1 эксцизия, методом выбора может быть повторное оперативное вмешательство, при условии, что будет найдено истинное местоположение опухоли и не предвидятся серьезные функциональные осложнения. Если выполнение R0 операции предполагает значительные функциональные осложнения, и предоперационная лекарственная терапия не оказала должного эффекта или не могла быть проведена, то, совместно с пациентом, может быть принято решение об оставлении R1 краев резекции. В частности, это допустимо для образований низкого риска. Официальные доказательства, что R1 резекция приводит к снижению показателей общей выживаемости в данной подгруппе, отсутствуют.

Если R0 резекция не выполнима, или она не может быть достигнута посредством менее калечащей операции, для достижения циторедукции рекомендовано предоперационное лечение иматинибом [IV,A]. Так же предоперационная терапия иматинибом может быть рекомендована в случаях, когда предполагается что выполнение оперативного вмешательства будет более безопасным после лекарственной циторедукции. Например, снижается риск кровотечения или разрыва опухоли. После достижения максимального опухолевого ответа на терапию иматинибом, как правило, спустя 6-12 месяцев после начала терапии, следует хирургическое лечение.

Мутационный анализ может помочь исключить пациентов с нечувствительными к лечению мутациями из группы терапии иматинибом (например, при наличии мутации PDGFRA D842V). ПЭТ или КТ/МРТ диагностика может быть особенно полезна для быстрой оценки раннего опухолевого ответа. Таким образом, в случае наличия опухоли, не чувствительной к иматинибу, проведение оперативного вмешательства не откладывается.

Риск рецидива может быть значительным или относительно высоким в зависимости от митотического индекса, размера опухоли и локализации патологического очага.

С учетом известной эффективности иматиниба при данной нозологии, изучается возможность адъювантного лекарственного лечения. Окончательные результаты одного рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, включавшего пациентов с локализованными формами GIST >3 см в диаметре, принимавших иматиниб в течение 1 года, при ограниченном времени наблюдения, показали увеличение безрецидивной выживаемости в ранние сроки наблюдения.

В связи с продемонстрированным преимуществом в показателях ранней безрецидивной выживаемости, необходимо проведение более длительного наблюдения для формирования окончательных выводов, в особенности, в отношении снижения абсолютной частоты рецидивов, частоты поздних рецидивов и времени до развития вторичной резистентности к иматинибу у пациентов с рецидивом заболевания.

Общая выживаемость, безрецидивная выживаемость при продолжительном периоде наблюдения, время до развития вторичной резистентности являются важными параметрами оценки в клинических исследованиях.

Пока нет единого мнения в медицинском сообществе о возможности применения иматиниба в адъювантном режиме в качестве стандартного лечебного подхода у пациентов с локализованными формами GIST.

Пациентам со значительным риском рецидива может быть предложено проведение адъювантной терапии иматинибом, разрешенной к применении такими регуляторными органами как EMEA (Европейское агентство лекарственных средств) и FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США), решение должно быть принято совместно с пациентом, поскольку рекомендации носят противоречивый характер [II,C].

Совместно с оценкой риска проведение мутационного анализа может определить выбор тех пациентов, у которых терапия иматинибом будет иметь наибольший успех.

Если принято решение о назначении иматиниба в качестве адъювантной терапии, то продолжительность лечения, по данным последних исследований, должна составлять 1 год.

Результаты исследования, в котором сравнивалась продолжительность терапии иматинибом в течение 1 года и 3 лет, пока недоступны.

По нозологиям / состояниям / локализациям
По алфавиту

Опухоли желудочно-кишечного тракта
1. Рак пищевода
  ESMO 2010
2. Рак желудка
  ESMO 2010
3. Рак поджелудочной железы
  ESMO 2010
4. Гепатоцеллюлярный рак
  ESMO 2010
5. Рак желчных протоков и желчного пузыря
  ESMO 2010
6. Рак ободочной кишки: адъювантная терапия
  ESMO 2010
7. Колоректальный рак: метастатический
  ESMO 2010
8. Семейные варианты колоректального рака
  ESMO 2010
9. Рак прямой кишки
  ESMO 2010
10. Рак анального канала
  ESMO 2010
11. Гастроинтестинальные стромальные опухоли
  ESMO 2010
Опухоли женской репродуктивной сферы
1. Рак молочной железы: первичный, местно-распространенный,
  рецидивный или метастатический
  ESMO 2010
2. Рак молочной железы с наличием BRCA-мутации
  ESMO 2010
3. Рак яичников
  ESMO 2010
4. Неэпителиальные опухоли яичников
  ESMO 2010
5. Рак шейки матки
  ESMO 2010
6. Рак эндометрия
  ESMO 2010
Опухоли легких, бронхов и плевры
1. Немелкоклеточный рак легкого: начальные и местно-распространенные страдии, метастатический
  ESMO 2010
2. Мелкоклеточный рак легкого
  ESMO 2010
3. Злокачественная мезотелиома плевры
  ESMO 2010
Опухоли мочевыводящих путей
1. Почечно-клеточный рак
  ESMO 2010
2. Инвазивный рак мочевого пузыря
  ESMO 2010
Опухоли мужской репродуктивной сферы
1. Рак предстательной железы
  ESMO 2010
2. Смешанные и несеминомные герминогенные опухоли яичка
  ESMO 2010
3. Семинома яичка
  ESMO 2010
Опухоли головы и шеи
1. Плоскоклеточный рак головы и шеи
  ESMO 2010
2. Рак носоглотки
  ESMO 2010
3. Рак щитовидной железы
  ESMO 2010
Опухоли ЦНС
1. Злокачественная глиома
  ESMO 2010
Опухоли костей и мягких тканей
1. Саркома мягких тканей
  ESMO 2010
2. Остеогенная саркома
  ESMO 2010
Опухоли кожи
1. Меланома кожи
  ESMO 2010
Нейроэндокринные опухоли
1. Нейроэндокринные опухоли легких и тимуса
  ESMO 2010
2. Нейроэндокринные гастроэнтеропанкреатические опухоли
  ESMO 2010
Опухоли без выявленного первичного очага
1. Рак без выявленного первичного очага
  ESMO 2010

Хронический миелоидный лейкоз
ESMO 2010
Лимфома Ходжкина
ESMO 2010
Фолликулярные лимфомы
ESMO 2010
Диффузные В-крупноклеточные лимфомы
ESMO 2010
Хронический лимфоцитарный лейкоз
ESMO 2010
Острые миелобластные лейкозы и миелодиспластические синдромы у взрослых
ESMO 2010
Множественная миелома
ESMO 2010
Первичные лимфомы кожи
ESMO 2010
MALT-лимфома желудка
ESMO 2010

Профилактика тошноты и рвоты, обусловленной проведением химиотерапии
ESMO 2010
Использование эритропоэтинов у больных злокачественными опухолями
ESMO 2010
Использование колоние-стимулирующих факторов
ESMO 2010
Лечение фебрильной нейтропении
ESMO 2010
Лечение болевого синдрома у онкологических больных
ESMO 2010
Лечение мукозитов слизистой ротовой полости и желудочно-кишечного тракта
ESMO 2010
Онкологические заболевания у беременных
ESMO 2010
Профилактика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболий
ESMO 2010
Кардиологическая токсичность химиотерапевтических препаратов и заболевания сердца, обусловленные проведением лучевой терапии
ESMO 2010

Новости Конгресса ESMO 2018 представила Семиглазова Татьяна Юрьевна – д.м.н., зав. научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова:

В этом году на Конгрессе очень много внимания было уделено онкоиммунологии, но это и не мудрено. Во-первых, в этом году была вручена Нобелевская Премия по физиологии и медицине Джеймсe Эллисонe и Тасуку Хондзё за разработки в области терапии злокачественных новообразований путем активации иммунного ответа, правда спустя 31 год, как был прочитан ген CTLA4… Во-вторых, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) зарегистрировало показания для назначения ингибиторов точек иммунного контроля более чем для 20 локализаций опухолей, включая такое показание, как микросателлитную нестабильность при различных солидных опухолях. Правда, вы по-прежнему не найдете в показаниях для назначения CHEK-point ингибиторов рака молочной железы, пока не найдете…

Важно, что в этом году особенно много внимания было уделено психологической и/или физической реабилитации онкологических больных, которая должна начинаться с момента постановки диагноза. Много работ было посвящено влиянию на эффективность и переносимость лечения в зависимости от пола пациента.

В работе Конгресса очень активное участие принимали пациентские организации, в том числе из России.

Только небольшая часть новостей Конгресса представлена ниже, потому что невозможно объять необъятное. С тезисами по заинтересовавшей вас теме можно ознакомиться, пройдя по ссылке, а при желании и скачать весь сборник тезисов Конгресса ESMO 2018:

НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

1. ALESIA: Алектиниб - новый стандарт 1-й линии метастатического ALK+ НМРЛ. [Xu C., Wang W., Zhuang W., Song Z. et al. Multicenter study of mutational profiling of Chinese ALK1 non-small cell lung cancer patients with acquired resistance to crizotinib using next generation sequencing. Annals of Oncology, Volume 29 Supplement, 8 October 2018, Abstract 1394].

2. AURA3: Наиболее частыми причинами резистентности на терапии Осимертинибом в первой линии у больных метастатическим EGFR+ НМРЛ были MET-амплификация и мутация EGFR C797S. При применении Осимертиниба во второй линии никаких неожиданных механизмов резистентности обнаружено не было. [Vassiliki A. Papadimitrakopoulou et al. Analysis of resistance mechanisms to osimertinib in patients with EGFR T790M advanced NSCLC from the AURA3 study. // Annals of Oncology, Volume 29 Supplement 8 October 2018, Abstract LBA51].

3. CTONG 1103: Таргетная терапия Эрлотинибом в неоадъювантном режиме повышает объективный ответ и улучшает выживаемость без прогрессирования у больных немелкоклеточным раком легкого (IIIA-N2 с EGFR-мутацией. Общая выживаемость не достигнута. [Zhong W.-Z. et al. CTONG 1103: Erlotinib versus Gemcitabine plus Cisplatin as Neo-adjuvant Treatment for Stage IIIA–N2 EGFR-mutation Non-small-cell lung cancer (EMERGING): a Randomised Study. Annals of Oncology, Volume 29 Supplement, 8 October 2018, Abstract LBA48_PR].

5. В первой линии химиотерапия эффективна у больных НМРЛ с редкими мутациями в гене EGFR (частота которых составляет 11%) [Brindel A., Althakfi W., Barritault M. et al. Uncommon EGFR mutations in lung adenocarcinomas: clinical features and response to tyrosine kinase inhibitors. Annals of Oncology, Volume 29 Supplement 8 October 2018, LBA60.]

6. Ежедневное применение преднизолона в дозе 10 мг в пределах 28 дней до начала терапии ингибиторами иммунных точек контроля ассоциировано с худшим прогнозом у больных местно-распространенным НМРЛ (медиана выживаемости без прогрессирования составила 1,98 мес. против 3,94; p=0,003). [Fuca G. et al. Impact of early steroids use on clinical outcomes of patients with advanced NSCLC treated with immune checkpoint inhibitors. Annals of Oncology, Volume 29 Supplement, 8 October 2018, Abstract 1389].

РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

1. У больных ВПЧ-позитивным орофарингеальным раком низкого риска цисплатин остается стандартом химиолучевого лечения [Mehanna H. et al. Cetuximab versus cisplatin in patients with HPV-positive low risk oropharyngeal cancer, receiving radical radiotherapy. ESMO 2018 Abstract book, LBA9-PR].

2. KEYNOTE-048: Монотерапия Пембролизумабом – новый стандарт I линии лекарственного лечения рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи с экспрессией PD-L1, предпочтительнее при CPS > 20. Общая выживаемость была значительно выше в группе пембролизумаба и составила 14,9 месяцев (в сравнении 10,7 месяцами группы стандартной терапии, p=0,0007). Под показателем CPS понимают отношение суммы опухолевых клеток, лимфоцитов, макрофагов, экспрессирующих PD-L1, ко всем клеткам в срезе/биоптате. Результаты исследования свидетельствуют о важности рутинного определения PD-L1 эскспрессии у всех больных рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи. Важно, что Пембролизумаб в сочетании с платиносодержащей химиотерапией в линии рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи так же значимо увеличивает общую выживаемость (13,0 месяцев vs 10,7 месяцев, p=0.0034). Пембролизумаб в сочетании с платиносодержащей химиотерапией - новый стандарт 1-й линии рецидивирующего или метастатического ПРГШ. [Burtness B., Harrington K.J., Greil R. et al. First-line pembrolizumab for recurrent/metastatic head and neck squamous cell carcinoma (R/M HNSCC): interim results from the phase 3 KEYNOTE-048 study. Abstract LBA8_PR].

1. JAVELIN Renal 101: Авелумаб в комбинации с акситинибом значимо улучшает выживаемость без прогрессирования у нелеченных больных метастатическим почечноклеточным раком. [Avelumab plus axitinib significantly improve progression-free survival in untreated renal cell carcinoma. _PR JAVELIN Renal 101: A randomized, phase III study of avelumab + axitinib vs sunitinib as first-line treatment of advanced renal cell carcinoma (aRCC). Annals of Oncology, Volume 29 Supplement 8// Abstract LBA6].

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. NEOS (6-й летний анализ): У постменопаузальных больных ранним ER+ РМЖ (T1c-2–N0 клинически) отдаленная выживаемость без прогрессирования (ВБП) коррелирует с ответом на неоадъювантную гормонотерапию (НАГТ). Больные ER+ ранним РМЖ в постменопаузе, ответившие на неоадъювантную гормонотерапию (полным регрессом, частичным регрессом, или стабилизацией), имеют благоприятный прогноз не зависимо от того проводилась им химиотерапия или нет. Отдаленная ВБП была статистически хуже у больных с прогрессированием на НАГТ (летрозол внутрь длительностью 24-28 недель), чем при достижении стабилизации или объективного ответа (p 2 в дни 1, 8, 15 каждые 28 дней) до прогрессирования в I линии у больных метастатическим трижды негативным РМЖ с PD-L1 экспрессией увеличивает общую выживаемость на 9,5 месяцев (25,0 мес. vs 15,5 мес. соответственно; р=0,0035). [LBA1_PR - IMpassion130: Results from a global, randomised, double-blind, phase 3 study of atezolizumab (atezo) + nab-paclitaxel (nab-P) vs placebo + nab-P in treatment-naive, locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer (mTNBC)].

4. PALOMA-3: Палбоциклиб (125 мг внутрь ежедневно в течение 3 недель, далее 1 неделя перерыв) в комбинации с фулвестрантом (больные в пре- и перименопаузе также получали гозерелин) на 6,9 месяцев увеличивает общую выживаемость у больных метастатическим гормонозависимым HER2-негативным РМЖ с прогрессированием на предшествующей гормонотерапии (39,7 мес. против 29,7 мес.). [Overall survival (OS) with palbociclib plus fulvestrant in women with hormone receptor-positive (HR+), human epidermal growth factor receptor 2-negative (HER2) advanced breast cancer (ABC): Analyses from PALOMA-3 // Annals of Oncology 2018, Volume 29 Supplement, LBA2_PR].

5. PERSEPHONE: 6-месячное адъювантное назначение трастузумаба в сравнении с 12-месячным экономически целесообразно и без вреда для качества жизни. [Hulme C. et al. PERSEPHONE: 6 versus 12 months (m) of adjuvant trastuzumab in patients (pts) with HER2 positive (+) early breast cancer (EBC): Cost effectiveness analysis results // Annals of Oncology 2018, Volume 29 Supplement, LBA12_PR].

6. ESME: У женщин противоопухолевые лекарственные препараты для лечения РМЖ более эффективны и лучше переносятся чем у мужчин. [1. Management and outcome of metastatic breast cancer in men in the national multicenter observational ESME program. Annals of Oncology, Volume 29 Supplement 8 October 2018 //Abstract 294PD_PR. 2. Final analysis of the Male-GBG54 study: a prospective multi-centre phase II study evaluating endocrine treatment with either tamoxifen +/- gonadotropin releasing hormone analogue (GnRHa) or an aromatase inhibitor + GnRHa in male breast cancer patients. Annals of Oncology, Volume 29 Supplement 8 October 2018// Abstract 273PD_PR. 3. Ribociclib (RIBO) + letrozole (LET) in male patients (pts) with hormone receptor positive (HR+), human epidermal growth factor receptor 2 negative (HER2-) advanced breast cancer (ABC) and no prior endocrine therapy (ET) for ABC: preliminary subgroup results from the phase 2 CompLEEment-1 trial. Annals of Oncology, Volume 29 Supplement 8 October 2018// Abstract 293PD_PR].

7. SHOT: Больные ранним HER2-позитивым ранним РМЖ низкого и промежуточного риска имеют равную 5-летнюю безрецидвную выживаемость (88%) при 9-недельном и 1-годичном назначении трастузумаба адъювантно. Важно, что 9-недельное назначение трастузумаба сопровождалось трехкратным снижением кардиотоксичности. Эксперты ESMO по-прежнему считают 1-годичное адъювантное назначение трастузумаба – стандартом для лечения раннего HER2-позитивного РМЖ. На сегодняшний день в отношении группы больных низкого и промежуточного прогноза вопрос о длительности назначения трастузумаба: 1 год или 6 месяцев или 9 недель остается открытым. [Patients with low- and intermediate-risk had similar 5-year disease-free survival with a 9-week course of trastuzumab (88%) as with 1 year. Their risk of cardiac events was nearly three times lower. Annals of Oncology 2018, Volume 29 Supplement // Abstract 191PD_PR].

8. SOLAR-1: Около 40% больных эстроген-рецептор-позитивным РМЖ (ER+ РМЖ) имеют мутацию PI3K, ответственную за развитие резистентности к гормонотерапии. У постменопаузальных больных метастатическим ER+ РМЖ добавление Алпелисиба (300 мг/день) к Фулвестранту увеличило выживаемость без прогрессирования у пациентов с PI3K мутацией на 5,3 месяца (11 мес. против 5,7 мес., p=0.00065). [Alpelisib (ALP) + fulvestrant (FUL) for advanced breast cancer (ABC): results of the Phase 3 SOLAR-1 trial // Annals of Oncology 2018, Volume 29 Supplement, LBA3_PR].

9. Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток показала свою эффективность у больных ранним РМЖ с высоким риском рецидива: вовлечение 9 и более узлов, трижды негативный биологический подтип (20-летний период наблюдения). [Tessa G. Steenbruggen et al. High-dose chemotherapy (HDCT) with hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in high-risk breast cancer (BC) patients with involved axillary lymph nodes (ALN): 20-year follow-up of a randomized phase 3 study // Annals of Oncology 2018, Volume 29 Supplement, abstract 1870].

10. Добавление ингибитора HDAC к гормонотерапии экземестаном у постменопаузальных больных (китайская популяция) метастатическим ER+ РМЖ повышает выживаемость без прогрессирования на 3,6 месяцев по сравнению с группой экземестана (7,4 мес. vs 3,8 мес.) SAE чаще регистрировались в группе ингибитора HDAC (20,9% vs 5,8%). Обсуждается целесообразность проведения рандомизированного исследования комбинации гормонотерапии на основе ингибитора HDAC с участием европейской популяции больных ER+ РМЖ. [Phase III trial of chidamide, a subtype-selective histone deacetylase (HDAC) inhibitor, in combination with exemestane in patients with hormone receptor-positive advanced breast cancer // Annals of Oncology 2018, Volume 29 Supplement,283O_PR].

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. STAMPEDE: Добавление к стандартному лечению (антиандрогенная терапия плюс доцетаксел) облучения первичной опухоли в предстательной железе в гипофракционированном режиме (55 Гр за 20 фракций или 36 Гр за 6 фракций - по 1 фракции в неделю) ассоциировано с улучшением общей выживаемости при хорошей переносимости у больных метастатическим раком предстательной железы с минимальной диссеминацией [Parker C. et al. Radiotherapy (RT) for the primary tumor for men with newly diagnosed metastatic prostate cancer (PCa): survival results from STAMPEDE. Annals of Oncology, Volume 29 Supplement 8 October 2018, LBA5-PR].

2. GETUG-12 (12 лет наблюдения): 4 цикла доцетаксел-содержащей химиотерапии снижаю риск клинического рецидива или смерти у больных локализованным раком простаты высокого риска. [Karim Fizazi et al. Updated results of GETUG-12, a phase 3 trial of docetaxel-based chemotherapy in high-risk localized prostate cancer, with a 12-year follow-up // Annals of Oncology 2018, Volume 29 Supplement 8, Abst 7910].

1. SOLO1: Поддерживающая терапия олапарибом высоко эффективна у больных с III-IV стадией рака яичников при наличии герминальной или соматической мутации генов BRCA1/2 после окончания первой линии химиотерапии на основе цисплатина с объективным ответом [Olaparib maintenance therapy following first-line platinum-based chemotherapy in patients with FIGO stage III–IV ovarian cancer (OC) with a BRCA1/2 mutation (BRCAm): Phase III SOLO1 trial // Annals of Oncology, Volume 29 Supplement 8 October 2018, Abstract LBA7_PR].

1. Ежедневное применение преднизолона в дозе 10 мг в пределах 28 дней до начала ингибиторов иммунных точек контроля ассоциировано с худшим прогнозом у больных местно-распространенным НМРЛ (медиана выживаемости без прогрессирования составила 1,98 мес. vs 3,94; p=0,003). [Fuca G. et al. Impact of early steroids use on clinical outcomes of patients with advanced NSCLC treated with immune checkpoint inhibitors. Annals of Oncology, Volume 29 Supplement, 8 October 2018, Abstract 1389].

2. Комплексные пробиотики снижают интенсивность диареи, индуцированной химиотерапией на основе фторпиримидинов и/или иринотеканом. Пробиотики назначались внутрь дважды в день за 2 недели до химиотерапии и последующие 2 недели первых 3-х циклов химиотерапии. [Multi-strain probiotic reduces chemotherapy-induced diarrhea. Final results of a phase II/III, randomized, double blind, placebo-controlled study to investigate the efficacy of a high potency multistrain probiotic, on chemotherapy induced diarrhea in cancer patients receiving Fluropyrimidines and/or Irinotecan based therapy. Annals of Oncology 2018, Volume 29 Supplement// Abstract 1682O_PR].

3. У женщин в первой линии терапии метастатического рака пищеводно-желудочного перехода достоверно чаще регистрировалась гастроинтестинальная токсичность (тошнота - 89,3% против 78,3%, p

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

Ассоциация онкологов России
Российское общество клинической онкологии

1. Краткая информация

Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки желудка.

Этиология рака желудка окончательно не ясна.

Географическая гетерогенность с максимальным уровнем заболеваемости в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным – США, Австралии, Новой Зеландии.

хронический атрофический гиперпластический гастрит
аденоматозные полипы
пернициозная анемия
состояния после резекции желудка
болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит).

Вторая позиция в структуре смертности мужчин и женщин.

около 36 тыс. новых случаев
более 34 тыс. умирает.

Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще

Пик заболеваемости - старше 50 лет.

Злокачественное новообразование (ЗНО) желудка (C16):

C16.0 – ЗНО кардии;

C16.1 – ЗНО дна желудка;

C16.2 – ЗНО тела желудка;

C16.3 – ЗНО преддверия привратника;

C16.4 – ЗНО привратника;

C16.5 – ЗНО малой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – ЗНО большой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей;

C16.9 – ЗНО желудка неуточнённой локализации.

Аденокарцинома in situ
Аденокарцинома
Аденокарцинома метастатическая
Скиррозная аденокарцинома. Рак с продуктивным фиброзом. Скиррозный рак.
Пластический линит
Поверхностно распространяющаяся аденокарцинома
Аденокарцинома, кишечный тип. Рак, кишечный тип
Рак, диффузный тип. Аденокарцинома, диффузный тип

строение сходно с раком кишки;
железистые структуры из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.

слабо организованные группы или одиночные клетки с большим содержанием муцина (перстневидные клетки);
диффузный инфильтративный рост.

участки кишечного и диффузного типа.

Ранний рак желудка (TNM)

Тип 0 – поверхностные плоские опухоли:

Тип 0-I — возвышенный (высота в 2 и более раза превышает толщину слизистой);

Тип 0-II — поверхностный:

0-IIa — приподнятый тип;
0-IIb — плоский тип;
0-IIc — углублённый.

Тип 0-III — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Распространенный рак желудка

Тип 1 – грибовидный или полиповидный;

Тип 2 – язвенный с чётко очерченными краями (блюдцеобразный);

Тип 3 – язвенно-инфильтративный;

Тип 4 – диффузно-инфильтративный (linitis plastica);

Тип 5 – неклассифицируемые опухоли.

Стандартная анатомическая номенклатура лимфатической системы не отражает последовательность лимфооттока и прогноз.

Классификация Японской ассоциации по изучению рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1995) рекомендована международным сообществом для классификации объемов лимфодиссекции при раке желудка.

Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к 1; 2 или 3 этапу лимфооттока может меняться в зависимости от локализации опухоли в желудке.

Стадирование рака желудка по системе TNM (2009).

Опухоли, распространяющиеся на пищевод, с центром не далее 5 см от кардио-эзофагеального перехода, классифицируются и стадируются по системе TNM как при раке пищевода.

2. Диагностика

Выявление факторов, влияющих на тактику лечения

Тщательный осмотр;
пальцевое ректальное исследование;
оценка нутритивного статуса;
осмотр гинеколога для женщин.

Развернутый клинический анализ крови;
биохимический анализ крови;
онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4;
исследование свёртывающей системы крови,;
анализ мочи.

Анамнез и физикальный осмотр.

Осмотр гинекологом женщин и пальцевое ректальное исследование мужчин.
Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией.
Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
Рентгенография желудка.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с контрастированием.
Рентгенография органов грудной клетки.
Эндосонография (обязательна при эндоскопическом лечении или распространении на кардию и пищевод).
УЗИ шейно-надключичных областей.
Развернутый клинический и биохимический анализы крови.
ЭКГ.
Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
Анализ биоптата на HER2-neu при отдалённых метастазах.
Колоноскопия.

Дополнительные исследования, выполняемые при клинических показаниях:

Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ.
Остеосцинтиграфия.
Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга).
Лапароскопия (желательна всем пациентам с предполагаемым прорастанием серозы и обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка).
ПЭТ-КТ.

При подготовке к хирургическому лечению:

ЭХОКГ
холтеровское мониторирование
ФВД
УЗДГ сосудов (вен нижних конечностей)
исследование свёртывающей системы крови
анализы мочи
консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК - наиболее информативный метод диагностики рака желудка

Чувствительность и специфичность превышает 90%.
Необходимо 6-8 биопсий.
Ложноотрицательный результат при подслизистом инфильтративном росте требует повторной глубокой биопсии.
Современные технологии эндоскопической визуализации повышают эффективность ЭГДС.

Эндоскопическое УЗИ пищевода, желудка и ДПК

С высокой достоверностью определяет глубину инвазии опухоли (T), прорастание в соседние структуры и наличие патологических лимфоузлов (N).
Особенно важно при раннем раке для планирования эндоскопической резекции.

Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и ДПК.

Определяет локализацию и протяженность опухолевого поражения.
Выявляет распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку.
Позволяет оценить выраженность стеноза.
Высокая эффективность при диффузно-инфильтративном раке и отрицательной биопсии при подслизистом росте.
При раннем раке низкая информативность.

Трансабдоминальное УЗИ

С высокой достоверностью выявляет метастазы в брюшной полости и асцит.
Выявляет прорастание за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур.
Достоинства – неинвазивно, простота и доступность.
Недостатки – влияние субъективных и объективных факторов на точность.

КТ органов брюшной полости

Основной метод уточняющей диагностики.
Не требует подготовки и не зависимо от телосложения пациента.
Позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты.
Недостатки: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфоузлов.
Общая точность 53%.

Диагностическая лапароскопия

Наиболее точный метод предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации.
Определит локализацию и распространение на серозную оболочку.

3. Лечение

Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:

инвазия в пределах слизистой оболочки;
аденокарцинома высокой или умеренной дифференцировки;
I, IIа–b тип опухоли до 2 см без изъязвления;
отсутствие клинически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы;
отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

Возможно у больных с высоким риском хирургического вмешательства.

эндоскопическая резекция слизистой (EMR);
эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD).

К эндоскопической резекции больного готовят как к открытой операции из-за возможнсти осложнений:

кровотечение;
перфорация.

После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания дефекта.

После гистологического исследования удалённой опухоли хирургическое лечение показано:

инвазия опухоли в подслизистый слой;
опухолевые клетки по краю резекции;
низкодифференцированная форма;
лимфовенозная инвазия.

При раке желудка T1-4NxM0.

Абсолютные противопоказания – наличие отдаленных метастазов.

При метастазах резекция только по витальным показаниям при осложненном течении (перфорация, кровотечение, стеноз) без лимфодиссекции.

Относительные противопоказания - изолированное метастатическое поражение яичников.

При распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры выполняют комбинированные операции.

Выбор оперативного доступа

Оперативный доступ зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния больного.

Без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода - срединный лапаротомный доступ.

При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода:

тораколапаротомный доступ слева;
широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.

тотальное поражение желудка с переходом на пищевод;
рак тела, распространившийся на проксимальный отдел желудка и пищевод.

Выбор объёма операции

гастрэктомия;
субтотальная дистальная резекция;
субтотальная проксимальная резекция.

Объём радикальной операции:

удаление единым блоком поражённого желудка с обоими сальниками, клетчаткой и лимфоузлами регионарных зон;
пересечение органа не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (I-II по Borrmann) типом роста и не менее 6-7 см при язвенно-инфильтративном и диффузном типе (III-IV по Borrmann).
срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов для подтверждения радикальности.

Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ):

рак антрального отдела желудка без очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части;
низкие функциональные резервы при экзофитной или смешанной опухоли нижней трети тела желудка (I-II типы по Borrmann), без удаления левых паракардиальных и лимфоузлов в воротах селезёнки.

Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ):

рак кардиоэзофагеального перехода;
небольшие экзофитные или смешанные опухоли верхней трети желудка.

Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами:

все остальные случаи;
резектабельный рак типа linitis plastica;
недифференцированные формы;
синдром наследственного рака желудка диффузного типа.

Лимфодиссекция

Рекомендуется стандартный объем лимфодиссекции – D2.

Частота поражения регионарных лимфатических:

общая 47,7%;
при T1 - менее 10–15%;
при T4 - более 90%;
лимфоузлы 1 порядка - 15,7%
лимфоузлы 2 порядка - 20,3%.

Рутинная парааортальная лимфаденэктомия нецелесообразна, поскольку не улучшает выживаемость при большей частоте осложнений.

Выполнение спленэктомии всем больным нецелесообразно, поскольку не влияет на прогноз, повышая частоту осложнений и летальность.

Показания к спленэктомии:

непосредственное распространение опухоли на селезёнку;
локализация опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела;
интраоперационная травма;
определяемые метастазы в лимфоузлах ворот селезёнки;
инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы;
инвазия опухолью селезеночных сосудов.

Хирургическое лечение при раннем раке желудка

Хирургическое лечение раннего рака желудка у больных, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического исследования.

Стандартный объём операции аналогичен более распространенным формам:

субтотальная резекция желудка;
лапароскопическая дистальная субтотальная резекция - лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз;
гастрэктомия с лимфаденэктомией;
лапароскопическая гастрэктомия;
адекватный и достаточный объемом лимфаденэктомии D1 - удаление перигастральных, №7; 8а; 9.

Лапароскопические операции при раннем раке желудка - стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами.

При T2-4 N любое M0 один из вариантов:

периоперационная химиотерапия (предпочтительнее);
адъювантная химиотерапия;
адъювантная химиолучевая терапия (после R1/2 резекций).

Периоперационная химиотерапия

CF или ECF на протяжении 8-9 недель до и после операции повышает частоту R0-резекций, БРВ и ОВ в сравнении с одной операцией.
Абсолютный выигрыш в 5-летней ОВ 13-14%.
4 курса FLOT до и после операции достоверно увеличили общую выживаемость по сравнению с периоперационной ECF.

Адъювантная химиотерапия

После хирургического лечения II-III стадий пероральный фторпиримидин 12 мес. достоверно улучшил 3–летнюю ОВ с 70,1% до 80,1%.
При II, IIIA, IIIB после операции 6 мес. XELOX увеличила 3–летнюю БРВ с 59% до 74% (p ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

Читайте также: