Криодеструкция опухоли в печени

Рак вполне возможно разрушить льдом. Для этого потребуется сделать операцию, которая позволит заморозить метастазы рака в печени пациента.

Ведущий специалист, медик Соломонов Евгений, в своей деятельности пришёл к методу замораживания метастазов рака толстой кишки в печени, используя для этого жидкий азот. Сама методика не считается нововведением. Но благодаря кропотливой работе медиков в Израиле удалось усовершенствовать её так, чтобы разрушение метастаз и опухолей печени было абсолютно бескровным.

Эта терапия стала альтернативой хирургического вмешательства, показала достойные результаты для сохранения функциональности тканей. Такое лечение сравнимо с хирургическим вмешательством, но в отдельных случаях возможна замена операции на удаление части органа. – подчёркивает медик Евгений Соломонов.

Как давно существует технология криотерапии?

Этой технологии уже более 20 лет, и она широко известна и применима в онкологической хирургии.

Ранее, как правило, лечение распространялось на опухоли кожи, почек, шейки матки или лёгких. Как известно, печень – это орган, который густо наполнен кровью и какое бы ни было влияние или вмешательство, оно влечет за собой внезапное кровотечение, а возможно даже летальный исход.

Какие виды абляции возможно выполнить в современной израильской клинике?

В текущем 2018 году выполняются три вида абляции. Самая распространенная – это радиочастотная (RFA). Используя эту абляцию, можно осуществлять точечный нагрев тканей до 40 градусов, что повлечёт за собой разрушение опухоли.

Микроволновая – тоже действует не на весь организм, а точечно на центральную часть раковой опухоли. С помощью этого метода осуществляется направление потока микроволн, которые перегревают очаг рака, что приводит к его отмиранию.

Криоабляция азотом – на фоне других методов этот считается более новым и недавно испробованным. Важное свойство лечения метастаз и опухолей этим методом – безболезненность и относительная универсальность для различных видов рака.

Криотерапия – терапевтическая процедура, при которой происходит экстремальное замораживание и уничтожение раковых клеток. Воздействуя таким методом на раковые клетки, есть возможность избавиться от очагов раковых опухолей.

Криоабляция опухолей ProSense была исследована и внедрена израильской компанией и получила название IceCure Medical. Компания занимается изобретением и продажей криоабляционных устройств, предназначенных в целом для рынка онкологии. Благодаря технологии начали существовать запатентованные системы IceSense3 TM и ProSense. Эти системы несут в себе обеспечивающий характер, а именно: гарантируют минимальное выздоровление в условиях амбулатории. Исследуются симптоматические опухоли в различных органах пациента. До изобретения этой технологии существовало только удаление с хирургическим участием.

На сегодняшний день эта процедура проводится под ультразвуковым контролем или при КТ-визуализации для направления тоненькой полой иглы, которая проникает в опухоль.

После чего запускается система, а вместе с ней и необычайно холодные температуры, которые способствуют уничтожению опухоли.

Эта процедура проходит безболезненно, она не опасна для человеческого организма и очень эффективна. Также плюсом процедуры является то, что она выполняется за короткое время. После реабилитации клиент может и дальше продолжать заниматься своей жизнедеятельностью. Эта процедура выполняется в амбулаторных условиях, для которых нет необходимости в стационарном лечении.

Эта методика применима для безболезненной ликвидации опухоли молочной железы, максимальным размером в полтора сантиметра в диаметре, и ещё одним направлением терапии является хирургия рака печени. Дебютной операцией в Израиле была как раз операция на печени.

Команда профессионалов медиков занималась лечением пожилой женщины, у которой было большое количество метастаз толстой кишки. Медиками было принято решение заняться удалением левой доли печени, а на правую применили инновационную технологию – криотерапию. Основные очаги опухоли были вырезаны из печени, а для разрушения метастаз использовалось замораживание.

Согласно этой технологии в область метастаза проникает тонкая игла, через которую подаётся азот с низкой температурой в -196 градусов. Заморозив один метастаз, врач занимается замораживанием следующего пострадавшего участка организма.

Таким образом, замороженные повреждённые клетки уже не восстанавливаются, а наоборот прекращают своё развитие, зато здоровые ткани активно возобновляют потери, и печень начинает активно работать. Благодаря использованию льда в этой терапии клиент не будет чувствовать боли и дискомфорта.

Как наука обосновывает технологию криотерапии

Свет увидел научные исследовательские публикации, в которых рассказано о пробуждении иммунной системы благодаря криохирургии. Собственно благодаря пробуждению иммунной системы действуют процессы атаки и ликвидации раковых клеток.

Лечение при вторичном раке печени считается очень сложной операцией, и впервые ее проводили именно в Израиле. Эта операция проводилась для пациентов, которые в прошлом проходили лечение рака почек в Израиле.

Если у клиента нет необходимости в удалении ткани, то криотерапия может проводиться без общего наркоза и даже без надрезов на теле.

Ключевые слова: криодеструкция, опухоль, метастаз, печень, собака
Сокращения: СВЧ ― сверхвысокочастотный,. УЗИ ― ультразвуковое исследование

Криохирургия ― метод лечения, основанный на использовании биологических эффектов, возникающих в тканях в ответ на охлаждение до ультранизких температур (—180 0 С) [1, 3…8].

Начало современной криохирургии связано с именем И. Купера (1922―1968), предложившего в 1960 г. криогенный аппарат, в котором осуществлялась принудительная, управляемая циркуляция жидкого азота, что позволяло контролировать процесс криовоздействия, достигать криогенного некроза нужного объема ткани. Метод заключается в быстром замораживании тканей с последующим медленным оттаиванием (оптимальный режим) в результате чего повреждаются тканевые структуры [3, 6, 8].

Метод криодеструкции характеризуется рядом положительных свойств: разрушением патологических тканей в области воздействия без заметного повреждения окружающих здоровых тканей, незначительной перифокальной реакцией, безболезненностью, отсутствием кровотечения и заметной общей реакции на криовоздействие, четкой демаркационной линией очага деструкции, стимулирующим действием на окружающие здоровые ткани [2, 3, 6…8]. Большинство известных врачей и ученых доказали эффективность данного метода при лечении опухолевых, особенно билобарных поражений печени в гуманной медицине[1,2,3,5,7,8]. Все описанные попытки криовоздействия на печень животных носили экспериментальный характер: цель состояла в том, чтобы апробировать новые криодеструкторы, определить оптимальную температуру и время воздействия [3, 4, 8].

Цель данной работы ― оценить эффективность криовоздействия на первичные опухолевые и метастатические поражения печени у собак.

По нашим, а также литературным данным, опухоли печени составляют 0,6 % всех онкологических заболеваний у собак. Диагностика опухолевых поражений печени включала в себя подробный сбор анамнеза о перенесенных раннее операциях, внешний осмотр, биохимический и клинический анализы крови, рентгенографию грудной полости в боковой проекции, УЗИ. При наличии подозрений на новообразование печени и отсутствие противопоказаний, выполняли биопсию печени с последующим цитологическим и гистологическим исследованиями. Если диагноз подтверждался, то животным проводили лапаротомию. Выполняли право- или левосторонний доступ Брушвинга (от краниальной точки срединной лапаротомии делали разрез по краю последнего ребра в правую или левую сторону) в зависимости от локализации поражения. При множественных поражениях печени выполняли срединную лапаротомию с использованием полостного ранорасширителя Сигала. Также рекомендуем резецировать серповидную связки для удобства манипуляций с печенью.

При единичных поражениях доли печени приоритетным методом лечения остается хирургический. При множественных поражениях печени используют дополнительные методы, такие как фотодинамическая терапия, гамма-терапия, алкоголизация (введение 96%-го спирта) и криодеструкция.

На сегодняшний день криовоздействие на печень было выполнено трем животным. Криовоздействие осуществлялось путем аппликации жидкого азота криоаппаратом с насадками разного диаметра (рис. 1). Выделение жидкого азота на пораженный участок проходило непрерывно. Экспозиция 10 мин была выбрана в соответствии с данными гуманной медицины.

Первый случай ― собака породы лайка, самка, 11 лет. Поводом для обращения в клинику стали гнойные выделения из петли. По результатам исследований был поставлен диагноз ― пиометра, множественные новообразования печени. Биоптат не брали, а сразу приступили к оперативному вмешательству. Выполнили надвлагалищную овариогистерэктомию; лечение опухолевого поражения печени было комбинированном и включало в себя лобэктомию наиболее пораженной доли и криовоздействие жидким азотом на оставшиеся пораженные доли. Экспозиция жидкого азота составила 10 мин. Гистологическое исследование поставило окончательный диагноз ― гепатоцеллюлярный рак печени. Послеоперационный период был без осложнений. Второй случай ― собака породы колли, самец, 13 лет. В марте 2008 г. животное оперировали по поводу плоскоклеточного рака прямой кишки и фибросаркомы мышц брюшной стенки. Через 6 мес. при профилактическом исследовании выявили рецидив фибросаркомы мышц брюшной стенки, метастаз фибросаркомы в печень. Выполнили повторную операцию, включающую в себя иссечение рецидива фибросаркомы и криодеструкцию единичного очага в печени (фото 1). В течение 4 суток животному делали капельные инфузии для стабилизации состояния. Через 12 суток швы сняли. Общее состояние собаки оценили как удовлетворительное.

Криодеструкция единичного очага в печени

Третий случай ― собака породы ротвейлер, самка, 12 лет. 6 месяцев назад была прооперирована в другом лечебном учреждении по поводу опухоли селезенки. Гистологическую верификацию опухоли не проводили. На момент исследования у собаки обнаружили новообразование печени; морфологическое заключение ― метастаз фибросаркомы селезенки в печень. При лапаротомии выявили опухоль одной доли печени диаметром 18 см (фото 2); Выполнили лобэктомию с криовоздействием в течение 10 мин на культю доли печени, т.к. возникли опасения в неабластичном удалении опухоли в связи с ее размерами. Гистологическое исследование удаленного материала подтвердило диагноз ― метастаз фибросаркомы селезенки в печень.

Опухоль одной доли печени диаметром 18 см

Результаты

В первом случае через 30 суток после операции животному опять выполнили лапаротомию с тем, чтобы оценить качество лечения и повторить криовоздействие на оставшиеся опухолевые очаги. При ревизии очаги, подвергнувшиеся воздействию жидким азотом, были темно-коричневого цвета; прослеживалась явная демаркационная линия. Взяли материал из узла для гистологического анализа, который показал наличие лишь некротизированных клеток; признаков наличия опухоли, не обнаружили. На следующий день у собаки отмечали рвоту, анорексию, которые удалось купировать в течение 2 дней путем капельных внутривенных инфузий. На сегодняшний день собака находится под наблюдением. Во втором случае криовоздействие стало методом выбора при лечении злокачественных поражений печени. Учитывая возраст собаки и перенесенную раннее операцию, решили не удалять всю долю печени, а местно воздействовать на опухоль жидким азотом, что, по нашему мнению, сократило время, объем и травматичность операции. На сегодняшний день собака жива в удовлетворительном состоянии.

В третьем случае, воздействуя на культю печени жидким азотом, мы предупреждали возможный рецидив опухоли. При повторном исследовании через 3 месяца общее состояние собаки было удовлетворительным. Клинических проявлений болезни не наблюдали. Данных, указывающих на рецидив или продолженный рост, не обнаружили. Через 5 месяцев со дня операции животное погибло вследствие генерализации заболевания, множественных метастазов в легких. При вскрытии не обнаружено признаков рецидива опухоли. Культю доли в отдаленном послеоперационном периоде, к сожалению, гистологически не исследовали.

Обсуждение

Во всех трех клинических случаях, по нашему мнению, доказана важность, а в ряде случаев и необходимость криовоздействия на печень с опухолевым поражением. В первом случае, криовоздействие в течение 10 мин привело к полному некрозу опухолевых клеток, что можно считать излечением пациента от рака печени. Во втором случае благодаря применению данного метода, удалось максимально уменьшить объем вмешательства и тем самым избежать риска гибели животного. В третьем случае максимально продлило активную жизнь пациента.

В данной работе важность и эффективность метода показаны лишь частично. Кроме монорежима, в последние годы криодеструкцию применяют в качестве метода лечения опухолей различных локализаций в комплексе с СВЧ-деструкцией и в сочетании с хирургическим удалением как предоперационно, так и послеоперационно. Есть работы, в которых описывается повышение эффективности криодеструкции путем введения в опухолевый очаг лидокаина, формалина, спирта и т.д. Несомненно важным фактом остается техническая простота метода как при внутриполостных локализациях опухоли, так и поверхностных. Криодеструкцию используют также при доброкачественных опухолях кожи небольших размеров, новообразованиях век, причем данную процедуру можно провести лишь с местным обезболиванием очага.

Выводы

Криовоздействие на печень на сегодняшний день в отечественной ветеринарной практике применяют не часто. Но наши исследования доказывают простоту и эффективность метода. Его можно использовать как в монорежиме, так и в сочетании с другими методами. Мы считаем, что метод криодеструкции в связи с его простотой и относительной дешевизной должен быть широко распространен в ветеринарной онкологии, как в лечении новообразований печени, так и опухолей других локализаций.

Библиография

Альперович А.Б. Криохирургия заболеваний печени // Бюллетень сибирской медицины, 2006; 1: стр. 13-15
Альперович А.Б., Сало В.Н. Криохирургия опухолей печени //Вестник хирургии, 2003; 162 (1): стр. 21-24
Борхунова Е.Н. Особенности репаративной регенерации тканей после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции // Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук, М., 2004
Долецкий А.С. Экспериментальное исследование криохирургического метода и возможности его в детской хирургии // Автореферат диссертации кандидата медицинских наук, М., 1975.
Немытин Ю.В., Рожков А.Г. и др. Криохирургическое лечение метастатического рака печени // Военно-медицинский журнал, 2001; 5: стр. 5-7
Подлужный Д.В. Криохирургия в онкологической практики // Вестник московского онкологического общества, 2008; 3: стр. 1-2
Шафранов В.В., Денисов-Никольский Ю.И. Закономерности повреждения биологических тканей при аппаратной криодеструкции // Детская хирургия, 2003; 3: стр 2-4
Withrow S.J. Small animal clinical oncology, third edition, W.B. Saunders Company, 2001

Kriosurgery tumoral defeats of a liver at dogs

In this clause it is told about use criosurgery, as method of a choice at tumoral defeat of a liver at dogs. Three clinical cases which show efficiency of a technique and necessity its active use in veterinary science are described.

Выбор метода лечения обусловлен размерами и локализацией первичной опухоли, наличием метастазов в печени и других органах, состоянием ткани печени и самого пациента. Поэтому терапия подразделяется на две линии: при наличии цирроза печени и при отсутствии цирроза.

Профилактической терапии, способной снизить риск рецидива печёночно-клеточного рака и продлить жизнь, к сожалению, не существует.

Хирургическое лечение рака печени
Клинический случай
Современные методы локального воздействия на рак печени
Радиочастотная аблация печени (РЧА)
Криодеструкция опухоли
Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ)
Трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ)
Химиотерапия при раке печени
Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака печени

Хирургическое лечение рака печени

Даже при современном развитии медицины без хирургического воздействия невозможно вылечить злокачественную опухоль, и рак печени не исключение.

Операцию делают невозможной:

метастазы в печень;
метастазы в другие органы и ткани;
низкие функциональные возможности печени и почек;
тромбоз воротной вены.

Объём вмешательства зависим от распространения поражения печени. Без сопутствующего цирроза при раннем раке – небольшой опухоли до 5 см - методом выбора считается резекция печени.

При вовлечении в опухоль участков обеих долей печени на стороне максимального поражения выполняется гемигепатэктомия, в доле с меньшим повреждением предпочтительно локальное воздействие: экономная резекция, радиочастотная аблация или криодеструкция.

Большой объём опухоли на фоне цирроза поставит вопрос о трансплантации печени. При ожидании трансплантации возможно локальное воздействие на опухоль, в том числе аблация, эмболизация и парциальная резекция печени.

Клинический случай

В Европейскую онкологическую клинику обратился за помощью пациент 46 лет с диагнозом рак прямой кишки, метастатическое поражение печени. Осложнения: кишечная непроходимость. 27 апреля 2016 года пациенту была проведена паллиативная лапароскопическая передняя резекция прямой кишки, удаление метастаза левой доли печени, резекция 2 сегмента печени с опухолевым узлом. Гистологическое исследование показало низко- и умеренно-дифференцированную аденокарциному прямой кишки.

Учитывая изолированное метастатическое поражение печени, гипоплазированную левую долю печени, решено выполнить ALPPS резекцию. 3 сентября 2016 выполнен первый этап ALPPS — резекции печени in situ. 10 сентября 2016 проведён второй этап операции — расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (+SIVа) после ALPPS, атипичная резекция SIVb. Пациент выписан через 5 суток, запланировано проведение химиотерапии. Читайте подробнее об уникальной операции по резекции печени.

Современные методы локального воздействия на рак печени

При единственной опухоли или единичных узлах опухоли не более 3 см, не подлежащих оперативному лечению, выполняют локальную деструкцию: радиочастотную или микроволновую аблацию, криодеструкцию.

Радиочастотная аблация печени (РЧА)

Предпочтительным и наиболее часто используемым методом считается радиочастотная аблация. Этот вариант термической деструкции применяется при:

раннем гепатоцеллюлярном раке до 3см;
рецидиве опухоли;
с паллиативной целью при узле до 5 см;
единичных опухолевых узлах, числом не более 5.

Противопоказания почти такие же, как и для хирургического вмешательства, но менее жёсткие: отдалённые метастазы, декомпенсированный цирроз печени, не купируемый асцит, энцефалопатия, наличие кардиостимулятора, выраженные нарушение свёртываемости крови и активное желудочное кровотечение, и конечно, прилежание опухоли к другим органам и крупным желчным протокам.

Наилучший результат достигается при небольших опухолях, особенно, при возможности термического воздействия на окружающую ткань, хорошем доступе к узлу во время РЧА. Лечение эффективно, когда удаётся добиться 100% некроза опухоли. Пятилетняя выживаемость пациентов с компенсированным циррозом и ГЦР менее 5 см в диаметре достигает 60%.

Вероятность осложнений есть, но она менее 10%, главное – они не фатальны для больного и устранимы. Нередко РЧА комбинируют с другими методами локального воздействия, в частности, с трансартериальной химиоэмболизацией.

Выполняется также микроволновая аблация - манипуляция аналогична РЧА, но с другой частотой волны. Показания и противопоказания схожи.

Криодеструкция опухоли

Криодеструкция - прямое воздействие жидкого азота, охлаждающего ткани до температуры минус 180°С. Непосредственное охлаждение опухоли с помощью специального устройства вызывает гибель клеток, а в окружении опухоли формируются микрососудистые тромбы, которые усугубляют повреждение за счёт дополнительного нарушения её питания.

Во время манипуляции, которую могут выполнять через кожу или во время операции, к опухоли подводится специальный аппликатор, охлаждаемый до минус 180°С. Криодеструкция позволяет лечить опухоли больших размеров.

О комплексном подходе в лечении рака печени рассказывают врачи Европейской онкологической клиники Бурдюков М.С. и Бобров Б.Ю.

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ)

Химиоэмболизация - ведущий метод локорегиональной терапии ГЦР, применяемый в первой линии паллиативной терапии не подлежащего операции опухолевого процесса без признаков вовлечения сосудов и внепечёночных проявлений заболевания - метастазов.

Наилучший эффект ТАХЭ достигается при невыраженном циррозе и сохранной функцией печени, но при тромбозе воротной вены и выраженном циррозе эмболизация не выполняется.

Микросферы блокируют кровоток в питающих опухоль сосудах, не вовлекая крупных ветвей печёночной артерии, поэтому оказывают максимальный терапевтический эффект при минимизации нежелательных последствий эмболии.

Трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ)

Почти аналогичная ТАХЭ манипуляция, но на поверхности микросфер располагается радиоактивный изотоп иттрия-90. При ТАРЭ эмболизирующее действие микросфер сочетается с локальным облучением опухоли печени.

Лучевая терапия рака печени в клинической практике, вне научных исследований, почти не применяется

Химиотерапия при раке печени

Современные возможности лекарственной терапии рака печени ограничены, поскольку опухоль устойчива к цитостатикам. Как правило, химиотерапия печени используется при противопоказаниях к локальным методам воздействия, метастазах внепечёночной локализации и при прогрессировании после локального воздействия.

Основная цель лечения - увеличение продолжительности жизни, а достоверно её увеличивает только сорафениб. Иные химиопрепараты и их комбинации демонстрируют эффективность в 20% случаев, но не влияют на длительность жизни больных.

При циррозе печени переносимость химиотерапии ухудшается, что ограничивает возможности активного лечения. При хроническом гепатите В или носительстве вируса к химиотерапии присоединяют противовирусные препараты. Но при хроническом гепатите С нет нужды в противовирусной терапии, зато вероятность гепатотоксичности и развития лекарственного гепатита очень высоки, поэтому проводят их профилактику. В рекомендациях отмечена неэффективность эссенциальных фосфолипидов - широко распространённого в России Эссенциале®.

В научной литературе не доказали, что применение аналогов соматостатина увеличивает продолжительности жизни, но на нём могут регистрировать уменьшение опухоли. Интерферон-2α в стандартных дозах бесполезен, но оказывает небольшой эффект в сочетании с химиотерапией.

При наличии противопоказаний к химиотерапии при раке печени мы проводим симптоматическую терапию, направленная на повышение качества жизни и улучшение самочувствия пациента.

Микроскопические изменения при замораживании ткани заключаются в:

моментальном замерзании межклеточной и внутриклеточной жидкости
образовании множества мельчайших ледяных кристаллов, обеспечивающих дополнительный повреждающий эффект
критическом повышении концентрации токсичных веществ внутри клеток
нарушении кровоснабжения опухолевых клеток из-за разрушения капилляров

В результате подвергшиеся воздействию холода клетки становятся нежизнеспособными и гибнут. В области приложения источника холода образуются зоны:

крионекроза с погибшими клетками
необратимого криоповреждения, где клетки обязательно погибнут
гипотермии, где погибнет большинство, но не все клетки

Воздействие на опухоли проводят с помощью криозондов с насадками разной формы для обеспечения их плотного контакта с опухолью. По мере снижения температуры зонда он плотно слипается с подлежащей тканью и промораживает ее на нужную глубину в течение 30-120 секунд. Затем температура зонда повышается, и он легко отделяется. Точность воздействия контролируется УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографией. Аппаратура для криодеструкции обеспечивает заданные температуру и время, площадь и глубину воздействия.

Процедура практически безболезненна. В момент замораживания ткани пациенты чувствуют лишь легкие покалывание или жжение. Поэтому для лечения расположенных на коже новообразований анестезии не требуется. Введение зонда во внутренние органы, например, в предстательную железу, выполняется с местной анестезией или общим наркозом через короткие разрезы-проколы. Их проводит специалист по интервенционной радиологии, в операционной, оснащенной аппаратами для визуализации движения и правильной установки криозонда в тканях опухоли. Иногда требуется до восьми криозондов. И даже в этом случае ушивать рану нет необходимости, достаточно тугой повязки.

В течение двух-шести недель некротизированные под действием холода ткани постепенно отторгаются организмом, а дефект заполняется здоровыми клетками практически без образования рубца. Это особенно важно при лечении новообразований кожи, а также для сохранения функции органа. Например, при лечении предраковых заболеваний и начальных стадий рака шейки матки у молодых нерожавших женщин.

Криодеструкция – отличная альтернатива хирургической операции для пациентов с ранними стадиями онкологического заболевания и противопоказаниями для традиционного хирургического вмешательства. Самые частые области применения этого вида лечения:

злокачественные опухоли кожи без признаков метастазирования – плоскоклеточный рак и базалиома
меланома в начальной стадии
невусы, гиперкератоз и другие процессы в коже с высоким риском озлокачествления
первичный и метастатический рак печени
рак почки
рак легких
рак предстательной железы
Рак шейки матки

Метод криодеструкции сейчас активно развивается, и перечень показаний для него расширяется.

Преимущества криодеструкции очевидны:

вмешательство малоинвазивно
метод достаточно несложен для опытного специалиста
вмешательство непродолжительно и легко переносится
в реабилитационном периоде практически никогда не требуется применения анальгетиков
минимизирован риск рецидива
лечение поверхностно расположенных очагов не требует анестезии, в остальных случаях она кратковременна
обеспечивается стабильный эффект
область вмешательства не кровоточит, так как в ходе него ликвидируется сосудистая сеть опухоли
не требуется наложения швов
по мере отторжения некротических масс дефект замещается здоровой тканью, поэтому рубцы почти не образуются, что обеспечивает отличный функциональный и косметический эффект

Криодеструкция не применяется, если:

опухоль имеет большие размеры
опухоль вышла за пределы органа или имеются отдаленные метастазы, поскольку эффект проявляется только в области контакта охлажденного аппликатора с опухолевой массой
имеются инфекционные или воспалительные заболевания в стадии обострения
пациент страдает выраженной дыхательной, сердечной, почечной или печеночной недостаточностью

Таким образом, криодеструкция – малоинвазивный метод локального воздействия на опухоль сверхнизких температур с целью ее разрушения. Благодаря применению методов визуализации позволяет выполнить лечение с максимальной точностью. Все параметры (температура, продолжительность, площадь и объем) процедуры автоматически контролируются, поэтому риск осложнений минимален. Отлично подходит для удаления локализованных опухолей кожи и внутренних органов небольшого размера без признаков распространения.

Гемангиомы печени

С момента первой резекции печени при гемангиоме, осуществленной Eiselsberg в 1899 г., прошло более ста лет. Существовавшее ранее мнение о нецелесообразности и опасности операций при гемангиомах печени сменилось твердым убеждением о необходимости радикального вмешательства. В пользу этого положения свидетельствуют многочисленные описания различных смертельных осложнений. Это разрывы опухолей, сдавление ворот печени, ведущее к расстройствам сердечной деятельности, печеночной гемодинамики, портальной гипертензии и др. Разрывы гемангиом требуют сложной и опасной для жизни операции.

Рядом хирургов предпринимались попытки радикального хирургического лечения гемангиом. П.А. Герцен в 1919 г. резецировал левую долю печени при гемангиоме. Harsley (1916) высказал принцип онкологического радикализма при операциях по поводу гемангиом — во избежание рецидива она должна осуществляться в пределах здоровых тканей.

При опухоли на ножке операция достаточно проста и заключается в иссечении опухоли после прошивания ее ножки. При плотных, хорошо ограниченных опухолях пытались осуществить вылущивание опухоли O.Fargas, S. Paradcelli, H. Bismuth (1995) наблюдали 162 больных гемангиомами, из которых у 8 осуществили резекцию печени, у 5 — эмболизацию и у 1 — перевязку печеночной артерии.

С развитием хирургии печени значительно увеличилось число и объем радикальных операций. Обширные резекции печени описал ряд авторов. В настоящее время можно достаточно обоснованно считать методом выбора при гемангиомах печени радикальную операцию — резекцию печени. При этом разработан ряд методов и приемов, облегчающих осуществление операции и улучшающих ее результаты.

В клинике хирургии печени института хирургии РАМН им. А.В. Вишневского и в клинике Томского гепатологического центра за последние 20 лет наблюдалось 388 больных с гемангиомами печени. У 222 из них выполнены различные по объему резекции печени. К 2008 г. Б.И. Альперович лично произвел 111 резекций печени при гемангиомах.

После длительных дискуссий большинство хирургов пришли к заключению о том, что гемангиомы малых размеров (менее 5 см) не подвергаются хирургическому лечению при условии отсутствия осложнений. Такие больные должны проходить ультразвуковой контроль 1 раз в 6 мес. При появлении прогрессирующего роста или осложнений прибегают к хирургическому вмешательству.

Оперативное лечение рекомендовано в следующих случаях:
- одиночные гемангиомы размерами более 5 см;
- быстрорастущие гемангиомы любых размеров;
- гемангиомы при развитии осложнений (разрывы, некроз, нагноение и т.д.);
- при неясном диагнозе с наличием сомнений в характере опухоли.

Быстрый рост опухоли дает основание для операции при любых размерах гемангиомы. Опухоли размерами более 5 см в диаметре также подлежат хирургическому лечению. Таких больных среди пациентов Томского гепатологического центра было 56,07%, а среди пациентов института хирургии РАМН — 63,2%. Все эти больные имели клинические проявления гемангиомы.

Операцией выбора была резекция печени, которую выполняли в различных вариантах в зависимости от размеров опухоли, ее расположения и излюбленного метода хирурга. Большинство операций — до 75% были обширные и расширенные резекции печени. Основным способом резекции В.А. Вишневский считает околоопухолевые резекции или кавальные лобэктомии, а Б.И. Альперович — резекцию печени по разработанной им методике.

С целью снижения кровопотери во время резекции, повышения абластичности операции и снижения операционного риска применяется ряд методов и технологий, разработанных авторами: криохирургические вмешательства, предоперационная эмболизация сосудов печени, использование плазменных и термокоагуляторов, использование криоультразвукового скальпеля, аппарата для быстрой реинфузии крови.

В последние годы в литературе появились сообщения о больших и сверхбольших резекциях печени по поводу гемангиом.

Гемангиома печени. Резекционный препарат

Гемангиома печени. Микрофотография препарата той же больной. Гематоксилин-эозин. Х200

Гемангиома печени. Правая гемигепатэктомия

Для воздействия на гемангиому используется криорезекция и криодеструкция. Криохирургические методы лечения разработаны в Томском гепатологическом центре.

Криорезекция — резекция печени с помощью криоультразвукового или криовиброскальпеля. Эта методика имеет следующие преимущества: уменьшение кровопотери во время операции и улучшение визуализации крупных трубчатых структур печени во время резекции, что облегчает работу хирурга, дает абластичность вмешательства и предупреждает возможности рецидива.

Криорезекции печени осуществляются с помощью криоскальпеля. При этом целесообразно предварительно наложить по линии резекции блоковидные швы, что весьма облегчает проведение операции. После окончательного гемостаза и лигатуры сосудов и протоков в плоскости разреза эти швы могут быть сняты. Использование криоскальпеля значительно уменьшает кровотечение.

Показано, что при использовании криоскальпеля при резекции печени за счет низкой температуры (до —160. —190 °С), ультразвука или вибрации происходит остановка паренхиматозного кровотечения из плоскости разреза печени. При этом кровотечение из сосудов до 2 мм в диаметре прекращается за счет действия этих факторов (холод, ультразвук, вибрация). Средняя кровопотеря во время резекции печени составляет около 1 500 мл.

При использовании криоскальпеля она снижается на 70%. При гемангиомах печени использование криотехники представляется особенно заманчивым, поскольку опухоль представляет собой большое количество полостей, наполненных кровью, и кровотечение является основным осложнением при осуществлении этих вмешательств.

Поскольку не всегда имеется четкая граница между опухолью и тканью печени, а резекция производится нередко по принципам околоопухолевой, не исключается возможность оставления кусочков опухоли, которые могут впоследствии послужить основой для развития рецидива, несмотря на доброкачественный характер новообразования.

При небольших размерах опухолей криодеструкция или прошивание их с последующей криодеструкцией ведут к рубцеванию гемангиомы и ее исчезновению. Эта манипуляция, также как вылущиние мелких гемангиом с последующей криодеструкцией ложа опухолей, может быть осуществлена при производстве лапароскопических вмешательств.

Не исключается также криодеструкция опухоли после перевязки питающего сосуда как самостоятельная операция. Всего при гемангиомах в Томском гепатологическом центре Б.И. Альперович осуществил 50 резекций печени различного объема с использованием криотехники. Криорезекции печени, из которых 17 достаточно обширные (гемигепатэктомии, лобэктомии), осуществлены 20 больным с одним летальным исходом. Гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии произведены 7 больным.

Более проста в техническом исполнении и достаточно эффективна обычная резекция печени, дополненная криодеструкцией ее культи. По эффекту вмешательства она не уступает криорезекции, также ведет к остановке паренхиматозного кровотечения в послеоперационном периоде и предупреждает возможность рецидивов в отдаленные сроки после вмешательства.

Объем резекции лимитируется свободой ворот печени от патологического процесса и отношением опухоли к нижней полой вене. В Томском гепатологическом центре осуществлено 15 обширных резекций печени с криодеструкцией ее культи, из них 7 правых и расширенных правых гемигепатэктомий без летальных исходов.

Криорезекция правой половины печени при гемангиоме

Как отмечают все авторы, до 30-40% гемангиом бывают множественными. При этом возможны три варианта расположения опухолей и соответствующих вмешательств.

Первый вариант, когда в одной половине печени располагается большая опухоль, занимающая долю или половину органа, а в другой половине имеются одна или две мелкие опухоли. В этом случае возможно осуществить резекцию большой опухоли, дополненную криодеструкцией культи печени и мелких опухолей в другой ее половине. Операцию можно дополнить прошиванием мелких опухолей перед криодеструкцией.

Во втором варианте множественные мелкие опухоли локализуются водной половине печени. В этом случае возможно осуществить обычную или криохирургическую гемигепатэктомию.

В третьем варианте множественные опухоли занимают всю печень. В этом случае, так же как при гигантских неоперабельных опухолях, можно попытаться добиться улучшения путем перевязки печеночной артерии и последующим оперативным вмешательством во втором этапе. Вначале эта операция использовалась как паллиативное вмешательство при разрывах опухолей (Madding, Kennedy, 1972). Т. Тунг (1973) осуществил перевязку печеночной артерии у 66 больных при гемангиомах, опухолях, разрывах печени, портальной гипертензии и диффузном гемангиоматозе.

Летальные исходы наступили у 13 больных. Ряд авторов считают, что при неудалимых гемангиомах целесообразна перевязка печеночной артерии и ее ветвей. В Томском гепатологическом центре осуществлена одна такая операция, дополненная криодеструкцией опухоли. Больная перенесла операцию, а через полгода отказалась от второго вмешательства в связи с хорошим самочувствием. При ультразвуковом исследовании было установлено, что размеры гемангиомы значительно уменьшились.

Б.И. Альперович и А.А. Орешин (1993) разработали при неоперабельных очень больших гемангиомах печени паллиативное вмешательство, заключающееся в том, что во время операции перевязывается питающий сосуд опухоли или она обшивается несколькими блоковидными швами с последующей криодеструкцией (патент РФ № 94017995 от 17 мая 1994 г.). Подобное вмешательство произведено 7 больным. Естественно, что подобная операция не излечивает больного, но позволяет добиться достаточно длительной ремиссии и замедления роста опухоли.

В. А. Вишневский обоснованно считает, что наиболее опасным при резекции печени является массивное венозное кровотечение, возникающее при случайных повреждениях портальных или печеночных венозных стволов и внутрипеченочного отдела нижней полой вены. Поскольку высокое давление имеется и в печеночной артерии, также опасно кровотечение из ее ветвей. Значение артериального кровоснабжения печени возрастает у больных с гиперваскулярными очаговыми поражениями, доля артериального притока крови у которых увеличивается в 2-3 раза и составляет 50—80% от общего кровотока органа.

Кровотечение наблюдается также из мелких сосудов и капилляров при разделении печеночной паренхимы. Оно особенно выражено при нарушениях свертывающей системы крови, воспалительных и цирротических изменениях органа. В.А. Вишневский осуществил эмболизацию сосудов печени более чем у 70 больных перед предстоящей резекцией печени. В основе вмешательства лежит суперселективная катетеризация и селективное выключение из кровообращения ветвей печеночной артерии, снабжающих кровью патологический очаг.

По мнению автора методики, она не сопровождалась ишемическими изменениями в печени, не усугубляла имевшиеся до операции функциональные нарушения и не представляла риска для больных. Важным условием методики было использование для окклюзии плотного нерассасывающегося материала, обеспечивающего стойкую ишемию пораженного участка печени и создававшего из эмболизированных сосудов плотный каркас, который легче выявить при пальпации во время оперативного вмешательства.

Для эмболизации использованы эмболы из гидрогеля на основе полигидроксилметакрилата. Подобные эмболы в институте хирургии РАМН использовали для остановки кровотечений при повреждениях печени и гемобилиях. В необходимых случаях периферические ветви сегментарных артерий окклюзировали микросферами, а для редукции кровотока в центральный ствол вводили металлическую спираль. Больные после рентгенэмболизации оперированы в сроки от 1 сут до 16 и даже 20 сут.

В результате наступающего после рентгенэндоваскулярной эмболизации ветвей печеночных артерий уменьшения кровенаполнения опухолей и ишемизации прилежащей к последним паренхимы хирургические манипуляции становятся более безопасными и четкими, особенно при операциях по поводу больших и гигантских гемангиом, которые после этой манипуляции теряли свое напряжение и эластичность и очень слабо кровоточили при проколе или прошивании. Разделение печеночной паренхимы при резекции осуществлялось значительно легче.

По данным В.А. Вишневского, при резекциях печени после эмболизации средняя кровопотеря при правосторонних гемигепатэктомиях составила 1 051 мл, при левосторонних — 73 мл, а при экономных резекциях печени — 421 мл. ВА Вишневский приходит к выводу, что предоперационная рентгеноэндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии в комплексе с другими методами и оперативными приемами способствует снижению кровопотери при обширных резекциях печени не менее чем в три раза и обеспечивает более благоприятные условия для органосохраняющих резекций, что обосновывает целесообразность ее применения.

Использование биоклеев для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани печени достаточно заманчиво. Метод не привился, поскольку биокомпозиции прежних лет работали только на сухой поверхности. Поэтому их применение для остановки паренхиматозного кровотечения оказалось малоэффективным.

При тотальном поражении органа возможно решать вопрос о трансплантации печени.

Аденомы печени

Лечение аденом печени только хирургическое. Несмотря на доброкачественный характер аденом, возможность развития ряда осложнений (разрывы опухоли, злокачественное перерождение, сдавление соседних органов и важных структур печени) диктует необходимость радикальной операции при этом виде патологии. Операцией выбора является резекция печени с опухолью в пределах здоровых тканей с обязательной биопсией.

Б.И. Альперович осуществил 19 резекций печени при аденомах без летальных исходов.

В.А. Вишневский считает, что резекция печени при аденомах целесообразна в виде околоопухолевой резекции ввиду доброкачественности процесса. Наша клиника предпочитает осуществлять радикальную резекцию печени строго в пределах здоровых тканей. Во время лапаротомии аденома имеет вид округлой белой или бело-розовой опухоли шаровидной формы, выходящей на поверхность печени в виде белого пятна округлой формы. Консистенция ее плотная. В зоне опухоли внутрипеченочных метастазов не наблюдается.

Резекция осуществляется в пределах анатомических образований печени (сегментов, долей, половин органа) с соблюдением всех правил абластики. Объем резецируемых отделов может быть достаточно большим. Большинство резекций, осуществленных при аденомах печени, были в пределах долей и половин печени, а масса достигала I 970 г. Из 19 резекций, сделанных в клинике, И были большого объема (доли и половины печени).

Аденома печени. Правая гемигепатэктомия. Препарат

Аденома печени. Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат

В целом можно заключить, что при гемангиомах и аденомах печени приоритетом обладает хирургическое лечение в виде резекции печени.

Для уменьшения риска развития осложнений во время операций целесообразно использование новых технологий, облегчающих проведение вмешательств и минимизирующих возможности развития осложнений во время или после операций. При невозможности осуществления радикальных операций при гемангиомах целесообразно использование паллиативных вмешательств или трансплантации печени.

Профилактика

Методов предупреждения развития опухолей не существует Но с учетом предрасполагающих факторов развития гемангиом целесообразно рекомендовать воздержаться от использования гормональных контрацептивов и стремиться к улучшению экологической обстановки.

Прогноз

Прогноз при гемангиомах и аденомах печени после осуществления радикальных операций хороший. Исходы и отдаленные результаты хорошие у 87-90% больных. Радикальная операция при аденомах обеспечивает выздоровление пациентов. При гемангиомах после резекций печени больные длительное время практически здоровы Б.И. Альперович наблюдает двух пациенток после расширенных правых гемигепатэктомий по поводу больших гемангиом, остающихся практически здоровыми в течение 25 и 35 лет после резекций печени.

Читайте также: