Клинико-морфологическая характеристика фолликулярных опухолей щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы весьма распространены в мире и находятся на втором месте в структуре эндокринной патологии. Особенно распространены эти заболевания в районах, где имеет место алиментарная недостаточность йода, а также в районах с неблагоприятной экологической обстановкой – до 50% всех заболеваний органов эндокринной системы [1, с. 130]. Одним из этих районов является территория Удмуртской Республики [2, с. 123].

У взрослых среди женского населения патология щитовидной железы составляет до 15%, тогда как среди мужчин эти заболевания встречаются несколько реже [3, с. 37]. Из всех патологий щитовидной железы наиболее часто встречаются узловые образования. Зачастую они существуют бессимптомно и обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании щитовидной железы [4, с. 60]. Однако порой локализованная в щитовидной железе патология может маскироваться под проявления вегетососудистой дистонии или дисбактериоза, а на более поздних стадиях в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы, что может привести к серьёзным осложнениям [5, с. 152; 6, с. 220].

На сегодняшний день существует огромный выбор методов и средств диагностики заболеваний щитовидной железы, как физикальных, так и лабораторно-инструментальных. Самый распространенный из них – ультразвуковое исследование щитовидной железы. Этот метод позволяет визуализировать узловое образование в железе, но не может предоставить абсолютно точные данные о его природе (доброкачественный или злокачественный). Также с помощью метода ультразвуковой диагностики возможно выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию с направлением полученного материала на цитологическое исследование, однако даже этот метод не позволяет поставить верный диагноз, так как одной из особенностей фолликулярного рака щитовидной железы является отсутствие клеточной и тканевой атипии, а главным критерием диагностики является инвазивный рост в капсулу или стенку сосуда, что можно увидеть при гистологическом исследовании операционного материала. Вследствие этих трудностей диагностики опухолевых заболеваний щитовидной железы правильный дооперационный диагноз устанавливается лишь в 60% [7, с. 516; 8, с. 42; 9, с. 138].

Цель исследования. Показать трудности дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы от фолликулярного рака щитовидной железы. Определить специфику клинического течения, морфологии данных заболеваний. Рассмотреть клинический случай, выделить и изучить его особенности, сопоставить с теоретическими данными.

За время нахождения в клинике пациентке были проведены следующие исследования: полный анализ крови, биохимический анализ крови, полный анализ мочи, электрокардиография, ультразвуковое исследование щитовидной железы. Пациенткой предоставлены данные пункционной биопсии щитовидной железы.

Результаты и обсуждения. Результаты полного анализа крови от 19.02.2018: эритроциты 4,34*10^12/л, лейкоциты 5,02*10^9/л, тромбоциты 382*10^9/л, гемоглобин 118г/л, скорость оседания эритроцитов 15 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 19.02.2018: белок общий 75 г/л, альбумин 38 г/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин общий 6,04 ммоль/л, триглицериды 0,8 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,97 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 3,0 ммоль/л, билирубин общий 10,0 мкмоль/л, мочевина 6,21 ммоль/л, креатинин 83 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 20 единиц/л, аспартатаминотрансфераза 13 единиц/л, калий 4,34 ммоль/л, натрий 139 ммоль/л, время свертывания крови 5,1 минуты, протромбиновый индекс 97%, протромбиновое время 13,5 секунды, фибриноген 3,3 г/л, время кровотечения 1,3 минуты, тиреотропный гормон 0,045 мЕд/л, свободный тироксин 10,9 мЕд/л.

Уровень тиреотропного гормона значительно снижен, а свободный тироксин находится на нижней границе нормы, из этого следует, что у данной больной гипотиреоз. У данного состояния есть множество причин, и одной из них является фолликулярная аденокарцинома.

Анализ мочи от 19.02.2018: цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 1010, белок 0 г/л, глюкоза 0 ммоль/л, кетоны 0 моль/л, эпителий 0 в поле зрения, лейкоциты 0 в поле зрения, эритроциты 0 в поле зрения, цилиндры 0 в поле зрения, бактерии и соли не обнаружены.

Ранее, 17.10.17, была выполнена тонкоигольная пункционная биопсия узла в левой доле: выраженная пролиферация тироцитов с образованием большого количества фолликулярных структур. Выявлены цитологические признаки повышения функциональной активности тироцитов.

По данным УЗИ, образование левой доли щитовидной железы 41х29х27 мм с четкой капсулой и переходом на перешеек.

При поступлении состояние пациентки удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дышит через нос свободно. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук легочной над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца ритмичные, ясные, артериальное давление 110/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту, частота дыхательных движений 16 в минуту. Одышка не беспокоит. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги, безболезненная. Объёмных образований в брюшной полости не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отёков нет. Молочные железы: отсутствует левая молочная железа после мастэктомии по поводу рака в 2003 г. Лимфатические узлы без особенностей.

Локальный статус: щитовидная железа увеличена в размерах за счёт левой доли по классификации ВОЗ 2 ст., при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, правая доля не увеличена. В левой доле в нижнем полюсе определяется объёмное образование округлой формы размером 3,5×3×2,5 см. Лимфоузлы шеи не пальпируются. Глазные симптомы отрицательные.

Пациентка А. была госпитализирована в хирургическое отделение, назначен план ведения больной: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, подготовка к оперативному вмешательству и премедикация, односторонняя лобэктомия щитовидной железы (гемитиреоидэктомия) с направлением операционного материала на гистологическое исследование.

Общий анализ крови от 02.03.18: эритроциты 4,04*10^12/л, лейкоциты 7,09*10^9/л, тромбоциты 449*10^9/л, гемоглобин 108г/л, скорость оседания эритроцитов 23 мм/ч.

Заключение: по данным общего анализа крови, учитывая пониженный уровень гемоглобина, количество эритроцитов, находящееся на нижней границе нормы, а также повышенную скорость оседания эритроцитов (для женщин старше 60 лет данный показатель должен быть ниже 20), можно сделать вывод, что у данной пациентки анемия.

Анализ крови от 11.01.18 на определение группы крови и Rh-фактор: 0(I) Rh+ положительная.

Данные УЗИ щитовидной железы: положение обычное, контуры левой доли неровные. Размеры левой доли: толщина 1,6 см, длина 4,7 см, ширина 2,3 см, объём 12,0 см3. Размеры правой доли: толщина 1,1 см, длина 3,5 см, ширина 1,3 см, объём 3,0 см3. Перешеек 2 мм, общий объём 15 см3. Правая доля изоэхогенна и однородна. Значительную часть левой доли (кроме верхнего полюса) занимает узловое образование изоэхогенной неоднородной структуры 3,6*2,3*2,8 см со смешанным типом кровотока. Шейные лимфоузлы не увеличены. Заключение: УЗИ-признаки узлового зоба (рис. 1).

Рис. 1. Узловое образование в левой доле щитовидной железы при УЗИ

Пациентка была подготовлена к односторонней лобэктомии щитовидной железы (гемитиреоидэктомия).

В день операции общее состояние больной удовлетворительное, активно жалоб не предъявляет.

Предоперационный эпикриз: показания к операции и обезболиванию основаны на клинико-инструментальных, лабораторных данных и результатах цитологии (фолликулярная аденома) аденомы левой доли щитовидной железы. Узел в левой доле более 3 сантиметров в диаметре, является показанием к операции – гемитиреоидэктомии слева под эндотрахеальным наркозом. Начало операции 27.02.18 9:15. Окончание 27.02.18 10:25. Продолжительность операции составила 1 час 10 минут. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом был выполнен разрез кожи на передней поверхности шеи длиной 8 см на 2 см выше яремной вырезки грудины. Пересечены мышцы. Выделена левая доля щитовидной железы размером 5*3*4 см, плотно-эластической консистенции. Практически всю левую долю занимает один большой узел. Выделены верхняя и нижняя щитовидные артерии, перевязаны. После перевязки сосудов левая доля щитовидной железы удалена субфасциально по Николаеву. Перешеек и правая доля пальпаторно не увеличены, узлов в них не определяется. Контроль гемостаза – сухо. В коже левой доли установлен перчаточный дренаж. Послойно швы на рану. Спирт. Асептическая повязка. Макропрепарат левой доли щитовидной железы отправлен на гистологическое исследование.

Результаты прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала: гистологическая картина больше соответствует фолликулярному раку с инвазивным ростом в капсулу (рис. 2, 3).

Рис. 2. Гистокартина фолликулярного рака. Видны мелкие фолликулы из клеток щитовидной железы с клеточным (деформированные гиперхромные ядра) и тканевым (нарушение фолликулярного строения щитовидной железы) атипизмом

На следующий день после операции больная предъявляет жалобы на умеренные боли в области операционной раны. Голос сохранен. Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа физиологической окраски. Показатели дыхательной и сердечно-сосудистой и пищеварительной систем без особенностей. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым, рана чистая. Произведено обезболивание кетаролака трометанином, выполнена перевязка. Дальнейший послеоперационный период без особенностей.

Рис. 3. Инвазивный рост в капсулу фолликулярного рака

Результаты исследований: 17.10.17 была выполнена тонкоигольная пункционная биопсия узла в левой доле: выраженная пролиферация тироцитов с образованием большого количества фолликулярных структур. Выявлены цитологические признаки повышения функциональной активности тироцитов. По данным УЗИ, образование левой доли щитовидной железы 41х29х27 мм с четкой капсулой и переходом на перешеек.

Выводы. Расхождение данных морфологических исследований, выполненных с интервалом в 4 месяца (17.10.17 и 12.02.18), может свидетельствовать о быстром прогрессировании процесса и малигнизации опухоли, или же служить наглядным примером затруднительной дооперационной дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы и фолликулярного рака щитовидной железы.

Одной из патологий щж является проявление в виде фолликулярной опухоли щитовидной железы. Это новообразование может долго не выдавать себя, в чем заключается его главная опасность. Щитовидная железа – важнейший орган человека. Главная функция железы – выработка необходимых гормонов, влияющих на работу всего организма. Щитовидная железа сильно подвержена вредному воздействию, из-за которого возникают различные патологии.

Чтобы вовремя понять, что произошел сбой в работе органа, необходимо знать, что такое опухоль щитовидной железы, какова природа возникновения опухоли, поддается ли лечению и как ее своевременно обнаружить.

Причины

Фолликулярная опухоль развивается по ряду причин:

Патологические процессы в щитовидной железе, имеющие хроническое течение, нарушение обменных процессов организма. Такие заболевания, как тиреоидит, скопление коллоида, повышают риск возникновения.
Дефицит йода в организме человека. Йод обеспечивает здоровое функционирование щитовидной железы. Его недостаток влечет образование фолликулярных узлов.
Нарушение работы иммунной системы человека.
Долгое пребывание в зоне радиоактивного воздействия, отравление химикатами.
Гормональный дисбаланс организма. Особенно этому подвержены женщины во время вынашивания плода, менопаузы, гормонотерапии.
Нервное перенапряжение.
Инфекционные процессы, протекающие в других частях тела.
Злоупотребление вредными привычками.
Наследственный фактор.

Важно! Подобного рода заболеванием чаще страдают представительницы женского пола, возраста 40-60 лет. Мужчины встречаются с болезнью гораздо реже.

Причины развития опухоли щитовидки имеют общий характер, который влияет на развитие и других патологий организма.

Классификация опухолей

Фолликулярная неоплазия классифицируется на 2 типа:

Компенсированная – имеет скудную симптоматику. Заподозрить наличие болезни можно по нетерпимости к высоким температурным режимам. Когда опухоль достигает крупных размеров, поражаются соседние ткани, органы, сосуды, вены, нервные окончания, начинают проявляться характерные признаки.
Декомпенсированная – проявляется воспалением щитовидки, накоплением гормонов щитовидки в кровеносной системе. Появляются выраженные симптомы: избыточная сонливость, потливость, ухудшение общего самочувствия.

Полная картина фолликулярной неоплазии щитовидной железы зависит от степени, размера образования. Фолликулярные узлы образуются из клеточных составляющих щитовидной железы.

Опухоли щитовидной железы могут приобретать доброкачественную (аденома) или злокачественную (карцинома) степень. Доброкачественная аденома щитовидной железы представляет собой капсулу из соединительной ткани, заполненную клетками данного органа. Аденома щитовидки имеет круглую форму с четкими границами. На мониторе УЗИ четко просматриваются границы капсулы, но отличить степень достаточно сложно.

Карцинома щитовидки относится к группе злокачественных новообразований, очень схожа по виду с доброкачественной степенью неоплазии. Внешне определить доброкачественность или злокачественность очень сложно. Единственным звоночком злокачественности процесса служат метастазы в соседние ткани, органы.

Симптомы

Изменяется тембральная окраска голоса.
Возникают нарушения дыхательной функции. Нарушения связаны с давлением опухоли на трахею.
Нарастают болевые ощущения в шее.
Глотание пищи становится затруднительным.
Ощущается инородное тело в глотке.

В случае злокачественности процесса симптомы могут долго не давать о себе знать. Раковые клетки схожи с клеточным составом доброкачественной опухоли. Процесс развития онкологического заболевания протекает медленно, проявляет себя на более поздних стадиях. На запущенных стадиях рак метастазирует в соседние сосуды, ткани, органы. Метастазы не распространяются на лимфатическую систему. Симптоматика часто схожа с доброкачественным новообразованием, но возникают и дополнительные признаки заболевания:

Увеличение лимфатических узлов под челюстью.
Внешне заметное опухолевое образование в области шеи.
Нарушение сердечной деятельности.

На заметку! Утешительно то, что фолликулярная онкология злокачественной степени редко дает метастазы. Низкая вероятность рецидива заболевания.

Диагностика

Первым действием для выявления опухоли будет обследование у эндокринолога. Он проведет внешний осмотр, пальпирует область щитовидки, при подозрении на опухоль назначит соответствующее обследование. Если врач обнаружит узловатые уплотнения на шее, он назначит более детальное исследование.

Диагностика рака щитовидной железы включает сбор полного анамнеза. На основании жалоб пациента, проводится анализ крови на гормоны, ультразвуковое обследование.

Лабораторные исследования помогут выявить гормоны в крови пациента, влияющие на работу щитовидки. Ультразвуковое исследование позволяет определить характер, размер, расположение опухоли. Доброкачественная аденома на УЗИ будет выглядеть однородной.

При подозрении на злокачественное образование, под контролем датчика УЗИ тонкой иглой берется биопсия из узла. Цитологическая картина фолликулярной опухоли щитовидной железы покажет структуру новообразования, определит ее клеточный состав.

Ни одно из 4 исследований не поможет выявить злокачественность опухоли. Даже цитология не покажет, что это рак. По результатам биопсии узла щж выявляется состав опухоли. Точную природу новообразования определит гистологическое исследование после операции.

Фолликулярная опухоль в тканях щитовидки может перерождаться из доброкачественной в злокачественную.

Лечение заболевания

Фолликулярная опухоль включает следующие методы лечения:

Оперативное вмешательство.
Гормонотерапия.
Лечение с применением радиоактивного йода.

Если выявлена доброкачественность процесса, пациент находится под постоянным наблюдением специалистов.

Когда имеется доброкачественное образование больших размеров, либо злокачественная опухоль, проводится операция. При доброкачественном образовании проводится удаление доли щитовидки. Если в ходе операции выявляется рак, хирурги рекомендуют полностью удалить орган.

Доброкачественную аденому маленьких размеров прижигают лазером. При более крупных размерах опухоли проводят частичную резекцию органа с удалением перешейка. При злокачественном характере заболевания орган подлежит полному иссечению, кроме 4 островков, ткани, окружающей другие эндокринные органы.

Если обнаружены метастазы, они подлежат удалению.

Терапия радиоактивным йодом показана для предупреждения размножения метастаз. Лечение болезни радиоактивным йодом показано в следующих случаях:

Образование достигло крупных размеров.
Метастазы проникли в лимфоузлы шеи.
Пациент пожилого возраста.
Агрессивное распространение рака.
Метастазы добрались до кровеносной системы.

Наличие данных факторов является абсолютными показаниями для радиоактивной йодовой терапии первые 2 месяца послеоперационного периода. При опасности возникновения рецидива терапию проводят дважды в год.

При частичном или полном удалении щитовидки, пациенту назначается гормональное лечение на протяжении всей оставшейся жизни. На злокачественную опухоль воздействуют с помощью лечения гормоном, не являющимся составляющей самого органа, а произведенный из гипофиза.

При полном, либо частичном иссечении органа, назначается пожизненная терапия гормонами, замещающими гормоны щитовидной железы.

Прогноз и профилактика

Основное лечение патологии щитовидной железы проводится оперативно, амбулаторно достаточно сложно устранить заболевание. Исключением являются начальные стадии опухоли. На первых порах болезни пациенту удается сохранить орган.

Наличие новообразования не более 1 см. дает 50% шансы на успешное лечение. Рак, не давший метастазы, дает пациенту надежду на успешное выздоровление в 80% случаев. Специалисты в таком случае говорят о 20 летней жизни больного. Выявленная патология на раннем этапе увеличивает шансы больного на выживание в 2 раза, чем рак, обнаруженный на запущенных стадиях.

Практически исключены повторы заболевания при полном курсе гормонотерапии, лечении радиоактивным йодом. Редкое явление, когда рак проникает в соседние органы и ткани.

Прогноз фолликулярной опухоли щитовидной железы менее благоприятный, чем иной вид рака этого органа, правильно подобранное лечение поможет избежать летального исхода. Как и при любой болезни, чем раньше выявлена патология, начато лечение, тем благоприятнее прогноз, больше выживаемость.

Предупредить развитие страшного заболевания можно. Необходимо ежегодно проходить обследование у эндокринолога, а лицам пожилого возраста это делать требуется 2 раза в год. Лечение народными методами не всегда спасет пациента, а вот профилактика любого заболевания часто включает в себя применение народных рецептов. Кто-то советует для предотвращения злокачественной опухоли щитовидной железы по утрам пить различные травяные отвары, овощные соки. Травы, овощи были и будут полезны всегда.

В случае возникновения опухоли немедленно следует начать лечение. Для успешного лечения важно вовремя выявить патологию. По возможности следует исключить факторы риска и другие причины, которые могут спровоцировать развитие онкологии. Поддержка здорового тонуса организма, правильное питание – залог здоровья. Лучше предотвратить, чем устранять последствия неправильного отношения к себе. Фолликулярная опухоль щитовидки – распространенная патология, особенно среди лиц пожилого возраста. Эндокринолог – специалист, обследование которого должно входить в ежегодный медицинский осмотр лиц всех возрастов, но особого внимания требуют пациенты женского пола после 40.

Онкоцитарная аденома (аденома из В-клеток, клеток Ашкинази, клеток Гюртля) нередкая, преимущественно трабекулярного строения аденома, состоящая из тяжей крупных, светлых клеток с нежнозериистой цитоплазмой, напоминающих генатоциты. Оикоциты обладают высокой активностью сукцинатдегидрогеназы. Обычно фолликулообразование в них не выражено. В смешанных случаях онкоциты как бы наслаиваются на структуру юй или иной формы аденомы. Макроскопически онкоцитома имеет вид мятого узла желтого цвета.

Аденома из парафолликулярных С-клеток (апудома). В 50-е годы были выделены аденомы, источником развития которых оказались С-клетки, относящиеся к APUD-системе. Апудома имеет вид узла диаметром 3-5 см, серо-желтого цвета, разной плотности. Гистологически она opганондного строения и состоит из трабекуляриых и альвеолярных структур, из округлых, полигональных или веретенообразных клеток с бледной цитоплазмой и гиперхромным ядром. Moiyt наблюдаться некоторый клеточиый полиморфизм, образование ритмичных каршшоидных и перицитарных структур и псевдорозеток. Строма скудная, иногда содержит амилоид. Для верификации анудом необходимы электронная микроскопия, серебрение срезов и гистохимические методики (наличие щелочной эстераэы, сероюнина. везикул и гранул). Отсутствие чегких различий между локальными и метастазируюшими С-клеточными опухолями затрудняег дифференциацию аиудомы и медуллярного рака.

Рассмотренные разновидности аденом бывают в чистом виде, однако чаще наблюдают смешанные формы, что свидетельствует о едином гистогенезе их из трех клеточных зачатков (А. В и С-клеток).

С возрастом аденом нарастают вторичные изменения: фолликулы атрофируются и исчезают, секрет попадает в отечную строму, окружая группы уродливых эпителиальных клеток с причудливой формы ядрами. Происходит очаговое отложение извести, амилоида, костной и хрящевой ткани, кистообразование, что связано с расстройством васкуляризации. Возникающие очаги клеточной и стромальной атипии, имитирующие злокачественный рост, наблюдают главным образом в центре узла, в отличие от истинной малигнизации, которую следует искать прежде всего на периферии в зоне капсулы и субкансулярных сосудов, на границе с нормальной тиреоидной тканью.

При дифференциации аденомы от узловатою зоба принимают во внимание то, что аденома обычно одиночна, инкапсулирована, лишена дольчатого строения, резко отличается от сдавленной ею тиреоидной ткани.

При высокодифференцированной форме раковые элементы в большей или меньшей степени напоминают фолликулы зрелой щитовидной железы. Они различных размеров и формы; клетки, их выстилающие, могут быть с гиперхромными ядрами, наползающими одно на другое в виде притертых часовых стекол.

Пожалуй, только в щитовидной железе одно наличие атипии и полиморфизма клеток еще не решает вопроса о малигнизации. Не меньшее значение имеет характер роста, особенно склонность опухоли к инвазии и диссеминации. Непредсказуемая способность некоторых, казалось бы, зрелых опухолей щитовидной железы к метастазированию, по-видимому, связана с анатомотопографическими особенностями шейной области, в которой при огромной насыщенности сосудами возникает отрицательное давление, создающее биологические предпосылки к диссеминации и генерализации процесса.

Умеренно дифференцированный вариант фолликулярного рака состоит из солидных комплексов опухолевых клеток, иногда в виде выступов, расположенных внутри фолликулов. 6 отличие от сосочков папиллярного рака основа этих выступов целиком занята опухолевыми клетками. К этой разновидности рака относится пролиферирующая струма Лангханса, состоящая из ажурной сети фолликулярных клеток, окружающих мелкие полости и сосудистые щели.

Одной из разновидностей фолликулярного рака, которую не следует смешивать с раком из В-клеток и метастазом гипернефроидного рака, является светлоклеточный рак. Он состоит из клеток со светлой цитоплазмой и небольшим центрально расположенным ядром, формирующих микрофолликулы, солидные и иногда сосочковые структуры. Этот рак встречается крайне редко и отличается от метастаза светлоклеточного рака почки отсутствием липоидов.

Фолликулярный карликовый рак диаметром до 1 мм выявляется случайно в толще узлового или диффузного зоба или аденомы. Имеет вид желтовато-серого узелка. Стереоскопически и гистологически он в миниатюре воспроизводит структуру обычного фолликулярного рака. Отличием его от маленькой фолликулярной аденомы и склерозирующейся микрокарциномы является наличие капсулы с участком инвазии.

Фолликулярный рак развивается медленно, первым проявлением болезни обычно бывают отдаленные, реже регионарные метастазы. В отличие от других форм рака фолликулярная аденокарцинома иногда характеризуется гормональной активностью, причем чем выше степень катаплазии, тем слабее секреторная функция. В раке, имеющем солидное строение, коллоид обычно не содержится.

КОД ПО МКБ-10

С73. Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Эпидемиология

Рак щитовидной железы в 2005 году в РФ был впервые диагностирован у 8505 человек, что составляет 5,99 на 100 тыс. населения. За последние 20 лет заболеваемость раком этой локализации увеличилась в 2 раза, главным образом за счёт лиц молодого и среднего возраста, у которых в основном развиваются дифференцированные формы опухоли.

Заболевание значительно чаще встречается у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин составляет 4:1). У 69,3% больных рак щитовидной железы обнаруживают в возрасте от 40 до 60 лет.

В общей структуре онкологической заболеваемости доля рака щитовидной железы невелика (2,2%), но в возрастной группе от 20 до 29 лет он выходит на одно из первых мест.

Этиология

Среди этиологических факторов, влияющих на развитие злокачественных опухолей щитовидной железы, следует особенно выделить ионизирующую радиацию.

Так, был отмечен резкий рост заболеваемости, особенно у детей, после взрыва атомной бомбы в Японии и аварии на Чернобыльской АЭС; известны многочисленные случаи развития опухолей щитовидной железы у лиц, облучённых в детстве по поводу заболеваний вилочковой железы и миндалин. Возникновению опухолей щитовидной железы способствует недостаток йода и связанный с ним гипотиреоз и высокий уровень ТТГ гипофиза.

Длительное применение тиреостатиков, в частности тиамазола, также может провоцировать развитие опухолей щитовидной железы. Имеет значение и функционально-морфологическое состояние щитовидной железы: раковые опухоли часто возникают в этом органе на фоне узлового эутиреоидного зоба, аденом, тиреоидитов. Для опухолей щитовидной железы характерны множественные зачатки, сочетание с опухолями других органов (6,9 -23,8%).

Патогенез

Классификация

Международная морфологическая классификация опухолей щитовидной железы

Эпителиальные опухоли:
папиллярный рак;
фолликулярный рак (в том числе так называемая карцинома Гюртле);
медуллярный рак;
недифференцированный (анапластический) рак:
- веретёноклеточный;
- гигантоклеточный;
- мелкоклеточный;
плоскоклеточный (эпидермоидный) рак.
Неэпителиальные опухоли:
фибросаркома;
прочие.
Смешанные опухоли:
карциносаркома;
злокачественная гемангиоэндотелиома;
злокачественная лимфома;
тератома.
Вторичные опухоли.
Неклассифицируемые опухоли.

Папиллярный рак - наиболее частая опухоль щитовидной железы (65-75%); соотношение мужчин и женщин составляет 1:6, преобладают лица молодого возраста (средний возраст 40,4 года).

Течение заболевания длительное, а прогноз благоприятный. Для этой формы опухоли характерны множественные зачатки и высокая частота регионального метастазирования (35-47%). Отдалённые метастазы редки. Региональные метастазы могут быть первым и даже единственным клиническим проявлением папиллярного рака, нередко они опережают рост первичной опухоли. Размеры опухоли варьируют от микроскопических (склерозирующаяся микрокарцинома) до очень крупных, когда опухоль охватывает всю железу.

При микроскопическом исследовании структура опухоли может быть разнообразной: опухоль состоит из сосочковых образований, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием; наряду с папиллярными структурами часто обнаруживают фолликулярные, а в некоторых случаях - солидные клеточные поля; часто находят псаммомные тельца. Наличие в папиллярной опухоли фолликулярных структур не влияет на клиническое течение; появление солидных структур с полиморфизмом клеток и увеличением числа митозов служит неблагоприятным признаком, определяющим более злокачественное клиническое течение опухоли.

При иммуноцитохимическом исследовании в 92% случаев в клетках папиллярной карциномы обнаруживают присутствие тиреоглобулина, что свидетельствует о сохранении высокой дифференцировки и функциональной активности.

Фолликулярный рак встречается в 9,3-13,6% случаев, средний возраст больных - 46,6 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:9. Течение длительное, прогноз благоприятный. Для этой опухоли характерно гематогенное метастазирование (чаще в лёгкие и кости), региональные метастазы редки.

При микроскопическом исследовании обнаруживают фолликулы, трабекулярные структуры, а также солидные поля; папиллярные структуры отсутствуют. Опухоль часто прорастает в кровеносные сосуды.

Медуллярный рак (из парафолликулярных С-клеток) составляет 2,6-8,2% случаев, средний возраст пациентов - 46 лет, соотношение мужчин и женщин - 1:1,5. Эта опухоль более агрессивна, чем высокодифференцированная аденокарцинома. Медуллярный рак - гормонально активная опухоль, для неё характерен высокий уровень тирокальцитонина, который в десятки раз превышает нормальный. У 24-35% больных это заболевание проявляется диареей, которая проходит после радикального удаления опухоли. Для медуллярного рака характерна высокая частота регионального метастазирования (65-70%). Только у 50% больных первым симптомом медуллярного рака служит опухолевый узел в щитовидной железе, у остальных пациентов - метастатически увеличенные шейные лимфатические узлы.

Микроскопическое исследование при этой форме рака позволяет выявить поля и очаги опухолевых клеток, окружённые фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида.

Различают спорадическую форму медуллярного рака и МЭН.

При синдроме МЭН-2 медуллярный рак щитовидной железы сочетается с феохромоцитомой надпочечников и аденомой паращитовидной железы (синдром Сиппла).
В состав синдрома МЭН-2В входят медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, невриномы слизистых оболочек и нейрофиброматоз кишечного тракта. Для больных характерно марфаноподобное телосложение.

В группу риска по заболеванию семейной формой медуллярного рака относят наличие у родственников больного марфаноподобного фенотипа, феохромоцитомы или других эндокринопатий, повышенного содержания кальцитонина (>150 пг/мл) в сыворотке крови, мутации протоонкогена RET.

Недифференцированный рак клинически протекает очень агрессивно, прогноз неблагоприятен. Преобладают больные старше 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1. Региональные метастазы возникают у 52,3% больных, отдалённые - у 20,4%.

Метастазирование. Наиболее частая локализация отдалённых метастазов - лёгкие (19,8%). При фолликулярном раке метастазы в этот орган обнаруживают у 22% больных, при папиллярном - у 8,2%, при папиллярно-фолликулярном - у 17,6%, при медуллярном - у 35,0%. Метастазы могут быть как одиночными, так и множественными.

Частота метастазирования рака щитовидной железы в кости составляет 5,9-13,6%. Метастазы, обычно остеолитического типа, обнаруживают чаще всего в плоских костях (череп, грудина, рёбра, кости таза, позвоночник); в очаге деструкции кость вздувается, появляется экстраоссальный компонент. Для метастазов в позвоночник характерно разрушение межпозвоночных дисков и образование единого очага деструкции смежных позвонков. Метастазы в кости при раке щитовидной железы могут оставаться рентгенонегативными от 1,5 мес до 1 года, на ранних стадиях их можно выявить с помощью сцинтиграфии с 131 I или 99m Тс.

Международная клиническая классификация TNM отражает размеры первичной опухоли (Т), метастазирование в регионарые лимфатические узлы (N) и наличие отдалённых метастазов (М).

Стадии рака щитовидной железы определяют с учётом возраста больного, класса опухоли по системе TNM и её гистологического типа.

У пациентов в возрасте до 45 лет с папиллярным и фолликулярным раком выделяют лишь 2 стадии заболевания:

I: любое Т, любое N, М₀;
II: любое Т, любое N, М₁

У пациентов от 45 лет и старше с папиллярным, фолликулярным и медуллярным раком выделяют 4 стадии заболевания:

I: Т₁, N₀, М₀
II: Т₂, N₀, M₀;
III: Т₃, N₀, M₀ или Т_1-3, N_1a, M₀;
IVA: Т_1-3, N_1b, М₀
IVB: Т₄, любое N, М₀;
IVC: любое Т, любое N, М₁

Все случаи анапластического недифференцированного рака относят к IV стадии заболевания и разделяют на подстадии:

IVA: Т_4а, любое N, М₀;
IVB: T_4b, любое N, М₀;
IVC: любое Т, любое N, М₁

Клиническая картина

На ранних стадиях рака симптомы немногочисленны, нерезко выражены и сходны с клиническими признаками доброкачественных опухолей.

По мере развития опухоли появляются клинические признаки, которые позволяют заподозрить её злокачественный характер.

Эти симптомы можно разделить на 3 группы:

Читайте также: