Клинические исследования при раке почки

Какие исследования необходимо пройти, чтобы выявить злокачественное заболевание почек? Как происходит стадирование рака почки?

Рассказывает Джалилов Имран Бейрутович, хирург-онколог Отделения онкоурологии и общей онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Опухоль почки может быть обнаружена на основании симптомов, которые есть у пациента, либо на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования, назначенных пациенту по какой-либо другой причине. Если после этого врач заподозрил опухоль, для подтверждения диагноза необходимо выполнение исследований.

Общий анализ крови

Это метод диагностики, показывающий количество различных клеток в крови: лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Результаты этого теста часто изменяются у людей с раком почек. Наиболее частым признаком является анемия (снижение эритроцитов в крови). Менее часто может встречаться слишком большое количество эритроцитов (называемое полицитемией) из-за того, что клетки рака почки производят слишком много гормона (эритропоэтина), заставляющего костный мозг производить больше эритроцитов.

Биохимическое исследование крови

Это исследование обычно проводится людям с подозрением на рак почки, из-за того, что опухоль может воздействовать на уровень некоторых параметров крови. Например, иногда обнаруживается повышение печеночных ферментов. Высокий уровень кальция крови может свидетельствовать о распространении рака в кости, тем самым, направив врача на мысль о радиологическом исследовании костей (остеосцинтиграфии). Также биохимическое исследование показывает функцию почек, что особенно важно при планировании хирургического лечения.

Анализ мочи

Общий анализ мочи является частью необходимого первичного обследования пациента. Микроскопические и химические исследования проводятся для выявления небольших количеств крови и других веществ, недоступных человеческому глазу. Около половины из всех пациентов с раком почки имеют примесь крови в моче. Если у пациента есть уротелиальный рак (лоханки, мочеточника, или мочевого пузыря), специальное микроскопическое исследование, называемое цитологическим исследованием, покажет наличие опухолевых клеток в моче.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и УЗИ могут быть незаменимы в диагностике опухолей почек, однако пациент редко нуждается во всех этих исследованиях сразу. Онколог сам выберет наиболее подходящее исследование.

Компьютерная томография

Это одно из самых нужных исследований для обнаружения и изображения опухоли почки. КТ может представить точную информацию о размере, границах и месте расположения опухоли в почке. Также это исследование полезно для проверки наличия распространения опухоли в ближайшие лимфоузлы или органы и ткани вне почки. Если необходима биопсия (взятие небольшого кусочка опухоли), КТ можно использовать для выбора траектории проведения биопсийной иглы в опухоль.

Контрастирование при КТ может вызывать повреждение почек. Это возникает чаще у пациентов, у которых на момент исследования уже были проблемы с почками. На основании этого, до исследования необходима обязательная оценка функции почек, например при биохимическом анализе крови.

Магнитно-резонансная томография

МРТ реже используется у пациентов с подозрением или установленным диагнозом опухоли почки, чем КТ. Наиболее часто этот метод может применяться при подозрении на распространение опухоли в просвет крупных сосудов, таких как почечная вена и нижняя полая вена, так как МРТ дает изображения кровеносных сосудов более высокого качества, чем КТ. Также МРТ может применятся при подозрении на распространение опухоли в головной или спинной мозг.

При МРТ часто используется контрастное вещество Гадолиний, которое вводится в вену для улучшения детализирования изображения. Однако этот контраст не используется у пациентов на диализе из-за того, что может вызывать редкое и тяжелое осложение – нефрогенный системный фиброз.

МРТ исследование занимает дольше времени чем КТ – часто около часа – и является немного более дискомфортным. Вы будете находиться в узкой трубе, и это иногда может вызывать клаустрофобию (боязнь закрытых пространств). Также МРТ установки могут производить шум, подобных щелчкам или трескам, который также может беспокоить Вас.

УЗИ

УЗИ- использование высокочастотных звуковых волн для создания изображения внутренних органов. Это исследование безболезненное и не излучает радиации.

Ульразвук может определить наличие какого-либо образования в почках и определить, плотной ли оно структуры или наполнено жидкостью (опухоли почки чаще имеют плотную структуру). Если необходима биопсия опухоли, то часто может быть использовано УЗИ-наведение иглы для получения материала.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). При этом исследовании в кровь вводится особая форма радиоактивного сахара, глюкозы. Количество радиации при этом очень мало и вещество выводится из организма уже на следующий день.

Это исследование может пометить совсем небольшие скопления опухолевых клеток и может быть использовано, например, при определении распространения рака на лимфатические узлы около почки. В настоящее время ПЭТ и ПЭТ-КТ не являются стандартом в алгоритме диагностики и лечения опухолей почек.

Стадия злокачественного образования зависит от его распространения. Лечение и прогноз заболевания определяется в зависимости от стадии. При постановке диагноза врач определяет стадию заболевания, основываясь на результатах врачебного осмотра, биопсии и диагностических исследований.

Стадия злокачественной опухоли - важный фактор, позволяющий оценить прогноз у пациента, однако помимо стадии рака почки значимыми являются еще несколько факторов. К ним относятся:

• Высокий уровень фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
• Высокий уровень кальция крови
• Анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов крови)
• Распространение рака в 2 или более органа
• Время от диагностики до начала системного лечения (химиотерапии, таргетной терапии или иммунотерапии) менее 1 года.
• Плохой общий статус (оценка того, насколько хорошо пациент может выполнять свою обычную деятельность)

По данным исследователей, эти факторы ассоциированы с более короткой продолжительностью жизни у больных раком почки, распространяющегося на другие органы. Лица, у которых нет ни одного из этих факторов, как правило, имеют хороший прогноз. 1-2 фактора ассоциированы с промежуточным прогнозом, 3 или более фактора, как правило, ассоциированы с плохим прогнозом и ожидаемо меньшим ответом на лечение.

С одной стороны, такая ситуация привела к росту заболеваемости. С другой – появилась, наконец, возможность, выявить проблему на ранних стадиях (85% впервые диагностированных опухолей – локализованные формы) и успешно вылечить.

Отечественные клинические рекомендации предлагают следующие диагностические мероприятия:

• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмма;
• общий анализ мочи;
• КТ брюшной полости и малого таза;
• рентгенография или КТ грудной клетки.

При необходимости, назначаются и другие исследования.

Лабораторные методы диагностики

Почки синтезируют множество биологически активных веществ, которые регулируют обмен кальция, выделение избытка воды, создание новых эритроцитов и другие важные функции. Раковые клетки вырабатывают эти вещества в патологических количествах, и возникающие изменения отражаются, в том числе, в общем клиническом и биохимическом анализе крови.

Из-за избыточной продукции активной формы витамина D и пептида, подобного гормону паращитовидной железы, увеличивается уровень кальция (гиперкальциемия ≥ 2,6 ммоль/л возникает примерно в 20% случаев).

Синтезируемый опухолевыми клетками эритропоэтин повышает количество эритроцитов, причем число других клеток крови остается нормальным (значимым считается эритроцитоз более 8 х 10 9 /л.).

В тканях почек высок уровень фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), тогда как в крови его немного: рост концентрации этого метаболита отмечается примерно у трети больных раком почки женщин и у пятой части мужчин.

Гормоноподобные вещества, выделяемые опухолью, нарушают функцию печени (нефрогенная гепатопатия): повышается уровень щелочной фосфатазы крови, уменьшается количество белков – альбуминов крови и увеличивается показатель белков – глобулинов (это называется диспротеинемия), повышается концентрация билирубина, трансаминаз (АСТ и АЛТ), интерлейкина-6. В коагулограмме (анализ на свертываемость крови) удлиняется протромбиновое время.

Онкомаркеры для рутинной диагностики рака почки не используются. В научных исследованиях анализируют влияние уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), ангиогенных факторов (CAF), опухолевой М2-пируваткиназы (TuM2PK) на эффективность различных препаратов и прогноз заболевания, но в России подобные анализы пока возможны далеко не везде.

Итак, довольно долго единственными симптомами могут быть измененные анализы при раке почки. Увеличивается количество:

• эритроцитов;
• лактатдегидрогеназы;
• щелочной фосфатазы;
• билирубина;
• трансаминаз;
• глобулинов

• удлиняется протромбиновое время;
• уменьшается количество альбуминов.

Эти изменения могут быть единственными симптомами рака почки довольно долго и исчезают после удаления органа. Если и после лечения биохимические изменения сохраняются, это может быть признаком рецидива болезни.

Инструментальные методы диагностики

Чаще всего, профилактическое УЗИ впервые выявляет опухоль. Рак почки на УЗИ выглядит как узлы средней эхогенности неоднородной структуры. Информативность исследования составляет 100% для новообразований диаметром более 3 см, опухоли размером от 1,5 до 3 см обнаруживаются в 80% случаев, в ситуациях, когда диаметр онкологии менее 1,5 см, возможности для УЗИ-диагностики ограничены.

Компьютерная томография с контрастом позволяет обнаружить опухоль диаметром более 0,5 см в 90 – 97% случаев. На сегодня это золотой стандарт диагностики. Она позволяет определить не только первичную опухоль, но и метастазы, в том числе в головной мозг, грудную клетку и так далее.

Радиоизотопное исследование. Бывает необходимо, когда на КТ плотность и структура новообразования не отличается от нормальных тканей, и нужно определить, вызвана ли проблема врожденной аномальной формой почки или действительно имеется злокачественная опухоль. В кровь пациента вводят вещество под названием глюкохептонат технеция, который накапливается в клетках с активным метаболизмом и раковых клетках в частности. После чего повторяют компьютерную томографию. Повышенное накопление изотопа на участке новообразования говорит о его злокачественности.

Рентгенография грудной клетки используется для обнаружения возможных метастазов (при невозможности КТ).

Магнитно-резонансная томография применяется, когда сделать КТ с контрастом невозможно (например, из-за непереносимости контрастного вещества). Также МРТ назначают если необходимо диагностировать опухолевое поражение нижней полой вены.

Сканирование костей (сцинтиграфия) применяется при высоком уровне щелочной фосфатазы крови или при жалобах на боли в костях.

Цитологическое исследование мочи проводят если объемное образование находится ближе к центру почки, чтобы выявить возможный рак почечной лоханки. В отличие от других анализов мочи, материал для цитологии лучше собирать не утром сразу после пробуждения, а днем, так как за ночь находящиеся в мочевом пузыре клетки могут разрушиться под действием мочи.

Гистологическое исследование на дооперационном этапе проводится редко. Обычно его назначают, если планируется малоинвазивное вмешательство, например, крио – или радиочастотная абляция. В остальных случаях материал для гистологической верификации диагноза берут уже в процессе самой операции.

Дифференциальная диагностика

Чаще всего приходится дифференцировать рак почки с кистой. Основные признаки озлокачествления новообразования:

• неровные контуры;
• повышенная плотность;
• неоднородное содержимое (из-за некроза, кальфицикации и других патологических процессов внутри опухоли);
• многокамерность, утолщенные стенки, перемычки.

При этом заболевании, как и при раке прощупывается объемное образование в подреберье. Но при гидронефрозе не бывает крови в моче. а само образование гладкое. Окончательно решить вопрос помогает УЗИ.

Можно принять за рак, когда он развивается только в одном органе: прощупывается одностороннее плотное бугристое образование. Заболевание часто сопровождается гематурией. В отличие от рака, для гидронефроза характерны проявления почечной недостаточности. При пиелографии отмечаются двусторонняя повышенная ветвистость чашечек, удлинение и сдавление лоханок.

Доброкачественное новообразование, содержащее сосуды, жировую ткань и гладкомышечные клетки. В отличие от рака имеет в структуре островки жира и никогда не содержит кальцификатов. В трети случаев для окончательной диагностики необходима биопсия.

• Опухоли почки
• Метастазы рака почки
• Как часто и у кого встречается рак почки?
• Диагностика опухолей почек
• Лечение рака почки на разных стадиях
• Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака почки

Опухоли почки

Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.

Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например – ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.

Метастазы рака почки

Метастазирование — это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.

рака почки, как и основная опухоль, нарушает функцию органа, где развивается. Например, метастаз рака почки в легкие вызывает упорный кашель, метастаз в кости — страшные, изнуряющие боли, от которых помогают только сильнодействующие наркотические препараты. К сожалению, часть пациентов, обративших к врачу, уже имеют отдаленные метастазы в тех или иных органах. Это резко ухудшает прогноз течения заболевания, так как приходится бороться не с одной опухолью, а, по сути, с опухолями множеством опухолей в нескольких органах.

Как часто и у кого встречается рак почки?

Диагностика опухолей почек

При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.

Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.

Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.

Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.

Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.

В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.

В медицине нет категоричных, стопроцентных ответов. Какова цель операции по удалению рака почки? Удалить опухоль? Удалить почку с подлежащими структурами? Удалить только первичный очаг опухоли, а потом бороться с метастазами теми или иными способами? Перенесет ли пациент операцию, каково его общее состояние? Какую именно операцию выбрать для конкретного больного? На эти вопросы должен ответить онкоуролог, перед тем, как предложить хирургическое, консервативное или комбинированное лечение. В основном, это зависит от стадии рака почки, расположения опухоли, наличия метастазов в лимфатические узлы и общего состояния здоровья пациента.

Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии — 8%.

Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии — это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии — это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии — это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.

Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):

T1 – опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4–7 см (T1b).

T2 - опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7–10 см (T2a) или более 10 см (T1b).

T3 – злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены.

T4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N0 – опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют.

N1 – обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле.

N2 – обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах.

M0 – отдаленных метастазов нет.

M1 – отдаленные метастазы присутствуют.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:

• Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
• Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
• Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).

Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).

Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.

Лечение рака почки на разных стадиях

Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.

При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.

При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.

При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.

На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.

При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.

В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

• Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
• Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
• Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.

• Урологическое отделение

Почка – парный орган, образующий и выводящий мочу. Почки расположены в поясничной области, по бокам от позвоночного столба, на внутренней поверхности задней брюшной стенки. Почки вырабатывают мочу, с которой из организма выводятся продукты обмена веществ и токсичные вещества. Из почек по мочеточникам моча поступает в мочевой пузырь, из которого выводится наружу. Почки кровоснабжаются почечными артериями, которые отходят от аорты. Отток крови от почек осуществляется по почечным венам, впадающим в нижнюю полую вены. Лимфа от почек оттекает в лимфатические узлы, располагающиеся вдоль аорты и нижней полой вены. Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы, которая борется с инфекцией и болезнями, и служат своеобразными фильтрами, в которых оседают чужеродные агенты.

Около 95% всех опухолей почки представлено раком. Рак почки – злокачественная опухоль, развивающаяся из ткани почечной паренхимы. Если не проводить соответствующее лечение, рост этой опухоли может вызвать сдавление окружающих тканей и органов, таких как кишка, нижняя полая вена. Рак почки может прорастать соседние органы, а также врастать в просвет почечной и нижней полой вен. Помимо этого возможно распространение опухоли почки по организму с появлением метастазов в лимфатических узлах, легких, печени, костях, надпочечниках и головном мозге.

Рак почки занимает 10 место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований. Заболеваемость почечно-клеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины.

Точные причины развития данного заболевания неизвестны. Отмечено повышение частоты появления этой опухоли у курильщиков, лиц, страдающих ожирением, артериальной гипертензией и сахарным диабетом.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают в основном при поздних стадиях. Наиболее часто отмечаются боль в пояснице и животе, кровь в моче. Возможно появление прощупываемого опухолевого образования в животе. У мужчин может развиться варикозное расширение вен мошонки (варикоцеле), чаще слева. У некоторых больных опухоль прорастает в просвет нижней полой вены или сдавливает ее, что может проявляться отеками ног, варикоцеле, расширением подкожных вен живота. В ряде случаев проявлением рака почки является повышение артериального давления, стойким покраснением лица за счет увеличения количества эритроцитов в крови, лихорадкой, не связанной с простудными заболеваниями.

Развитие метастазов рака почки вызывает появление симптомов, соответствующих расположению метастатических очагов. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут вызывать боль, развитие патологических переломов, компрессию спинного мозга, появление прощупываемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым возникновением и нарастанием неврологической симптоматики (головная боль, тошнота, рвота, параличи, нарушения чувствительности, зрения). Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой.

Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость являются признаками поздних стадий заболевания.

Если у врача возникло подозрение о возможном наличии у Вас опухоли почки, он должен направить Вас в специализированный стационар. Специалист-онкоуролог проведет осмотр, который будет включать пальпацию живота и всех групп лимфоузлов.

У Вас будет взята кровь из вены на клинический и биохимический анализ, моча на общий анализ, выполнена электрокардиография (ЭКГ). При необходимости, Ваш врач назначит другие виды обследования.

• Ультразвуковое исследование является безопасным и безболезненным методом обследования, не требующим специальной подготовки. УЗИ позволяет выявить наличие опухоли почки, оценить ее размеры, плотность и возможную взаимосвязь с соседними органами и тканями. Этот метод позволяет также диагностировать распространение опухоли по просвету почечной вены и нижней полой вены. УЗИ дает возможность диагностировать метастазы рака почки в лимфатических узлах забрюшинного пространства, печени, надпочечниках. УЗИ в большинстве случаев не позволяет различить доброкачественную и злокачественную опухоль. Правильность заключения УЗИ очень зависит от квалификации врача, выполняющего исследование, а также толщины передней брюшной стенки и наличия газа в кишечнике. Поэтому оно обязательно должно быть дополнено компьютерной томографией.

• Компьютерная томография (КТ) является специальным видом рентгенологического обследования, позволяющим получить изображение поперечных срезов организма. КТ выполняется после введения в вену контрастного вещества, что позволяет получить более четкое изображение. Контрастное вещество содержит йод, поэтому если у Вас есть на него аллергия, Вы должны об этом предупредить Вашего врача. Это дает возможность очень четко определить локализацию, размеры опухоли почки, ее отношение к окружающим органам и тканям, а также выявить опухолевый тромб в почечной, нижней полой венах и метастазы в лимфоузлах, печени, надпочечниках.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – специальный метод исследования, который позволяет получить изображения поперечных и продольных срезов организма. В ряде случаев, для планирования хирургического лечения может быть назначена МРТ. Как правило, МРТ выполняется при длинных опухолевых тромбах в нижней полой вене. МРТ категорически противопоказано людям с искусственными водителями ритма, а также металлическими протезами.

• Рентгенография органов грудной клетки выполняется, чтобы определить наличие или отсутствие метастазов в легкие.

• Радиоизотопная реносцинтиграфия предназначена для того, чтобы оценить насколько хорошо работают пораженная и здоровая почки.

• Этот вид обследования позволяет определить наличие метастазов в костях скелета и назначается только пациентам, у которых есть боли в костях или повышение определенного фермента (щелочной фосфатазы) в крови.

После завершения обследования устанавливается стадия заболевания.

Стадия I	опухоль менее 7 см, не выходящая за пределы почки отсутствие метастазов
Стадия II	опухоль более 7 см, не выходящая за пределы почки отсутствие метастазов
Стадия III	опухоль, врастающая в капсулу почки или распространяющаяся по просвету почечной и/или нижней полой вены или любая опухоль почки, не прорастающая за пределы ее капсулу, и метастаз в 1 лимфатическом узле
Стадия IV	опухоль, прорастающая за пределы капсулы почки и/или множественные метастазы в лимфоузлы и/или метастазы других локализаций (печень, легкие, кости и др.)

В зависимости от стадии принимается решение о тактике лечения.

Единственным эффективным методом лечения рака почки является хирургический. При опухолях почки небольших размеров (до 4 см) возможно удаление части почки с опухолью (резекция почки). При неудобном для резекции расположении опухоли или новообразовании большего размера выполняется удаление всей почки с надпочечником, окружающей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами (радикальная нефрэктомия). Если опухоль прорастает в просвет вен, во время операции выполняется удаление этой части опухоли (опухолевого тромба) из сосуда (тромбэктомия).

Во время операции хирург всегда тщательно осматривает как пораженную почку, так и все доступные органы брюшной полости. Если во время этого осмотра обнаруживаются какие-либо анатомические особенности или особенности опухоли, не распознанные до хирургического вмешательства, план операции может быть изменен (например, может быть выполнена нефрэктомия вместо резекции почки). Как правило, о возможных изменениях хода операции пациентов предупреждают заранее.

После полного (радикального) удаления опухоли при раке почки дополнительное лечение не проводится. Пациентам рекомендуется тщательное наблюдение в поликлинике (регулярное выполнение УЗИ, рентгенографии органов грудной клетки).

При наличии одного метастаза или 2-3 небольших метастазов в легких, печени, надпочечнике, костях или головном мозге, расположенных в удобных для хирурга местах, производится их хирургическое удаление вместе с пораженной почкой (одновременно или во время двух отдельных операций).

Пациентам с множественными метастазами, находящимся в хорошей физической форме, выполняется только удаление почки с опухолью. Для лечения метастазов используют иммунотерапию (интерферон-альфа, ниволумаб) и таргетную терапию (бевацизумаб, сунитиниб, пазопаниб, сорафениб, эверолимус, темсиролимус, ленватиниб) или комбинацию препаратов. Это лечение проводится амбулаторно, так как обычно хорошо переносится пациентамии. Химиотерапия при раке почки практически неэффективна, поэтому для лечения больных с метастазами не применяется.

Пациентам с неоперабельными метастазами в кости, которые вызывают болевые ощущения, с обезболивающей целью могут проводиться облучение костных очагов поражения, лечение радиоактивным стронцием, а также терапия бисфосфонатами.

В процессе лечения за всеми больными осуществляется тщательное наблюдение. Частота визитов определяется врачом-онкологом, который осуществляет лечение.

В урологическом отделении НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина выполняются лапароскопические и открытые нефрэктомии, резекции почки, в том числе – единственной, нефрэктомии, тромбэктомии у пациентов с опухолями, осложненными опухолевым венозным тромбозом, а также расширенные операции при раке почки с опухолевым поражением соседних органов. Помимо этого, в условиях учреждения производятся операции по удалению единичных метастазов рака почки и паллиативные хирургические вмешательства у пациентов с симптомными метастазами, а также паллиативная лучевая терапия при метастазах в кости и головной мозг. В рамках клинических исследованийназначаются современные препараты для лекарственной терапии распространенных форм заболевания.