Иммунофенотипы острого лимфобластного лейкоза

Иммунофенотипирование клеток – это определение поверхностных маркеров и, соответственно, принадлежности клеток к той или иной субпопуляции. Это метод, основанный на реакции антител с антигенами и используемый для определения специфических типов клеток в образцах крови, костного мозга, лимфатических узлов или других тканей. К антителам, которые реагируют со специфическими антигенами клеток, присоединена особая флюоресцентная метка, которая обнаруживается при помощи проточных цитометров или люминесцентных микроскопов.

Иммунофенотипирование с использованием метода проточной цитометрии имеет преимущества перед использованием других методов за счет большей точности, скорости, возможности одновременной регистрации нескольких антигенов на одной клетке. В настоящее время иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга является "золотым стандартом" в диагностике иммунодефицитов, лимфопролиферативных, аутоиммунных и инфекционных заболеваний.

Целью исследования явилось обобщение данных, полученных при иммунофенотипировании острых лимфобластных (ОЛЛ) и миелобластных лейкозов (ОМЛ) с 2007 по 2010 гг.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 612 детей за период с 2007 по 2011 год. Иммунофенотипирование опухолевых клеток костного мозга с помощью проточной цитометрии проводили методом прямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител (МАТ) фирмы Becton Dickinson (USA).

Подготовка проб: Во все пробирки вносили 50 мкл костного мозга. Затем добавлялись поверхностные антитела по 20 мкл. Панель маркеров, используемая для диагностики острых лейкозов: G1/G2/CD45, CD10/CD19/CD45, CD34/CD14/CD45, CD22/CD13/CD45, CD7/ CD117/CD45, CD20/CD33/CD45, HLA-DR/CD34/CD45, CD5/CD3/CD45, CD4/CD8/CD45, CD2/CD11c/CD45, CD41a/CD61/CD45, CD15/CD56/CD45, CD38/GlyA/CD45, Kappa/Lambda/ CD45, TdT/CD79a/CD45, cyIgM/МРО/CD45. Перемешивали на Vortex. Инкубировали в темноте в течение 15 минут. Добавляли 1 мл Lysing solution (Becton Dickinson, USA). Инкубировали в темноте 10 минут. Перемешивали на Vortex. Центрифугировали 5 минут. Снимали надосадочную жидкость. Добавляли 1000 мкл Permeafix (Becton Dickinson, USA). Перемешивали на Vortex. Инкубировали в темноте 30 минут. Центрифугировали 5 минут. Снимали надосадочную жидкость. Добавляли 1000 мкл Facs Flow (Becton Dickinson, USA). Перемешивали на Vortex. Центрифугировали 5 минут. Снимали надосадочную жидкость. Для выявления цитоплазматических маркеров: добавляли цитоплазматические антитела по 2,5 мкл. Инкубировали с антителами в темноте – 15 минут. Добавляли 1000 мкл Facs Flow (Becton Dickinson, USA). Перемешивали на Vortex. Центрифугировали 5 минут. Снимали надосадочную жидкость. Добавляли 500 мкл Facs Flow. Перемешивали на Vortex. Анализ образцов проводили на проточном цитофлуориметре FacsCalibur (Becton Dickinson, USA) в программе CellQuest.

При математической обработке полученных результатов использовали корреляционный анализ, определение доверительных интервалов. Для сравнения средних величин в процессе статистической обработки полученных данных использовали вычисление критерия достоверности разницы (t-критерий Стьюдента). Различия признавали статистически значимыми при р 1. Структура иммунологических вариантов острых лейкозов

Проанализировано иммунофенотипирование острых лейкозов в Научном центре педиатрии и детской хирургии за период с 2007 по 2011 годы, в течение которого было проведено 715 иммунофенотипирований. Из них 103 больных (14,4%) поступили с рецидивами заболевания. Далее рассматриваются только первичные варианты иммунофенотипирования.

Структура иммунологических вариантов острых лейкозов


Наибольшее количество лейкозов пришлось на долю лимфобластных лейкозов - 70,5% (345 больных) (рис. 1). Нелимфобластные острые лейкозы составили 26,4% (129 больных). Бифенотипические варианты острых лейкозов составили 3,1% (15 больных).

Частота выявления различных фенотипических вариантов


Среди лимфобластных лейкозов основную долю заняли В-линейные острые лейкозы, которые составили 62,4% (305 больных), 26,4% пришлось на долю острых миелобластных лейкозов (129 больных) (рис. 2). У 40 больных (8,2%) был выявлен Т-лимфобластный лейкоз. На долю бифенотипических лейкозов пришлось 3,1% (15 больных).

Фенотип common-B варианта (В2) составил наибольшую группу 48,9% (239 больных) среди В-лимфобластных лейкозов. 4,1% (20 больных) составили больные из группы с про-В вариантом острого лимфобластного лейкоза (В1), с пре-В вариантом – 9,2% (45 больных). Один случай зрелого варианта ОЛЛ - В4 (0,2%).

Среди ОМЛ наиболее часто встречались варианты острых миелобластных лейкозов с созреванием и без созревания, которые мы отнесли в одну группу. Они составили 15,1% (74 больных). Далее 4,5% (22 больных) пришлось на долю острых промиелоцитарных лейкозов, миеломоноцитарные и моноцитарные лейкозы (М4-М5) составили 3,9% (19 больных), самая малочисленная группа недифференцированных лейкозов (М0) - 2,7% (13 больных). На долю бифенотипических острых лейкозов пришлось 3,1% (15 больных).

2. Уровень экспрессии антигенов при различных вариантах острых лейкозов

Основные маркеры, уровень экспрессии которых был наиболее высоким при Т-лимфобластных острых лейкозах, мы отнесли в одну группу: CD7, CD2, CD5, CD3, CD8, CD4. Маркеры перечислены в порядке убывания степени экспрессии.

3. Частота встречаемости неродственных антигенов при острых лимфобластных лейкозах

Влияние коэкспрессии миелоидных маркеров на клинико-гематологические и прогностические особенности острых лейкозов у детей является предметом дискуссий (3, 6). Оценка прогностической роли неродственных (линейно-неспецифических) миелоидных маркеров на лимфобластах достаточно разноречива. Некоторые авторы связывают коэкспрессию миелоидных маркеров с неблагоприятным прогнозом, другие считают, что этот процесс не влияет на прогноз (2, 3).

При анализе выявляемости миелоидных маркеров среди подвариантов острых лимфобластных лейкозов достоверной разности в коэкспрессии выявлено не было. Однако, при В1 и В2 подвариантах чаще выявлялась коэкспрессия CD13, CD15, CD33, антигенов, а также МРО. Среди пре В- вариантах ОЛЛ – CD15, CD13, CD33. Только среди В2-подвариантах ОЛЛ встречалась коэкспрессия CD14-, CD2-антигенов. В случае единственного установленного зрелого В-варианта ОЛЛ была выявлена коэкспрессия цитоплазматического маркера МРО.

При изучении коэкспрессии Т-лимфобластных лейкозов, которые были выделены нами в одну группу, очевидно, что коэкспрессия миелоидных маркеров встречалась только в половине процентов случаев. Достоверно чаще встречалась коэкспрессия CD13-антигена и МРО.

4. Частота встречаемости неродственных антигенов при острых миелобластных лейкозах

При анализе частоты выявления лимфоидных антигенов при миелобластных лейкозах, коэкспрессия неродственных маркеров достоверно не отличалась при различных вариантах острых миелобластных лейкозов. Наибольшую долю при всех миелоидных подвариантах лейкозов составила коэкспрессия антигена CD19, причем, при ранних вариантах ОМЛ (М0, М1-М2) она была выше, чем при М3, М4-М5 вариантах. Следующей по частоте была коэкспрессия лимфоидного антигена CD4, которая возрастала с ростом дифференцировки бластов (от М1-М2 к М4-М5 вариантам). Наиболее редкой была коэкспрессия лимфоидных маркеров CD2, CD5, CD7, CD79a, CD3. При этом надо отметить, что иммунофенотипы имели коэкспрессию одного, двух и более неродственных маркеров в различных сочетаниях.



5. Коэкспрессия антигенов при различных вариантах острых лимфобластных лейкозов

В результате наших исследований в 2/3 случаев были выявлены бластные клетки, имеющие на своей поверхности и/или в цитоплазме антигены, присущие различным гемопоэтическим линиям (рис. 3).


В случае лимфобластных лейкозов коэкспрессия миелоидных антигенов была выявлена в 69,9± 2,5% (241) случаев.

Частота коэкспрессии миелоидных антигенов на лимфобластах (рис. 4) была различной в зависимости от варианта. Так, при В1-варианте ОЛЛ она составила 75,0% (24), при В2 – 77,2% (274), при В3 – 75,8% (47), при Т – 48,9% (23).


Коэкспрессия лимфоидных антигенов при различных вариантах ОМЛ.


6. Средняя интенсивность флюоресценции

Средняя интенсивность флюоресценции миеломаркеров CD14, CD13, CD117, CD33, MPO гораздо выше при специфической экспрессии при ОМЛ, чем выявляемых в качестве коэкспрессии при ОЛЛ (табл. 3). Аналогично, средняя интенсивность флюоресценции лимфомаркеров CD19, CD10, CD22, CD20 выше на бластных клетках ОЛЛ, чем ОМЛ. Надо отметить, что средняя интенсивность флюоресценции HLA-DR и CD34 гораздо выше при ОМЛ, чем при ОЛЛ.


В таблице 3 представлены СИФ различных маркеров при подвариантах ОЛЛ и ОМЛ. Пан-В-клеточный маркер CD19 характеризовался наиболее высокой степенью интенсивности флюоресценции на лейкозных клетках при пре-B-вариантах ОЛЛ. CD10-антиген имел наибольшую СИФ при common-B-варантах ОЛЛ, наиболее низкую – при про-В-вариантах ОЛЛ. СИФ В-линейного маркера CD20, а также молекулы HLA-DR резко увеличивался по мере повышения дифференцировки бластных клеток. СИФ стволовоклеточного маркера CD34 резко снижалась от В1 к В3-подвариантам ОЛЛ.

Выводы

  1. В структуре иммунологических вариантов ОЛ детей РК за период с 2007 по 2010 г.г. с большей частотой (70,5%) встречается острый лимфобластный лейкоз, а среди лимфобластных - common-вариант (В2) - в 48,9% случаев
  2. При ОЛЛ в 69,9±2,5% выявлена коэкспрессия миелоидных антигенов. Наиболее часто встречаемый неродственный маркер при ОЛЛ – CD13.
  3. При ОМЛ коэкспрессия неродственных антигенов составила 73,6±3,9%. Наиболее часто встречаемый неродственный маркер при ОМЛ – CD19.
  4. Значительно реже в Казахстане выявлялся мегакариоцитарный вариант острого лейкоза (1 случай за 6 лет) в сравнении с Россией и странами Европы, что может свидетельствовать об особенностях острых лейкозов в нашей республике.
  5. Средняя интенсивность флюоресценции миеломаркеров CD14, CD13, CD117, CD33, MPO гораздо выше при специфической экспрессии при ОМЛ, чем выявляемых в качестве коэкспрессии при ОЛЛ. Аналогично, средняя интенсивность флюоресценции лимфомаркеров CD19, CD10, CD22, CD20 выше на бластных клетках ОЛЛ, чем ОМЛ.


На сегодняшний день заболевание острый лейкоз волнует всех, встречается и в развивающихся, и в развитых странах и выявляется у людей всех рас, как среди взрослого населения, так и среди детей.

Острый лейкоз – это острое злокачественное заболевание системы крови, с поражением на уровне детерминированных родоначальных - стволовых клеток или ранних клеточных предшественников, характеризующимся наличием опухолевых (бластных) клеток в костномозговом пунктате или в периферической крови от 20% и более.

В обосновании иммунофенотипического диагноза при острых лейкозах c помощью метода проточной цитофлуориметрии необходимо оценить особенности иммунофенотипических характеристик опухолевых клеток и определить вариант направленности Т и В, и исключить миелоидную и редкие варианты неясной линейности.

При В-лимфобластном лейкозе к В-клеточным маркерам относят CD19, CD79a, (cyCD79a), CD22(cyCD22), CD10,CD20. Фенотипы CD19+CD10+ при остром В- лимфобластном лейкозе являются наиболее распространенными.

При острых лимфобластных лейкозах (Т-лимфобластный лейкоз/лимфома) опухолевые клетки имеют фенотип, сходный с Т-линейными предшественниками. К ранним маркерам при T-ОЛЛ относятся CD 99,CD34, CD1a, терминальная дезоксинуклеотидил трансфераза (TdТ), cyCD3, CD7.

При диагностике необходимо в первую очередь оценить цитоплазматическую экспрессию CD3, который является единственным линейно-специфическим антигеном Т-линии.

Для определения линейной принадлежности опухолевых клеток применяются наборы антител, по рекомендации консорциума Еврофлоу [2], Европейской сети лейкемии [3], а также иcпользуются для дифференциальной диагностики классификации Европейской группы иммунологической характеристики острых лейкозов (EGIL) [4] и Всемирной организации здравоохранения (WHO) [5].

Однако нам, клиницистам, после постановки диагноза и определения варианта клеточной линейности необходимо сделать правильный подбор терапии (ПХТ).

Для целенаправленного лечения при онкогематологических заболеваниях у больных детей и у взрослых и для достижения хорошего результата от проведенной полихимиотерапии необходимо проводить иммунофенотипирование по системе HLA - главного комплекса гистосовместимости. Проведение близкородственной, неродственной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток позволяется при наличии HLA – идентичного здорового донора или плацентарной крови [6].

На сегодняшний день трансплантация костного мозга дает лучшие результаты для увеличения выживаемости при лечении онкогематологических заболеваний.

Целью нашего исследования является определить частоту распространенности и провести ранний диагностический анализ иммунофенотипа опухолевой клеточной линейности при острых лимфобластных лейкозах у больных детей в Кыргызской Республике (Киргизии).

Материал и методы исследования

В группу исследования с ноября 2016 года по декабрь 2018 года вошли с острым лимфобластным лейкозом - 70 пациентов-детей (женского пола - 25, мужского пола - 45), все граждане Кыргызской Республики (Киргизии), в возрасте от 1,5 года до 16 лет, из них 52 кыргызской национальности и жителей русскоязычного населения Кыргызской Республики (Киргизии) - 18 пациентов-детей (женского пола - 3, мужского пола - 15), проходившие обследование в отделении детской онкологии Национального центра онкологии и гематологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и в отделении детской гематологии Ошской межобластной клинической детской больницы г. Ош; в г. Санкт-Петербург на базе Евразийского центра онкогематологии, иммунологии и терапии больные консультированы врачами-гематологами. Иммунофенотипирование с помощью проточной цитофлуориметрии проводилось в г. Бишкек, Кыргызская Республика (Киргизия) [1].

Иммунофенотипирование с помощью метода проточной цитофлуориметрии

Материалом для исследования был костный мозг. Больным произведена пункция грудины. При получении материала необходимо соблюдать технику сбора. И для информативного, качественного результата пункционный анализ не должен быть с примесью крови и механически в пробирках с ЭДТА не разрушать клетки во время пробоподготовки к иммунофенотипированию. Иммунофенотипирование лейкозных (бластных) клеток проводят на проточном цитофлуометре Cytomics FC500 (Beckman Coulter, США) с использованием моноклональных антител Beckman Coulter.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительная характеристика частоты встречаемости варианта иммунофенотипа при

В-лимфобластном лейкозе/лимфоме (В-ОЛЛ) и Т-лимфобластном лейкозе/лимфоме (Т-ОЛЛ) в Кыргызской Республике (Киргизии) (по классификации Европейской группы иммунологической характеристики острых лейкозов) [4]

Что такое острый лимфобластный лейкоз?

Острый лимфобластный лейкоз (или острый лимфолейкоз, сокр. ОЛЛ) — это опасное для жизни заболевание, при котором клетки, в нормальных условиях развивающиеся в лимфоциты, становятся злокачественными и быстро замещают нормальные клетки в костном мозге.

  • В связи с недостатком нормальных клеток крови у больных могут появляться такие симптомы, как повышение температуры, слабость и бледность.
  • Как правило, в таких случаях выполняются анализы крови и исследование костного мозга.
  • Проводится химиотерапия, которая часто оказывается эффективной.

Острый лимфолейкоз (ОЛЛ) встречается у больных любого возраста, но является самым распространенным типом онкологических заболеваний у детей и составляет 75% всех случаев лейкоза у детей до 15 лет. ОЛЛ наиболее часто поражает детей младшего возраста (от 2 до 5 лет). Среди людей среднего возраста это заболевание встречается немного чаще, чем у больных старше 45 лет.

При ОЛЛ очень незрелые лейкозные клетки скапливаются в костном мозге, разрушая и замещая клетки, которые производят нормальные клетки крови. Лейкозные клетки переносятся с кровотоком в печень, селезенку, лимфатические узлы, головной мозг и яички, где могут продолжать расти и делиться. При этом клетки ОЛЛ могут скапливаться в любой части организма. Они могут проникать в оболочки, покрывающие головной и спинной мозг (лейкозный менингит), и приводить к анемии, печеночной и почечной недостаточности и повреждению других органов.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза


Ранние симптомы ОЛЛ возникают в результате неспособности костного мозга вырабатывать достаточное количество нормальных клеток крови.

  • Повышение температуры и чрезмерное потоотделение могут указывать на наличие инфекции. Высокий риск инфекции связан со слишком малым количеством нормальных лейкоцитов.
  • Слабость, утомляемость и бледность, свидетельствующие об анемии, могут появляться из-за недостаточного количества эритроцитов. У некоторых больных может наблюдаться затрудненное дыхание, учащенное сердцебиение и боль в груди.
  • Быстро появляющиеся кровоподтеки и кровотечения, иногда в форме носовых кровотечений или кровотечений из десен, возникают из-за слишком малого количества тромбоцитов. В некоторых случаях может возникать кровоизлияние в головной мозг или внутрибрюшное кровотечение.

При проникновении лейкозных клеток в другие органы возникают соответствующие симптомы.

  • Лейкозные клетки в головном мозге могут вызывать головные боли, рвоту, инсульт и нарушения зрения, равновесия, слуха и лицевых мышц.
  • Лейкозные клетки в костном мозге могут приводить к болям в костях и суставах.
  • Если лейкозные клетки вызывают увеличение печени и селезенки, может появляться ощущение переполнения желудка и в некоторых случаях боль.

Причины острого лимфобластного лейкоза

Основная причина ОЛЛ остается неизвестной, но существуют факторы риска, которые могут быть экологическими или вторичными по отношению к наследственным и/или приобретенным предрасполагающим условиям. Факторами риска окружающей среды являются прошлое облучение ионизирующим излучением, химическими веществами (бензол, гербициды и пестициды) и химиотерапевтическими агентами.

К наследственным предрасполагающим состояниям относятся синдром Дауна, наследственные расстройства, характеризующиеся дефектом процессов репарации ДНК и регуляции клеточного цикла (анемия Фанкони, синдром Блума и атаксия-телеангиэктазия), наследственные расстройства, характеризующиеся изменением передачи сигнала в процессах пролиферация клеток и апоптоз (синдром Костмана, синдром Швахмана–Даймонда, анемия Даймонда–Блекфена и нейрофиброматоз типа I) и синдром Ли-Фраумени.

Существуют также приобретенные предрасполагающие состояния, такие как апластическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и миелодиспластический синдром.

Диагностика

Первые признаки острого лимфобластного лейкоза можно обнаружить при помощи анализов крови, таких, как общий анализ крови. Общее количество лейкоцитов может быть сниженным, нормальным или повышенным, но количество эритроцитов и тромбоцитов почти всегда оказывается сниженным. Кроме того, в крови обнаруживаются очень незрелые лейкоциты (бласты).

Чтобы подтвердить диагноз и отличить ОЛЛ от других типов лейкозов, практически во всех случаях проводится исследование костного мозга. Бласты анализируют на наличие хромосомных аномалий, что помогает врачам определить точный тип лейкоза и подобрать подходящие препараты для лечения.

Анализы крови и мочи назначаются для выявления других отклонений, включая электролитные нарушения.

Также могут потребоваться визуализирующие исследования. При выявлении симптомов, позволяющих заподозрить наличие лейкозных клеток в головном мозге, проводится компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Для выявления лейкозных клеток в области вокруг легких может выполняться КТ органов грудной клетки. При увеличении внутренних органов могут проводиться КТ, МРТ или ультразвуковое исследование брюшной полости. Перед началом химиотерапии может быть выполнена эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца), поскольку иногда химиотерапия оказывает отрицательное воздействие на сердце.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Лечение ОЛЛ включает:

  • химиотерапию;
  • другие препараты, такие как иммунотерапия и/или таргетная терапия;
  • в редких случаях трансплантация стволовых клеток или лучевая терапия.

Химиотерапия является высокоэффективной и состоит из следующих фаз:

  • индукция;
  • лечение головного мозга;
  • консолидация и интенсификация;
  • поддерживающая терапия.

Индукционная химиотерапия — это первая фаза лечения. Задача индукционной терапии состоит в достижении состояния ремиссии посредством уничтожения лейкозных клеток, что восстанавливает способность нормальных клеток развиваться в костном мозге. В некоторых случаях требуется пребывание в больнице в течение нескольких дней или недель (это зависит от того, насколько быстро восстанавливается костный мозг).

Применяется одна из нескольких комбинаций лекарственных препаратов, дозы которых вводятся повторно в течение нескольких дней или недель. Выбор конкретной комбинации зависит от результатов диагностических анализов. Одна из комбинаций состоит из преднизона (кортикостероида), принимающегося внутрь, и еженедельных доз винкристина (химиотерапевтического препарата), назначаемого вместе с препаратом антрациклина (обычно даунорубицином), аспарагиназой и иногда циклофосфамидом, для внутривенного введения. У некоторых пациентов с острым лимфолейкозом могут использоваться новые препараты, такие как иммунотерапия (лечение, которое использует собственную иммунную систему человека для уничтожения опухолевых клеток) и таргетная терапия (препараты, которые атакуют внутренние биологические механизмы опухолевых клеток).

Лечение головного мозга обычно начинается во время индукции и может продолжаться на всех этапах лечения. Поскольку ОЛЛ часто распространяется и на головной мозг, эта фаза также направлена на лечение лейкоза, уже распространившегося в головной мозг, либо на профилактику распространения лейкозных клеток в головной мозг. Для воздействия на лейкозные клетки в слоях ткани, покрывающих головной и спинной мозг (мозговых оболочках), применяются лекарственные препараты, такие, как метотрексат, цитарабин, кортикостероиды или их комбинации, которые обычно вводятся прямо в спинномозговую жидкость, либо высокие дозы этих препаратов могут вводиться внутривенно. Такая химиотерапия может проводиться в сочетании с лучевой терапией головного мозга.

В фазе консолидации и интенсификации продолжается лечение заболевания костного мозга. Дополнительные химиотерапевтические препараты или те же препараты, что и во время фазы индукции, могут применяться несколько раз за период, который продолжается в течение нескольких недель. Некоторым больным с высоким риском рецидива в связи с определенными хромосомными изменениями в лейкозных клетках назначают пересадку стволовых клеток после достижения ремиссии.

Дальнейшая поддерживающая химиотерапия, которая обычно заключается в приеме меньшего количества препаратов (в некоторых случаях в меньших дозах), продолжается, как правило, в течение 2–3 лет.

Пожилые люди с ОЛЛ могут быть не способны перенести интенсивную схему лечения, используемую у молодых людей. У таких больных может быть использован более щадящий вариант лечения с применением только режимов индукционной терапии (без последующей консолидации, интенсификации или поддерживающей терапии). Иногда у некоторых пожилых людей может назначаться иммунотерапия или более щадящая форма трансплантации стволовых клеток.

Во время всех вышеуказанных фаз для лечения анемии и предотвращения кровотечений может потребоваться переливание крови и тромбоцитов, а для лечения инфекций — прием противомикробных препаратов. Чтобы помочь избавить организм от вредных веществ (таких как мочевая кислота), которые образуются при разрушении лейкозных клеток, могут проводиться внутривенные вливания жидкостей и лечение препаратами аллопуринол либо расбуриказа.

Лейкозные клетки могут начать появляться снова (такое состояние называют рецидивом). Часто они образуются в крови, костном мозге, головном мозге или яичках. Раннее повторное появление таких клеток в костном мозге является особенно серьезным. Химиотерапия проводится еще раз, и, хотя многим больным помогает такое повторное лечение, существует большая вероятность повторного рецидива заболевания, особенно у детей первого года жизни и взрослых. Если лейкозные клетки повторно появляются в головном мозге, химиотерапевтические препараты 1 или 2 раза в неделю вводятся в спинномозговую жидкость. Если лейкозные клетки повторно появляются в яичках, то наряду с химиотерапией проводится лучевая терапия на область яичек.

У некоторых пациентов с рецидивирующим ОЛЛ используются новые перспективные методы лечения с использованием моноклональных антител (белков, которые специфически связываются с лейкозными клетками, маркируя их для уничтожения). Еще более новая терапия, которую можно применять у некоторых пациентов с рецидивом острого лимфобластного лейкоза, называется Т-клеточная терапия с химерным антигенным рецептором (CAR-T). Эта терапия предусматривает модификацию определенного вида лимфоцитов (Т-лимфоцитов, также называемых Т-клетками) от больного лейкозом таким образом, чтобы эти новые Т-лимфоциты лучше распознавали и атаковали лейкозные клетки.

После рецидива у больных, неспособных перенести пересадку стволовых клеток, дополнительная терапия часто оказывается плохо переносимой и неэффективной и обычно приводит к серьезному ухудшению самочувствия. Тем не менее, могут случаться ремиссии. В отношении пациентов, которым не помогает лечение, должен рассматриваться вариант ухода за неизлечимо больными людьми.

Прогноз жизни

До появления лечения большинство больных с острым лимфолейкозом умирали в течение нескольких месяцев с момента постановки диагноза. Теперь ОЛЛ удается излечить примерно у 80% детей и у 30–40% взрослых. У большинства больных первый курс химиотерапии позволяет взять заболевание под контроль (полная ремиссия). Лучшие прогнозы на излечение имеются у детей в возрасте 3-9 лет. Прогнозы для детей первого года жизни и пожилых больных менее благоприятны. Количество лейкоцитов на момент установления диагноза, наличие или отсутствие распространения лейкоза в головной мозг и хромосомные аномалии в лейкозных клетках также влияют на результат лечения.


Острый лимфобластный лейкоз – злокачественное поражение системы кроветворения, сопровождающееся неконтролируемым увеличением количества лимфобластов. Проявляется анемией, симптомами интоксикации, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, повышенной кровоточивостью и дыхательными расстройствами. Из-за снижения иммунитета при остром лимфобластном лейкозе часто развиваются инфекционные заболевания. Возможно поражение ЦНС. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.

МКБ-10


  • Причины острого лимфобластного лейкоза
  • Симптомы острого лимфобластного лейкоза
  • Диагностика острого лимфобластного лейкоза
  • Лечение и прогноз при остром лимфобластном лейкозе
  • Цены на лечение

Общие сведения

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – самое распространенное онкологическое заболевание детского возраста. Доля ОЛЛ составляет 75-80% от общего количества случаев болезней системы кроветворения у детей. Пик заболеваемости приходится на возраст 1-6 лет. Мальчики страдают чаще девочек. Взрослые пациенты болеют в 8-10 раз реже детей. У пациентов детского возраста острый лимфобластный лейкоз возникает первично, у взрослых нередко является осложнением хронического лимфоцитарного лейкоза. По своим клиническим проявлениям ОЛЛ схож с другими острыми лейкозами. Отличительной особенностью является более частое поражение оболочек головного и спинного мозга (нейролейкоз), при отсутствии профилактики развивающееся у 30-50% пациентов. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

В соответствии с классификацией ВОЗ различают четыре типа ОЛЛ: пре-пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный и Т-клеточный. В-клеточные острые лимфобластные лейкозы составляют 80-85% от общего количества случаев заболевания. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 3 года. В последующем вероятность развития ОЛЛ повышается после 60 лет. Т-клеточный лейкоз составляет 15-20% от общего количества случаев болезни. Пик заболеваемости приходится на возраст 15 лет.


Причины острого лимфобластного лейкоза

Непосредственной причиной острого лимфобластного лейкоза является образование злокачественного клона – группы клеток, обладающих способностью к неконтролируемому размножению. Клон образуется в результате хромосомных аберраций: транслокации (обмена участками между двумя хромосомами), делеции (утраты участка хромосомы), инверсии (переворота участка хромосомы) или амплификации (образования дополнительных копий участка хромосомы). Предполагается, что генетические нарушения, вызывающие развитие острого лимфобластного лейкоза, возникают еще во внутриутробном периоде, однако для завершения процесса формирования злокачественного клона нередко требуются дополнительные внешние обстоятельства.

В числе факторов риска возникновения острого лимфобластного лейкоза обычно в первую очередь указывают лучевые воздействия: проживание в зоне с повышенным уровнем ионизирующей радиации, радиотерапию при лечении других онкологических заболеваний, многочисленные рентгенологические исследования, в том числе во внутриутробном периоде. Уровень связи, а также доказанность наличия зависимости между различными лучевыми воздействиями и развитием острого лимфобластного лейкоза сильно различаются.

Так, взаимосвязь между лейкозами и лучевой терапией в наши дни считается доказанной. Риск возникновения острого лимфобластного лейкоза после радиотерапии составляет 10%. У 85% пациентов болезнь диагностируется в течение 10 лет после окончания курса лучевой терапии. Связь между рентгенологическими исследованиями и развитием острого лимфобластного лейкоза в настоящее время остается на уровне предположений. Достоверных статистических данных, подтверждающих эту теорию, пока не существует.

Вероятность развития острого лимфобластного лейкоза повышается при контакте матери с некоторыми токсическими веществами в период гестации, при некоторых генетических аномалиях (анемии Фанкони, синдроме Дауна, синдроме Швахмана, синдроме Клайнфельтера, синдроме Вискотта-Олдрича, нейрофиброматозе, целиакии, наследственно обусловленных иммунных нарушениях), наличии онкологических заболеваний в семейном анамнезе и приеме цитостатиков. Некоторые специалисты отмечают возможное негативное влияние курения.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза

Болезнь развивается стремительно. К моменту постановки диагноза суммарная масса лимфобластов в организме может составлять 3-4% от общей массы тела, что обусловлено бурной пролиферацией клеток злокачественного клона на протяжении 1-3 предыдущих месяцев. В течение недели количество клеток увеличивается примерно вдвое. Различают несколько синдромов, характерных для острого лимфобластного лейкоза: интоксикационный, гиперпластический, анемический, геморрагический, инфекционный.

Интоксикационный синдром включает в себя слабость, утомляемость, лихорадку и потерю веса. Повышение температуры может провоцироваться как основным заболеванием, так и инфекционными осложнениями, которые особенно часто развиваются при наличии нейтропении. Гиперпластический синдром при остром лимфобластном лейкозе проявляется увеличением лимфоузлов, печени и селезенки (в результате лейкемической инфильтрации паренхимы органов). При увеличении паренхиматозных органов могут появляться боли в животе. Увеличение объема костного мозга, инфильтрация надкостницы и тканей суставных капсул могут становиться причиной ломящих костно-суставных болей.

О наличии анемического синдрома свидетельствуют слабость, головокружения, бледность кожи и учащение сердечных сокращений. Причиной развития геморрагического синдрома при остром лимфобластном лейкозе становятся тромбоцитопения и тромбозы мелких сосудов. На коже и слизистых выявляются петехии и экхимозы. При ушибах легко возникают обширные подкожные кровоизлияния. Наблюдаются повышенная кровоточивость из ран и царапин, кровоизлияния в сетчатку, десневые и носовые кровотечения. У некоторых больных острым лимфобластным лейкозом возникают желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и дегтеобразным стулом.

Иммунные нарушения при остром лимфобластном лейкозе проявляются частым инфицированием ран, царапин и следов от уколов. Могут развиваться различные бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. При увеличении лимфатических узлов средостения отмечаются нарушения дыхания, обусловленные уменьшением объема легких. Дыхательная недостаточность чаще обнаруживается при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе. Нейролейкозы, спровоцированные инфильтрацией оболочек спинного и головного мозга, чаще отмечаются во время рецидивов.

При вовлечении ЦНС выявляются положительные менингеальные симптомы и признаки повышения внутричерепного давления (отек дисков зрительных нервов, головная боль, тошнота и рвота). Иногда поражение ЦНС при остром лимфобластном лейкозе протекает бессимптомно и диагностируется только после исследования цереброспинальной жидкости. У 5-30% мальчиков появляются инфильтраты в яичках. У пациентов обоих полов на коже и слизистых оболочках могут возникать багрово-синюшные инфильтраты (лейкемиды). В редких случаях наблюдаются выпотной перикардит и нарушения функции почек. Описаны случаи поражений кишечника.

С учетом особенностей клинической симптоматики можно выделить четыре периода развития острого лимфобластного лейкоза: начальный, разгара, ремиссии, терминальный. Продолжительность начального периода составляет 1-3 месяца. Преобладает неспецифическая симптоматика: вялость, утомляемость, ухудшение аппетита, субфебрилитет и нарастающая бледность кожи. Возможны головные боли, боли в животе, костях и суставах. В период разгара острого лимфобластного лейкоза выявляются все перечисленные выше характерные синдромы. В период ремиссии проявления болезни исчезают. Терминальный период характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Диагноз выставляют с учетом клинических признаков, результатов анализа периферической крови и данных миелограммы. В периферической крови пациентов с острым лимфобластным лейкозом выявляются анемия, тромбоцитопения, повышение СОЭ и изменение количества лейкоцитов (обычно – лейкоцитоз). Лимфобласты составляют 15-20 и более процентов от общего количества лейкоцитов. Количество нейтрофилов снижено. В миелограмме преобладают бластные клетки, определяется выраженное угнетение эритроидного, нейтрофильного и тромбоцитарного ростка.

В программу обследования при остром лимфобластном лейкозе входят люмбальная пункция (для исключения нейролейкоза), УЗИ органов брюшной полости (для оценки состояния паренхиматозных органов и лимфатических узлов), рентгенография грудной клетки (для обнаружения увеличенных лимфоузлов средостения) и биохимический анализ крови (для выявления нарушений функции печени и почек). Дифференциальный диагноз острого лимфобластного лейкоза проводят с другими лейкозами, отравлениями, состояниями при тяжелых инфекционных заболеваниях, инфекционным лимфоцитозом и инфекционным мононуклеозом.

Лечение и прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Основой терапии являются химиопрепараты. Выделяют два этапа лечения ОЛЛ: этап интенсивной терапии и этап поддерживающей терапии. Этап интенсивной терапии острого лимфобластного лейкоза включает в себя две фазы и длится около полугода. В первой фазе осуществляют внутривенную полихимиотерапию для достижения ремиссии. О состоянии ремиссии свидетельствуют нормализация кроветворения, наличие не более 5% бластов в костном мозге и отсутствие бластов в периферической крови. Во второй фазе проводят мероприятия для продления ремиссии, замедления или прекращения пролиферации клеток злокачественного клона. Введение препаратов также осуществляют внутривенно.

Продолжительность этапа поддерживающей терапии при остром лимфобластном лейкозе составляет около 2 лет. В этот период больного выписывают на амбулаторное лечение, назначают препараты для перорального приема, осуществляют регулярные обследования для контроля над состоянием костного мозга и периферической крови. План лечения острого лимфобластного лейкоза составляют индивидуально с учетом уровня риска у конкретного больного. Наряду с химиотерапией используют иммунохимиотерапию, радиотерапию и другие методики. При низкой эффективности лечения и высоком риске развития рецидивов осуществляют трансплантацию костного мозга. Средняя пятилетняя выживаемость при В-клеточном остром лимфобластном лейкозе в детском возрасте составляет 80-85%, во взрослом – 35-40%. При Т-лимфобластном лейкозе прогноз менее благоприятен.

Читайте также: